Summary
胸腰椎後弯変形症の患者に対して,修正トレフィンに基づいて後椎柱を一方的に切除する修正技術について述べる.
Abstract
脊椎に侵入する異常な椎体の発達やその他の疾患を伴う古い圧迫椎骨骨折または先天性脊柱側弯症は、重度の胸腰椎後弯症を引き起こし、しばしば難治性の腰痛または脊髄の圧迫を伴い、重度の神経学的症状または麻痺さえも引き起こす。保存的治療で症状を緩和したり変形を矯正したりできない場合は、通常、外科的治療が必要です。重度の後弯変形の場合、生理学的湾曲の再構築と堅固な固定が患者の予後を決定します。骨切り術と整形外科は、前柱と中央柱の重度の圧迫を伴う変形の標準的な手順ですが、患者への外傷は高く、手術時間が長く、大量の失血があります。これらの欠点を回避するために、我々は罹患椎を一方的に除去する修正技術を開発しました。この技術では、椎弓根スクリュー法のように、骨切りのリスクを低下させ、手術時間と失血を短縮するためにトレフィンを制限できるロック器具を追加することで、修正トレフィンを使用して脊柱を切除します。
Introduction
胸腰椎後弯変形は、一般的に椎骨骨折、椎体の発達、強直性脊椎炎、および脊髄結核によって引き起こされる原発性または二次性疾患です1,2,3,4。重度の脊柱後弯変形は、脊髄圧迫または重度の腰痛を引き起こすことがよくあります。保存的治療が効果がなくなると、変形によって引き起こされる合併症のために外科的アプローチが必要です。しかし、適切な外科的治療は依然として物議を醸しています。
重度の脊柱後弯変形を治療するための外科的アプローチには、通常、グレード3以上の骨切り術5が必要です。椎弓根減算骨切り術(PSO)は、30°から40°6の間の矯正で報告される3列の骨切り術を達成できる技術です。脊柱後弯変形が40°を超える場合は、脊柱切除術が推奨されますが、脊椎が短くなり、脊髄バルクを誘発する可能性があります7。体と椎間板の部分切除(BDBO;グレード4)および後脊柱切除術(PVCR;グレード5)は、脊椎の前柱と中柱の完全な遮断を必要とし、手術または術後のインプラント沈降における脊椎の不安定性による重度の神経学的合併症を伴う脊椎に大きな損傷を引き起こす可能性があります7,8.一般のオペレーターにとって、この技術は習得するのが難しく、患者にとって外科的損傷は甚大です。したがって、より少ない損傷でより簡単に実行できる方法が必要です。
本報告では,胸腰椎後弯症を片側から除去し,自家骨を有するチタンメッシュを同じ側に配置することで,トレフィンを修飾した洗練された手術手技を紹介する.この技術は、良好な結果を達成しながら、患者への損傷を最小限に抑えることを目的としています。私たちの以前の研究では、洗練された外科的処置は有意に大きな結果を示し、対側茎と椎体の一部を温存することにより脊椎への損傷を減らしました9。
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Protocol
プロトコルは、河北医科大学第3病院の倫理委員会のガイドラインに従います。インフォームドコンセントは、患者とこの研究の一部として生成されたデータを含めるために患者から得られました。
1.術前の準備
- 以下の選択基準および除外基準に従って患者を選択する。手術を受ける患者については、1)胸腰後弯症による神経圧迫、2)脊柱後弯症による重度の腰痛、3)クンメル病患者、4)治癒した感染症によって残る脊柱後弯変形の患者の選択基準です。除外基準は以下の通りです:1)脊椎腫瘍による骨破壊、2)活動期の脊椎の感染症。
- 気管内挿管を伴う全身麻酔の投与後、患者を腹臥位の手術台に置く。
- Cアームを使用して、病変部位を局在化します。病変と隣接する上下の椎体を示す位置に印を付けてラベルを付け、切開跡を作ります。次に、手術部位をヨウ素とアルコールで消毒し、滅菌シートで覆います。
2.病変曝露
- メスで病気の椎骨を中心とした中央背側切開を行い、上下の2つの椎体を覆います。椎弓根スクリューを確実に配置できるようにするには、切開の長さを両側の病変に隣接する2つの椎骨よりも長く保ちます。
