여기에서는 복강경 전방 우측 간절제술을 수행하기 위한 단계별 프로토콜을 제시하고 임상 효과와 수술 후 결과를 기존 간절제술과 비교합니다. 간세포암 환자 82명의 데이터를 분석한 결과, 복강경 전방 우측 간절제술이 기존 간절제술보다 임상 결과와 생존율이 더 높은 것으로 나타났다.
복강경 전방 우측 간절제술(LARH)은 일부 병원에서 사용되었습니다. 그러나 이 절차의 타당성과 안전성에 대한 데이터는 까다로운 기술 요구 사항으로 인해 여전히 제한적입니다. 이 연구의 주요 목적은 큰 우측 간세포 암종 환자에서 LARH의 임상 결과를 복강경 기존 우측 간절제술(LCRH)의 임상 결과와 비교하고 LARH의 안전성과 타당성을 확인하는 것이었습니다. 또한 이 기사는 클리닉에서 이 수술을 수행하는 데 도움이 되는 LARH의 수술 절차에 대한 단계별 설명을 제공합니다. LARH의 원리는 간을 절제한 후 우측 간주위 인대를 분리하면서 간입구관 분리를 우선시하는 것입니다. 2015년 12월부터 2022년 6월까지 큰 우측 간세포 암종(최대 종양 직경 ≥ 5cm) 환자 82명을 모집했습니다. 이 코호트에서 각각 54명과 28명의 환자가 LARH와 LCRH를 받았습니다. 두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 생존 결과를 비교했습니다. LCRH와 비교했을 때, LARH는 접촉과 압출이 적다는 장점을 나타내어 우수한 결과를 얻을 수 있었습니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종 환자에게 최적의 선택임을 제안합니다.
수술은 간세포암 환자의 예후를 개선하는 가장 효과적인 방법으로 꼽힌다. 그러나 오른쪽 간절제술은 어려운 절차입니다. 기존의 우측 간절제술(CA-RH)과 비교했을 때, 우측 간절제술(AA-RH)을 위한 전방 접근법은 더 나은 단기 및 장기 효과를 얻을 수 있습니다. Lo et al.은 AA-RH가 광범위한 절제술을 수반한다고 보고했으며(p < 0.001), 전방 접근법이 간 박리 후 더 나은 이동성과 큰 종양의 더 쉬운 제거를 가능하게 한다고 결론지었다1. Beppu et al.은 AA-RH가 CA-RH보다 전체 생존율(OS)이 더 높았다고 보고했는데(p = 0.021), 수술 중 출혈량(p < 0.001)이 감소하여 수혈률이 낮았기 때문입니다(p < 0.001)2. Jiang 등은 최근 메타 분석에서 16건의 연구에 등록된 2,297명의 환자를 분석한 결과, AA-RH가 CA-RH보다 수술 후 회복이 더 빠르고 생존율이 더 높다는 것을 확인했다3.
1996년, Lai et al.은 전향적 분석을 통해 AA-RH의 효능과 안전성을 입증하고 AA-RH와 CA-RH의 수술 중 및 수술 후 결과를 비교한 최초의 연구자입니다4. 우측 간절제술은 간 실질의 절개술 외에도 우측 간의 유입 및 유출 혈관의 완전한 절개를 포함합니다. 우측 간엽의 가동 시간은 접근 방식에 따라 다릅니다. Belghiti et al.은 AA-RH에 대한 교수형 기동을 최초로 제안했으며, 후방 및 하부 간 공간의 해부학적 특성이 사용됩니다5. 교수형 동작에 사용된 간 슬링은 간 뒤와 간 실질 주위를 통과하여 간을 하대정맥(IVC)의 전방 표면에서 멀리 들어 올리는 고정 테이프였습니다. 2012년 Troisi 등은 “Goldfinger dissection”이라는 특수 장치를 사용하여 복강경 AA-RH를 연구하고 개복 수술에서 간 슬링의 역할을 대체할 수 있다고 제안했습니다6. 2016년 Cai et al.은 복고풍 간 터널을 통해 “Goldfinger dissection” 교수형 기동 기술을 채택했습니다7. 그 이후로 이 절차는 중국에서 점차적으로 받아들여졌습니다.
최근에는 복강경 수술의 발달로 AA-RH와 복강경을 결합한 수술 기술인 복강경 전방 우측 간절제술(LARH)의 개발이 촉진되고 있습니다. 그리고 LCRH는 CA-RH와 복강경 검사의 조합을 포함합니다. 이전 연구에서 Liu et al.은 성향 점수 매칭을 사용하여 수술 중 출혈(p=0.049)과 전체 합병증 발생률(p=0.028)이 LCRH보다 LARH에서 더 낮다는 것을 보여주었습니다8. 전방 접근법은 환자 생존율 향상을 위한 “무종양” 원칙에 따라 “비접촉 및 비압출” 원칙을 기반으로 한다3. “비접촉 및 비압출”의 원리는 간엽의 장기간의 회전 및 변위를 피하여 구심성 및 원심성 순환의 손상을 방지하는 것을 목표로 합니다. 또한 이 원리를 적용하면 종양 파열 가능성을 줄여 환자의 생존 예후를 개선하고 간 동원으로 인한 간 기능 장애 위험을 줄일 수 있습니다.
