Summary
نقدم هنا بروتوكولا خطوة بخطوة لإجراء استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار ونقارن آثاره السريرية ونتائج ما بعد الجراحة مع آثار استئصال الكبد التقليدي. كشف تحليل بيانات 82 مريضا يعانون من سرطان الخلايا الكبدية أن استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار كان له نتائج سريرية ومعدلات بقاء أفضل من استئصال الكبد التقليدي.
Abstract
تم استخدام استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار (LARH) في بعض المستشفيات. ومع ذلك ، لا تزال البيانات المتعلقة بجدوى وسلامة هذا الإجراء محدودة ، بسبب المتطلبات الفنية الصعبة. كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو مقارنة النتائج السريرية ل LARH مع نتائج استئصال الكبد الأيمن التقليدي بالمنظار (LCRH) في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية اليمنى الكبيرة ، وكذلك لتأكيد سلامة وجدوى LARH. علاوة على ذلك ، تقدم المقالة وصفا خطوة بخطوة للإجراءات الجراحية ل LARH للمساعدة في إجراء هذه الجراحة في العيادة. مبدأ LARH هو إعطاء الأولوية أولا لفصل قناة مدخل الكبد أثناء فصل الرباط الكبدي الأيمن حول الكبد بعد عبور الكبد. من ديسمبر 2015 إلى يونيو 2022 ، تم تجنيد 82 مريضا يعانون من سرطان الخلايا الكبدية اليمنى الكبيرة (أقصى قطر للورم ≥ 5 سم) للدراسة. في هذه المجموعة ، خضع 54 و 28 مريضا ل LARH و LCRH ، على التوالي. تمت مقارنة البيانات السريرية المحيطة بالجراحة ونتائج البقاء على قيد الحياة للمجموعتين. بالمقارنة مع LCRH ، أظهر LARH مزايا الاتصال والبثق الأقل ، مما أدى إلى تحقيق نتائج فائقة. وبالتالي ، نقترح أن LARH هو الخيار الأمثل للمرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية الأيمن الكبير.
Introduction
تعتبر الجراحة الطريقة الأكثر فعالية لتحسين التشخيص في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية. ومع ذلك ، فإن استئصال الكبد الصحيح هو إجراء صعب. بالمقارنة مع النهج التقليدي لاستئصال الكبد الأيمن (CA-RH) ، يمكن للنهج الأمامي لاستئصال الكبد الأيمن (AA-RH) تحقيق تأثيرات أفضل على المدى القصير والطويل. أفاد Lo et al. أن AA-RH ينطوي على استئصال واسع النطاق (p < 0.001) وخلص إلى أن النهج الأمامي يسمح بتعبئة أفضل وإزالة أسهل للأورام الكبيرة بعد تشريح الكبد1. أفاد Beppu et al. أن AA-RH مع المناورة المعلقة أدت إلى معدلات بقاء (OS) أفضل بشكل عام من CA-RH (p = 0.021) ، بسبب انخفاض فقدان الدم أثناء العملية (p < 0.001) مما أدى إلى انخفاض معدلات نقل الدم (p < 0.001)2. في أحدث تحليل تلوي ، قام Jiang et al. بتحليل 2297 مريضا مسجلين في 16 دراسة وأكدوا أن AA-RH أدى إلى تعافي أسرع بعد الجراحة ونتائج بقاء أفضل من CA-RH3.
في عام 1996 ، كان Lai et al. أول من أثبت فعالية وسلامة AA-RH من خلال تحليل مستقبلي ومقارنة النتائج أثناء الجراحة وما بعد الجراحة بين AA-RH و CA-RH4. يتضمن استئصال الكبد الأيمن الاستئصال الكامل لأوعية التدفق الداخلي والخارج للكبد الأيمن ، بالإضافة إلى استئصال حمة الكبد. يختلف وقت تعبئة الفص الكبدي الأيمن باختلاف الأساليب. كان Belghiti et al. أول من اقترح مناورة معلقة ل AA-RH ، حيث يتم استخدام الخصائص التشريحية للمساحات الكبدية الخلفية والسفلية5. كان حبال الكبد المستخدم في مناورته المعلقة عبارة عن شريط مثبت يمر خلف الكبد وحول الحمة الكبدية ، مما يرفع الكبد بعيدا عن السطح الأمامي للوريد الأجوف السفلي (IVC). في عام 2012 ، استكشف Troisi et al. AA-RH بالمنظار باستخدام جهاز خاص يسمى "تشريح Goldfinger" واقترح أنه يمكن أن يحل محل دور حبال الكبد في الجراحة المفتوحة6. في عام 2016 ، اعتمد Cai et al. تقنية المناورة المعلقة "تشريح Goldfinger" من خلال النفق الكبديالرجعي 7. منذ ذلك الحين ، تم قبول هذا الإجراء تدريجيا في الصين.
