Medicine

穴位嵌入联合熨烫治疗肛门术后疼痛

Published: June 23, 2023 doi: 10.3791/64852

¹Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, ²Chengdu University of Traditional Chinese Medicine

Summary

肛门手术后疼痛的高发生率是由于肛门的生理结构和病理状态。目前，使用止痛药不能提供令人满意的疼痛缓解，这使得补充治疗很重要。本文提出穴位嵌入结合熨烫疗法缓解术后疼痛。

Abstract

穴位嵌入结合熨烫疗法是一种非药物治疗方法，可缓解肛门手术后疼痛。该实践以中医（TCM）综合征鉴别理论为指导，采用穴位刺激和加热来缓解疼痛。尽管先前的研究表明这些是缓解疼痛的可靠方法，但尚未描述这两种技术的综合效果。在我们的研究中，我们发现，与单独使用双氯芬酸钠肠溶胶囊相比，增加穴位针嵌入结合熨烫疗法对减轻痔疮手术后不同阶段的疼痛程度更有效。尽管这种技术是有效的，并且通常用于诊所，但由于其侵入性实践，穴位针嵌入仍然存在与医院获得性感染和断针相关的风险。另一方面，熨烫疗法可能导致烧伤和结缔组织损伤。因此，迫切需要为医务人员制定标准化的协议。我们的方案完善了传统技术，并提供有关患者准备、手术技术和术后护理的详细说明，以确保治疗安全有效地进行。通过标准化这种疗法，该技术有望成为缓解痔疮术后疼痛的重要补充疗法，这将显着改善患者肛门手术后的生活质量。

Introduction

术后疼痛是肛门直肠手术中最常见的并发症之一。在这些疾病中，痔疮手术引起的疼痛尤为^普遍1。一般来说，术后疼痛可能是由于术后焦虑引起的²、手术方法不当³、血液和淋巴流动受阻⁴、手术伤口感染、肛门内括约肌痉挛⁵.在大多数情况下，术后疼痛是正常的生理反应，但过度或持续的疼痛会给患者带来不适，加重心理压力，从而阻碍康复⁶。

对于轻度疼痛，非类固醇抗炎药（NSAIDs），钙通道阻滞剂和表面麻醉剂可以满足治疗要求^7,8。对于剧烈疼痛，吗啡和曲马多似乎是合适的选择⁹。然而，镇痛药与肛门直肠手术中疼痛缓解效果差有关，非甾体抗炎药引起的消化道出血或胃溃疡的风险使临床医生犹豫是否开处方^10,11。此外，阿片类药物的成瘾性会对患者的生活水平产生巨大影响¹²。优化手术程序以预防术后疼痛，例如包括肛门内括约肌切开术，由于其肛门失禁的风险而受到批评¹³。

穴位针包埋是针灸治疗的一个分支，其镇痛作用早已得到认可。Ashi穴位具有良好的镇痛效果，但由于肛门的生理功能和解剖结构，其实践受到限制，因为直接刺激肛门只会增加患者的疼痛¹⁴。近年来，刺激其他穴位释放疼痛已有^报道15,16。Wang等^人17通过用杵针刺激长强（DU1）、成山（BL57）和二白（EX-UE2）等穴位，在痔疮手术后取得了显著的止痛效果。一项更全面的研究发现，假针灸组在治疗后5 h、7 h和8 h的疼痛缓解低于针灸刺激组¹⁸。同时，根据几项荟萃分析，刺激穴位可以减轻术后疼痛，治疗效果优于非甾体抗炎药^19,20。在中医理论中，刺激穴位可以减轻患者的焦虑状态。此外，它还可以促进局部血液循环，加速炎症的消退和组织修复¹⁷。有研究报道，针灸还可以促进脑啡肽和内啡肽等内源性镇痛物质的释放，阻断疼痛信号在神经细胞中的传递²¹。针灸治疗不仅能有效缓解痔疮术后疼痛，而且据报道，它还能有效缓解肌肉骨骼疼痛²²、背痛²³和原发性痛经²⁴。总结以往的临床试验，我们认为穴位刺激对缓解痔疮术后疼痛是有效的。

