Summary
Nous présentons ici un protocole étape par étape pour la réalisation d’une hépatectomie laparoscopique antérieure droite et comparons ses effets cliniques et ses résultats postopératoires avec ceux des hépatectomies conventionnelles. L’analyse des données de 82 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire a révélé que l’hépatectomie laparoscopique antérieure droite avait de meilleurs résultats cliniques et de meilleurs taux de survie que l’hépatectomie conventionnelle.
Abstract
L’hépatectomie laparoscopique antérieure droite (LARH) a été utilisée dans certains hôpitaux. Cependant, les données sur la faisabilité et la sécurité de cette procédure sont encore limitées, en raison des exigences techniques exigeantes. L’objectif principal de cette étude était de comparer les résultats cliniques de la LARH avec ceux de l’hépatectomie droite conventionnelle laparoscopique (LCRH) chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire droit de grande taille, ainsi que de confirmer l’innocuité et la faisabilité de la LARH. De plus, l’article présente une description étape par étape des procédures chirurgicales pour LARH afin d’aider à effectuer cette chirurgie en clinique. Le principe de la LARH est de prioriser d’abord la séparation du canal d’entrée hépatique tout en séparant le ligament périhépatique hépatique droit après avoir transecté le foie. De décembre 2015 à juin 2022, 82 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire droit de grande taille (diamètre maximal de la tumeur ≥ 5 cm), ont été recrutés pour l’étude. Dans cette cohorte, 54 et 28 patients ont subi respectivement une LARH et une LCRH. Les données cliniques périopératoires et les résultats de survie des deux groupes ont été comparés. Par rapport au LCRH, le LARH présentait les avantages d’une réduction du contact et de l’extrusion, ce qui permettait d’obtenir des résultats supérieurs. Ainsi, nous proposons que LARH soit le choix optimal pour les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire droit de grande taille.
Introduction
La chirurgie est considérée comme la méthode la plus efficace pour améliorer le pronostic chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire. Cependant, l’hépatectomie droite est une procédure difficile. Par rapport à l’approche conventionnelle pour l’hépatectomie droite (CA-RH), l’approche antérieure pour l’hépatectomie droite (AA-RH) peut obtenir de meilleurs effets à court et à long terme. Lo et al. ont rapporté que l’AA-RH implique une résection étendue (p < 0,001) et ont conclu que l’approche antérieure permettait une meilleure mobilisation et une ablation plus facile des grosses tumeurs après une dissection hépatique1. Beppu et al. ont rapporté que l’AA-RH avec manœuvre de suspension entraînait de meilleurs taux de survie globale (SG) que l’AC-RH (p = 0,021), en raison de la diminution de la perte de sang peropératoire (p < 0,001) conduisant à de faibles taux de transfusion (p < 0,001)2. Dans leur dernière méta-analyse, Jiang et al. ont analysé 2297 patients inscrits dans 16 études et ont confirmé que l’AA-RH entraînait une récupération postopératoire plus rapide et de meilleurs résultats de survie que CA-RH3.
En 1996, Lai et al. ont été les premiers à démontrer l’efficacité et l’innocuité de l’AA-RH au moyen d’une analyse prospective et à comparer les résultats peropératoires et postopératoires entre l’AA-RH et la CA-RH4. L’hépatectomie droite implique la section complète des vaisseaux d’entrée et de sortie du foie droit, en plus de la section du parenchyme hépatique. Le temps de mobilisation du lobe hépatique droit varie selon les différentes approches. Belghiti et al. ont été les premiers à proposer une manœuvre d’accrochage pour l’AA-RH, où les caractéristiques anatomiques des espaces hépatiques postérieur et inférieur sont utilisées5. L’écharpe hépatique utilisée dans leur manœuvre de suspension était une bande serrée qui passe derrière le foie et autour du parenchyme hépatique, élevant le foie de la surface antérieure de la veine cave inférieure (IVC). En 2012, Troisi et al. ont exploré l’AA-RH laparoscopique à l’aide d’un dispositif spécial appelé « dissecteur Goldfinger » et ont proposé qu’il pourrait remplacer le rôle de la bandelette hépatique dans la chirurgie ouverte6. En 2016, Cai et al. ont adopté la technique de manœuvre de suspension « Goldfinger dissector » à travers le tunnel hépatiquerétro 7. Depuis, cette procédure a été progressivement acceptée en Chine.