- メスを使用して、皮膚と皮下組織をマークに沿って垂直に切断します。出血を止めるために双極性凝固を使用してください。次に、電気凝固エレクトロトームを使用して、後棘突起と椎板が明らかになるまで、筋肉の付着点に沿って広背筋と多線維筋を分離します。
- 骨鉗子を使用して、関節表面が完全に露出するまで、病変の上下にある2つの椎骨の椎間関節の一部を取り除きます。次に、位置決め針を使用して、Cアームガイダンスの下で椎弓根ネジの正しい位置を確認します。
- 胸椎10の横突起の接合部への3mmの尾側のエントリポイントを選択します。腰椎の入り口は、横突起の中点の水平線と上関節突起の垂直線の交点です。
- リーマプローブを使用して、上部と下部のセグメントに8本の椎弓根ネジを両側に挿入し、パスを拡張します。病気に応じて、病変セグメントの片側に別の椎弓根ネジを挿入します。患者が骨粗鬆症を患っている場合は、骨セメント注射可能なカニューレ付き椎弓根スクリューを使用して椎体を強化します。
- 骨切り側の反対側の仮固定棒を椎弓根スクリューキャップに置き、ナットをねじ込んで固定します。次に、ロンジャーを使用して、病変部位の棘突起を切除します。
- 次に、椎弓切除術ロンジャーを使用して、骨切り側の棘突起と下関節突起に隣接する椎弓板を取り除きます。これらの手順に従って、ロンジャーを使用して同じ側の横突起を切り取ります。
注:胸椎の露出を改善するには、肋骨頭の除去が必要です。
3.変形補正
- 修正トレフィン(図1)を使用して、手術9,11で骨切り術を行います。
- まず、椎弓根プローブを病変椎骨に挿入します。次に、修正されたトレフィンを使用して、ハンドルを椎骨にねじって骨を取り除きます。トレフィンの上部がプローブの先端に達すると、ロック器具はその動きを制限し、鋸歯状の上部が前部組織を傷つけるのを防ぎます。
- トレフィンとプローブを握り、ゆっくりと引き出します。後で使用するためにトレフィンの海綿骨を集めます。次に、同じ手順を繰り返して骨をすばやく取り除きます。時々、骨がトレフィンで出てこないかもしれません。髄核クランプを使用して取り外します。
- プローブの角度を変更し、トレフィンが神経を傷つけないようにすることで、反対側の骨を取り除き、椎骨弓と骨の一部を保存します。
- 骨の大部分を大まかに除去した後、椎弓切除術のロンジュールと髄核クランプを使用して、残りの小さな海綿骨の断片と椎間板を取り除きます。次に、掻爬器を使用して上下の端板軟骨を削り取ります。チタンメッシュを埋め込むのに十分なスペースがあれば、骨切り術は完了です。
- 神経ディスセクターによる硬膜の隔離下で、逆掻爬器と骨切りを使用して椎骨の後壁を取り除きます。脊髄への圧迫が緩和されたら、チタンケージを安全に移植できる位置に脊髄をそっと引っ張ります。脳脊髄液漏れを防ぐために、脊髄硬膜を傷つけないように注意してください。
- 一時的な固定バーを取り外し、整形外科用ロッド(適切な曲率に事前に修正済み)に変更し、骨切り術の反対側にナットをねじ込んで固定します。
- 切断された自家骨で適切なサイズのチタンケージを満たし、脊椎の前方屈曲を防ぐために正しい位置に置きます。自家断片化した骨を末梢に移植します。
- 骨切り側に以前に配置したロッドと同じ曲率の別の固定ロッドを配置し、ナットをねじ込んで固定します。
4.切開を閉じる
- 大量の生理食塩水を使用して術野を洗い流し、バイポーラ電気凝固で活発な出血を止めます。次に、ゼラチンスポンジを使用して空隙を埋め、術後血腫を防ぐために1つまたは2つの閉じた吸引ドレーンを挿入します。
- 切開部を層ごとに閉じ、各層がドレーンに縫合されていないことを確認します。中断縫合糸を使用して筋肉を縫合し、連続縫合糸を使用して筋膜を閉じます(筋肉と深部筋膜の場合はサイズ1-0、表在性筋膜の場合はサイズ2-0)。皮膚ホッチキスを使用して皮膚を縫合します。
5.術後のケア
- ドレナージボトル内の血液を毎日観察することにより、ドレーンからの失血を測定します。外科医はまた、患者が迅速な回復を得ることができることを確認するために、隠れた失血を評価する必要があります12。失血量が1日あたり50mL未満の場合は、ドレーンを取り外します。.