熨烫疗法是人类历史上使用最广泛的治疗方法之一。它涉及利用热量穿透皮肤并加速血液流动，促进组织新陈代谢，并调节感觉神经以减轻疼痛²⁵。此外，热量还可以缓解肌肉的收缩²⁶。按摩技术可以添加到这种治疗中，以增加缓解疼痛的效果。先前的一项临床试验表明，在耻骨上和骶骨区域按摩可以缓解会阴区域的疼痛²⁷。它的工作原理是阻止疼痛信号到达中枢神经系统，同时增加交感神经活动并减轻负面情绪引起的疼痛^28,29。

协议中包含的操作程序提高了手术的安全性，缩短了住院天数，降低了术后疼痛程度，并降低了尿潴留和肛门水肿的发生率。穴位嵌入结合熨烫治疗是治疗痔疮术后疼痛的特色中医方法，推荐给无禁忌症的健康成年人。有望成为术后疼痛患者的重要补充治疗。

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Protocol

该协议的简要图形流程如图 1 所示。该方案按照《赫尔辛基宣言》进行，方案得到成都中医药大学医院（代码：470000013,4300000011）的批准。数据是在患者的知情同意下获得的。患者在研究前自愿签署知情同意书。纳入标准如下：遵循医生建议的能力;签署同意书;痔疮的诊断;用Milligan-Morgan手术切除痔疮（M-M手术）。排除标准如下：患有严重器官疾病的患者;患有焦虑、抑郁或其他精神障碍的患者;药物过敏患者;无法合作的患者。

1. 仪器准备

用碘伏棉签消毒所有工具，然后用无菌棉签消毒，然后用洗手液消毒。无菌镊子无需特殊处理即可消毒。使用尺寸为 0.25 mm x 1.3 mm 的一次性无菌压针。
确保粉碎机可容纳200克以上的药物。将速度保持在 25,000-30,000 rpm 之间。选择长度和宽度至少为 10 厘米 x 8 厘米的纱布袋和长宽为 50 厘米 x 40 厘米的护理毛巾。
选择额定功率为600-900 W，中或高模式下热量达到80-90°C之间的微波炉。
获得以下用于急性疼痛的熨烫药： Fructus foeniculi 70 g，Fructus aurantii 20 g，Rhizoma curcumae longae 20 g和 Rhizoma corydalis 20 g。获得以下治疗慢性疼痛的熨烫药：川芎根20克，毛茛70克，白芍 20克，姜黄根 20克。
获得能够在10-110°C范围内测量并允许多次测量的温度计。

2. 医患准备

手术前，进行患者评估。提前评估皮肤状况。当皮肤受损、感染或患有其他皮肤病时，请勿进行手术。
评估所有设备。检查所有医疗耗材是否在使用时间内，并检查压针以确保它们没有弯曲、折断或有毛刺或倒钩等。
消毒
1. 在操作中使用预灭菌的操作仪器。确保它们都是一次性医疗耗材，并且没有提前消毒。
2. 操作人员使用洗手液进行消毒，执行七步洗手法³⁰。
3. 使用碘伏棉签对穴位嵌入部位进行消毒;从中心到外部对操作区域进行螺旋消毒。确保消毒部位的直径大于3厘米，让消毒剂停留约1分钟，直到所有碘伏都挥发。
  注意：通常，一种消毒剂就足够了。如果当地污染严重，则需要进行三次消毒。用温水准备熨烫部位，去除皮肤上的残留污垢。不需要额外的消毒。
针嵌入后准备熨烫部位;不要同时执行此操作。

