Summary
Den aktuella pilotstudien beskriver utvecklingen av laparoskopisk icke-mesh cerclage pectopexy för att behandla bäckenorganprolaps. Förfarandet kan användas för att förhindra komplikationer i samband med användning av nät.
Abstract
Bäckenorganprolaps (POP) är utbredd bland den kvinnliga befolkningen och försämrar patientens livskvalitet avsevärt. Det är viktigt att återställa apikalt stöd för behandling av POP. Sacrocolpopexy och pectopexy är indicerade för apikal prolaps. Att använda ett syntetiskt nät i dessa tekniker ökar framgången genom att förbättra apikalt stöd. Implantationen av syntetiskt nät är emellertid förknippat med nätrelaterade komplikationer. Dessutom begränsar den orimliga kostnaden för syntetiskt nät och brist på universell tillgång populariteten för dessa förfaranden. Den aktuella studien utvecklar en unik teknik som kallas laparoskopisk icke-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), där permanenta cercerclage suturer är inbäddade i det runda ligamentet fram till iliopectineal ligament. Det iliopektinala ligamentet suturerades, vilket resulterade i en fast cervikal suspension. Förfarandet utfördes framgångsrikt i 16 fall på sjukhuset. Den kirurgiska varaktigheten var 67,8 min ± 15,5 min och blodförlusten var 73,1 ml ± 51,1 ml. Inga procedurkomplikationer sågs. LNMCP är förknippat med en objektiv framgångsgrad på 100% och en subjektiv framgångsgrad på 93.8%. LNMCP för patienter med apikal prolaps eliminerar behovet av ett nät, vilket undviker komplikationer i samband med näterosion och minskar medicinska kostnader. Dessutom är det lätt att utföra även i resursfattiga områden utan tillgång till syntetiskt nät.
Introduction
Bäckenorganprolaps (POP) ses främst hos kvinnor, särskilt de med flera barn. POP påverkar patientens livskvalitet negativt och signifikant1. Apikalt stöd är avgörande för att säkerställa bäckenorganens övergripande hälsa. Förlusten av apikalt stöd ignoreras emellertid ofta. När livmoderhalsen sjunker till ≥-3 cm eller vaginalmanschetten till ≥-4 cm måste en apikal defekt betraktas som2 och en apikal stödprocedur måste utföras för att adressera POP.
Sacrocolpopexy är guldstandardbehandlingen för apikal prolaps3. Sacrocolpopexy är emellertid associerad med de novo avföringsstörningar på grund av utloppsobstruktion4. Pectopexy, en ny teknik för apikal reparation, liknar sacrocolpopexy när det gäller klinisk effekt, med minimala avföringsstörningar4. Användningen av syntetiskt nät i sacrocolpopexy och pectopexy för apikalt stöd förbättrade framgångsgraden5.
Implantationen av syntetiskt nät var emellertid förknippad med komplikationer såsom perforering i urinblåsan, urinvägarna och tarmen, vilket resulterade i infektion och smärta6. Produktionen av transvaginala nät för prolaps förbjöds av United States Food and Drug Administration (FDA) i april 2019, vilket tyder på överhängande begränsningar mot att använda nät vid bukreparation av POP6. Därför behövs alternativa urogynekologiska hanteringsalternativ för sådana patienter.
Den aktuella studien rapporterar utvecklingen av laparoskopisk icke-mesh cerclage pectopexy (LNMCP) för apikal prolapsbehandling utan att använda ett syntetiskt nät, vilket eliminerar risken för nätrelaterade komplikationer.
Protocol
Protokollet som använder LNMCP genomfördes efter godkännande av Institutional Review Board vid University of Hong Kong-Shenzhen Hospital den 1 mars 2021 (IRB-godkännandenummer 2021-040). Alla mänskliga deltagare gav skriftligt informerat samtycke för publicering innan de genomgick proceduren. Alla kvinnor som diagnostiserats med symtomatisk POP och cystocele eller livmoderhärkomst POP-Q stadium 2 eller högre inkluderades i studien. Kvinnor med en historia av prolapskirurgi, etablerad malignitet i livmoderhalsen eller cervikal dysplasi, språkproblem, avsikt att bevara fertiliteten, kontraindikationer för laparoskopisk kirurgi, såsom risken för allvarliga sammanväxningar, och de som inte är tillgängliga för uppföljning uteslöts.
