Summary
Die vorliegende Pilotstudie beschreibt die Entwicklung der laparoskopischen Non-Mesh-Cerclage-Pektopaxie zur Behandlung des Beckenorganprolapses. Das Verfahren kann verwendet werden, um Komplikationen zu vermeiden, die mit der Verwendung von Netzen verbunden sind.
Abstract
Der Beckenorganprolaps (POP) ist in der weiblichen Bevölkerung weit verbreitet und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patientinnen erheblich. Es ist wichtig, die apikale Unterstützung für die Behandlung von POP wiederherzustellen. Sakrokolpopexie und Pektopexie sind bei apikalem Prolaps indiziert. Die Verwendung eines synthetischen Netzes bei diesen Techniken erhöht den Erfolg, indem es die apikale Unterstützung verbessert. Die Implantation eines synthetischen Netzes ist jedoch mit netzbedingten Komplikationen verbunden. Darüber hinaus schränken die exorbitanten Kosten für synthetische Netze und das Fehlen eines universellen Zugangs die Popularität dieser Verfahren ein. In der aktuellen Studie wird eine einzigartige Technik entwickelt, die als laparoskopische Non-Mesh-Cerclage-Pektopexie (LNMCP) bekannt ist, bei der permanente zervikale Cerclage-Nähte in das runde Band bis zum Ligamentum iliopectinealis eingebettet werden. Das Ligamentum iliopectinealis wurde vernäht, was zu einer festen zervikalen Aufhängung führte. Der Eingriff wurde in 16 Fällen im Krankenhaus erfolgreich durchgeführt. Die Operationsdauer betrug 67,8 min ± 15,5 min, und der Blutverlust betrug 73,1 ml ± 51,1 ml. Es wurden keine verfahrenstechnischen Komplikationen festgestellt. LNMCP ist mit einer objektiven Erfolgsrate von 100 % und einer subjektiven Erfolgsrate von 93,8 % verbunden. LNMCP für Patienten mit apikalem Prolaps macht ein Netz überflüssig, wodurch Komplikationen im Zusammenhang mit der Netzerosion vermieden und die medizinischen Kosten gesenkt werden. Darüber hinaus ist es auch in ressourcenarmen Gebieten ohne Zugang zu Kunststoffgeweben problemlos durchzuführen.
Introduction
Ein Beckenorganprolaps (POP) tritt vor allem bei Frauen auf, insbesondere bei Frauen mit mehreren Kindern. POP beeinträchtigt die Lebensqualität des Patienten nachteilig und erheblich1. Die apikale Unterstützung ist entscheidend für die allgemeine Gesundheit der Beckenorgane. Der Verlust der apikalen Unterstützung wird jedoch oft außer Acht gelassen. Sobald der Gebärmutterhals auf ≥−3 cm oder die Vaginalmanschette auf ≥−4 cm absinkt, muss ein apikaler Defekt in Betracht gezogen werden2, und es muss ein apikales Unterstützungsverfahren durchgeführt werden, um die POP zu behandeln.
Die Sakrokolpopexie ist der Goldstandard bei der Behandlung des apikalen Prolapses3. Die Sakrokolpopexie ist jedoch mit de novo Defäkationsstörungen aufgrund der Obstruktion des Auslasses assoziiert4. Die Pektopexie, eine neue Technik zur apikalen Reparatur, ähnelt in Bezug auf die klinische Wirksamkeit der Sakrokolpopexie mit minimalen Defäkationsstörungen4. Die Verwendung von synthetischen Netzen bei Sakrokolpopexie und Pektopexie zur apikalen Unterstützung verbesserte die Erfolgsraten5.
Die Implantation eines synthetischen Netzes war jedoch mit Komplikationen wie Perforationen in Blase, Harnwege und Darm verbunden, was zu Infektionen und Schmerzen führte6. Die Herstellung von transvaginalen Netzen für Prolaps wurde im April 2019 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) verboten, was auf bevorstehende Einschränkungen bei der Verwendung von Netzen bei der abdominalen Reparatur von POP6 hindeutet. Daher werden alternative urogynäkologische Behandlungsoptionen für solche Patientinnen benötigt.
