Summary
Hier gepresenteerd is een methode voor het verbeteren van de mesh-plaatsing bij laparoscopische incisie hernia-reparatie, die de tijd die nodig is voor mesh-fixatie kan verkorten en het optreden van postoperatieve chronische pijn kan verminderen.
Abstract
Laparoscopische incisie hernia reparatie met behulp van intraperitoneale onlay mesh (IPOM) is een van de meest gebruikte minimaal invasieve methoden voor het repareren van incisie hernia's. De laparoscopische IPOM omvat het implanteren van het gaas in de buikholte door middel van laparoscopie om een buikwandhernia te repareren. Bij de IPOM-operatie wordt na het sluiten van de herniaring een anti-adhesiegaas laparoscopisch geplaatst. De juiste plaatsing van dit gaas is van cruciaal belang voor het succes van de methode en chirurgische vaardigheden zijn vereist om een perfecte plaatsing te bereiken. Als de mesh-plaatsing niet goed wordt beheerst, worden de operatie- en anesthesietijd verlengd. Bovendien kan onjuiste plaatsing van het gaas leiden tot ernstige gevolgen, zoals darmobstructie en mesh-infectie. In dit onderzoek wordt een "contrapositie en uitlijning" mesh-fixatiemethode beschreven, waarbij de fixatiepositie van het gaas vooraf wordt gemarkeerd om de moeilijkheid van het plaatsen van het gaas te verminderen. Een goed geplaatst gaas is volledig vlak op het peritoneum, de randen zijn niet gekruld of gewikkeld en het gaas is stevig bevestigd, zodat er geen verplaatsing is na het verwijderen van de pneumoperitoneumdruk. De "contrapositie en uitlijning" mesh fixatie techniek biedt de voordelen van betrouwbare plaatsing van het gaas en minder complicaties dan andere technieken, en het is gemakkelijk te leren en te beheersen. Het maakt het ook mogelijk om het nagelpistool van tevoren te positioneren op basis van de anatomie van de incisiehernia. Dit maakt het gebruik van het minimaal mogelijke aantal nagels mogelijk en zorgt toch voor een goede fixatie, wat het optreden van complicaties kan verminderen en de kosten van een operatie kan verlagen. De hier beschreven mesh-fixatiemethode is dus zeer geschikt voor klinische toepassingen op basis van de bovengenoemde voordelen.
Introduction
Incisiehernia is een veel voorkomende complicatie na een buikoperatie en kan alleen goed worden behandeld met operatie1. Vergeleken met traditionele open incisie herniorrhaphy heeft laparoscopische herniorrhaphy de voordelen van minder chirurgisch trauma, een lagere infectiegraad en sneller postoperatief herstel 2,3. Momenteel is laparoscopische herniorrhaphy de voorkeursmethode voor de behandeling van incisiehernia als er geen contra-indicaties zijn4.
Laparoscopische herniorrhaphy is echter technisch complex. Intraperitoneale onlay mesh (IPOM) wordt vaak gebruikt bij laparoscopische incisie hernia-reparatie, en dit omvat het laparoscopisch plaatsen van een gaas in de buikholte om het herniadefect te bedekken5. Het gaas is een nieuw type middelzwaar monofilament polypropyleen gaas bedekt met een hydrogelbarrière aan de viscerale zijde6. Voor laparoscopische incisiehernia-reparatie met behulp van de IPOM-methode, is het noodzakelijk om de plaatsing van de trocars, de technieken om intra-abdominale verklevingen te scheiden, de technieken voor het hechten van de incisiehernia en de methoden voor het plaatsen en bevestigen van het gaas in de buikholte onder de knie te krijgen. In het bijzonder, als het gaas niet goed is geplaatst en gefixeerd, kan dit leiden tot de herhaling van de hernia, evenals mogelijk ernstige complicaties zoals darmobstructie en mesh-infectie 7,8. Daarom is het beheersen van de juiste mesh-fixatietechniek een belangrijk criterium voor het bereiken van een goed chirurgisch resultaat.
