Summary
A insuficiência ventricular direita e a insuficiência tricúspide funcional estão associadas à cardiopatia esquerda e à hipertensão pulmonar, que contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade dos pacientes. O estabelecimento de um modelo ovino crônico para o estudo da insuficiência ventricular direita e da regurgitação tricúspide funcional ajudará na compreensão de seus mecanismos, progressão e possíveis tratamentos.
Abstract
A fisiopatologia da insuficiência tricúspide (RFT) funcional grave associada à disfunção ventricular direita é pouco compreendida, levando a resultados clínicos subótimos. Nós nos propusemos a estabelecer um modelo ovino crônico de FTR e insuficiência cardíaca direita para investigar os mecanismos de FTR. Vinte ovinos machos adultos (6-12 meses de idade, 62 ± 7 kg) foram submetidos a toracotomia esquerda e ecocardiograma basal. Uma banda de artéria pulmonar (BAP) foi posicionada e apertada ao redor do tronco da artéria pulmonar (AP) para pelo menos dobrar a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), induzindo sobrecarga pressórica do ventrículo direito (VD) e sinais de dilatação do VD. A BAP aumentou agudamente a PAPS de 21 ± 2 mmHg para 62 ± 2 mmHg. Os animais foram acompanhados por 8 semanas, os sintomas de insuficiência cardíaca foram tratados com diuréticos e o ecocardiograma de vigilância foi usado para avaliar a coleção de líquido pleural e abdominal. Três animais morreram durante o período de seguimento devido a acidente vascular cerebral, hemorragia e insuficiência cardíaca aguda. Após 2 meses, foi realizada esternotomia mediana e ecocardiograma epicárdico. Dos 17 animais sobreviventes, 3 desenvolveram insuficiência tricúspide leve, 3 insuficiência tricúspide moderada e 11 insuficiência tricúspide grave. Oito semanas de bandagem da artéria pulmonar resultaram em um modelo ovino crônico estável de disfunção ventricular direita e FTR significativa. Esta plataforma animal de grande porte pode ser usada para investigar as bases estruturais e moleculares da falência do VD e da regurgitação tricúspide funcional.
Introduction
A insuficiência ventricular direita (FVR) é reconhecida como um importante fator que contribui para a morbidade e mortalidade dos pacientes cardiopatas. As causas mais comuns de FVR são cardiopatia esquerda e hipertensão pulmonar1. Durante a progressão da FVR, a insuficiência tricúspide funcional (RFT) pode surgir como consequência da disfunção do ventrículo direito (VD), dilatação anular e remodelamento subvalvar. A FTR moderada a grave é um preditor independente de mortalidade2,3, e estima-se que 80%-90% dos casos de regurgitação tricúspide sejam de natureza funcional4. A própria FTR pode promover remodelamento ventricular adverso por influenciar tanto a pós-carga quanto a pré-carga5. A valva tricúspide tem sido historicamente considerada a válvula esquecida6, e acreditava-se que o tratamento da cardiopatia do lado esquerdo resolveria a patologia associada do VD e FTR7. Dados recentes têm mostrado que essa é uma estratégia falha, e as diretrizes clínicas atuais defendem uma abordagem muito mais agressiva para o FTR4. Entretanto, a fisiopatologia da FTR grave associada à disfunção ventricular direita ainda é pouco compreendida, levando a resultados clínicos subótimos8. Os modelos animais de grande porte atualmente disponíveis de RVF são baseados em pressão, volume ou sobrecarga mista. Descrevemos anteriormente um modelo animal de grande porte de FVR e TR, mas apenas em um cenário agudo9.
O presente estudo enfoca um modelo ovino crônico de bandagem da artéria pulmonar (BAP) para aumentar a pós-carga do VD (sobrecarga pressórica) e induzir disfunção do VD e FTR. O modelo de pós-carga é confiável e reprodutível quando comparado aos modelos de hipertensão pulmonar, nos quais as alterações na microvasculatura são menos previsíveis e mais prováveis10. O objetivo do estudo foi desenvolver um modelo crônico de grandes animais de FVR e FTR que mimetizasse com mais precisão a sobrecarga pressórica do VD em pacientes com cardiopatia esquerda e hipertensão pulmonar. O estabelecimento desse modelo permitiria estudos aprofundados sobre a fisiopatologia do remodelamento ventricular e valvar associado à disfunção do VD e à insuficiência tricúspide. O modelo ovino foi escolhido com base em nosso trabalho prévio sobre a valva mitral e na literatura publicada que sustenta as semelhanças anatômicas e fisiológicas entre corações humanos e ovinos11,12,13.