Die vorliegende Studie berichtet über die Entwicklung der laparoskopischen Non-Mesh-Cerclage-Pektopexie (LNMCP) für die apikale Prolapstherapie ohne Verwendung eines synthetischen Netzes, wodurch das Risiko von netzbedingten Komplikationen eliminiert wird.
Protocol
Das Protokoll unter Verwendung von LNMCP wurde nach Genehmigung durch das Institutional Review Board des University of Hong Kong-Shenzhen Hospital am 1. März 2021 durchgeführt (IRB Approval Number 2021-040). Alle menschlichen Teilnehmer gaben vor dem Verfahren eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung ab. Alle Frauen, bei denen symptomatische POP und Zystozele oder uterine Abstammung POP-Q Stadium 2 oder höher diagnostiziert wurden, wurden in die Studie eingeschlossen. Frauen mit einer Vorgeschichte von Prolapsoperationen, festgestellter Malignität des Gebärmutterhalses oder zervikaler Dysplasie, Sprachproblemen, der Absicht, die Fruchtbarkeit zu erhalten, Kontraindikationen für eine laparoskopische Operation, wie z. B. das Risiko schwerer Verwachsungen, und solche, die nicht für eine Nachsorge zur Verfügung standen, wurden ausgeschlossen.
1. Vorbereitung des Patienten
- Besprechen Sie die Vorteile und Risiken des Verfahrens sowie das Risiko von Komplikationen wie unkontrollierten Blutungen, die eine Bluttransfusion rechtfertigen, die Umstellung auf eine Laparotomie, postoperative Infektionen und das Wiederauftreten von POP.
- Führen Sie eine Operation mit Vollnarkose und endotrachealer Intubation nach einem früheren Bericht durch7. Verabreichen Sie jedem Patienten 30 Minuten vor der Einleitung der Narkose prophylaktische Antibiotika wie intravenöses Cefuroxim (1,5 g, siehe Materialtabelle).
- Beginnen Sie die perioperative Thromboseprophylaxe bei Frauen mit einer Enoxaparin-Natrium-Injektion (4.000 AxaIU, siehe Materialtabelle) gemäß den Krankenhausprotokollen.
2. Vorbereitung vor LNMCP
- Nach der Hautsterilisation werden die Ports (siehe Materialtabelle) mit Standardtechniken7 festgelegt: ein 10-mm-Nabelanschluss, ein 5-mm-Anschluss auf der rechten Seite und zwei linksseitige Öffnungen mit je 5 mm Maßen auf der linken Seite des Unterbauchs.
- Überwachen Sie während der Operation sorgfältig die Vitalfunktionen des Patienten mit Hilfe eines Anästhesisten.
Anmerkungen: Beurteilen Sie während der Anästhesie kontinuierlich die Sauerstoffversorgung, Beatmung, Durchblutung und Temperatur des Patienten. - Halten Sie einen intraabdominalen Druck von 12 mmHg und einen Gasdurchfluss von 20 l/min7 aufrecht.
3. LNMCP-Verfahren
- Führen Sie eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie durch, wie zuvor von Lyons et al.8 beschrieben.
- Um eine zervikale Cerclage durchzuführen, nähen, ligatieren und befestigen Sie ein rundes Band am Halsstumpf mit einer permanenten Naht (Größe 2, siehe Materialtabelle) im Uterusisthmus, beginnend bei der 3-Uhr-Position auf der rechten Seite gegen den Uhrzeigersinn, wobei periphere Bewegungen mit der Nadel um den Gebärmutterhals herum ausgeführt werden, um eine Runde bis zur Ausgangsposition abzuschließen (Abbildung 1). Ziehen Sie die Naht fest und sichern Sie sie, wenn die zervikale Cerclage abgeschlossen ist (Abbildung 2).