De traditionele methode van mesh-fixatie voor incisiehernia is om het gaas te fixeren met een hernia-nagel met dubbele ring. Nadat het gaas in de buikholte is geplaatst, wordt de rand van het gaas eerst met een spijkerpistool bevestigd en vervolgens wordt de rand van de herniaring gefixeerd9. Deze methode heeft echter een slechte ruimtelijke positionering en het gaas is gevoelig voor verplaatsing, wat leidt tot hernia-herhaling. Door de verschillende mesh-fixatiemethoden te herzien en te analyseren, wordt een nieuwe "contrapositie en uitlijning" -methode voor mesh-fixatie voorgesteld en gepresenteerd in dit protocol10. Bij deze methode worden de grootte en reikwijdte van de incisiehernia van tevoren gemeten, waarna de mesh-fixatiepunten van tevoren kunnen worden gemarkeerd. Wanneer het gaas tijdens de operatie in de buikholte wordt geplaatst, kunnen nagelpistoolfixatie en hechtingsfixatie worden uitgevoerd volgens de eerder gemarkeerde locaties. Deze methode kan de moeilijkheidsgraad van de operatie, de operatietijd, de medische kosten en het optreden van complicaties verminderen. In deze studie wordt deze nieuwe methode vergeleken met de conventioneel gebruikte dubbele lus hernia-nagelfixatiemethode voor mesh-fixatie tijdens laparoscopische incisie hernia-reparatiechirurgie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Ethische Beoordelingscommissie van het Zesde Aangesloten Ziekenhuis van de Sun Yat-sen Universiteit.
De patiënten en families werden geïnformeerd over het doel van het opnemen en maken van de chirurgische video, en geïnformeerde toestemming werd verkregen.
1. Patiëntgegevens en groepering
OPMERKING: Van januari 2018 tot juni 2020 werd laparoscopische incisiehernia-reparatie met behulp van de IPOM-methode uitgevoerd tijdens gastro-intestinale, hernia- en abdominale chirurgie in het zesde aangesloten ziekenhuis van Sun Yat-sen University. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming werden in totaal 84 patiënten met incisiehernia's in het onderzoek opgenomen.
- Schrijf patiënten in op basis van de inclusiecriteria (volwassen patiënten met de diagnose incisiehernia's) en exclusiecriteria (leeftijd ≤18 jaar of ≥80 jaar; spoedoperatie; verstrikte incisiehernia; terugkerende incisiehernia; de aanwezigheid van ernstige orgaandisfunctie).
OPMERKING: De kenmerken van de twee groepen, waaronder de leeftijd, het geslacht en de body mass index (BMI) van de patiënt, de tijdsduur dat de hernia aanwezig was en de maximale grootte van het hernia-ringdefect, worden weergegeven in tabel 1. Er waren geen significante verschillen in kenmerken tussen de twee groepen (alle P > 0,05). - Alle operaties werden uitgevoerd door dezelfde groep chirurgen, die een gestandaardiseerde training kregen en een rijke ervaring hadden in laparoscopische chirurgie.
2. Noodzakelijke voorbereiding en onderzoek vóór de operatie
- Voer preoperatieve onderzoeken uit, waaronder routinematig bloedonderzoek, bloedbiochemische tests, routinematige urinetests, een routine ontlastingstest, een röntgenfoto van de borst, een elektrocardiogram en een abdominale CT.
- Gebruik voor een gigantische incisiehernia preoperatief botulinetoxine A (BTA) en preoperatief progressief pneumoperitoneum (PPP) voor het chirurgische preparaat11.
- Dien fentanyl toe met 4 μg/kg met behulp van een andere pomp met een snelheid van 250 μg/min gelijktijdig met toediening van propofol. Injecteer cisatracurium (0,2 mg/kg) intraveneus nadat de patiënt is verdoofd.
- Intubeer de patiënt vervolgens met de hulp van een ervaren anesthesist 4 minuten na de spierverslapperinjectie. Ventileer vervolgens de patiënt mechanisch met sevofluraan 1% inhalatie met de volgende ademhalingsparameters: getijdenvolume, 8 ml / kg; ademhalingsfrequentie, 12 ademhalingen per minuut.