في الآونة الأخيرة ، عزز تطوير الجراحة بالمنظار تطوير استئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار (LARH) ، وهي تقنية جراحية تنطوي على مزيج من AA-RH وتنظير البطن. ويتضمن LCRH مزيجا من CA-RH وتنظير البطن. في دراسة سابقة ، استخدم Liu et al. مطابقة درجة الميل لإظهار أن فقدان الدم أثناء العملية (p = 0.049) ومعدلات المضاعفات الإجمالية (p = 0.028) كانت أقل في LARH من LCRH8. يعتمد النهج الأمامي على مبادئ "عدم الاتصال وعدم البثق" ، وفقا لمبدأ "عدم الورم" لتحسين بقاء المريض3. مبدأ "عدم الاتصال وعدم البثق"يهدف إلى تجنب الدوران المطول وإزاحة الفصوص الكبدية ، لتجنب ضعف الدورة الدموية الواردة والصادرة. علاوة على ذلك ، فإن تطبيق هذا المبدأ يمكن أن يقلل من احتمال تمزق الورم ، وتحسين تشخيص البقاء على قيد الحياة للمرضى وتقليل خطر ضعف وظائف الكبد الناجم عن تعبئة الكبد.
في LARH ، يتم تشريح قناة مدخل الكبد أولا ، ويتم نقل الرباط الكبدي الأيمن بعد استئصال الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، بسبب المساحة الشبكية بين الكبد والوريد ، يمكن إجراء المناورة المعلقة بسهولة لتوجيه مسار الاستئصال بشكل صحيح. يمكن أن يقلل هذا الإجراء من صعوبة تعبئة الكبد الأيمن ويزيد بشكل كبير من معدل استئصال سرطان الخلايا الكبدية الكبيرة في الكبد الأيمن. ومع ذلك ، فإن LARH لديها وقت تشغيل طويل ومتطلبات فنية عالية ، وعدد الحالات المبلغ عنها منخفض حاليا 6,7. هنا ، أجرينا دراسة بأثر رجعي لتقييم جدوى وسلامة LARH ، مع النتائج التي توصلنا إليها والتي تؤكد قوة هذا الإجراء. علاوة على ذلك ، قمنا بمقارنة النتائج السريرية للنهجين في إطار فرضية تقنية المنظار للحفاظ على توازن خط الأساس بشكل أفضل واستبعاد العوامل المربكة. لذلك ، نوصي بهذا الإجراء للمرضى الذين يعانون من سرطان الكبد الأيمن (أقصى قطر للورم ≥ 5 سم) لزيادة معدل الاستئصال وتحسين الآثار السريرية.
لتوضيح الإجراء خطوة بخطوة ، أبلغنا عن حالة امرأة تبلغ من العمر 44 عاما مصابة بكتلة كبدية تم اكتشافها بالمصادفة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية في البطن. كشف الفحص البدني عن عدم وجود تشوهات كبيرة. كانت نتائج الاختبارات المعملية ، بما في ذلك اختبارات الدم الروتينية والتخثر واختبارات وظائف الكبد ، طبيعية. عند القبول ، أظهر فحص التصوير المقطعي المحوسب المحسن (CT) للجزء العلوي من البطن كتلة منخفضة الكثافة 9.5 سم × 9.0 سم × 7.0 سم تحتل الكبد الأيمن (الشكل 1) ، والذي تم تشخيصه على أنه ورم كبد أيمن أولي. بعد الانتهاء من الامتحانات ذات الصلة ، تم إجراء LARH. اخترنا هذه الحالة لتوضيح كيفية إجراء الجراحة عبر مجموعة من 82 مريضا.
Protocol
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة مستشفى Zhujiang التابعة للجامعة الطبية الجنوبية (رقم الموافقة على الأخلاقيات: 2021-KY-081-01) في 25 أغسطس 2021. تمت الموافقة على بروتوكول الجراحة البشرية الحالي وتنفيذه وفقا للمبادئ التوجيهية الأخلاقية لمستشفى Zhujiang ، الجامعة الطبية الجنوبية (قوانغتشو ، الصين). وعلاوة على ذلك، تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض للإفصاح عن معلوماته وبياناته المتعلقة بالعلاج.
1. معايير الإدراج والاستبعاد
- قم بتضمين المرضى الذين لديهم التقييمات السريرية التالية.
- تقييم صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة يوحي بسرطان الخلايا الكبدية.
- فحص التصوير قبل الجراحة يشير إلى أن الحد الأقصى لقطر أورام الكبد هو >5 سم.
- جميع درجات Child-Pugh قبل الجراحة مثل A أو B9.
- المرضى الذين يعانون من أحجام متبقية من >30 ٪ طبيعي و > 40 ٪ الكبد المتصلب.