Para este estudo, 20 ovinos adultos (62 ± 7 kg) foram submetidos a toracotomia esquerda e bandagem do tronco da artéria pulmonar (BAP) para pelo menos dobrar a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), induzindo sobrecarga pressórica do VD. Os animais foram acompanhados por 8 semanas, e os sintomas de insuficiência cardíaca foram tratados com diuréticos quando clinicamente aparentes. Ecocardiograma de vigilância foi realizado periodicamente para avaliar a função e competência valvar do VD. Após a conclusão do protocolo experimental para desenvolvimento do modelo (8 semanas), os animais foram levados de volta à sala de cirurgia para esternotomia mediana e implante de cristais de ultrassonomicrometria nas estruturas epicárdicas e intracardíacas. Esse procedimento foi realizado com circulação extracorpórea com o coração batendo e com controle bicaval. Não houve problemas no desmame dos animais da circulação extracorpórea ou na aquisição dos dados de ultrassonometria em ambiente hemodinâmico estável em estado estável, sem a necessidade de inotrópicos para suporte cardíaco direito. Prevemos a realização de anuloplastia do anel tricúspide e outros procedimentos do coração direito em um futuro próximo, usando uma abordagem de toracotomia direita em experimentos terminais e de sobrevida. A experiência atual nos leva a crer que será possível desmamar os animais da circulação extracorpórea sem dificuldade e que a sobrevida a longo prazo é viável. Dessa forma, acreditamos que o modelo permitirá a realização de procedimentos cardíacos clinicamente pertinentes. A seguir, uma descrição das etapas (perioperatórias e operatórias) realizadas para a realização do protocolo experimental em ovinos.
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Protocol
O protocolo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Cuidados e Uso de Animais da Michigan State University (IACUC) (Protocolo 2020-035, aprovado em 27/7/2020). Para este estudo, foram utilizados 20 ovinos machos adultos, pesando 62 ± 7 kg.
1. Etapas pré-operatórias
- Jejuar o animal 12 h antes da cirurgia (durante a noite).
- Colocar o animal em uma cadeira de ovelha (Figura 1) e preparar a canulação da veia jugular direita com introdutor longo de 11 Fr (comprimento da bainha = 10 cm).
- Fazer a barba com cortadores ao longo do local de colocação IV - a face anterior direita do pescoço cerca de 10-15 cm lateral da linha média para a veia jugular direita.
- Vire a cabeça do animal para a esquerda para que as faces anterior e lateral direita do pescoço fiquem expostas. Localize o trajeto da veia jugular. Para facilitar isso, comprima a parte inferior do pescoço para distender a veia.
- Limpar com clorexidina e esfoliante à base de álcool e anestesiar localmente com lidocaína a 1%.
- Canulado da veia jugular no terço médio e superior do pescoço, conforme descrito.
- Corte a pele acima da veia com uma lâmina número 11 perpendicular à veia.
- Canulado com cateter angiocateter 14G; quando estiver no lugar (o sangue está saindo da agulha ou o sangue é manchado), remova a agulha, deixe o cateter, passe o fio-guia, remova o cateter, coloque a bainha de 11 Fr e prenda-a.
- Garanta a patência e a colocação adequada da cânula retirando sangue vermelho-escuro e realizando um flush salino para confirmar o fluxo e a ausência de inchaço no local de inserção.
- Iniciar a indução com propofol na dose de 1,0-1,5 mg/kg por via venosa (IV).
- Intubar com tubo endotraqueal (TE) número 9 com laringoscópio com lâmina número 5. Para isso, uma pessoa deve prender os maxilares e a língua, enquanto a outra pessoa identifica a traqueia, insere o tubo de ET e infla o manguito de vedação. Confirme o posicionamento adequado pelos murmúrios vesiculares bilaterais e condensação no tubo de TE.