OPMERKING: De onderhoudsmiddelen voor anesthetica waren sevofluraan 1% -3%, propofol 1-3 mg / kg / h, remifentanil 0,05-0,3 μg / kg / min, cisatracurium 0,15-0,2 mg / kg en 1 / 5-1 / 3 van de extra inductiehoeveelheid elke 0,5-1 uur12.
- Intubeer de patiënt vervolgens met de hulp van een ervaren anesthesist 4 minuten na de spierverslapperinjectie. Ventileer vervolgens de patiënt mechanisch met sevofluraan 1% inhalatie met de volgende ademhalingsparameters: getijdenvolume, 8 ml / kg; ademhalingsfrequentie, 12 ademhalingen per minuut.
- Gebruik 0,5% PVP-I desinfectiemiddel om het operatiegebied te desinfecteren. Het bovenste deel van het desinfectiebereik moet de tepellijn aan beide zijden bereiken, het onderste deel moet de symfyse van de schaamstreek bereiken en beide zijden moeten de midaxillaire lijn bereiken.
- Na endotracheale intubatie plaatst u de trocars met behulp van de methode van gemodelleerde trocar-opstelling. Bepaal de locaties van de trocarplaatsing op basis van de preoperatieve computertomografie (CT) beelden en de beoordeling van de abdominale verklevingen13.
OPMERKING: Het geval in deze video is bijvoorbeeld een hernia in de onderbuik, waarvoor in totaal vijf punctiebuizen nodig zijn. Een 12 mm punctieapparaat wordt 10 cm boven de navel geplaatst, 12 mm en 5 mm punctiebuizen worden geplaatst aan de linker- en rechter clavulculaire middellijnen en 5 mm punctiebuizen worden geplaatst aan de linker en rechter okselmiddenlijn. - Stel kooldioxide pneumoperitoneum vast en handhaaf de pneumoperitoneumdruk op 13 mmHg.
- Verken de hele buikholte, evalueer de mate van abdominale hechting rond de hernia-ring en scheid de hechting.
- Sluit het defect van de hernia-ring door continue hechting met een 1-0 prikkeldraadnaad.
3. Meting van de grootte van het hernia-ringdefect en anti-adhesie mesh-markering
- Selecteer een antihechtingsnet van de juiste grootte (zie materiaaltabel) op basis van de grootte van het hernia-ringdefect en markeer het gaas vervolgens met een steriele markeerpen zoals hieronder beschreven.
OPMERKING: Hier werd een in de handel verkrijgbaar anti-adhesiegaas gebruikt, dat een polypropyleen gaas aan de voorste kant bevat met een absorbeerbare hydrogelbarrière aan de achterste kant voor laparoscopische hernia-reparatie. De hydrogelbarrière op het gaas voorkomt hechting en het gaas aan deze kant moet naar de ingewanden gericht zijn.- Meet en markeer het geschatte bereik van de incisiehernia op het buikwandoppervlak met een steriele liniaal en markeerpen (figuur 1A). De grootte van het hernia-ringdefect kan ook worden gemeten door een preoperatief CT-onderzoek.
- Plaats de liniaal evenwijdig aan de lengteas van het herniadefect en meet de maximale lengte van het defect (figuur 1B).
- Selecteer een anti-adhesiegaas van de juiste grootte op basis van de grootte van het hernia-ringdefect. Zorg ervoor dat de dekking van het gaas de rand van het defect met ten minste 5 cm overschrijdt. Gebruik bijvoorbeeld voor een incisieherniadefect van 7 cm x 5 cm een maas van ongeveer 20 cm x 15 cm groot (figuur 1C).
- Markeer de lengte van het defect op het gaas en markeer de bevestigingspunten van het spijkerpistool met intervallen van 5 cm op de lengteas. Verleng vervolgens de bevestigingspunten meer dan 5 cm langs de gemarkeerde lijn tot aan de rand van het gaas, wat betrekking heeft op de "uitlijning" (figuur 1D).