- المرضى الذين لا يعانون من آفات الأعضاء الحيوية الخطيرة.
- استبعاد المرضى الذين لديهم التقييم السريري التالي.
- صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة توحي بغزو الورم في IVC أو عنيق الكبد الأيسر أو الوريد الكبدي الأيسر.
- صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة التي تشير إلى غزو الورم للكبد الأيسر وورم خبيث بعيد.
- صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة توحي بتمزق الورم.
- صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة تظهر وجود ورم بالقرب من IVC.
2. التحضير قبل الجراحة
- منع المريض من الأكل والشرب قبل الجراحة.
- استخدام التنبيب الرغامي تحت التخدير العام10.
- تعقيم الجلد مع فرك 0.5 ٪ من اليود. ضع مناشف معقمة على الوصلة بين الحلمة ، والارتفاق العاني ، وخطوط منتصف الإبط الأيمن ، وخطوط منتصف الترقوة اليسرى.
ملاحظة: تطهير المنطقة الجراحية مع اليودوفور ثلاث مرات.
3. تقنية LARH الجراحية
- ضع المريض في وضع ضعيف ، مع رفع رأس السرير ، وخفض أقدام السرير ، وإمالة الجانب الأيمن من جسم المريض بمقدار 15 درجة.
- اصنع خمسة شقوق منحنية مختلفة. استخدم إبرة الصفاق الرئوي للوصول إلى تجويف البطن عن طريق إدخاله من خلال شق السرة. قم بتوصيل إبرة الصفاق الرئوي بجهاز الصفاق الرئوي من خلال أنبوب توصيل الصفاق الرئوي وحقن CO2 في تجويف البطن (جدول المواد). اضبط ضغط الصفاق الرئوي على 13 مم زئبق على جهاز الصفاق الرئوي.
- ضع في اعتبارك شقا منحنيا على السرة مثل الثقب بالمنظار (A) ، وشقين منحنيين بطول 1 سم (B و E) كفتحات التشغيل الرئيسية ، وشقين منحنيين مقاس 5 مم (C و D) كثقوب تشغيل مساعدة (الشكل 2).
- ضع المبزل من 5 و 10 و 10 و 5 و 5 مم عند السرة (الشكل 2 ، النقطة أ) ، أسفل عملية الخنجري (النقطة ب) ، الخط الأوسط الترقوي (النقطة E) ، الخط الإبطي الأمامي تحت الهامش الساحلي الأيمن (النقطة C) ، وبين شقوق العملية A و B (النقطة D) (الشكل 2).
- أداء استكشاف البطن عن طريق اختراق تجويف البطن. حدد موقع الورم وتحقق من وجود نقائل خارج الكبد كبيرة من خلال الفحص البصري.
- تشريح العطلة6 بين جذر الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV) بسكين بالموجات فوق الصوتية وشفاط (الشكل 3).
- افصل مثلث المرارة بسكين فوق صوتي لكشف قناة المرارة والشريان. قطعها وإزالة المرارة.
- تأكد من أن المساعد يساعد في رفع الكبد ، وأن المشغل يفصل الشريان الكبدي الأيمن (RHA) والفرع الأيمن من الوريد البابي (RPV) بسكين بالموجات فوق الصوتية وشفاط. بعد ذلك ، استخدم خياطة (4 #) لربط RPV ولكن لا تنقلها أولا. استخدم قفل المنزل لتثبيت RHA.
- تتبع IVC من أسفل إلى أعلى للبحث عن جروح الأوردة الكبدية القصيرة (SHVs) وربطها (الشكل 4 أ). ثم قم بتثبيتها باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية للوصول إلى المنطقة اللاوعائية خلف الكبد (الشكل 4 ب).
- أدخل تشريح الإصبع الذهبي من خلال الحيز الخلفي الكبدي واخرج من خلال تجويف الوريد الكبدي.
- إصلاح تشريح Goldfinger باستخدام قسطرة بولية (جدول المواد) وتجاوز الكبد لإنشاء نفق كبدي رجعي (الشكل 5).
- استخدم قسطرة لرفع الكبد والمساعدة في تعريض مستوى استئصال الكبد أثناء تشريح الكبد.
- عبر حمة الكبد بسكين بالموجات فوق الصوتية على طول الخط الإقفاري الكبدي. تأكد من عدم حدوث نزيف كبير حتى تتم إزالة الورم مع الكبد الأيمن.
- افتح الرباط الكبدي الاثني عشر السفلي بسكين بالموجات فوق الصوتية واستخدم السوار المعقم لتجاوز الرباط الكبدي الاثني عشر كشريط ما قبل الانسداد لأداء انسداد النقيض الأول وتقليل النزيف ، إذا لزم الأمر.
- عندما يكون ذلك ممكنا ، استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لنقل حمة الكبد على طول MHV وأثناء العملية. يمكن قطع الأنابيب السميكة التي تتم مواجهتها عن طريق ربط الخياطة وقص المنزل (الشكل 6).