- 深部静脈超音波スキャンで静脈血栓塞栓症が検出されない場合は、患者が胸腰仙装具で歩くことができます。装具は通常3ヶ月以上使用されます。
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Representative Results
片側PVCR技術を使用することで、約330°の減圧を実現できます。横突起と肋骨頭を取り外して、外転角度が反対側の骨を取り除くのに十分であることを確認する必要があります。
修飾トレフィンを使用することにより、病気の椎骨の骨は、穏やかなストレスで回転させることで簡単に取り除くことができます。トレフィンがロックされたら、トレフィンとプローブを一緒に引き抜くと、海綿骨の円柱が得られます(図2)。
すべての患者が骨切り術セグメントに椎弓根スクリュー移植を必要とするわけではありません。椎弓根スクリューを移植するのに十分なスペースがあることを示す軽度の椎骨圧迫および術前のコンピューター断層撮影の一部の患者の場合、スクリューは骨切り術セグメントの反対側に埋め込むことができます。ネジを固定しないと不安定になる可能性があるため、埋め込まれたネジを取り出す必要はありません。患者が移植の対象となる場合、それは骨切り術を必要とする患者のセグメントに十分な骨があることを意味します。骨切り術の範囲は、骨切り側と干渉しない限り、反対側で適宜縮小することができる。
以前の研究では、従来のPVCRと比較して、片側PVCRは満足のいく結果を達成しましたが、動作時間(174.6分±26.7分対226.4分±32.6分)、失血(870.3 mL±92.5 mL vs. 997.4 mL ± 107.3 mL)、および神経根インピンジメントの発生率(4.3%対8.7%)が減少しました13。修飾トレフィンを使用することで、骨切り術時間がさらに短縮され、満足のいく治療結果が得られました11。さらに、片側PVCR技術と修飾トレフィンを組み合わせて、クンメル病患者(図3および図4)9,14、特に脊柱後弯変形および明らかな神経圧迫症状を有する患者に対して、病変を除去し、脊椎の安定性を再構築することができました。
図1:ロック装置を備えた改造トレフィン。 プローブを使用して海綿骨に刺し、トレフィンを回転させてロックされるまで押します。ハンドルを装着してから、プローブとトレフィンを一緒に引き出します。この図はWangら11から修正されたものである。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:トレフィンによって除去された骨。 プローブのハンドルをつかんで引き抜くと、円柱状の骨を採取できます。この図はWangら11から修正されたものである。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:片側PVCR法の術前画像。 クンメル病患者のX線、コンピューター断層撮影、および磁気共鳴画像の術前画像。この図はYangら9から修正されたものである。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:片側PVCR技術の術後画像。 修正後脊柱切除術後のクンメル病患者のX線およびコンピューター断層撮影の術後画像。この図はYangら9から修正されたものである。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
仮固定棒を配置する手順とプロトコルに記載されている変形矯正は、手術中の重要なステップです。椎弓根の片側を保存し、一時的な固定バーをロードすることにより、骨切り術中の安定性が維持されます。変形矯正の外科的進行中、重篤な術後神経学的合併症を防ぐために神経根を保護する必要があります。外科医が神経根の位置について不確かな場合は、椎骨板と関節突起を切除した後の神経根の露出が必要です。脊柱管の壁を取り除くとき、静脈叢のために失血は巨大になる可能性があります。ゼラチンスポンジと脳綿片を層ごとに伴って出血を止めるためにバイポーラ電気凝固を使用して失血を減らすことができますが、長い手術時間は大きな問題です。外科医は事前に輸血を準備し、手術時間が長く、失血が大きいため、自家輸血システムを使用することができます。手術中に硬膜質の裂傷が発生した場合、外科医は硬膜縫合糸を使用して損傷を修正できます。ペディクルマルチフィズス筋皮弁も、以前の研究によると有用です15。腹部大動脈または胸部大動脈の損傷を防ぐために、外科医は前縦靭帯近くの骨を慎重に除去する必要があります。さらに、Cアームを使用して椎弓根プローブの位置を検出し、トレフィンの鋸歯状の上部によって引き起こされる過剰挿入損傷を回避できます。トレフィンによって収集された海綿骨は、自家骨移植用のチタンケージに直接使用できます。