- Markeer de bevestigingspunten van het spijkerpistool gelijkmatig om de 2-3 cm langs de rand van het gaas, wat betrekking heeft op de "contrapositie" (figuur 1E).
- Zorg er ten slotte voor dat de bevestigingspunten van het spijkerpistool gelijkmatig zijn gemarkeerd op 2 cm van de lengteas van het defect aan beide zijden, met een interval van 3 cm (figuur 1F).
4. Mesh plaatsing methode
- Rol het gaas zodanig dat het anti-hechtingsoppervlak naar de buikwand zal kijken. Plaats het gerolde gaas in de buikholte door het 12 mm prikgat en vouw het gaas vervolgens onder laparoscopische geleiding uit (zie Materiaaltafel (figuur 2B).
- Verlaag de pneumoperitoneumdruk tot 8-10 mmHg.
- Zorg ervoor dat de gemarkeerde lijn van het uitgerolde gaas de lengteas van het herniaringdefect overlapt (figuur 2C).
- Bevestig de gemarkeerde punten op de lengteas van het gaas aan de buikwand met niet-absorbeerbare nagels met behulp van een spijkerpistool (zie Materiaaltabel; (Figuur 2D).
- Bevestig de rand van het gaas aan de buikwand langs de gemarkeerde punten op de rand van het gaas met niet-absorbeerbare nagels met behulp van een spijkerpistool (figuur 2E).
- Bevestig het gaas op de buikwand langs de gemarkeerde punten aan beide zijden van de lengteas van het gaas met absorbeerbare nagels met behulp van een spijkerpistool (figuur 2F).
- Voor de controlegroep moet u het gaas afvlakken om het defect aan de buikwand te bedekken en het gaas fixeren met behulp van de dubbele lus mesh-fixatiemethode 9,14.
- Voor de bevestigingsmethode met dubbele ring moet u het gaas niet markeren.
- Plaats eerst de bevestigingsnagels langs de rand van het gaas om ervoor te zorgen dat de afstand tussen de nagels en de rand van het gaas ongeveer 2-4 mm is en dat de afstand tussen de nagels ongeveer 2-3 cm is.
- Bevestig vervolgens het gaas langs de buitenrand van het hernia-ringdefect op ongeveer 2 cm afstand ervan, met een afstand tussen de nagels van 3-5 cm
OPMERKING: Zie figuur 3A-D voor deze methode.
5. Opvolging
- Voer postoperatieve follow-up uit, inclusief poliklinische bezoeken en telefonische consulten, gedurende 3 maanden tot 24 maanden.
OPMERKING: In deze studie was de mediane follow-uptijd 12 maanden. Een lichamelijk onderzoek en buikwandkleurecho werden uitgevoerd in de eerste maand na de operatie en een abdominale CT werd uitgevoerd na 3 maanden, 12 maanden en 24 maanden na de operatie. De follow-up tijd was 24 maanden na de operatie. Na alle follow-ups werden de casusgegevens verzameld en vergeleken. - Registreer het optreden van seromen, hernia-recidief, chronische pijn en mesh-infectie.
Seroma kan worden gediagnosticeerd door een buikwandkleurechografie, hernia-herhaling en mesh-infectie door een abdominale CT en chronische pijn door een pijnbeoordelingsschaal. Voer in het bijzonder een ABDOMINAAL CT-onderzoek uit bij patiënten 3 maanden na de operatie en vergelijk vervolgens de resultaten met de preoperatieve abdominale CT-beelden om de chirurgische behandelingseffecten te evalueren en of er een herhaling van de incisiehernia is (figuur 4A-F).
6. Statistische analyse
- Vergelijk de tijd die nodig is voor mesh-plaatsing, seromavorming, mesh-infectie, hernia-recidief, chronische pijn, de duur van het ziekenhuisverblijf en de ziekenhuiskosten tussen de twee groepen.