- Administrar o analgésico buprenorfina na dose de 0,01 mg/kg por via intravenosa e utilizar 240 mg de gentamicina e 1 g de cefazolina para profilaxia antibiótica.
- Transfira o animal da cadeira de ovelhas para uma mesa cirúrgica e posicione-o do lado direito.
2. Etapas da cirurgia
- Ventilar a 15 mL/kg (12-18 ciclos/min), com fluxo de oxigênio a 4 L/min e isoflurano a 2,5%-4,0%. Confirme a anestesia adequada para garantir que o sujeito esteja no nível cirúrgico (estágio 3), verificando o tônus da mandíbula e a rotação dos olhos.
- Lubrifique ambos os olhos aplicando pompa oftálmica e insira uma sonda gástrica para garantir a evacuação de gases e alimentos. Conecte o eletrocardiograma (ECG), oxímetro de pulso (SpO 2), capnógrafo (ETCO2) e monitores de temperatura corporal. Fixar os eletrodos do membro do EKG (I, II, III) à pele através de clipes de jacaré, o sensor de SpO 2 na bochecha do animal e o tubo ETCO 2 no tubo endotraqueal e passar a sonda de temperatura através da narina para a nasofaringe.
- Prepare o campo operatório. Faça a raspagem do tórax anterior esquerdo, limpe com clorexidina e esfoliação à base de álcool e cubra com campos estéreis.
- Fazer uma incisão de pele e subcutâneo de 10 cm de comprimento ao nível do quarto espaço intercostal.
- Confirme o espaço intercostal correto identificando a entrada torácica e contando os espaços intercostais para baixo. Em seguida, continuar a incisão no centro e ao longo do quarto espaço intercostal.
- Divida os músculos intercostais, abra a cavidade torácica e espalhe as costelas com um afastador tipo minitoracotomia Finochietto. Durante a realização da toracotomia, tome cuidado para não lesar a artéria mamária interna esquerda (LIMA) na borda esternal da incisão e o pulmão na borda superior.
- Realizar ecocardiograma epicárdico basal para avaliar a função biventricular e a competência valvar. A ocorrência de incidências fora do padrão pode ser devida à minitoracotomia focada na valva tricúspide (VC), função ventricular direita e esquerda e fluxo da artéria pulmonar.
- Identificar o LIMA na borda esternal da incisão, remover os tecidos adjacentes ao seu redor e preparar-se para estabelecer uma linha arterial para monitorização da pressão.
- Colocar duas suturas de seda 4-0 ao redor da artéria, sendo uma proximal e outra distal ao local da canulação (usada para fixar o cateter arterial).
- Use clipes de titânio com um aplicador de clipe para prender o LIMA distal ao local de canulação planejado para evitar sangramento de refluxo durante a canulação.
- Faça uma incisão perpendicular que seja metade da circunferência do cateter no LIMA com uma lâmina número 11.
- Insira um cateter angiocateter de 18 G e conecte-o ao módulo de linha arterial. Quando uma pressão em torno de 120/80mmHg for atingida, fixar o cateter no lugar usando as duas suturas de seda 4-0 colocadas anteriormente.
- Realizar pericardiotomia iniciando-se ao nível dos seios da artéria pulmonar e indo 4-5 cm lateralmente ao longo do tronco da artéria pulmonar (AMP), tomando cuidado para não lesar o nervo frênico esquerdo.
- Aplicar de quatro a cinco pontos de retração no pericárdio aberto para criar um poço pericárdico, pois isso facilita a exposição e a dissecção entre o tronco pulmonar e a aorta.
- Dissecar o APM da aorta ascendente (AA) a cerca de 2-3 cm de sua origem com pinça reta romba, iniciando ao nível do apêndice atrial esquerdo e trabalhando em direção ao AA. Para separar totalmente o MPA do AA, use eletrocautério ou tesoura para remover o tecido conjuntivo entre as duas estruturas.
- Passe uma fita umbilical ao redor do MPA com uma braçadeira de ângulo reto romba. Estabelecer uma linha de pressão do MPA colocando uma sutura em bolsa 5-0 monofilamentar 1 cm distal dos seios do MPA.
- Insira um cateter angiocateter de 20 G e conecte-o a uma linha de monitoramento. Garantir que as leituras corretas do MPA e da linha arterial sejam obtidas antes de apertar a fita umbilical; As pressões arterial e pulmonar podem variar, mas devem ser comparáveis aos valores do paciente humano.