- حرر الجليسون الأمامي والخلفي الأيمن ثم قم بنقلها باستخدام أداة تدبيس بالمنظار ووحدة تحميل تستخدم مرة واحدة (على سبيل المثال ، Endo-GIA).
- بعد قطع حمة الكبد تماما ، افحص وجود الأوعية من الأسفل إلى الأعلى وافصلها واحدة تلو الأخرى.
- افصل الأربطة التاجية الكبدية والمثلثة اليمنى باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية بمساعدة مساعد يمكنه المساعدة في التعرض المناسب.
- ضع العينة في كيس عينة وقم بعمل شق عرضي عند تقاطع خط منتصف الترقوة الأيمن والخط السري (الخط الأحمر) لإزالة العينة تماما (الشكل 2).
ملاحظة: لاحظ أن MHV مرئي أثناء قسم الكبد و IVC أسفل الكبد بعد الانتهاء من استئصال الكبد (الشكل 7). - ضع أنبوب تصريف بالمنظار (جدول المواد) في موقع استئصال الكبد واخرج من أسفل البطن الأيمن بعد التأكد من عدم وجود نزيف نشط في تجويف البطن.
- خياطة جميع شقوق المبزل 5 مم و 10 مم طبقة تلو الأخرى.
4. رعاية ما بعد الجراحة
- راقب عن كثب العلامات الحيوية للمريض في أول 24 ساعة بعد الجراحة من خلال تخطيط القلب الكهربائي المستمر في الوقت الفعلي.
- تطبيق مضاد حيوي عن طريق الوريد لمدة 24 ساعة بعد الجراحة للوقاية من العدوى.
- قم بإزالة القسطرة وأنبوب التصريف بعد 24 ساعة و 48-72 ساعة بعد الجراحة ، على التوالي.
- إجراء فحص CT معزز في 3rd يوم ما بعد الجراحة.
ملاحظة: أظهر التصوير المقطعي المحوسب المحسن تغيرات بعد استئصال سرطان الخلايا الكبدية الأيمن ، مع وجود مسافة بادئة تتوافق مع أنبوب الصرف الخارجي في منطقة المنطوق (الشكل 8).
Representative Results
ويبين الجدول 1 النتائج ذات الصلة ل LARH. تعافى المريض الذي ظهر في الفيديو بشكل جيد بعد الجراحة وأعيد إلى الجناح. استغرقت العملية 180 دقيقة ، مع فقدان الدم أثناء العملية بحوالي 150 مل لا يتطلب نقل دم. كان الناتج البولي أثناء العملية 800 مل. الوقت اللازم لإنشاء النفق الكبدي الرجعي وعبور حمة الكبد هو 15 دقيقة و 35 دقيقة على التوالي. تم تنفيذ مناورة برينجل مرتين. تعافى المريض بشكل جيد دون مضاعفات ما بعد الجراحة وخرج في يوم 8 بعد الجراحة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة سرطان خلايا كبدية ضعيف التمايز بشكل معتدل بقياس 9.5 سم × 9.0 سم × 7.0 سم (الشكل 1). كشف التصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية عن استئصال كامل لورم الكبد الأيمن ، مما يؤكد استئصال R0 ، دون أي انصباب كبير في قسم الكبد الأيمن (الشكل 8). أكدت النتائج المرضية بعد العملية الجراحية سرطان الخلايا الكبدية (الشكل 9). البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض (DFS) للمريض هو 17 شهرا والبقاء على قيد الحياة بشكل عام (OS) هو 32 شهرا.
تم اختيار الحالة المذكورة أعلاه لتوضيح كيفية إجراء الجراحة في 82 مريضا. من ديسمبر 2015 إلى يونيو 2022 ، تم تجنيد 82 مريضا تم تشخيص إصابتهم بسرطان الخلايا الكبدية الأيمن الكبير (أقصى قطر للورم ≥5 سم) للدراسة. بشكل عام ، خضع 54 و 28 مريضا ل LARH و LCRH ، على التوالي. تم إجراء LARH كما هو موضح أعلاه وتم إجراء LCRH كما هو موضح سابقا3 (انظر الملف التكميلي 1).