1. Förberedelse av patienten
- Diskutera fördelarna och riskerna med proceduren samt risken för komplikationer som okontrollerad blödning som motiverar blodtransfusion, omvandling till laparotomi, postoperativ infektion och återfall av POP.
- Utför kirurgi med narkos och endotrakeal intubation efter en tidigare rapport7. Administrera profylaktiska antibiotika såsom intravenöst cefuroxim (1,5 g, se materialtabell) till varje patient 30 minuter före induktion av anestesi.
- Starta perioperativ trombosprofylax hos kvinnor som använder en enoxaparinnatriuminjektion (4 000 AxaIU, se materialtabell) enligt sjukhusprotokoll.
2. Förberedelse före LNMCP
- Efter sterilisering av huden, upprätta portarna (se Materialförteckning) med standardteknik7: en 10 mm navelport, en 5 mm port på höger sida och två vänstersidiga portar på vardera 5 mm vardera på vänster sida av underlivet.
- Under operationen noggrant övervaka patientens vitala tecken med hjälp av en anestesiolog.
OBS: Under anestesin, utvärdera kontinuerligt patientens syresättning, ventilation, cirkulation och temperatur. - Håll ett intraabdominalt tryck på 12 mmHg och ett gasflöde på 20 l/min7.
3. LNMCP-förfarandet
- Utför laparoskopisk supracervikal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi som tidigare beskrivits av Lyons et al.8.
- För att utföra cerclage cercerclage, sutur, ligate och fäst ett runt ligament till livmoderhalsstubben med en permanent sutur (storlek 2, se materialtabell) i livmodernäset som börjar klockan 3 på höger sida moturs, utför perifera rörelser med nålen runt livmoderhalsen för att slutföra en omgång tills startpositionen (figur 1). Dra åt och säkra sömmen efter avslutad cerklage (figur 2).
- Bädda in suturen (storlek 2) i det runda ligamentet tills iliopectineal ligament (figur 3).
- Exponera iliopectineal ligament nära landmärken, inklusive det runda ligamentet och den utplånade navelartären. Snitta bukhinnan till en längd av ca 8 cm längs den inre kanten av det runda ligamentet mot bäckenväggen tills iliopektinalt ligament nås. Lokalisera den bakre aspekten av iliopectineal ligament omedelbart under den yttre iliacvenen.
- För in suturen (storlek 2) genom iliopektinalligamentet för att säkerställa spänningsfri förankring (figur 4).
- Upprepa steg 3.2-3.5 på andra sidan bäckenet.
- Utför reperitonealisering med en absorberbar sutur (storlek 2-0, se materialtabell).
- Utför främre och/eller bakre kolporrhafy- och/eller antiinkontinenskirurgi före LNMCP, om indicerat9.
OBS: Det postoperativa bäckenet och schemat som visas i figur 5 respektive figur 6 illustrerar LNMCP-tekniken.
4. Postoperativ förvaltning
- Registrera de intraoperativa och postoperativa parametrarna, inklusive blodförlust baserat på vakuumdränering, driftstiden för LNMCP och perioperativa komplikationer.
- Dokumentera de primära resultaten, inklusive objektiva och subjektiva framgångsgrader.
OBS: Ett objektivt mått på kirurgisk framgång är frånvaron av någon prolaps som sträcker sig bortom jomfruhinnen, en irriterande utbuktning eller behandling för återkommande prolaps9. Subjektiv framgång definieras som Patient Global Impression (PGI) ≤2, baserat på PGI Improvement Scale10. - Förskriv lågdos vaginal östriol i minst 6 veckor efter operationen.