- Segure as duas extremidades da fita umbilical e prenda-as juntas para reduzir o lúmen do MPA.
- Apertar progressivamente a banda com a aplicação sucessiva de um aplicador de clipe, com cada clipe colocado abaixo do clipe anterior até que a pressão arterial sistêmica comece a diminuir progressivamente (Figura 2). Neste ponto, remova o último clipe colocado para estabilizar a pressão arterial sistêmica.
- Quando o máximo de beliscão e condições hemodinâmicas estáveis forem alcançadas, fixar a fita umbilical à adventícia do APM com sutura monofilamentar 5-0 para evitar migração distal.
- Realizar ecocardiograma pós-bandagem para avaliar a função biventricular e competência valvar, como no passo 2.7. Remova a linha de pressão do MPA e a linha arterial e garanta uma boa hemostasia, verificando se há sangramento vindo da área onde a banda e as linhas arteriais foram colocadas.
- Coloque um dreno torácico no tórax esquerdo, com o local de entrada um espaço intercostal abaixo da incisão inicial. Fechar as costelas com duas suturas Vicryl tamanho 2 e fechar a ferida com suturas contínuas de três camadas: Vicryl 2-0 para os tecidos muscular e subcutâneo e Prolene 3-0 para a pele.
- Quando não forem observados sinais de sangramento, remova o dreno torácico antes de desmamar o animal do ventilador.
- Desmame o animal do ventilador, excubra, mova-o para uma única gaiola e acompanhe-o de perto por pelo menos 1 h. Deixe a linha IV central no lugar e prenda-a usando uma bandagem frouxamente aplicada ao redor do pescoço.
LEGENDA: A analgesia venosa pós-operatória foi mantida com buprenorfina (0,05 mg/kg) e flunixina (1,2 mg/kg) por 3 dias pós-operatórios.
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Representative Results
Após a conclusão do protocolo experimental para desenvolvimento do modelo (cerca de 8 semanas), os animais foram levados de volta ao centro cirúrgico para esternotomia mediana e implante de cristais de ultrassonometria nas estruturas epicárdicas e intracardíacas. Esse procedimento foi realizado com circulação extracorpórea com o coração batendo e com controle bicaval, conforme descrito detalhadamente por nosso grupoanteriormente9. Não houve problemas no desmame dos animais da circulação extracorpórea ou na aquisição dos dados de ultrassonometria em ambiente hemodinâmico estável em estado estável.
A bandagem da artéria pulmonar aumentou agudamente a PAPS de 21 ± 2 mmHg para 62 ± 9 mmHg (p = 0,001). Três animais morreram durante o período de seguimento devido a acidente vascular cerebral, hemorragia e insuficiência cardíaca aguda. Dos 17 animais sobreviventes, 3 desenvolveram TR leve, 3 desenvolveram TR moderado e 11 desenvolveram RT grave. O grau médio do TR (0-4; 0 = nenhum ou traço, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = moderadamente grave e 4 = grave) após o período de seguimento aumentou de 0,8 ± 0,4 para 3,2 ± 1,2 (p = 0,0001). Os dados apresentados na Tabela 1 demonstram sinais de falência ventricular direita evolutiva e desenvolvimento de RT importante após 8 semanas de bandagem pulmonar, compatível com o exame ecocardiográfico de um animal representativo mostrado na Figura 3.