LARH에서는 간입구관을 먼저 절개하고, 간 절개 후 우측 간주위인대를 절제합니다. 또한 간과 정맥 사이의 망상 공간으로 인해 절제 경로를 올바르게 안내하기 위해 매달린 동작을 편리하게 수행할 수 있습니다. 이 시술은 우측 간 이동의 어려움을 더욱 줄이고 우측 간의 거대 간세포 암종의 절제율을 크게 높일 수 있습니다. 그러나 LARH는 수술 시간이 길고 기술 요구 사항이 높으며 현재 보고된 사례 수는 6,7로 낮습니다. 여기에서 우리는 LARH의 타당성과 안전성을 평가하기 위해 후향적 연구를 수행했으며 그 결과 이 절차의 강점을 확인했습니다. 또한, 복강경 기법을 전제로 두 접근법의 임상 결과를 비교하여 기준선 균형을 더 잘 유지하고 교란 요인을 배제했습니다. 따라서 우측 간암 환자(최대 종양 직경 ≥ 5cm)의 경우 절제율 증가와 임상적 효과 개선을 위해 이 시술을 권장합니다.
단계별 절차를 설명하기 위해 복부 초음파 검사 중 우연히 간 종괴가 발견된 44세 여성의 사례를 보고합니다. 신체검사 결과 별다른 이상은 발견되지 않았다. 정기 혈액 검사, 응고 검사, 간 기능 검사를 포함한 실험실 검사 결과는 정상이었다. 입원 시 상복부의 향상된 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔에서 오른쪽 간을 차지하는 9.5cm x 9.0cm x 7.0cm의 저강도 종괴가 발견되었으며(그림 1), 원발성 우측 간 종양으로 진단되었습니다. 관련 검사를 마친 후 LARH를 수행했습니다. 우리는 82명의 환자 코호트에서 수술이 어떻게 수행되었는지 보여주기 위해 이 사례를 선택했습니다.
새로운 수술 기구의 개발과 해부학 이론 12,13,14의 발전으로 인해 AA-RH는 현재 전 세계 여러 의료 센터에서 널리 적용되고 있습니다. AA-RH를 받은 환자의 예후는 기존 시술을 받은 환자보다 우수한 것으로 나타났습니다. 그러나 연구에 따르면 종양 크기(최대 종양 직경 ≥5cm)는 AA-RH 성공의 중요한 임상적 결정 요인이 될 수 있다15. AA-RH 기법은 원래 CA-RH 수술 접근법의 최적화를 통해 개발되었으며, 이후 많은 장점이 입증되었습니다. LARH 및 LCRH는 각각 AA-RH 및 CA-RH 기술과 복강경을 결합한 절차입니다. 이 연구에서 우리는 LARH가 임상적 효과와 생존 측면에서 LCRH보다 우수하다는 것을 발견했습니다.
LARH에서 활용되는 행잉 기동은 혈관 구조의 쉬운 노출을 용이하게 하여, 절제 경로(13,16)의 최적 안내를 가능하게 한다. 수술 과정에서 이 기술을 구현하기 위해 우리는 Couinaud가 간과 정맥 사이에 혈관이 거의 없는 느슨한 망상 공간으로 처음 설명한 영역인 복고풍 간 공간에 복고풍 간 터널을 구축했습니다17. 이 터널을 만들 때 간정맥 사이의 틈을 확인하고 SHV를 결찰하는 것이 중요합니다. 고무 밴드, 면봉 또는 수제 멜빵 18,19,20을 포함하여 간을 들어 올리는 데 여러 가지 재료를 사용할 수 있습니다. 우리 센터에서는 편리함 때문에 요로 카테터를 선택했습니다. 교수형 기동 기술은 간의 절단면을 안내하고 큰 복강경 간 절제술의 절제율을 높이기 위해 사용되었습니다. 그러나 이 기술은 IVC에 밀접하게 부착되거나 침범하는 종양에는 사용할 수 없는데, 이러한 특징이 확립된 역행 간터널의 실패로 이어지기 때문입니다. 우리의 경우, LARH 그룹의 환자들은 출혈량이 유의하게 감소했으며, 간 실질을 절제하는 데 필요한 시간도 LCRH 그룹보다 짧았으며, 이는 이 기술의 안전성과 타당성을 시사한다. 더욱이 레트로 간터널을 만드는 데 필요한 시간은 허용 가능한 범위 내에 있었고 프링글의 시기는 두 그룹 간에 비슷하여 이 기술의 효과를 확인했습니다. 또한, 종양이 IVC에 밀접하게 부착된 환자를 제외했기 때문에 전방 접근법을 사용한 역행 간터널 생성은 모든 경우에 성공적이었습니다.