- Be patienten att utföra bäckenbottenövningar som börjar 8 veckor efter operationen.
- Utför uppföljning efter operationen med intervaller om 6 veckor, 6 månader och igen 1 år senare. Genomföra en gynekologisk undersökning av patienterna, som ska fylla i frågeformuläret PGI Improvement Scale10.
Representative Results
LNMCP utfördes framgångsrikt på 16 patienter under det senaste året. Den beräknade medelåldern var 58,5 år (SD 8,0). Alla kvinnor samtyckte till att besöka sjukhuset för uppföljning efter en genomsnittlig varaktighet på 6,6 månader (SD 3,8). Den genomsnittliga uppskattade blodförlusten var 73,1 ml (SD 51,1). Den genomsnittliga drifttiden var 67,8 min (SD 15,5). Det fanns ingen komplikation. Endast en patient klagade över mindre smärta i nedre buken ibland. Resultaten visade en objektiv framgångsgrad på 100% fram till den senaste uppföljningen, medan den subjektiva framgångsgraden var 93.8% (tabell 1).
Figur 1: Cervikal cerklage. Perifera stygn gjordes runt livmoderhalsen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Slutförande av cerklage i livmoderhalsen. Sömmen drogs åt och säkrades runt livmoderhalsen, liknande cerklage. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Sutur inbäddad i det runda ligamentet. Suturen passerades genom och inbäddades i det runda ligamentet tills iliopectineal ligament. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Sutur passerade genom iliopectineal ligament. Suturen leddes genom iliotektinalligamentet för att hålla en spänningsfri suturförankring. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Postoperativt bäcken. Livmoderhalsen höjdes till POP-Q steg 0 för att undvika överkorrigering och säkerställa spänningsfri förankring. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Schematiskt diagram som beskriver LNMCP-tekniken. Med cerclage i livmoderhalsen, inbäddning av suturen i det runda ligamentet och fixering av suturen på iliopektinalt ligament, använde LNMCP endast sutur för att behandla apikal prolaps och eliminerade näterosionskomplikationer. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Deltagarnas demografiska egenskaper vid baslinjen och resultaten av LNMCP med 16 fall | |
| Ålder | 58.5±8.0 år |
| BMI | 24.0±3.3 |
| Paritet | 2.1±0.9 |
| POP-Q-scen, intervall | 2--4 |
| Ba | 2,0±2,1 cm |
| Bp | -1,5±1,3 cm |
| C | 2,1±1,8 cm |
| Drifttid | 67.8±15.5 minuter |
| Beräknad blodförlust | 73,1±51,1 ml |
| Uppföljningens varaktighet | 6.6±3.8 månader |
| Komplikationer | Ingen |
| Objektiv framgångsgrad | 100% |
| Subjektiv framgångsgrad (SGB≤ 2) | 93.80% |
Tabell 1: Deltagarnas demografiska egenskaper vid baslinjen och resultaten av LNMCP med 16 fall. Parametrar inkluderar driftstid, uppskattad blodförlust, uppföljningstid, komplikationer och objektiva och subjektiva framgångsnivåer. BMI = kroppsmassindex. POP-Q, Ba, Bp och C hänvisar till poäng associerade med mätning av bäckenorganprolaps. PGI = Patientens globala intryck.
Discussion
POP är mycket utbredd bland kvinnor, vilket påverkar patienternas livskvalitet negativt. Ökningen av den äldre befolkningen har bidragit väsentligt till ökningen av antalet kvinnor som diagnostiserats med POP och individer som är intresserade av en profylaktisk intervention under de senaste 40 åren11. Framfall kan innebära cystocele associerad med den främre vaginala väggen och rectocele som påverkar den bakre vaginala väggen eller toppen. POP involverar mestadels cystocele, och kvinnor som lider av cystocele vid eller bortom hymen har oftast apikal defekt samtidigt12. Därför är interventioner för att återställa apikalt stöd kritiska vid de flesta kirurgiska ingrepp för POP.