Récemment, le développement de la chirurgie laparoscopique a favorisé le développement de l’hépatectomie laparoscopique antérieure droite (LARH), une technique chirurgicale impliquant la combinaison de l’AA-RH et de la laparoscopie. Et la LCRH implique une combinaison de CA-RH et de laparoscopie. Dans une étude antérieure, Liu et al. ont utilisé l’appariement des scores de propension pour montrer que la perte de sang peropératoire (p = 0,049) et les taux globaux de complications (p = 0,028) étaient inférieurs dans le LARH que dans le LCRH8. L’approche antérieure est basée sur les principes de « non-contact et de non-extrusion », selon le principe « pas de tumeur » pour une meilleure survie du patient3. Le principe de « non-contact et non-extrusion » vise à éviter la rotation et le déplacement prolongés des lobes hépatiques, afin d’éviter une altération de la circulation afférente et efférente. De plus, l’application de ce principe peut réduire la probabilité de rupture tumorale, améliorer le pronostic de survie des patients et réduire le risque d’altération de la fonction hépatique causée par la mobilisation hépatique.
Dans le LARH, le canal d’entrée hépatique est d’abord disséqué et le ligament périhépatique hépatique droit est sectionné après une transection hépatique. De plus, en raison de l’espace réticulaire entre le foie et la veine, la manœuvre de suspension peut être facilement effectuée pour guider correctement le chemin de résection. Cette procédure peut réduire davantage la difficulté à mobiliser le foie droit et augmenter considérablement le taux de résection du carcinome hépatocellulaire du foie droit. Cependant, le LARH a une longue durée de fonctionnement et des exigences techniques élevées, et le nombre de cas signalés est actuellement faible 6,7. Ici, nous avons mené une étude rétrospective pour évaluer la faisabilité et l’innocuité du LARH, et nos résultats ont confirmé la force de cette procédure. De plus, nous avons comparé les résultats cliniques des deux approches sous la prémisse de la technique laparoscopique afin de mieux maintenir l’équilibre de base et d’exclure les facteurs de confusion. Par conséquent, nous recommandons cette procédure pour les patients atteints d’un cancer du foie droit (diamètre maximal de la tumeur ≥ 5 cm) pour augmenter le taux de résection et améliorer les effets cliniques.
Pour illustrer la procédure étape par étape, nous rapportons le cas d’une femme de 44 ans avec une masse hépatique détectée fortuitement lors d’une échographie abdominale. L’examen physique n’a révélé aucune anomalie significative. Les résultats des tests de laboratoire, y compris les tests sanguins de routine, la coagulation et les tests de la fonction hépatique, étaient normaux. À l’admission, une tomodensitométrie (TDM) améliorée de la partie supérieure de l’abdomen a révélé une masse hypointense de 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm occupant le foie droit (Figure 1), qui a été diagnostiquée comme une tumeur hépatique droite primitive. Après avoir terminé les examens pertinents, le LARH a été effectué. Nous avons sélectionné ce cas pour démontrer comment l’opération a été réalisée sur une cohorte de 82 patients.
Protocol
Cette étude a été approuvée par le comité de l’hôpital Zhujiang de l’Université médicale du Sud (approbation éthique n° : 2021-KY-081-01) le 25 août 2021. Le présent protocole de chirurgie humaine a été approuvé et réalisé conformément aux directives éthiques de l’hôpital de Zhujiang, Université médicale du Sud (Guangzhou, Chine). De plus, le patient a obtenu son consentement éclairé pour la divulgation de l’information et des données relatives à son traitement.
1. Critères d’inclusion et d’exclusion
- Inclure les patients ayant les évaluations cliniques suivantes.
- Évaluation de l’image TDM préopératoire suggérant un carcinome hépatocellulaire.
- Examen d’imagerie préopératoire indiquant que le diamètre maximal des tumeurs hépatiques est de >5 cm.
- Tous les grades préopératoires de Child-Pugh sont A ou B9.
- Patients présentant des volumes résiduels de >30 % de foies normaux et >40 % de foies sclérosés.
- Patients ne présentant pas de lésions graves des organes vitaux.
- Exclure les patients ayant fait l’objet de l’évaluation clinique suivante.
- Images TDM préopératoires suggérant un envahissement tumoral de l’IVC, du pédicule hépatique gauche ou de la veine hépatique gauche.