OPMERKING: In deze studie werden de meetgegevens (leeftijd, BMI, ziektetijd, mesh-plaatsingstijd, duur van het ziekenhuisverblijf en ziekenhuisopnamekosten) uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie, en de telgegevens (geslacht, maximaal defect van de hernia-ring, seroma, mesh-infectie, hernia-recidief en chronische pijn) werden uitgedrukt als een telling en percentage. - Vergelijk de meetgegevens tussen de groepen met behulp van een t-test en vergelijk de telgegevens met behulp van een chi-kwadraattest. Een waarde van P < 0,05 werd beschouwd als een statistisch significant verschil in deze studie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ofwel "contrapositie en uitlijning" mesh fixatie (experimentele groep) of traditionele dubbele lus hernia nagelfixatie (controlegroep) werd uitgevoerd voor de patiënten in de studie, met 42 patiënten in elke groep.
Tijdens de hernia-reparatieoperatie die in deze studie werd uitgevoerd, werd het anti-adhesiegaas geplaatst nadat de hernia-ring was gehecht. In de experimentele groep werd de "contrapositie en uitlijning" -methode gebruikt om het gaas te plaatsen, terwijl de traditionele dubbele lusfixatiemethode werd gebruikt om het gaas in de controlegroep te plaatsen.
In hoofdstuk 3 van het protocol worden de specifieke methoden voor het plaatsen van mesh beschreven (figuur 1, figuur 2 en figuur 3). De mesh-plaatsingstijd, de frequentie van seromavorming, mesh-infectie, hernia-recidief, chronische pijn, de duur van het ziekenhuisverblijf en de ziekenhuisopnamekosten werden vergeleken tussen de experimentele en controlegroepen. Figuur 4 toont de vergelijkingsbeelden voor en na de operatie. De gemiddelde mesh-plaatsingstijd van de experimentele groep was 32,5 min ± 11,6 min en van de controlegroep was 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), wat wijst op een vermindering van de tijd die nodig is voor het plaatsen van het gaas met de in dit onderzoek gebruikte "contrapositie en uitlijning"-methode. Er waren slechts twee gevallen van chronische pijn in de experimentele groep, wat een significant lager aantal was dan de acht gevallen die in de controlegroep werden waargenomen (P < 0,05). Bovendien waren er geen significante verschillen tussen de twee groepen in termen van seromavorming, mesh-infectie, herhaling van incisiehernia, de duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf en ziekenhuisopnamekosten (tabel 2).
Figuur 1: Meting van de grootte van de herniaring en het markeren van het anti-adhesiegaas. (A) De grootte van het incisieherniadefect op de buikwand wordt gemeten. (B) De lengte van de lengte van de lengte van de hernia-ring wordt gemeten onder laparoscopie. C) De juiste maaswijdte wordt gekozen. (D) Het bereik van de verticale as is gemarkeerd op het net. (E) De bevestigingsposities van de nagels zijn gemarkeerd op de rand van het gaas. (F) De bevestigingsposities van de nagels zijn in het midden van het gaas gemarkeerd. Deze figuur is met toestemming overgenomen van Ning et al.10. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Stappen van mesh-plaatsing onder laparoscopie. (A) De lay-out van de punctiegaten voor een incisiehernia. (B) Het gaas wordt door het punctiegat in de buikholte geplaatst. (C) De lengteas van het gaas overlapt de lengteas van het hernia-ringdefect (rode stippellijn). (D) De gemarkeerde posities op de lengteas van het gaas zijn met niet-absorbeerbare nagels op de buikwand bevestigd (aangegeven met een rode pijl). (E) Het gaas wordt bevestigd aan de buikwand langs de gemarkeerde punten op de rand van het gaas (rode pijl) met niet-absorbeerbare nagels. (F) Het gaas wordt op de buikwand bevestigd langs de gemarkeerde punten in het midden van het gaas (rode pijl) met opneembare nagels. Deze figuur is met toestemming overgenomen van Ning et al.10. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Stappen van de double-loop mesh fixatiemethode. A) Na het sluiten van de hernia-ring wordt de omvang van het hernia-ringdefect gemeten met een liniaal onder laparoscopie. (B) Het juiste gaas wordt geselecteerd op basis van de grootte van het hernia-ringdefect. (C) Fixatie van de buitenste ring: de bevestigingsnagels worden langs de rand van het gaas geplaatst om ervoor te zorgen dat de afstand tussen de hernianagel en de rand van het gaas ongeveer 2-4 mm is en de afstand tussen de nagels ongeveer 2-3 cm is. (D) Fixatie van de binnenste ring: het gaas wordt ongeveer 2 cm langs de buitenrand van het hernia-ringdefect bevestigd, en de afstand tussen de nagels is 3-5 cm. Deze figuur is met toestemming overgenomen van referentie Ning et al.10. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Vergelijking van de aandoening voor en na de operatie. A) Foto's van de incisiehernia van de buikwand vóór de operatie. (B) Een kleurenechografiebeeld van de buikwand vóór de operatie. (C) Een CT-beeld van de buikwand vóór de operatie. (D) Foto's van de buikwand 3 maanden na de operatie. (E) Een kleurenechobeeld van de buikwand 1 maand na de operatie. (F) Een CT-beeld van de buikwand 3 maanden na de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| experimentele groep n=42 |
controlegroep n=42 |
P-waarde | |
| Leeftijd (jaren) | 52,5±3,4 | 53,2±4,2 | 0.4 |
| Geslacht (n) Mannen Vrouwen |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24,0±3,3 | 23,5±2,7 | 0.45 |
| Ziektetijd(jr) | 2,73±0,51 | 2,56±0,64 | 0.18 |
| Maximaal defect van hernia ring (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabel 1: Vergelijking van de uitgangsgegevens van de experimentele en controlegroepen. De vergeleken basislijnkenmerken omvatten de leeftijd, het geslacht, de body mass index (BMI) van de patiënten, de tijdsduur van het herniadefect en de maximale defectgrootte van de hernia-ring.
| experimentele groep n=42 |
controlegroep n=42 |
P-waarde | |
| Mesh plaatsingstijd (min) | 32,5±11,6 | 44,7±12,5 | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Mesh-infectie Herhaling van hernia |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Chronische pijn | 2 | 8 | <0,05 |
| Postoperatief verblijf in het ziekenhuis (dagen) | 5,8±1,3 | 5,5±1,1 | 0.26 |
| Hospitalisatiekosten (tienduizend ) | 4,9±0,6 | 4,7±0,5 | 0.1 |
Tabel 2: Vergelijking van de intraoperatieve en postoperatieve gegevens tussen de experimentele en de controlegroep. De indices vergeleken tussen de twee groepen omvatten plaatsingstijd, seromavorming, mesh-infectie, hernia-recidief, chronische pijn, de lengte van het postoperatieve ziekenhuisverblijf en de ziekenhuisopnamekosten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laparoscopische incisie hernia-reparatie wordt voornamelijk uitgevoerd met behulp van de IPOM-methode5, waarvoor de plaatsing en fixatie van het gaas de sleutel zijn tot het bereiken van goede resultaten. Als de plaatsing en fixatie van het gaas onjuist zijn, hecht het gaas niet stevig aan de buikwand en kan het gerimpeld of verplaatst zijn. Onjuiste mesh-fixatie wordt geassocieerd met seromavorming, abdominale infectie, chronische pijn en hernia-herhaling. In het bijzonder omvat de behandeling voor mesh-infecties punctie en drainage. Postoperatieve pijn geassocieerd met mesh-infectie wordt vaak conservatief behandeld en een slechte behandeling kan verdere chirurgie vereisen om een deel of het geheel van de mesh15,16 te verwijderen. Om deze complicaties te voorkomen, is het cruciaal om de juiste mesh-plaatsing en fixatietechniek onder de knie te krijgen. De mesh-fixatiemethoden die vaak worden gebruikt bij laparoscopische incisiehernia-reparatie omvatten hernia-nagelfixatie, hechtingsfixatie en medische lijmfixatie 17,18,19. Nagelfixatie heeft het voordeel dat het een eenvoudige procedure is met een korte werkingstijd, en dit is de meest gebruikte methode voor mesh-fixatie20. Het gebruik van hernianagels, vooral niet-absorbeerbare nagels, en het aantal geplaatste nagels zijn echter nauw gerelateerd aan het risico op postoperatieve pijn21,22. Het gebruik van hernia-schroeven om het gaas in bepaalde gebieden te bevestigen, zoals in de buurt van de externe