三、操作步骤

针嵌入
1. 进行穴位选择（国际代码）。术前找到三个穴位，包括二白（原UE2）、成山（BL57）、三音角（SP6，见图2）。按照文献^16,31中的先前研究进行穴位位置选择。
2. 使用无菌镊子用左手抓住压针的边缘，并将针对准选定的穴位。
3. 定位针后，在1秒内用右拇指按压针尾（底部）。
4. 插入针头后，用右拇指以40-50次/分钟的速度顺时针轻轻旋转针头20-25次。然后，以相同的速度逆时针旋转指针 20-25 次。手术应持续60-90秒。
  注意：按摩时，患者可能会出现胃酸倒流、麻木、肿胀或疼痛。医生应始终询问患者的感受;如果他们抱怨明显的疼痛或不适，从业者应减少按摩的强度或立即停止。
5. 用胶带固定针头，并将其保持在穴位。停滞期间，用上下浮动压力按压针尾;振幅在1-2厘米处波动，频率应在40-50次/分钟之间，每次按摩持续3分钟。每天进行两次治疗，持续 2 周，一次在早上，一次在晚上。
6. 每48小时更换一次针头。
拔针
1. 执行七步手部消毒过程后，取下胶带。使用镊子轻轻地将针根与皮肤分开。当它从该区域完全剥离时，用镊子轻轻将其拉出。
2. 手术完成后，使用碘伏棉签对破损的皮肤进行消毒。如果破损的皮肤出血，请使用无菌棉签按压并实现止血。
3. 完成操作后，再次执行七步洗手法进行消毒。
针灸并发症的管理
1. 如果针头断了，末端还在皮肤内，用镊子夹住。
2. 如果断针端平整或在皮肤内略微凹陷，用左手的拇指和食指垂直向下挤压皮肤，使断针暴露在体外，然后用镊子取出针头。
3. 如果断针太深，请在X射线下找到它，并通过手术将其取出。
  注意：对于针灸过程中的针刺伤或昏厥，请参阅另一方案³²。
熨烫
1. 参照步骤2.3.3对手术部位进行消毒，并确保手术前排空患者尿液。
2. 运营地点包括七海（CV29）、天书（ST25）和长强（DU1）^16,33（见图2）。
3. 根据疼痛的特征，使用粉碎机以25,000-3000rpm的速度在10-30°C的室温，40%-70%的湿度下粉碎药物3分钟。粉碎后，将130g药物装入纱布袋中，浸泡在10-30°C水中直至完全饱和（约60-80秒）。
4. 将纱布袋放入微波炉中，在90-110°C下加热2分钟。温度降至40-45°C后，用治疗毛巾将药纱布袋包裹牢固。
5. 将双手放在纱布袋顶部的两侧，伸直双肘，身体微微前倾，借助部分体重缓慢向下按压。腹部皮肤下沉约3-5厘米，在长强穴位上，2-3厘米就足够了。保持3-5秒，让热量慢慢穿透皮肤和皮下组织，然后慢慢释放。重复该过程60次。
6. 用熨烫药袋顺时针按摩60次，逆时针按摩60次。每次螺旋按摩持续1-2秒;重复整个过程三次。
  注意：对于RN6和ST25，可以应用上述方法，没有区别。但值得注意的是，DU1靠近肛门，因此手术强度过大可能会加重患者的不适感。因此，操作者可以将按摩时间减半，药物的温度应保持在35-40°C。为了保护患者隐私，可以在DU1中使用衣服进行手术。
7. 操作完成后，盖上操作部分，保温。每天执行两次该程序，早上一次，晚上一次，并重复使用熨烫药袋最多四次。治疗持续2周。
烫伤管理
1. 对于烧伤的治疗，预防比手术更重要。严格遵守上述规程，不得擅自延长操作时间或增加操作强度。
2. 如果烧伤仅限于深度部分烧伤以下，请用流动的冷水（首选5-15°C）快速冲洗烫伤区域30分钟。然后，用碘伏拭子对受损部位进行消毒，用纱布覆盖，并用医用胶带固定。如果损伤区域很大，请使用抗生素软膏。
  注意：在受伤部位，在病变完全恢复之前不要进行治疗。不应刺穿水疱。
3. 如果烫伤达到深度偏度，请立即咨询烧伤科。

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Representative Results

统计分析
使用 SPSS 22.0 收集和分析数据。在这项工作中，正态分布连续变量表示为平均±标准（SD），并使用学生t检验对两组进行比较。使用中位数和25%和75%的四分位距M（QL，QU）描述具有偏态分布的连续变量，并使用Mann-Whitney U检验进行组间比较。使用卡方检验检验二分类变量。 p < 0.05 的值被认为具有统计学意义。

结果
选取2022年8月至2022年9月在成都中医药大学附属医院行M-M手术的60例患者作为研究对象，根据患者意愿分为治疗组和对照组，每组30例。对照组口服双氯芬酸钠肠溶胶囊;治疗组口服双氯芬酸钠肠溶胶囊和穴位针包埋联合熨烫治疗。两组住院期间每12小时给予双氯芬酸钠肠溶胶囊。在每个观察节点同时实施针包埋结合熨烫疗法，严格遵循方案中相同的操作流程、步骤和频率。