- Images TDM préopératoires indiquant l’invasion tumorale du foie gauche et des métastases à distance.
- Images TDM préopératoires évocatrices d’une rupture tumorale.
- Images TDM préopératoires montrant la présence d’une tumeur à proximité de l’IVC.
2. Préparation préopératoire
- Interdire au patient de manger et de boire avant la chirurgie.
- Utiliser l’intubation trachéale sous anesthésie générale10.
- Stériliser la peau avec un gommage à base d’iode à 0,5%. Placez des serviettes stériles sur la connexion inter-mamelon, la symphyse pubienne, la ligne médio-axillaire droite et la ligne médio-claviculaire gauche.
REMARQUE : Désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iodophor trois fois.
3. Technique chirurgicale LARH
- Placez le patient en décubitus dorsal, avec la tête du lit surélevée, les pieds du lit abaissés et le côté droit du corps du patient incliné à 15°.
- Faites cinq incisions incurvées différentes. Utilisez une aiguille pour pneumopéritoine pour accéder à la cavité abdominale en l’insérant à travers l’incision de l’ombilic. Connectez l’aiguille du pneumopéritoine à la machine à pneumopéritoine par le tube de raccordement du pneumopéritoine et injectez du CO2 dans la cavité abdominale (tableau des matériaux). Réglez la pression du pneumopéritoine à 13 mmHg sur la machine à pneumopéritoine.
- Considérons une incision incurvée sur l’ombilic comme trou laparoscopique (A), deux incisions incurvées de 1 cm (B et E) comme orifices opératoires principaux, et deux incisions incurvées de 5 mm (C et D) comme orifices opératoires auxiliaires (Figure 2).
- Placez le trocart de 5, 10, 10, 5 et 5 mm au niveau de l’ombilic (figure 2, point A), sous l’apophyse xiphoïde (point B), la ligne médio-claviculaire (point E), la ligne axillaire antérieure sous le bord costal droit (point C) et entre les incisions opératoires A et B (point D) (figure 2).
- Effectuez une exploration abdominale en pénétrant dans la cavité abdominale. Localisez la tumeur et vérifiez la présence de métastases extrahépatiques significatives grâce à une inspection visuelle.
- Disséquer le renfoncement6 entre la racine de la veine hépatique moyenne (MHV) et la veine hépatique droite (RHV) à l’aide d’un couteau à ultrasons et d’un aspirateur (Figure 3).
- Séparez le triangle de la vésicule biliaire avec un couteau à ultrasons pour exposer le canal et l’artère de la vésicule biliaire. Coupez-les et retirez la vésicule biliaire.
- Assurez-vous que l’assistant aide à soulever le foie et que l’opérateur sépare l’artère hépatique droite (RHA) et la branche droite de la veine porte (RPV) avec un couteau à ultrasons et un aspirateur. Ensuite, utilisez une suture (4#) pour ligaturer le RPV, mais ne le transectez pas d’abord. Utilisez un home-o-lock pour serrer le RHA.
- Tracez l’IVC de bas en haut pour rechercher les plaies des veines hépatiques courtes (SHV) et les ligaturer (Figure 4A). Ensuite, pincez-les à l’aide d’un couteau à ultrasons pour accéder à la zone avasculaire derrière le foie (Figure 4B).
- Insérez le dissecteur Goldfinger dans l’espace postérieur hépatique et sortez par le renfoncement de la veine hépatique.
- Fixez le dissecteur Goldfinger à l’aide d’une sonde urinaire (tableau des matériaux) et contournez le foie pour établir un tunnel hépatique rétro (figure 5).
- Utilisez un cathéter pour soulever le foie et aider à exposer le plan de résection hépatique pendant la dissection hépatique.
- Transectez le parenchyme hépatique avec un couteau à ultrasons le long de la ligne ischémique hépatique. Assurez-vous qu’aucun saignement important ne se produit jusqu’à ce que la tumeur soit retirée en même temps que le foie droit.
- Ouvrez le ligament hépatoduodénal inférieur à l’aide d’un couteau à ultrasons et utilisez le bracelet stérile pour contourner le ligament hépatoduodénal comme bande de préblocage afin d’effectuer la première occlusion hilaire et de réduire les saignements, si nécessaire.