- Einbetten der Naht (Größe 2) in das Rundband bis zum Ligamentum iliopectinealis (Abbildung 3).
- Legen Sie das Ligamentum iliopectinealis in der Nähe der Orientierungspunkte frei, einschließlich des runden Bandes und der verödeten Nabelarterie. Schneiden Sie das Bauchfell auf eine Länge von ca. 8 cm entlang der Innenkante des Rundbandes in Richtung Beckenwand ein, bis das Ligamentum iliopectinealis erreicht ist. Lokalisieren Sie die hintere Seite des Ligamentum iliopectinealis direkt unter der Vena iliaca externa.
- Führen Sie die Naht (Größe 2) durch das Ligamentum iliopectinealis ein, um eine spannungsfreie Verankerung zu gewährleisten (Abbildung 4).
- Wiederholen Sie die Schritte 3.2-3.5 auf der anderen Seite des Beckens.
- Führen Sie eine Reperitonealisierung mit einer resorbierbaren Naht (Größe 2-0, siehe Materialtabelle) durch.
- Führen Sie vor dem LNMCP eine anteriore und/oder posteriore Kolporrhaphie und/oder eine Anti-Inkontinenz-Operation durch, falls indiziert9.
HINWEIS: Das postoperative Becken und das Schema in Abbildung 5 bzw. Abbildung 6 veranschaulichen die LNMCP-Technik.
4. Postoperatives Management
- Zeichnen Sie die intraoperativen und postoperativen Parameter auf, einschließlich des Blutverlusts aufgrund der Vakuumdrainage, der Operationszeit des LNMCP und der perioperativen Komplikationen.
- Dokumentieren Sie die primären Ergebnisse, einschließlich objektiver und subjektiver Erfolgsquoten.
HINWEIS: Ein objektives Maß für den Operationserfolg ist das Fehlen eines über das Jungfernhäutchen hinausgehenden Prolapses, eine lästige Ausbuchtung oder die Behandlung eines rezidivierenden Prolapses9. Der subjektive Erfolg wird definiert als Patient Global Impression (PGI) ≤2, basierend auf der PGI Improvement Scale10. - Verschreiben Sie niedrig dosiertes vaginales Östriol für mindestens 6 Wochen nach der Operation.
- Bitten Sie die Patientin, ab 8 Wochen nach der Operation Beckenbodenübungen durchzuführen.
- Führen Sie nach der Operation in Abständen von 6 Wochen, 6 Monaten und erneut 1 Jahr später eine Nachsorge durch. Führen Sie eine gynäkologische Untersuchung der Patientinnen durch, die den Fragebogen10 der PGI-Verbesserungsskala ausfüllen sollten.
Representative Results
LNMCP wurde im vergangenen Jahr bei 16 Patienten erfolgreich durchgeführt. Das errechnete Durchschnittsalter betrug 58,5 Jahre (SD 8,0). Alle Frauen willigten ein, nach einer durchschnittlichen Dauer von 6,6 Monaten (SD 3,8) das Krankenhaus zur Nachsorge aufzusuchen. Der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 73,1 ml (SD 51,1). Die mittlere Operationszeit betrug 67,8 min (SD 15,5). Es gab keine Komplikationen. Nur ein Patient klagte gelegentlich über leichte Unterbauchschmerzen. Die Ergebnisse zeigten eine objektive Erfolgsquote von 100% bis zum letzten Follow-up, während die subjektive Erfolgsrate bei 93,8% lag (Tabelle 1).