Flera procedurer är tillgängliga för att återställa apikalt stöd. Laparoskopisk sacrocolpopexy representerar grundpelaren i behandlingen för apikal prolaps, med höga framgångsgrader och långsiktig hållbarhet3. Nätet överbryggar emellertid bäckenutrymmet som bär korsbenet och vagina, vilket minskar och begränsar kolonens rörelse, vilket resulterar i smärta under avföring13. Laparoskopisk pectopexy kan ersätta sacrocolpopexy för behandling av apikal prolaps. Tekniken innebär att man använder sidokomponenterna i iliopektinalt ligament för att reparera de prolapserade vävnaderna. Pectopexy minskade frekvensen av avföringsstörningar genom att säkerställa att bäckenutrymmet i ändtarmen inte minskar13.
Båda procedurerna använder emellertid syntetiskt nät för stöd, vilket resulterar i komplikationer som nätperforering i urinblåsan, urinvägarna och tarmen, infektion och bäckensmärta5. Dessutom är syntetiskt nät dyrt, vilket begränsar dess tillämpning i områden med begränsade resurser. Därför har vi utvecklat ett icke-nätupphängningsförfarande som kallas LNMCP.
LNMCP baseras på följande nyckelfunktioner:
Bevarande av livmoderhalsen
Livmoderhalsen är en nyckelstruktur i bäckens suspensiva system. Det ger fastsättning för kardinal- och uterosakrala ligament. Cervikal bevarande föredras för att öka stabiliteten hos fixeringen i den apikala regionen14. Under en supracervikal hysterektomi resulterar bevarandet av en del av det nedre livmodersegmentet i bildandet av en svampformad cervikal stubbe och fixering av livmoderhalsen fast på livmoderhalsen.
Identifiering av iliopectineal ligament
Det iliopektinala ligamentet framställs med början med ett kirurgiskt snitt ytligt intill det runda ligamentet, beläget bredvid de yttre iliackärlen och obturatornerven anatomiskt15. Mjukvävnaden i detta område avlägsnas för att avslöja iliopektinalt ligament utan att skada koronamortis, en anastomos mellan den yttre iliacen och obturatorvenerna16.
Cerklage cerklage
Ringsuturen runt livmoderhalsen säkerställer fast fixering av cerklage till livmoderhalsen och förhindrar rivning av livmoderhalsstubben.
Sutur inbäddad i det runda ligamentet
Suspensionen skapar signifikant spänning mellan livmoderhalsstubben och iliopektinalligamentet. En naken sutur med hög draghållfasthet kan skada de intilliggande organen, såsom tarmarna och urinblåsan. Därför kan en sutur inbäddad i det omgivande ligamentet förhindra sådana komplikationer.
En spänningsfri fjädring
Livmoderhalsen höjs till POP-Q steg 0 för att undvika överkorrigering och säkerställa spänningsfri förankring.
Denna pilotstudie presenterar ett nytt förfarande som kallas LNMCP med endast suturer för att behandla apikal prolaps. LNMCP visade utmärkt säkerhet, effekt och genomförbarhet. De aktuella uppgifterna indikerar gynnsamma resultat, med uppskattad blodförlust, operativ tid och objektiva och subjektiva framgångsparametrar jämförbara med de som erhållits under laparoskopisk pectopexy13. Vidare undviker LNMCP att använda ett syntetiskt nät, vilket eliminerar risken för relaterade komplikationer och minskar sjukvårdskostnaderna för patienterna. Således är det lätt att utföra även i områden med begränsade resurser och utan tillgång till syntetiskt nät.
Denna pilotstudie omfattar dock ett litet antal fall och rapporterar kortsiktiga resultat, vilket är en begränsning. Ytterligare studier med stora fallserier och omfattande uppföljning krävs för att bekräfta de uppmuntrande resultaten.
Disclosures
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Acknowledgments
Vi tackar alla patienter som samtyckt till att delta i pilotstudien och personalen som hjälpt oss med vår forskning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, Suppl 3 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L.
- IJsselmuiden, M. v Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P.
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