- Dans la mesure du possible, utilisez un couteau à ultrasons pour transecter le parenchyme hépatique le long du MHV et pendant le processus. Les tuyaux plus épais que l’on rencontre peuvent être coupés par ligature de suture et clipsage home-o-lock (figure 6).
- Libérez les glissons antérieurs et postérieurs droits et transectez-les ensuite à l’aide d’un instrument d’agrafage endoscopique et d’une unité de chargement à usage unique (par exemple, Endo-GIA).
- Après avoir complètement coupé le parenchyme hépatique, examinez la présence de vaisseaux de bas en haut et séparez-les un par un.
- Séparez les ligaments coronaires et triangulaires hépatiques droits à l’aide d’un couteau à ultrasons avec l’aide d’un assistant qui peut vous aider à une bonne exposition.
- Placez l’échantillon dans un sac à échantillon et faites une incision transversale à l’intersection de la ligne médio-claviculaire droite et de la ligne ombilicale (ligne rouge) pour retirer complètement l’échantillon (Figure 2).
REMARQUE : Il est à noter que le VHM est visible pendant la section hépatique et la CVI sous le foie après la résection hépatique (Figure 7). - Placez un tube de drainage laparoscopique (tableau des matériaux) au site de résection hépatique et sortez par le bas-ventre droit après avoir confirmé qu’il n’y a pas de saignement actif dans la cavité abdominale.
- Suturez toutes les incisions du trocart de 5 mm et 10 mm couche par couche.
4. Soins postopératoires
- Surveillez de près les signes vitaux du patient dans les premières 24 heures postopératoires grâce à une électrocardiographie continue en temps réel.
- Administrer un antibiotique par voie intraveineuse pendant 24 h après l’opération pour prévenir l’infection.
- Retirez le cathéter et le tube de drainage après 24 h et 48 à 72 h après l’opération, respectivement.
- Effectuer un examen CT amélioré le 3ème jour postopératoire.
REMARQUE : La TDM améliorée a montré des changements après la réséquence du carcinome hépatocellulaire droit, avec une indentation correspondant au tube de drainage externe dans la zone opératoire (Figure 8).
Representative Results
Les résultats pertinents de LARH sont présentés dans le tableau 1. Le patient présenté dans la vidéo s’est bien rétabli après l’opération et a été renvoyé dans le service. L’opération a duré 180 min, avec une perte de sang peropératoire d’environ 150 mL qui n’a pas nécessité de transfusion sanguine. Le débit urinaire peropératoire était de 800 ml. Le temps d’établissement du tunnel rétro-hépatique et de transecting du parenchyme hépatique est respectivement de 15 min et 35 min. La manœuvre de Pringle a été exécutée deux fois. La patiente s’est bien rétablie sans complications postopératoires et est sortie de l’hôpital le 8e jour postopératoire. La TDM préopératoire a montré un carcinome hépatocellulaire modérément peu différencié mesurant 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figure 1). Le scanner postopératoire a révélé une résection complète de la tumeur hépatique droite, confirmant la résection R0, sans épanchement significatif dans la section hépatique droite (Figure 8). Les résultats anatomopathologiques postopératoires ont confirmé la présence d’un carcinome hépatocellulaire (Figure 9). La survie sans maladie (DFS) du patient est de 17 mois et la survie globale (SG) est de 32 mois.
Le cas ci-dessus a été sélectionné pour démontrer comment la chirurgie a été réalisée chez 82 patients. De décembre 2015 à juin 2022, 82 patients diagnostiqués avec un carcinome hépatocellulaire droit de grande taille (diamètre maximal de la tumeur ≥5 cm) ont été recrutés pour l’étude. Dans l’ensemble, 54 et 28 patients ont subi une LARH et une LCRH, respectivement. La LARH a été réalisée comme décrit ci-dessus et la LCRH a été réalisée comme décrit précédemment3 (voir le fichier supplémentaire 1).