对照组男性18例，女性12例，平均年龄47.17岁±2.09岁，平均BMI24.89 kg/m 2±0.77 kg/m²，术前视觉疼痛评分（VAS）1.83±0.20。观察组男性14例，女性16例，平均年龄44.97岁±2.26岁，BMI24.89 kg/m 2 ± 0.77 kg/m²，术前VAS评分2.01±0.21。两组间基线数据差异无统计学意义（p > 0.05）。

痔疮手术后的患者经常面临不同程度的伤口疼痛。我们定期管理患者的饮食、手术区域护理（保持肛门干燥卫生）和情绪健康。双氯芬酸钠肠溶胶囊的给药是缓解痔疮术后疼痛的常用治疗措施之一，与外用表面麻醉剂（利多卡因）相比具有较高的治疗效率³⁴。我们发现，与单独使用双氯芬酸钠肠溶胶囊相比，穴位针包埋联合熨烫治疗的患者在第一次排便后VAS评分较低（5[4,6] vs 4[3,4]，p < 0.001;见图3A）。为了观察不同时间点的治疗效果，我们还记录了术后第五天和出院当天的VAS评分。结果显示，术后第5天和出院日，中医治疗患者的疼痛程度低于对照组（4[3,5]比2[1,2]，p<0.001;2[2,3]比1[0,1]，p<0.001;见图3B，C）。我们还注意到，治疗组在第一次排便和术后第五天之间VAS评分下降幅度更大（p < 0.001;见图3D）。疼痛是术后尿潴留的主要原因之一，对照组近60%（n=30）的患者在住院期间出现尿潴留，而治疗组为26.7%（n=30），差异有统计学意义（p=0.009）。此外，治疗组术后肛门水肿发生率为33.3%（n=10），对照组为63.3%（n=19）（p=0.02）。统计数据还显示，与治疗组相比，对照组的住院天数更短（6[5,6]天对7[6,8]天，p <0.001）。

图 1：协议的图形流程图。流程图描述了为执行协议而执行的所有步骤。请点击此处查看此图的大图。

图2：穴位分布图。红点表示针嵌入穴位，蓝点表示熨烫治疗穴位。（A）Erbai（EX-UE2）：前臂腕褶上方4寸（8厘米³⁵），桡侧腕屈肌腱两侧，一肢两个穴位。（B）辰山（BL57）：伸展腿部和抬起脚跟时腓肠肌腹部下方。（C）三音蛟（SP6）：胫骨内侧缘后方，内踝尖端上方3寸（7厘米³⁵）。（四）七海（CV29）：在前中线，脐下1.5寸（3厘米³⁵）。（E）天胭（ST25）：与脐部在同一水平线上，在前中线外侧2寸（4.5厘米³⁵）。（F）长强（DU1）：尾骨下方，尾骨末端和肛门之间的中点。存是中医理论中的特殊计量单位;一般等于食指远端指间关节与近端指间关节之间的距离，文献记载，1寸长约2.0-2.2厘米，^35,36。请点击此处查看此图的大图。

图3：术后不同阶段的VAS评分。（一）第一次排便后的VAS评分;（B）：术后第五天的VAS评分。（三）出院当日VAS评分。（四）第一次排便与第五天VAS评分差异;正值表示疼痛减轻，负值表示疼痛增加。请点击此处查看此图的大图。

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Discussion

痔疮的外科手术发展迅速。除了传统的M-M手术外，橡皮筋结扎术（RBL）、脱垂和痔疮（PPH）、组织选择治疗吻合器（TST）、痔动脉结扎术和红外光凝术等手术也得到了广泛的应用^37,38,39。然而，M-M手术的优点，如治愈率高，价格低，操作简单，使其成为当今最常用的手术之一⁴⁰。作为最敏感的器官之一，肛门的轻微损伤会给患者带来不适⁴¹。缓解术后疼痛仍然是肛门直肠手术的主要并发症。