片側PVCR技術は、椎骨茎の片側へのアクセスのみが必要であるため、従来のPVCRと比較して操作時間を短縮します。続いて、片側PVCR技術は、脊髄および神経根への刺激を減少させる。このアプローチを使用することにより、対側の椎骨茎および椎骨の一部を保存して、全椎弓切除術と比較して安定性および骨融合率を高めることができる。ただし、この手法は、ツールの革新性を備えた従来のPVCRにのみ基づいています。したがって、元のPVCRと同様に、インプラント関連の合併症は骨切り術16のために依然として発生します。
修正トレフィンを使用すると、骨の切除は、従来の高速ドリルや骨切り術の使用よりも簡単で制御しやすくなります。椎弓根スクリュー配置の能力を持つ外科医は、洗練された技術を素早く習得することができます。修飾トレフィンを用いた片側PVCR技術は、骨を切除して採取するためのより迅速な方法を提供し、外科医がより繊細な手術を行うための手術時間を短縮します。生理学的湾曲の再構築と脊椎変形の矯正は、腰痛を含む患者の症状を緩和できることが示されています17。したがって、この片側PVCR技術は、脊椎の安定性と堅固な固定を再構築して、患者への外傷が少なく満足のいく治療効果を達成することができます。
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Disclosures
著者らはこの研究に利益相反はありません。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adhesive | Biatain | 3420 | 12.5 cm x 12.5 cm |
| Bipolar electrocoagulation tweezers | Juan'en Medical Devices Co.Ltd | BZN-Q-B-S | 1.2 mm x 190 mm |
| Bone wax | ETHICON | W810T | 2.5g |
| Curette | Qingniu | 20739.01 | 300 x Ø9 x 5° |
| Double jointed forceps | SHINVA | 286920 | 240 mm x 8 mm |
| High frequency active electrodes | ZhongBangTianCheng | GD-BZ | GD-BZ-J1 |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2054.03 | 220 x 3.0 x 130° |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2058.03 | 220 x 5.0 x 130° |
| Pedicle screw | WEGO | 800386545 | 6.5 mm x 45 mm |
| Pedicle screw | WEGO | 800386550 | 6.5 mm x 50 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.01 | 220 mm x 3.0 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.02 | 220 mm x 3.0 mm |
| Rod | WEGO | 800386040 | 5.5 mm x 500 mm |
| Surgical drainage catheter set | BAINUS MEDICAL | SY-Fr16-C | 100-400 mL |
| Surgical film | 3L | SP4530 | 45 cm x 30 cm |
| Titanium cage | WEGO | 9051228 | 19 mm x 80 mm |
| Trephine | NATON MEDICAL GROUP | DJD04130 | 12 mm/10 mm |
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