Les données cliniques périopératoires et les résultats de survie des deux groupes ont été comparés. Les caractéristiques des 82 patients sont résumées dans le tableau 2.Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes LARH et LCRH en ce qui concerne les caractéristiques cliniques (p >0,05). Les résultats chirurgicaux sont résumés dans le tableau 3. La perte de sang peropératoire, la durée de la technique, le temps de transection du parenchyme hépatique et les taux de complications dans les deux groupes peuvent être déterminés à partir des résultats. Les indicateurs d’observation périopératoire ci-dessus démontrent l’efficacité et l’innocuité du LARH. La perte de sang peropératoire chez les patients du groupe LARH était inférieure à celle des patients du groupe LCRH (200 vs 300 mL, p < 0,05). Le tunnel rétro-hépatique a été établi avec succès chez les patients qui ont subi une LARH sans hémorragie massive, et le cathéter a été utilisé pour compléter la manœuvre de suspension. Le temps médian d’établissement du tunnel rétrohépatique chez les patients du groupe LARH était de 15 minutes. Le temps de transection du parenchyme hépatique chez les patients du groupe LARH était inférieur (p = 0,011). De plus, les patients du groupe LARH ont eu des séjours postopératoires à l’hôpital plus courts (8,5 vs 11 jours, p <0,05). Les taux de complications (grades III et IV) selon la classification de Clavien-Dindo11 dans le groupe LARH étaient meilleurs que ceux du groupe LCRH (9,3 % vs 32,1 %, p = 0,009). Les deux groupes de patients ont terminé l’opération avec succès et le taux de survie était de 100% juste après l’opération.
Quatre des 82 patients ne se sont pas présentés à leurs visites de suivi et 78 patients ont été inclus dans l’analyse de survie pour un suivi de 8 à 69 mois, avec un suivi médian de 32 mois. Dans le groupe LARH, les taux de survie sans maladie (DFS) à 1, 3 et 5 ans étaient meilleurs que ceux du groupe LCRH (88,5 % contre 76,9 %, 65,5 % contre 42,0 %, 48,9 % contre 29,4 %, respectivement ; p = 0,043) (Figure 10). Les taux de SG à 1, 3 et 5 ans étaient similaires dans le groupe LARH (95,5 % contre 96,2 %, 70,8 % contre 64,2 %, 84,5 % contre 64,2 %, respectivement ; p = 0,35) par rapport à ceux du groupe LCRH (Figure 11). Les facteurs pronostiques de la SG et de la DFS sont présentés dans le tableau 4. L’analyse multivariée a indiqué que la LARH (hazard ratio [HR] = 0,518, IC à 95 % 0,268-1,000, p = 0,049) et l’absence de thrombus tumoral vasculaire (hazard ratio [HR] = 0,110, IC à 95 % 0,151-0,240, p<0,001) et une perte de sang < 250 ml (hazard ratio [HR] = 2,067, IC à 95 % 1,027-4,163, p<0,042) étaient associées à une DFS plus longue. De plus, aucun thrombus tumoral vasculaire (hazard ratio [HR]=0,229, IC à 95% 0,106-0,493, p<0,001) n’a été associé à une SG plus longue.
Tableau 1 : Résultats pertinents de l’étude LARH. a Classification Clavien-Dindo grade III/IV Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau 2 : Caractéristiques du patient. AgHBs, antigène de surface de l’hépatite B ; AFP, alpha-fœtoprotéine. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau 3 : Résultats chirurgicaux. a Classification Clavien-Dindo grade III/IV Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau 4 : Analyse factorielle pronostique de la DFS et de la SG. HR : rapport de risque ; Système d’exploitation : survie globale ; DFS : survie sans maladie ; AFP : taux sérique de α-fœtoprotéine. Les données entre parenthèses sont des intervalles de confiance à 95 %. Un modèle de régression à risque proportionnel de Cox pour la DFS et la SG a été utilisé. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Figure 1 : La tomodensitométrie améliorée a confirmé la présence d’une masse hypointense occupant le foie droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Mise en place d’un trocart et incision d’extraction d’un échantillon pour une hépatectomie antérieure droite laparoscopique (LARH). La figure montre (A) le trou d’observation, (B) l’orifice d’opération principal pour l’assistant, (C) l’orifice d’opération auxiliaire pour l’opérateur, (D) l’orifice d’opération auxiliaire pour l’assistant, et (E) l’orifice d’opération principal pour l’opérateur, et (ligne rouge) l’incision transversale pour retirer l’échantillon. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Cavité entre la racine de la veine hépatique moyenne (MHV) et la veine hépatique droite (RHV). Disséquer l’évidement entre la racine du MHV et du RHV. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Dissection de veines hépatiques courtes (VSH). Les SHV ont été séparés et ligaturés pour accéder à la zone avasculaire derrière le foie. (A) L’assistant soulève le foie, et le chirurgien utilise home-o-lock pour clamper les SHVS les plus épais ; (B) Les SHV ont été déconnectés à l’aide d’un ciseau pour accéder à la zone avasculaire derrière le foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Utilisation d’un dissecteur Goldfinger et d’une sonde urinaire pour soulever le foie. Une sonde urinaire de 8 mm a été fixée au dissecteur Goldfinger, et le foie a été contourné pour établir un tunnel rétro-hépatique. (A) Le dissecteur du doigt d’or en passant derrière le foie ; (B) L’insertion de la sonde urinaire avec une suture après que le dissecteur Goldfinger a émergé de l’évidement entre la racine de la veine hépatique moyenne (MHV) et la veine hépatique droite (RHV) ; (C) La sonde urinaire soulève le foie après son passage dans le tunnel rétrohépatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : L’exposition de la veine hépatique moyenne (MHV) Pour transecter le parenchyme hépatique le long du MHV. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : L’exposition de la veine hépatique moyenne (MHV) et de la veine cave inférieure (IVC). Exposer le VHM et la CVI après avoir terminé la résection hépatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Tomodensitométrie améliorée postopératoire montrant des changements après résection du carcinome hépatocellulaire droit, suggérant un foie droit réséqué différent avec indentation d’un tube de drainage externe dans la zone opératoire par rapport à celui observé lors de l’imagerie préopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Résultat pathologique postopératoire. (A) La tumeur hépatique droite réséquée ; (B1 à 3) Les colorations HE de la tumeur confirment un carcinome hépatocellulaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : La survie sans maladie (DFS) était meilleure dans le groupe LARH que dans le groupe LCRH, P = 0,043 (test de logarithmique). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 11 : La survie globale (SG) était similaire dans le groupe LARH par rapport à celles du groupe LCRH, P = 0,35 (test de classement logarithmique). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Dossier complémentaire 1 : Les étapes de la LCRH en bref. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
En raison du développement de nouveaux instruments chirurgicaux et de l’avancement de la théorie anatomique 12,13,14, l’AA-RH est actuellement largement appliquée dans plusieurs centres médicaux à travers le monde. Le pronostic des patients qui subissent une AA-RH s’est avéré supérieur à celui des patients qui subissent la procédure conventionnelle. Cependant, la recherche a indiqué que la taille de la tumeur (diamètre maximal de la tumeur ≥5 cm) peut être un déterminant clinique important du succès de l’AA-RH15. La technique AA-RH a été développée à l’origine par optimisation de l’approche chirurgicale CA-RH, et ses nombreux avantages ont depuis été prouvés. La LARH et la LCRH sont des procédures qui combinent les techniques AA-RH et CA-RH avec la laparoscopie, respectivement. Dans cette étude, nous avons constaté que le LARH était supérieur au LCRH en ce qui concerne les effets cliniques et la survie.
La manœuvre d’accrochage utilisée dans le LARH facilite l’exposition de la structure vasculaire, permettant un guidage optimal de la voie de résection13,16. Pour mettre en œuvre cette technique lors de nos interventions chirurgicales, nous avons établi un tunnel rétro-hépatique dans l’espace rétro-hépatique, une région décrite pour la première fois par Couinaud comme un espace réticulaire lâche avec peu de vaisseaux sanguins entre le foie et la veine17. Lors de la mise en place de ce tunnel, il est important d’identifier les espaces entre les veines hépatiques et de ligaturer les SHV. Plusieurs matériaux peuvent être utilisés pour soulever le foie, notamment un élastique, une écharpe en coton ou une bretelle faite maison 18,19,20. Dans notre centre, nous avons choisi une sonde urinaire en raison de sa commodité. La technique de la manœuvre de suspension a été employée pour guider le plan de coupe du foie et augmenter le taux d’excision d’une grande hépatectomie laparoscopique. Cependant, cette technique ne peut pas être utilisée pour les tumeurs qui adhèrent étroitement ou envahissent l’IVC, car ces caractéristiques conduisent à la défaillance du tunnel rétro-hépatique établi. Dans notre cas, les patients du groupe LARH ont montré des réductions significatives de la perte de sang, et le temps nécessaire pour transecter le parenchyme hépatique était également inférieur à celui du groupe LCRH, ce qui indique l’innocuité et la faisabilité de cette technique. De plus, le temps nécessaire à l’établissement du tunnel rétro-hépatique se situait dans une fourchette acceptable, et les temps de Pringle étaient similaires entre les deux groupes, confirmant l’efficacité de cette technique. De plus, la création d’un tunnel rétro-hépatique à l’aide de l’approche antérieure a été couronnée de succès dans tous les cas, car nous avons exclu les patients chez lesquels la tumeur adhérait étroitement à l’IVC.