تمت مقارنة البيانات السريرية المحيطة بالجراحة ونتائج البقاء على قيد الحياة للمجموعتين. يتم تلخيص خصائص جميع المرضى ال 82 في الجدول 2.لم يكن هناك فرق كبير بين مجموعتي LARH و LCRH فيما يتعلق بالخصائص السريرية (p >0.05). يتم تلخيص النتائج الجراحية في الجدول 3. يمكن تحديد فقدان الدم أثناء العملية ، ومدة التقنية ، ووقت استئصال حمة الكبد ، ومعدلات المضاعفات في المجموعتين من النتائج. توضح مؤشرات المراقبة المحيطة بالجراحة أعلاه فعالية وسلامة LARH. كان فقدان الدم أثناء العملية بين المرضى في مجموعة LARH أقل من المرضى في مجموعة LCRH (200 مقابل 300 مل ، p < 0.05). تم إنشاء النفق الكبدي الرجعي بنجاح في المرضى الذين خضعوا ل LARH دون نزيف حاد ، وتم استخدام القسطرة لإكمال المناورة المعلقة. كان متوسط الوقت لإنشاء النفق خلف الكبد في المرضى في مجموعة LARH 15 دقيقة. كان وقت نقل حمة الكبد بين المرضى في مجموعة LARH أقل (p = 0.011). علاوة على ذلك ، كان لدى المرضى في مجموعة LARH إقامة أقصر في المستشفى بعد الجراحة (8.5 مقابل 11 يوما ، ص <0.05). كانت معدلات المضاعفات (الصفان الثالث والرابع) وفقا لتصنيف Clavien-Dindo11 في مجموعة LARH أفضل من تلك الموجودة في مجموعة LCRH (9.3٪ مقابل 32.1٪ ، p = 0.009). أكملت مجموعتا المرضى العملية بنجاح ، وكان معدل البقاء على قيد الحياة 100٪ بعد العملية مباشرة.
لم يحضر أربعة من أصل 82 مريضا لزيارات المتابعة وتم تضمين 78 مريضا في تحليل البقاء على قيد الحياة لمتابعة 8-69 شهرا ، مع متابعة متوسطة مدتها 32 شهرا. في مجموعة LARH ، كانت معدلات البقاء على قيد الحياة الخالية من الأمراض لمدة 1 و 3 و 5 سنوات (DFS) أفضل من تلك الموجودة في مجموعة LCRH (88.5٪ مقابل 76.9٪ ، 65.5٪ مقابل 42.0٪ ، 48.9٪ مقابل 29.4٪ ، على التوالي ؛ p = 0.043) (الشكل 10). كانت معدلات نظام التشغيل لمدة 1 و 3 و 5 سنوات متشابهة في مجموعة LARH (95.5٪ مقابل 96.2٪ ، 70.8٪ مقابل 64.2٪ ، 84.5٪ مقابل 64.2٪ على التوالي ؛ p = 0.35) مقارنة بتلك الموجودة في مجموعة LCRH (الشكل 11). ويبين الجدول 4 العوامل النذير لنظام التشغيل والخدمة الرقمية الثابتة. أشار التحليل متعدد المتغيرات إلى أن LARH (نسبة الخطر [HR] = 0.518 ، 95٪ CI 0.268-1.000 ، p = 0.049) ، وعدم وجود خثرة ورم وعائي (نسبة الخطر [HR] = 0.110 ، 95٪ CI 0.151-0.240 ، p<0.001) ، وفقدان الدم < 250 مل (نسبة الخطر [HR] = 2.067 ، 95٪ CI 1.027-4.163 ، p<0.042) كانت مرتبطة ب DFS أطول. بالإضافة إلى ذلك ، لم يرتبط أي خثرة ورم وعائي (نسبة الخطر [HR] = 0.229 ، 95٪ CI 0.106-0.493 ، p<0.001) بنظام تشغيل أطول.
الجدول 1: النتائج ذات الصلة ل LARH. (أ ) تصنيف كلافيان - ديندو من الدرجة الثالثة والرابعة يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 2: خصائص المريض. HBsAg ، مستضد سطح التهاب الكبد B ؛ AFP ، ألفا فيتوبروتين. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 3: النتائج الجراحية. (أ ) تصنيف كلافيان - ديندو من الدرجة الثالثة والرابعة يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 4: تحليل العوامل النذير للخدمة DFS ونظام التشغيل. الموارد البشرية: نسبة الخطر؛ نظام التشغيل: البقاء على قيد الحياة بشكل عام ؛ DFS: البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض ؛ AFP: مستوى α البروتين الجنيني في المصل. البيانات الموجودة بين قوسين هي فترات ثقة بنسبة 95٪. واستخدم نموذج كوكس للانحدار النسبي للأخطار من أجل DFS ونظام التشغيل. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
الشكل 1: أكد التصوير المقطعي المحوسب المحسن وجود كتلة منخفضة الكثافة تحتل الكبد الأيمن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: وضع المبزل وشق استخراج العينات لاستئصال الكبد الأيمن الأمامي بالمنظار (LARH). يوضح الشكل (أ) فتحة المراقبة ، (ب) فتحة التشغيل الرئيسية للمساعد ، (ج) فتحة التشغيل الإضافية للمشغل ، (د) فتحة التشغيل الإضافية للمساعد ، و (ه) فتحة التشغيل الرئيسية للمشغل ، و (الخط الأحمر) الشق المستعرض لإزالة العينة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التجويف بين جذر الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV). لتشريح العطلة بين جذر MHV و RHV. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: تشريح الأوردة الكبدية القصيرة (SHVs). تم فصل SHVs وربطها للوصول إلى المنطقة اللاوعائية خلف الكبد. (أ) يرفع المساعد الكبد ، ويستخدم الجراح قفل المنزل لتثبيت SHVSs الأكثر سمكا ؛ (ب) تم فصل SHVs باستخدام مقص للوصول إلى المنطقة اللاوعائية خلف الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: استخدام تشريح الإصبع الذهبي والقسطرة البولية لرفع الكبد. تم تثبيت قسطرة بولية 8 مم عند تشريح Goldfinger ، وتم تجاوز الكبد لإنشاء نفق كبدي رجعي. (أ) تشريح الإصبع الذهبي متجاوزا خلف الكبد. (ب) إدخال القسطرة البولية بخياطة بعد تشريح الإصبع الذهبي من التجويف بين جذر الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV) ؛ (ج) القسطرة البولية ترفع الكبد بعد مروره عبر النفق الكبدي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: تعرض الوريد الكبدي الأوسط (MHV) لعبور حمة الكبد على طول MHV. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: تعرض الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الأجوف السفلي (IVC). لفضح MHV و IVC بعد الانتهاء من استئصال الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: التصوير المقطعي المحوسب المحسن بعد العملية الجراحية يظهر التغييرات بعد استئصال سرطان الخلايا الكبدية الأيمن ، مما يشير إلى وجود كبد أيمن مختلف مقطوع مع مسافة بادئة لأنبوب تصريف خارجي في منطقة الجراحة مقارنة بتلك التي لوحظت أثناء التصوير قبل الجراحة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: النتيجة المرضية بعد العملية الجراحية. (أ) ورم الكبد الأيمن المقطوع؛ (ب1-3) تؤكد بقع HE للورم سرطان الخلايا الكبدية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: كان البقاء على قيد الحياة بدون مرض (DFS) أفضل في مجموعة LARH مقارنة بتلك الموجودة في مجموعة LCRH ، P = 0.043 (اختبار رتبة اللوغاريتم). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: كان البقاء الكلي (OS) مشابها في مجموعة LARH مقارنة بتلك الموجودة في مجموعة LCRH ، P = 0.35 (اختبار رتبة السجل). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الملف التكميلي 1: خطوات LCRH باختصار. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الملف.
Discussion
نظرا لتطوير أدوات جراحية جديدة وتقدم النظرية التشريحية12،13،14 ، يتم تطبيق AA-RH حاليا على نطاق واسع في العديد من المراكز الطبية في جميع أنحاء العالم. لقد ثبت أن تشخيص المرضى الذين يخضعون ل AA-RH يتفوق على أولئك الذين يخضعون للإجراء التقليدي. ومع ذلك ، فقد أشارت الأبحاث إلى أن حجم الورم (الحد الأقصى لقطر الورم ≥5 سم) قد يكون محددا سريريا مهما لنجاح AA-RH15. تم تطوير تقنية AA-RH في الأصل من خلال تحسين النهج الجراحي CA-RH ، ومنذ ذلك الحين تم إثبات مزاياها العديدة. LARH و LCRH هي إجراءات تجمع بين تقنيات AA-RH و CA-RH مع تنظير البطن ، على التوالي. في هذه الدراسة ، وجدنا أن LARH كان متفوقا على LCRH فيما يتعلق بالآثار السريرية والبقاء على قيد الحياة.
تسهل المناورة المعلقة المستخدمة في LARH التعرض السهل لبنية الأوعية الدموية ، مما يسمح بالتوجيه الأمثل لمسار الاستئصال13,16. لتنفيذ هذه التقنية أثناء عملياتنا الجراحية ، أنشأنا نفقا كبديا رجعيا في الفضاء الكبدي الرجعي ، وهي منطقة وصفها Couinaud لأول مرة بأنها مساحة شبكية فضفاضة مع عدد قليل من الأوعية الدموية بين الكبد والوريد17. عند إنشاء هذا النفق ، من المهم تحديد الفجوات بين الأوردة الكبدية وربط SHVs. يمكن استخدام العديد من المواد لرفع الكبد ، بما في ذلك الشريط المطاطي أو حبال القطن أو الحمالةمحلية الصنع 18،19،20. في مركزنا ، اخترنا قسطرة بولية بسبب ملاءمتها. تم استخدام تقنية المناورة المعلقة لتوجيه مستوى قطع الكبد وزيادة معدل استئصال الكبد بالمنظار الكبير. ومع ذلك ، لا يمكن استخدام هذه التقنية للأورام التي تلتصق عن كثب أو تغزو IVC ، لأن هذه الميزات تؤدي إلى فشل النفق الكبدي الرجعي المنشأ. في حالتنا ، أظهر المرضى في مجموعة LARH انخفاضا كبيرا في فقدان الدم ، وكان الوقت اللازم لنقل حمة الكبد أقل أيضا مما كان عليه في مجموعة LCRH ، مما يشير إلى سلامة وجدوى هذه التقنية. علاوة على ذلك ، كان الوقت اللازم لإنشاء النفق الكبدي الرجعي ضمن نطاق مقبول ، وكانت أوقات برينجل متشابهة بين المجموعتين ، مما يؤكد فعالية هذه التقنية. بالإضافة إلى ذلك ، كان إنشاء النفق الكبدي الرجعي باستخدام النهج الأمامي ناجحا في جميع الحالات ، حيث استبعدنا المرضى الذين التزم الورم بشكل وثيق ب IVC.