Figura 1: Cadeira de ovelha. A cadeira de ovelhas facilita muito a aquisição de imagens de animais e a indução de anestesia, bem como a colocação de linhas intravenosas. É costumeiramente usado na tosquia de lã, e os animais geralmente estão familiarizados com essa posição e permanecem bastante dóceis para os procedimentos necessários. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Visão intraoperatória da bandagem da artéria pulmonar. A fotografia ilustra a banda da artéria pulmonar formada por uma fita umbilical passada ao redor da artéria pulmonar principal, com clipes cirúrgicos usados para apertar e fixar a banda no lugar. A seta amarela aponta para os clipes aplicados no cordão umbilical. Abreviações: MPA = tronco da artéria pulmonar; BAP = banda da artéria pulmonar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagens ecocardiográficas intraoperatórias 8 semanas após a BAP (A = quatro câmaras, B = quatro câmaras com doppler colorido mostrando FTR). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Referência | 8 semanas | |
| FC (b/min) | 107±15 | 88±11 |
| FEVE (%) | 62±3 | 58±4* |
| PASP mmHg | 62±2 | 40±7* |
| RVFAC (%) | 50±14 | 38±7* |
| TAPSE | 1.2±0.1 | 0,8±0,1* |
| Grau TR (0-4) | 0,4±0,5 | 3.2±1.2* |
| Anel de TV (cm) | 2.4±0.2 | 3.1±0.2* |
Tabela 1: Dados ecocardiográficos e hemodinâmicos. Abreviações: FC = frequência cardíaca; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PAPS = pressão sistólica da artéria pulmonar; FVAD = alteração da área fracionada do ventrículo direito; TAPSE = excursão sistólica do plano anular tricúspide; TR = insuficiência tricúspide (grau 0-4); VC = valva tricúspide. Os dados mostram média ± DP; *p < 0,05 versus basal pelo teste t pareado.
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Discussion
Nesse modelo, 8 semanas de bandagem da artéria pulmonar resultaram em um modelo ovino crônico estável de disfunção ventricular direita e, na maioria dos casos, FTR significativa. Os pontos fortes do modelo de BAP crônica apresentado incluem o ajuste preciso da pós-carga durante o procedimento, embora sua influência nas respostas do VD possa diferir. O modelo é adequado para avaliar graus variados de falência do VD ou FTR, com a gravidade modulada pelo grau de constrição da artéria pulmonar. Além disso, a aplicação de resistência fixa e estável ao nível do principal AP, diferentemente dos modelos de hipertensão pulmonar, exclui a influência de alterações no leito vascular pulmonar sobre após-carga11. Modelos ovinos de hipertensão pulmonar com embolização da artéria pulmonar não demonstraram previsivelmente induzir FVR14. No entanto, pode ser um desafio apertar adequadamente a banda para atingir o grau desejado (fenótipo) de insuficiência cardíacadireita15, além do grau exato do TR. Isso se reflete no estudo, pois a pressão de pico de PA semelhante foi atingida em todos os animais (62 ± 9 mmHg), mas não mostrou correlação com TR ou FCH. Isso pode sugerir variabilidade biológica nas respostas de remodelamento do VR tenso ao aumento da pós-carga. No entanto, na maioria dos casos, TR significativo desenvolveu-se como consequência do aumento da pós-carga e das alterações subsequentes relacionadas ao remodelamento e falha do VD.
Este modelo ovino foi projetado especificamente para induzir regurgitação tricúspide funcional e difere de outros modelos que são focados principalmente na disfunção cardíaca direita. Os modelos de RT disponíveis baseiam-se, em sua maioria, em danos estruturais ao VC e ao aparelho subvalvar16,17, ou seja, são principalmente modelos de sobrecarga de volume de FCD que não representam a verdadeira natureza da FTR. Desenvolvemos previamente um modelo de cardiomiopatia induzida por taquicardia18, que resulta em insuficiência biventricular e insuficiência mitral e tricúspide funcional. O modelo atual permite o estudo e o tratamento da FTR no caso de disfunção isolada do VD. Recentemente, foi introduzido um modelo de bandagem gradual da artéria pulmonar com uma banda inflável e um portalsubcutâneo19, o que pode oferecer uma extensão dessa técnica. Um estreitamento da artéria pulmonar por cateter ainda não foi descrito, mas tais técnicas experimentais certamente estão no horizonte.
Há várias etapas críticas durante a execução desse protocolo. Deve-se ter cuidado ao abrir o quarto espaço intercostal para não lesar a artéria mamária interna esquerda, que é usada para estabelecer uma linha arterial. O próximo passo crítico é liberar o APM da aorta ascendente próximo ao apêndice atrial esquerdo e passar um cordão umbilical ao redor do APM. É de extrema importância que, durante o aperto da artéria pulmonar, o aperto da banda seja ajustado corretamente, pois o aperto excessivo resultará na morte precoce do animal, enquanto uma banda muito frouxa não induzirá um grau adequado de insuficiência cardíaca direita e FTR. A banda é progressivamente apertada com a aplicação sucessiva de um aplicador de clipe até que a pressão arterial sistêmica comece a diminuir constantemente. É fundamental a remoção rápida do último clipe para evitar colapso hemodinâmico e fibrilação ventricular. Medicamentos cardíacos de emergência devem estar à mão e facilmente disponíveis.