L’utilisation de l’approche antérieure lors du curage du parenchyme hépatique permet d’éviter les lésions résiduelles tout en conservant autant que possible le foie normal 2,15. Les complications postopératoires les plus fréquentes chez tous les patients étaient l’infection et l’insuffisance hépatique. Nos résultats montrent que l’approche chirurgicale conventionnelle était associée à une perte de sang peropératoire excessive et à une possible augmentation du risque d’infection postopératoire dans le groupe LCRH. De plus, l’approche conventionnelle a augmenté la compression du foie normal, ce qui a entraîné une augmentation de l’insuffisance hépatique dans le groupe LCRH par rapport au groupe LARH. Enfin, la durée de l’hospitalisation était plus courte dans le groupe LARH, ce qui indique que cette technique permet une récupération postopératoire plus rapide après une opération. Plusieurs études ont confirmé que les taux de complications majeures pourraient être réduits en appliquant cette technique à la place de l’approche conventionnelle21,22.
La mobilisation périhépatique peut provoquer l’extrusion et la rupture de tumeurs iatragènes, facilitant la propagation des cellules cancéreuses dans la circulation systémique et augmentant ainsi considérablement le risque de dissémination et de récidive tumorale 22,23,24. À l’inverse, la LARH est une technique sans contact et sans extrusion dans laquelle le flux sanguin hépatique est contrôlé avant de séparer le foie afin d’éviter la propagation tumorale et de réduire efficacement le taux de récidive tumorale postopératoire 24,25,26. Néanmoins, la récidive postopératoire du carcinome hépatocellulaire reste une considération importante pour les chirurgiens hépatobiliaires. De plus, le taux de DFS du carcinome hépatocellulaire après la chirurgie est un facteur important affectant le pronostic des patients. En tant que tel, l’évaluation des taux de DFS et de SG est essentielle pour juger de l’efficacité d’une intervention chirurgicale. Notre analyse a révélé des taux de SG similaires entre les groupes LARH et LCRH ; cependant, le groupe LARH avait un taux de DFS supérieur, ce qui peut avoir été causé par la petite taille de l’échantillon dans notre étude. L’analyse multivariée du modèle de risque de régression proportionnelle de Cox a démontré que le traitement par LARH, l’absence de thrombus tumoral vasculaire et une perte de sang < 250 ml étaient tous associés à une DFS plus longue. Nos résultats confirment le pronostic supérieur de LARH par rapport à LCRH, ce qui est cohérent avec les résultats de la plupart des études contemporaines. Par conséquent, il est important de choisir LARH dans les cas appropriés pour améliorer le pronostic du patient. Cependant, le diamètre de la tumeur et le niveau d’AFP ne se sont pas avérés être des facteurs de risque de DFS, qui peuvent être liés à la petite taille de l’échantillon.
Cette étude présentait certaines limites, notamment la courbe d’apprentissage abrupte, la longue période d’étude et le biais de sélection associé aux études rétrospectives. La courbe d’apprentissage abrupte peut être attribuée à la compréhension par l’auteur des avantages de l’approche antérieure, ce qui facilite le choix de cette approche plus tard dans l’étude. De plus, l’approche conventionnelle a été choisie principalement au début de l’étude, tandis que l’approche antérieure a été plus couramment choisie dans la seconde moitié. Ces facteurs peuvent avoir influé sur le choix des méthodes chirurgicales et la comparaison des effets cliniques. De plus, la taille de l’échantillon était petite. Des études futures avec un échantillon de plus grande taille sont nécessaires pour révéler pleinement l’importance et l’efficacité de LARH.
Sur la base de nos résultats, nous avons conclu que le LARH peut réduire efficacement la perte de sang, accélérer la transaction hépatique et réduire la récidive tumorale par rapport au LCRH. Le LARH implique moins de contact et d’extrusion, ce qui est en accord avec le « principe sans tumeur ». Par conséquent, nous proposons que la LARH pourrait être une stratégie de traitement utile pour le carcinome hépatocellulaire droit de grande taille.
Disclosures
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (n° 82072627).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
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