يمنع استخدام النهج الأمامي أثناء تشريح الحمة الكبدية الآفات المتبقية مع الاحتفاظ بأكبر قدر ممكن من الكبد الطبيعي 2,15. كانت مضاعفات ما بعد الجراحة الأكثر شيوعا في جميع المرضى هي العدوى وقصور الكبد. تظهر نتائجنا أن النهج الجراحي التقليدي كان مرتبطا بفقدان الدم المفرط أثناء العملية وزيادة محتملة في خطر العدوى بعد العملية الجراحية في مجموعة LCRH. بالإضافة إلى ذلك ، زاد النهج التقليدي من ضغط الكبد الطبيعي ، مما أدى إلى زيادة قصور الكبد في مجموعة LCRH مقارنة بمجموعة LARH. أخيرا ، كانت مدة الإقامة في المستشفى أقصر في مجموعة LARH ، مما يشير إلى أن هذه التقنية تسهل التعافي بشكل أسرع بعد العملية الجراحية بعد العملية. أكدت العديد من الدراسات أنه يمكن تقليل معدلات المضاعفات الرئيسية من خلال تطبيق هذه التقنية بدلا من النهج التقليدي21,22.
قد تتسبب التعبئة المحيطة بالكبد في قذف الورم علاجي المنشأ وتمزيقه ، مما يسهل انتشار الخلايا السرطانية في الدورة الدموية الجهازية ، وبالتالي يزيد بشكل كبير من خطر انتشار الورم وتكراره22،23،24. على العكس من ذلك ، فإن LARH هي تقنية عدم الاتصال وعدم البثق حيث يتم التحكم في تدفق الدم الكبدي قبل فصل الكبد لتجنب انتشار الورم وتقليل معدل تكرار الورم بعد الجراحة بشكل فعال24،25،26. ومع ذلك ، لا يزال تكرار سرطان الخلايا الكبدية بعد العملية الجراحية أحد الاعتبارات المهمة لجراحي الكبد. علاوة على ذلك ، فإن معدل DFS لسرطان الخلايا الكبدية بعد الجراحة هو عامل مهم يؤثر على تشخيص المرضى. على هذا النحو ، فإن تقييم معدلات DFS و OS ضروري عند الحكم على فعالية الإجراء الجراحي. كشف تحليلنا عن معدلات OS مماثلة بين مجموعات LARH و LCRH. ومع ذلك ، كان لدى مجموعة LARH معدل DFS متفوق ، والذي قد يكون ناتجا عن حجم العينة الصغير في دراستنا. أظهر التحليل متعدد المتغيرات لنموذج خطر الانحدار النسبي كوكس أن العلاج باستخدام LARH ، وغياب خثرة الورم الوعائي ، وفقدان الدم < 250 مل كانت جميعها مرتبطة ب DFS أطول. تؤكد النتائج التي توصلنا إليها التشخيص المتفوق ل LARH مقابل LCRH ، وهو ما يتوافق مع نتائج معظم الدراسات المعاصرة. لذلك ، يعد اختيار LARH في الحالات المناسبة أمرا مهما لتحسين تشخيص المريض. ومع ذلك ، لم يتم العثور على قطر الورم ومستوى AFP كعوامل خطر ل DFS ، والتي قد تكون مرتبطة بحجم العينة الصغير.
كان لهذه الدراسة بعض القيود ، بما في ذلك منحنى التعلم الحاد ، وفترة الدراسة الطويلة ، وتحيز الاختيار المرتبط بالدراسات بأثر رجعي. يمكن أن يعزى منحنى التعلم الحاد إلى فهم المؤلف لمزايا النهج الأمامي ، مما يسهل اختيار هذا النهج لاحقا في الدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، تم اختيار النهج التقليدي في الغالب في المرحلة المبكرة من الدراسة ، في حين تم اختيار النهج الأمامي بشكل أكثر شيوعا في النصف الأخير. قد تكون هذه العوامل قد أثرت على اختيار الأساليب الجراحية ومقارنة الآثار السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، كان حجم العينة صغيرا. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية ذات حجم عينة أكبر للكشف الكامل عن أهمية وفعالية LARH.
