Summary
在这里，我们介绍了进行腹腔镜右前肝切除术的分步方案，并将其临床效果和术后结果与传统肝切除术进行比较。对82例肝细胞癌患者的数据分析显示，腹腔镜右前肝切除术比常规肝切除术具有更好的临床结局和生存率。
Abstract
腹腔镜右前肝切除术 （LARH） 已在一些医院使用。然而，由于苛刻的技术要求，关于该程序的可行性和安全性的数据仍然有限。本研究的主要目的是比较 LARH 与腹腔镜常规右肝切除术 （LCRH） 在大部右肝细胞癌患者中的临床结局，并确认 LARH 的安全性和可行性。此外，本文还对 LARH 的外科手术进行了分步描述，以帮助在临床上进行这种手术。LARH的原理是首先优先分离肝入口管，同时在肝脏横断后分离右侧肝周韧带。2015 年 12 月至 2022 年 6 月，共招募 82 例右侧大肝细胞癌（最大肿瘤直径≥ 5 cm）患者进行研究。在该队列中，分别有 54 名和 28 名患者接受了 LARH 和 LCRH。比较两组患者围手术期临床资料及生存结局。与LCRH相比，LARH具有接触和挤出较少的优点，从而取得了更好的效果。因此，我们认为LARH是右大肝细胞癌患者的最佳选择。
Introduction
手术被认为是改善肝细胞癌患者预后的最有效方法。然而，右肝切除术是一个困难的手术。与传统的右肝切除术（CA-RH）相比，右肝切除术（AA-RH）的前路可以获得更好的短期和长期效果。Lo 等人报道了 AA-RH 涉及广泛切除 （p < 0.001），并得出结论，前入路允许在肝解剖后更好地活动和更容易切除大肿瘤1。Beppu 等人报告说，由于术中失血量减少 （p < 0.001） 导致输血率低 （p < 0.001），因此 AA-RH 与悬吊动作相比总生存率 （OS） 更高 （p = 0.021）2。在他们最新的荟萃分析中，江等人分析了16项研究中的2297名患者，并证实AA-RH比CA-RH3导致更快的术后恢复和更好的生存结果。
1996 年，Lai 等人首次通过前瞻性分析证明了 AA-RH 的有效性和安全性，并比较了 AA-RH 和 CA-RH4 的术中和术后结果。右肝切除术除了肝实质的横切外，还涉及右肝流入和流出血管的完整横断。右肝叶的动员时间因方法而异。Belghiti 等人是第一个提出 AA-RH 悬吊动作的人，其中使用了后肝间隙和下肝间隙的解剖学特征5。在他们的悬挂动作中使用的肝吊带是一条夹紧的胶带，它穿过肝脏后面和肝实质周围，将肝脏抬高到远离下腔静脉 （IVC） 的前表面。2012 年，Troisi 等人使用一种称为“金手指解剖器”的特殊装置探索了腹腔镜 AA-RH，并提出它可以取代肝吊带在开放手术中的作用6。2016年，蔡等人采用了“金手指解剖器”悬吊机动技术，通过后肝隧道7。从那时起，这种程序逐渐在中国被接受。
近年来，腹腔镜手术的发展促进了腹腔镜右前肝切除术（LARH）的发展，LARH是一种涉及AA-RH和腹腔镜结合的手术技术。LCRH 涉及 CA-RH 和腹腔镜检查的组合。在之前的一项研究中，Liu 等人使用倾向评分匹配表明，LARH 的术中失血量 （p = 0.049） 和总体并发症发生率 （p = 0.028） 低于 LCRH8。前路入路基于“非接触式和非挤压”原则，根据“无肿瘤”原则，可提高患者生存率3。“非接触和不挤压”的原则旨在避免肝叶长时间旋转和移位，避免传入和传出循环受损。此外，应用这一原则可以降低肿瘤破裂的可能性，改善患者的生存预后，降低肝动员引起的肝功能受损的风险。
在LARH中，首先解剖肝入口管，在肝横切后横断右侧肝周韧带。此外，由于肝脏和静脉之间的网状空间，可以方便地进行悬吊操作以正确引导切除路径。该手术可进一步降低右肝活动难度，显著提高右肝大肝细胞癌切除率。然而，LARH运行时间长，技术要求高，目前报告的病例数较低6,7。在这里，我们进行了一项回顾性研究，以评估 LARH 的可行性和安全性，我们的研究结果证实了该程序的强度。此外，我们在腹腔镜技术的前提下比较了两种方法的临床结局，以更好地维持基线平衡并排除混杂因素。因此，我们建议右肝癌患者（最大肿瘤直径≥ 5 cm）进行这种手术，以提高切除率并改善临床效果。