Abbildung 1: Zervikale Cerclage. Periphere Nähte wurden um den Gebärmutterhals herum gemacht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Vervollständigung der zervikalen Cerclage. Der Stich wurde angezogen und um den Gebärmutterhals herum befestigt, ähnlich wie bei der Cerclage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Naht, eingebettet in das Rundband. Die Naht wurde durch das Rundband bis zum Ligamentum iliopectinealis geführt und eingebettet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Naht, die durch das Ligamentum iliopectinealis geführt wird. Die Naht wurde durch das Ligamentum iliopectinealis geführt, um eine spannungsfreie Fadenverankerung zu gewährleisten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Postoperatives Becken. Der Gebärmutterhals wurde auf POP-Q Stufe 0 angehoben, um eine Überkorrektur zu vermeiden und eine spannungsfreie Verankerung zu gewährleisten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Schematische Darstellung der LNMCP-Technik. Bei der zervikalen Cerclage, der Einbettung der Naht in das runde Band und der Fixierung der Naht auf dem iliopektinalen Ligament, verwendete LNMCP nur Nahtmaterial zur Behandlung des apikalen Prolapses und beseitigte Komplikationen bei der Netzerosion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Demografische Ausgangsmerkmale der Teilnehmer und die Ergebnisse von LNMCP mit 16 Fällen | |
| Alter | 58,5±8,0 Jahre |
| BMI | 24.0±3.3 |
| Parität | 2,1±0,9 |
| POP-Q Bühne, Bereich | 2--4 |
| Ba | 2,0±2,1 cm |
| Bp | -1,5±1,3 cm |
| C | 2,1±1,8 cm |
| Betriebszeit | 67.8±15.5 min |
| Geschätzter Blutverlust | 73,1±51,1 ml |
| Dauer der Nachbeobachtung | 6,6±3,8 Monate |
| komplikationen | Nichts |
| Objektive Erfolgsquote | 100% |
| Subjektive Erfolgsquote (PGI≤ 2) | 93.80% |
Tabelle 1: Demographische Ausgangsmerkmale der Teilnehmer und die Ergebnisse der LNMCP mit 16 Fällen. Zu den Parametern gehören die Operationszeit, der geschätzte Blutverlust, die Dauer der Nachsorge, Komplikationen sowie objektive und subjektive Erfolgsraten. BMI = Body-Mass-Index. POP-Q, Ba, Bp und C beziehen sich auf Werte, die mit der Messung des Beckenorganprolapses verbunden sind. PGI = Patient Global Impression.
Discussion
POP ist bei Frauen weit verbreitet und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patientinnen. Die Zunahme der älteren Bevölkerung hat in den letzten 40 Jahren wesentlich dazu beigetragen, dass die Zahl der Frauen, bei denen POP diagnostiziert wurde, und der Personen, die an einer prophylaktischen Intervention interessiert sind, gestiegenist 11. Bei einem Prolaps kann es sich um eine Zystozele handeln, die mit der vorderen Scheidenwand assoziiert ist, und eine Rektozele, die die hintere Scheidenwand oder die Spitze betrifft. Bei POP handelt es sich meist um eine Zystozele, und Frauen, die an einer Zystozele am oder außerhalb des Jungfernhäutchens leiden, haben meist gleichzeitig einen apikalen Defekt12. Daher sind Eingriffe zur Wiederherstellung der apikalen Unterstützung bei den meisten chirurgischen Eingriffen bei POP von entscheidender Bedeutung.
Es stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, um die apikale Unterstützung wiederherzustellen. Die laparoskopische Sakrokolpopexie stellt die Hauptstütze der Therapie des apikalen Prolapses dar, mit hohen Erfolgsraten und langfristiger Haltbarkeit3. Das Netz überbrückt jedoch den Beckenraum, der das Kreuzbein und die Vagina trägt, wodurch die Bewegung des Dickdarms reduziert und eingeschränkt wird, was zu Schmerzen beim Stuhlgang führt13. Die laparoskopische Pektopexie kann die Sakrokolpopexie bei der Behandlung des apikalen Prolapses ersetzen. Bei dieser Technik werden die lateralen Komponenten des Ligamentum iliopectinealis verwendet, um das vorgefallene Gewebe zu reparieren. Die Pektopie reduzierte die Häufigkeit von Stuhlstörungen, indem sichergestellt wurde, dass der Beckenraum des Rektums nicht verringert wurde13.