بناء على نتائجنا ، استنتجنا أن LARH يمكن أن يقلل بشكل فعال من فقدان الدم ، ويسرع معاملة الكبد ، ويقلل من تكرار الورم مقارنة ب LCRH. يتضمن LARH اتصالا وقذفا أقل ، وهو ما يتفق مع "مبدأ خلو الورم". لذلك ، نقترح أن LARH يمكن أن يكون استراتيجية علاج مفيدة لسرطان الخلايا الكبدية الأيمن الكبير.
Disclosures
يعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
References
- She, W. H., et al. Anterior approach to major resection for colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 11, 1928-1938 (2018).
- Beppu, T., et al. Anterior approach for right hepatectomy with hanging maneuver for hepatocellular carcinoma: a multi-institutional propensity score-matching study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 3, 127-136 (2017).
- Tang, J. X., Li, J. J., Weng, R. H., Liang, Z. M., Jiang, N. Anterior vs conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 44, 7917-7929 (2017).
- Peng, Y., et al. Is the anterior approach suitable for laparoscopic right hemihepatectomy in patients with large hcc (5-10 cm)? A propensity score analysis. Surg Endosc. 8, 6024-6034 (2022).
- Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J Surg. 3, 314-317 (1996).
- Belghiti, J., Guevara, O. A., Noun, R., Saldinger, P. F., Kianmanesh, R. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 1, 109-111 (2001).
- Troisi, R. I., Montalti, R. Modified hanging maneuver using the Goldfinger dissector in laparoscopic right and left hepatectomy. Dig Surg. 6, 463-467 (2012).
- Cai, L. X., Wei, F. Q., Yu, Y. C., Cai, X. J. Can retrohepatic tunnel be quickly and easily established for laparoscopic liver hanging maneuver by Goldfinger dissector in laparoscopic right hepatectomy. J Zhejiang Univ Sci B. 9, 712-721 (2016).
- EASL Clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 69, 182-236 (2018).
- Costi, R., et al. Partial splenectomy: who, when and how, a systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54, 1527-1538 (2019).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2, 205-213 (2004).
- Yoh, T., et al. Laparoscopic right hepatectomy using the caudal approach is superior to open right hepatectomy with anterior approach and liver hanging maneuver: A comparison of short-term outcomes. Surg Endosc. 2, 636-645 (2020).
- Hasegawa, Y., et al. Anterior approach for pure laparoscopic donor right hepatectomy. Surg Endosc. 10, 4677-4678 (2020).
- Chu, H., et al. Laparoscopic liver hanging maneuver through the retrohepatic tunnel on the right side of the inferior vena cava combined with a simple vascular occlusion technique for laparoscopic right hemihepatectomy. Surg Endosc. 6, 2932-2938 (2018).
- Chen, H. W., et al. Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma. JSLS. 1, e2017.00084 (2018).
- Araki, K., et al. Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver. Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).
- Couinaud, C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery. 1, 21-27 (1989).
- Nanashima, A., Nagayasu, T. Development and clinical usefulness of the liver hanging maneuver in various anatomical hepatectomy procedures. Surg Today. 4, 398-404 (2016).
- Ariizumi, S. I., Nanashima, A., Yamamoto, M.
- Sugimachi, K., Iguchi, T., Nakanoko, T., Mano, Y. Inferior right hepatic vein-preserving hepatectomy for large liver tumors: anterior approach using the two-stage modified hanging maneuver (with video). J Gastrointest Surg. 6, 1444-1447 (2020).
- Llado, L., et al. The anterior hanging-approach improves postoperative course after right hepatectomy in patients with colorectal liver metastases. results of a prospective study with propensity-score matching comparison. Eur J Surg Oncol. 2, 176-183 (2016).
- Zheng, J., et al. Outcomes of anterior approach major hepatectomy with diaphragmatic resection for single huge right lobe HCC with diaphragmatic invasion. Medicine (Baltimore). 36, e12194 (2018).
- Zhang, Y., et al. Long-term survival after anterior approach right hepatectomy combined with inferior vena cava thrombectomy using trans-diaphragmatic intrapericardial inferior vena cava occlusion: a case report and review of the literature. BMC Surg. 1, 122 (2019).
- Ratti, F., Cipriani, F., Catena, M., Paganelli, M., Aldrighetti, L. Approach to hepatocaval confluence during laparoscopic right hepatectomy: three variations on a theme. Surg Endosc. 2, 949 (2017).
- Jackson, N. R., et al. The safety and efficacy of approaches to liver resection: a meta-analysis. JSLS. 1, e2014-e2186 (2015).
- Chen, H. W., et al. Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study. Int J Surg. 32, 19-23 (2016).