iliacale slagader en ader in het inguinale gebied of in het pericardiale gebied van het diafragma, is geassocieerd met een verhoogd risico op massale bloedingen23,24. Hechtingsfixatiemethoden omvatten gehaakte punctie hechting fixatie, eenvoudige hechting fixatie, en andere verbeterde methoden25. De belangrijkste voordelen van hechtingsfixatie met volledige buikwandophanging zijn dat het met deze techniek gemakkelijk is om het gaas af te vlakken en de kosten veel lager zijn dan die van nagelpistoolfixatie. Het gebruik van niet-absorbeerbare hechtingen die door de fascia worden geplaatst om het gaas te fixeren, wordt echter geassocieerd met een hogere incidentie van postoperatieve pijn dan hernia-nagelfixatie26. Bij gehaakte punctie hechting moet de haaknaald de huid in de buikholte binnendringen, wat het risico op mesh-infectie aanzienlijk verhoogt. Het gebruik van medische lijm voor mesh-fixatie is eenvoudiger en goedkoper, maar de fixatie met medische lijm alleen is niet sterk genoeg, wat het risico op hernia-herhaling verhoogt27. Bovendien kan het lijmblok gevormd tijdens het aanbrengen van de chemische medische lijm het proces van celgroei en peritoneale mesh-vorming beïnvloeden28. Als zodanig wordt het gebruik van medische lijm voor fixatie alleen aanbevolen in gebieden waarvoor het gebruik van nagels of hechtingen het risico op bloedingen of pijn kan verhogen, zoals in de buurt van bloedvaten.
Momenteel is de meest gebruikte mesh-fixatiemethode double-loop mesh-fixatie met hernia-nagels 9,14. Er zijn echter tekortkomingen aan deze methode. Ten eerste is het moeilijk om de ruimtelijke axiale positie van het gaas nauwkeurig te lokaliseren bij het plaatsen van het gaas, vooral voor onervaren chirurgen. Het mesh-centrum kan verschuiven en het defectgebied niet volledig bedekken, wat het risico op hernia-herhaling verhoogt. Ten tweede kan het aantal hernianagels dat nodig is niet nauwkeurig worden berekend bij het plaatsen van het gaas en nagelpistolen bevatten meestal 15 of 30 nagels. Als het geschatte aantal vereiste hernianagels niet nauwkeurig is, kunnen sommige nagels worden verspild, waardoor de medische kosten toenemen. Ten derde, nadat het gaas is geplaatst, kunnen de bloedvaten en zenuwen niet nauwkeurig worden gelokaliseerd, wat kan leiden tot bloedvat- of zenuwletsel bij het spijkeren van het gaas.
Gezien de tekortkomingen van de double-loop fixatiemethode werd in deze studie de "contrapositie en uitlijning" mesh fixatiemethode ontworpen. De resultaten van deze studie toonden aan dat de incidentie van seroma en mesh-infectie, het hernia-recidiefpercentage, de duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf en de ziekenhuiskosten vergelijkbaar waren tussen de "contrapositie en uitlijning" mesh-fixatiemethode en de double-loop fixatiemethode. De "contrapositie en uitlijning" mesh-fixatiemethode vereenvoudigt echter de chirurgische procedure door het mogelijk te maken dat het gaas van tevoren wordt ontworpen, gepositioneerd en gemarkeerd, wat slechts 1-2 minuten duurt. Nadat het in de buikholte is geplaatst, wordt het gaas bevestigd volgens de vooraf gemarkeerde posities, wat de plaatsing kan vereenvoudigen en de operatietijd kan verkorten. Bovendien kan het vooraf markeren van de gebieden die vaten en zenuwen bedekken en het gebruik van absorbeerbare hechtingen voor fixatie in deze gebieden het risico op vasculaire en zenuwbeschadiging verminderen. Er is gemeld dat in speciale gebieden zoals de costale marge, het gebruik van een spijkerpistool om het gaas te bevestigen of het gebruik van een haaknaald voor een buikwand hechting van volledige dikte kan leiden tot intercostale zenuwcompressie en lokale spierischemie, wat chronische pijn kan veroorzaken29. Door middel van een retrospectief onderzoek bleek dat de "contrapositie en uitlijning" mesh fixatiemethode de plaatsingstijd van het gaas aanzienlijk kan verkorten. Tegelijkertijd bleek deze methode door de postoperatieve follow-up de incidentie van postoperatieve chronische pijn te verminderen.