几千年来，穴位嵌入和熨烫治疗一直被用作中医的重要组成部分。由于其优异的止痛优势，近年来一直受到关注。研究表明，59%-90%的患者声称针灸有助于缓解疼痛⁴²，多项随机对照试验研究和荟萃分析文章也证明，与非针灸组相比，针灸治疗在缓解急慢性疼痛方面有显著效果^43,44,45.在针灸治疗期间，刺激信号被传递到大脑，导致疼痛相关细胞因子和神经递质的变化⁴⁶。否则，已经发现熨烫疗法可以促进水肿的减少并加速血液和淋巴的回流²⁵。结合传统中医和按摩技术使其更有效。

然而，传统的穴位嵌入和熨烫技术不能满足痔疮术后疼痛的治疗。该方案在以往技术的基础上，对操作进行了规范和细化，详细阐述了三个穴位用于埋针和三个穴位用于熨烫的详细方法。本协议中对针灸按摩时间、针灸技术、熨烫温度和熨烫技术进行了调整。一般来说，刺激的强度降低了。在埋针治疗中，最基本和必不可少的一点是保证穴位的准确定位。在按压针按摩中，应严格遵守该方案，以减少针头断裂或停滞的发生率。同样，由于这是一种相对侵入性的手术，因此有必要避免大血管和大神经以避免针灸的不良事件。同时，熨烫前必须进行温度测量。在治疗过程中，应密切监测按摩技术，如力度、深度和频率。

在我们的临床试验中，我们发现接受穴位针嵌入和熨烫治疗的患者在第一次排便、手术后第五天和出院日的VAS评分显着降低（p < 0.001）。该方法的使用也缩短了住院天数（p < 0.001），降低了术后尿潴留（p = 0.009）和肛门水肿（p = 0.02）的发生率。这些结果与之前的研究一致，提供证据证明这种治疗可以有效缓解术后疼痛，提高患者术后生活质量。

虽然这个手术是在专业监督下进行的，但烧伤和针刺伤仍然是应该注意的要点之一。同时，该手术不适用于特殊人群（孕妇、儿科患者）或特殊状态（手术不当、极度饥饿、过度喂养、精神压力或针头病）的患者。在以往的研究中，实验室或辅助测试尚未完善，因此迫切需要通过这些指标来阐述微观机制。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

本研究得到了成都中医药大学附属医院基金会（Y2023016）和成都中医药大学临床医学院第二届研究生研究创新实践项目（LCYJSKT2023-35）和四川省中医药管理局全科计划（2023MS005）的支持。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
diclofenac sodium enteric-coated capsules	Temmler Ireland Co., Ltd., Kerry, Ireland	H20170098
fructus aurantii	Traditional Chinese Medicine Co., Ltd., Sichuan, China	220209
fructus foeniculi	Traditional Chinese Medicine Co., Ltd., Sichuan, China	220210
gauze bag	Anhui Meijianan Household Products Co., Ltd, Anhui, China	M921
hand sanitizer	Suolang Medical Disinfectants Co., Ltd., Zhejiang, China	200561121Q
iodophor cotton swabs	Jiabeier Medical Technology Co., Ltd., Zhejiang, China	20162140536
microwave oven	Galanz Group Co., Ltd., Guangdong, China	P70D20L-ED(W0)
press needle	Suzhou Acupuncture Supplies Co., Ltd. Zhejiang, China	20162200591
pulverizer	Zhaofenger Industry and Trade Co., Ltd., Hunan, China	J80031
radix paeoniae alba	Guoqiang Pharmaceutical Co., Ltd., Sichuan, China	220601
rhizoma chuanxiong	Yuankang Pharmaceutical Co., Ltd., Sichuan, China	220603
rhizoma corydalis	Xinhehua Pharmaceutical Co., Ltd., Sichuan, China	2206071
rhizoma curcumae longae	Traditional Chinese Medicine Co., Ltd., Sichuan, China	220216
sterile cotton swabs	Zhongxin Sanitary Materials Co., Ltd., Sichuan, China	20180021
sterile tweezers	Weigao Grope Medical Polymer Co., Ltd., Shandong, China	20182640148
thermometer	Beierkang Medical Devices Co., Ltd., Guangdong, China	20162200505
treatment towel	Sichuan Hualikang Medical Technology Co., Ltd, Sichuan, China	2111901