Bei beiden Verfahren wird jedoch ein synthetisches Netz zur Unterstützung verwendet, was zu Komplikationen wie Netzperforationen in Blase, Harnwegen und Darm, Infektionen und Beckenschmerzen führt5. Darüber hinaus ist synthetisches Gewebe teuer, was seine Anwendung in Bereichen mit begrenzten Ressourcen einschränkt. Aus diesem Grund haben wir ein netzfreies Suspensionsverfahren entwickelt, das als LNMCP bekannt ist.
LNMCP basiert auf den folgenden Hauptmerkmalen:
Erhaltung des Gebärmutterhalses
Der Gebärmutterhals ist eine Schlüsselstruktur im Beckenaufhängungssystem. Es dient der Befestigung des kardinalen und uterosakralen Bandes. Die zervikale Konservierung wird bevorzugt, um die Stabilität der Fixation im apikalen Bereich14 zu erhöhen. Bei einer suprazervikalen Hysterektomie führt der Erhalt eines Teils des unteren Gebärmuttersegments zur Bildung eines pilzförmigen Halsstumpfes und zur Fixierung der zervikalen Cerclage fest auf dem Gebärmutterhals.
Identifizierung des Ligamentum iliopectinealis
Das Ligamentum iliopectinealis wird ausgehend von einem chirurgischen Schnitt präpariert, der oberflächlich an das runde Ligamentum angrenzt, das sich neben den äußeren Beckengefäßen und dem Nervus obturatorius befindet15. Das Weichgewebe in diesem Bereich wird entfernt, um das Ligamentum iliopectinealis freizulegen, ohne die Corona mortis, eine Anastomose zwischen dem äußeren Becken und den Venen obturatorius, zu zerreißen16.
Zervikale Cerclage
Die Ringnaht um den Isthmus des Halses sorgt für eine feste Fixierung der zervikalen Cerclage am Gebärmutterhals und verhindert ein Einreißen des Halsstumpfes.
Naht, eingebettet in das Rundband
Die Aufhängung erzeugt eine erhebliche Spannung zwischen dem Halsstumpf und dem Ligamentum iliopectinealis. Eine nackte Naht mit hoher Zugfestigkeit kann die angrenzenden Organe wie Darm und Blase schädigen. Daher kann eine Naht, die in das umgebende Band eingebettet ist, solche Komplikationen verhindern.
Eine spannungsfreie Aufhängung
Der Gebärmutterhals wird auf POP-Q Stufe 0 angehoben, um eine Überkorrektur zu vermeiden und eine spannungsfreie Verankerung zu gewährleisten.
In dieser Pilotstudie wird ein neues Verfahren vorgestellt, das als LNMCP bekannt ist und bei dem nur Nähte zur Behandlung eines apikalen Prolapses verwendet werden. LNMCP zeigte eine ausgezeichnete Sicherheit, Wirksamkeit und Durchführbarkeit. Die aktuellen Daten deuten auf günstige Ergebnisse hin, wobei der geschätzte Blutverlust, die Operationszeit sowie die objektiven und subjektiven Erfolgsparameter mit denen der laparoskopischen Pektopaxie vergleichbarsind 13. Darüber hinaus vermeidet LNMCP die Verwendung eines synthetischen Netzes, wodurch das Risiko damit verbundener Komplikationen eliminiert und die medizinischen Kosten für die Patienten gesenkt werden. Somit ist es auch in Bereichen mit begrenzten Ressourcen und ohne Zugang zu synthetischem Gewebe leicht durchzuführen.
Diese Pilotstudie umfasst jedoch eine kleine Anzahl von Fällen und berichtet über kurzfristige Ergebnisse, was eine Einschränkung darstellt. Weitere Studien mit großen Fallserien und umfangreiche Nachbeobachtungen sind erforderlich, um die ermutigenden Ergebnisse zu untermauern.
Disclosures
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Acknowledgments
Wir danken allen Patienten, die sich bereit erklärt haben, an der Pilotstudie teilzunehmen, und den Mitarbeitern, die uns bei unserer Forschung unterstützt haben.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
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