Toch lijdt de "contrapositie en uitlijning" mesh fixatie methode aan een paar beperkingen. Deze methode kan alleen worden gebruikt met middelzwaar of zwaargewicht anti-adhesiegaas. Lichtgewicht en grote anti-adhesie meshes, vooral die transparant of doorschijnend zijn, zijn niet gemakkelijk te markeren en het is misschien niet gemakkelijk om de markeringen te zien bij het plaatsen van het gaas. Het is ook onduidelijk of het markeren van het gaas met een steriele markeerpen de anti-hechtingscoating beschadigt en dus de hechting van het gaas beïnvloedt. Aanvullende studies zijn nodig om deze problemen aan te pakken. Vooraf markeren bij het ontwerpen en produceren van het anti-adhesiegaas kan helpen bij het overwinnen van de mogelijke problemen die voortvloeien uit het gebruik van een pen.
Er zijn verschillende belangrijke punten waarmee rekening moet worden gehouden bij het gebruik van de "contrapositie en uitlijning" mesh-fixatiemethode. Bij het plaatsen van het gaas moeten de lengte en positie van de mesh-middenlijn en de lengteas van het incisie hernia-defect samenvallen. De lengteas van het defect is de positie waar de buikwandspanning het grootst is nadat de herniaring is gesloten. Het beste buikwandhersteleffect kan worden bereikt door de middellijn te bevestigen op basis van bevestigingspunten die van tevoren zijn ontworpen en gemarkeerd. Ten tweede moet het gaas worden bevestigd volgens de vooraf gemarkeerde nagelpunten. Bij het plaatsen van de nagels moeten het nagelpistool, het gaas en de buikwand in dezelfde richting worden uitgelijnd om het beste fixatie-effect te bereiken. Ten slotte mag nagelpistoolfixatie niet worden gebruikt in gebieden met bloedvaten of zenuwen, en hechtingsfixatie kan worden gebruikt om nagels te vervangen wanneer dat nodig is om het optreden van postoperatieve chronische pijn te verminderen. Het ideale effect van de operatie wordt bereikt wanneer het gaas stevig is bevestigd en het gebruik van hernia-nagels, vooral niet-absorbeerbare nagels, zoveel mogelijk wordt verminderd. De mesh-rand moet worden bevestigd met zeer sterke niet-absorbeerbare nagels, terwijl absorbeerbare nagels aan beide zijden van de lengteas van het gaas kunnen worden gebruikt om een goede fixatie te garanderen en postoperatieve complicaties te verminderen.
Om het beste effect van de plaatsing van het gaas te bereiken, moet het gaas volledig worden afgeplat, mogen de randen niet worden gekruld en moet de fixatie stevig zijn, zodat verplaatsing niet zal optreden. Wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan, integreert het gaas snel in het peritoneum en buikwandweefsel. Tijdens de operatie is het vanwege de invloed van verschillende factoren moeilijk om een rationeel mesh-fixatie-effect te bereiken, wat bepaalde chirurgische vaardigheden vereist. Deze studie toont aan dat de "contrapositie en uitlijning" mesh fixatie methode het voordeel biedt van betrouwbare mesh fixatie, de techniek is gemakkelijk te leren en te beheersen, en de methode wordt geassocieerd met een lager risico op chronische pijn. Verdere studies met grotere aantallen patiënten zijn nodig om de resultaten van deze studie te bevestigen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd ondersteund door het Guangdong Science and Technology Plan Project (subsidienummer: 2021A1515410004) en de National Key Clinical Discipline (subsidienummer: [2012]649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