O modelo é limitado por exigir toracotomia aberta e manipulação cirúrgica direta da artéria pulmonar, o que representa um risco cirúrgico e leva à formação de aderências que dificultam as cirurgias subsequentes. Além disso, utilizando o protocolo supracitado, alguns animais apresentam rápida evolução da insuficiência cardíaca e TR funcional que não é compatível com sobrevida de 8 semanas. Como tal, uma taxa de desgaste de 15%-20% pode ser esperada. A técnica pode ser modificada com base na questão científica em questão. No presente estudo, o objetivo do experimento foi induzir insuficiência tricúspide funcional significativa e, como tal, foi utilizada bandagem pulmonar agressiva. No entanto, o modelo pode ser modificado para estudar os efeitos de vários graus de pós-carga ventricular (um substituto para hipertensão pulmonar) sobre a função e o remodelamento do ventrículo direito. Nesses cenários, a bandagem pulmonar pode ser ajustada para atingir vários níveis diferentes de pressão da artéria pulmonar para permitir o estudo dos efeitos de diferentes níveis de pós-carga. Além disso, o mesmo modelo pode ser traduzido para roedores20 ou ser utilizado de forma graduada em ovelhas utilizando uma banda pulmonar inflável e uma via de injeção subcutânea21.
A técnica poderá ser futuramente utilizada para estudar os mecanismos da regurgitação tricúspide funcional com seu remodelamento ventrículo direito, anular e subvalvar associados, bem como as alterações teciduais. O modelo presta-se ao estudo do remodelamento reverso, uma vez que a banda pulmonar é reversível através de uma toracotomia de repetição. Além disso, esse modelo já foi utilizado para o estudo de dispositivos de assistência mecânica do ventrículodireito21, e espera-se que seja aproveitado com maior frequência à medida que o campo de suporte mecânico do lado direito continue evoluindo.
Em conclusão, o modelo animal de grande porte apresentado de insuficiência cardíaca direita e insuficiência tricúspide funcional é reprodutível e eficaz para produzir FTR com uma taxa de atrito relativamente baixa. Esta plataforma animal de grande porte pode ser usada para investigar as bases estruturais e moleculares da falência do VD e da regurgitação tricúspide funcional. Esse modelo também pode facilitar a avaliação de intervenções direcionadas ao VR com falha e ao aparelho de TV.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Acknowledgments
O estudo foi financiado por uma concessão interna do Meijer Heart and Vascular Institute at Spectrum Health.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anesthesia Machine Drager Narkomed MRI-2 | Drager | 4116091-001 | |
| angiocatheter | BD | BD382268 | 14GAx8.25cm |
| BD ChloraPrep Scrub Teal 26 ml applicator with a sterile solution | |||
| Blade #11 | Bard-Parker | 371111 | |
| Buprenorphine | HIKMA | ||
| cefazolin 1.0g | Hikma | 0143-9924-90 | |
| Diprivan 200mg/20ml | 63323-0269-29 | FRESENIUS KABI | |
| Electrosurgical generator Valleylab Force FX | Valleylab | CF5L44233A | |
| Gentamicin Sulfate 40 mg / mL | Fresenius | 406365 | |
| i-Stat Blood analyzer MN 300 | Abbott | ||
| Lidocaine HCl 1% | Pfizer | 243243 | |
| Open ligating clip appliers Horizon Medium | Teleflex | 237061 | |
| PERMAHAND Silk Suture | PERMA HAND | SA 63H | |
| Pinnacle Introducer sheath | Terrumo | RSS102 | sheath length 10cm |
| Prolene 3-0 | ETHICON | 8684H | |
| Titanium Clips Medium | Teleflex | 2200 | |
| Umbilical tape | Ethicon | EFA 1165 | |
| VICRYL 2 coated undyed 1X54" TP-1 | ETHICON | J 880T | |
| Vicryl 2-0 | ETHICON | J269H |
References
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