간 실질 절제술 중 전방 접근법을 사용하면 가능한 한 정상 간을 유지하면서 잔류 병변을 예방할 수 있습니다 2,15. 모든 환자에서 가장 흔한 수술 후 합병증은 감염과 간 기능 부전이었습니다. 그 결과, 기존의 수술적 접근법은 LCRH 그룹에서 수술 중 과도한 출혈 및 수술 후 감염 위험의 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다. 또한, 기존의 접근법은 정상 간의 압축을 증가시켜 LARH 그룹에 비해 LCRH 그룹의 간 기능 부전을 증가시켰습니다. 마지막으로, LARH 그룹에서 입원 기간이 더 짧았는데, 이는 이 기술이 수술 후 더 빠른 수술 후 회복을 촉진한다는 것을 나타냅니다. 몇몇 연구에서는 종래의 접근법21,22 대신에 이 기술을 적용함으로써 주요 합병증의 비율을 줄일 수 있음을 확인했다.
간주위 동원은 의인성 종양 압출 및 파열을 유발하여 암세포가 전신 순환계로 퍼지는 것을 촉진하여 종양 전파 및 재발의 위험을 현저히 증가시킬 수 있다 22,23,24. 반대로, LARH는 간을 분리하기 전에 간 혈류를 조절하여 종양 확산을 방지하고 수술 후 종양 재발률을 효과적으로 줄이는 비접촉 및 비압출 기술입니다 24,25,26. 그럼에도 불구하고 간세포암의 수술 후 재발은 간담도 외과 의사에게 중요한 고려 사항으로 남아 있습니다. 또한, 수술 후 간세포암의 DFS 비율은 환자의 예후에 영향을 미치는 중요한 요소입니다. 따라서 DFS 및 OS 비율의 평가는 수술 절차의 효과를 판단할 때 필수적입니다. 분석 결과 LARH와 LCRH 그룹 간에 유사한 OS 비율이 나타났습니다. 그러나 LARH 그룹은 DFS 비율이 더 높았는데, 이는 본 연구의 표본 크기가 작았기 때문일 수 있습니다. Cox 비례 회귀 위험 모델의 다변량 분석은 LARH 치료, 혈관 종양 혈전의 부재 및 250ml< 출혈이 모두 더 긴 DFS와 관련이 있음을 보여주었습니다. 우리의 연구 결과는 LARH와 LCRH의 우수한 예후를 확인시켜주며, 이는 대부분의 현대 연구 결과와 일치합니다. 따라서 적절한 경우에 LARH를 선택하는 것이 환자의 예후를 개선하는 데 중요합니다. 그러나 종양 직경과 AFP 수치는 DFS의 위험 요인으로 발견되지 않았으며, 이는 작은 표본 크기와 관련이 있을 수 있습니다.
이 연구는 가파른 학습 곡선, 긴 연구 기간, 후향적 연구와 관련된 선택 편향 등 몇 가지 한계가 있었습니다. 가파른 학습 곡선은 전방 접근법의 장점에 대한 저자의 이해에 기인할 수 있으며, 이는 연구 후반부에서 이 접근법을 더 쉽게 선택할 수 있도록 합니다. 또한, 종래의 접근법은 연구의 초기 단계에서 주로 선택된 반면, 전방 접근법은 후반부에 더 일반적으로 선택되었다. 이러한 요인들은 수술 방법의 선택과 임상적 효과의 비교에 영향을 미쳤을 수 있다. 또한 표본 크기가 작았습니다. LARH의 중요성과 효과를 완전히 밝히기 위해서는 더 큰 표본 크기를 가진 향후 연구가 필요합니다.
연구 결과를 바탕으로 우리는 LARH가 LCRH에 비해 효과적으로 출혈을 줄이고 간 거래를 가속화하며 종양 재발을 줄일 수 있다는 결론을 내렸습니다. LARH는 접촉과 압출이 적어 “종양 없는 원칙”에 부합합니다. 따라서 우리는 LARH가 큰 우측 간세포 암종에 유용한 치료 전략이 될 수 있다고 제안합니다.
The authors have nothing to disclose.
이 연구는 중국 국립 자연 과학 재단 (No. 82072627)의 지원을 받았습니다.
Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
Video system | Lenovo | GK309 |