为了演示分步程序，我们报告了一名 44 岁女性在腹部超声检查中偶然检测到肝肿块的病例。体格检查未见明显异常。实验室检查结果，包括常规血液检查、凝血和肝功能检查，均正常。入院时，上腹部增强计算机断层扫描（CT）显示右肝有9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm的低信号肿块（图1），被诊断为原发性右肝肿瘤。完成相关检查后，进行LARH。我们选择这个病例来展示如何在 82 名患者的队列中进行手术。
Protocol
本研究于2021年8月25日获得南方医科大学珠江医院委员会批准（伦理批准号：2021-KY-081-01）。本人体手术方案由南方医科大学珠江医院（中国广州）批准并按照伦理准则进行。此外，还获得了患者的知情同意，以发布其与治疗相关的信息和数据。
1. 纳入和排除标准
- 包括接受以下临床评估的患者。
- 术前 CT 影像评估提示肝细胞癌。
- 术前影像学检查显示肝肿瘤最大直径为>5厘米。
- 所有术前 Child-Pugh 等级均为 A 或 B9。
- 残余体积为>30%正常肝脏和>40%硬化肝脏的患者。
- 无严重重要器官病变的患者。
- 排除具有以下临床评估的患者。
- 术前 CT 图像提示 IVC、左肝椎弓根或左肝静脉的肿瘤浸润。
- 术前 CT 图像提示肿瘤侵袭左肝和远处转移。
- 术前 CT 图像提示肿瘤破裂。
- 术前 CT 图像显示 IVC 附近存在肿瘤。
2.术前准备
- 手术前禁止患者进食和饮水。
- 在全身麻醉下使用气管插管10.
- 用0.5%碘基磨砂膏对皮肤进行消毒。将无菌毛巾放在间连接处、耻骨联合、右中腋窝和左锁骨中线上。
注意： 用碘磷对手术区域进行三次消毒。
3. LARH手术技术
- 将患者置于仰卧位，床头抬高，床脚降低，患者身体右侧倾斜 15°。
- 做五个不同的弯曲切口。使用气腹针通过脐切口插入腹腔进入腹腔。通过气腹连接管将气腹针连接到气腹机，将CO2 注入腹腔（材料表）。在气腹机上将气腹压力设置为 13 mmHg。
- 将脐部弯曲切口视为腹腔镜孔 （A），将两个 1 cm 弯曲切口（B 和 E）作为主手术孔，将两个 5 mm 弯曲切口（C 和 D）作为辅助手术孔（图 2）。
- 将5、10、10、5和5毫米的套管针放在脐部（图2，A点），剑突下方（B点），锁骨中线（E点），右肋缘下方的腋前线（C点）以及手术切口A和B之间（D点）（图2）。
- 通过穿透腹腔进行腹部探查。定位肿瘤，并通过目视检查检查是否存在明显的肝外转移。
- 用超声刀和抽吸器解剖中肝静脉根部 （MHV） 和右肝静脉 （RHV） 之间的凹槽6 （图 3）。
- 用超声刀分离胆囊三角，露出胆囊导管和动脉。切断它们并取出胆囊。
- 确保助手协助抬起肝脏，操作者用超声刀和抽吸器分离右肝动脉 （RHA） 和门静脉 （RPV） 右分支。然后，使用缝合线 （4#） 结扎 RPV，但不要先横断它。使用家用锁夹住 RHA。
- 自下而上追踪 IVC 以寻找短肝静脉 （SHV） 伤口并结扎它们（图 4A）。然后用超声波刀夹住它们，进入肝脏后面的无血管区域（图4B）。
- 通过肝后腔插入金手指解剖器，并通过肝静脉凹陷退出。
- 用导尿管固定金手指解剖器（材料表）并绕过肝脏以建立后肝隧道（图5）。
- 在肝脏夹层过程中，使用导管抬起肝脏并帮助暴露肝切除平面。
- 用超声刀沿肝缺血线横断肝实质。确保在肿瘤和右肝一起切除之前不会发生明显的出血。
- 用超声刀打开肝十二指肠下韧带，必要时使用无菌手环绕过肝十二指肠韧带作为预阻断带进行第一次肺门闭塞并减少出血。
- 如果可能，使用超声波刀沿 MHV 和在此过程中横断肝实质。遇到的较粗的管道可以通过缝合结扎和家庭锁夹切断（图 6）。
- 释放右前后滑体，随后使用内窥镜吻合器械和一次性加载装置（例如 Endo-GIA）横断它们。
- 完全切断肝实质后，自下而上检查血管的存在，并将它们一一分离。
- 在助手的帮助下，使用超声刀分离右侧肝冠状动脉和三角韧带，助手可以帮助进行适当的暴露。
- 将标本放入标本袋中，在右锁骨中线和脐线（红线）的交叉处做一个横切口，以完全取出标本（图2）。
注意：请注意，MHV在肝切除术期间可见，在完成肝切除术后在肝脏下方IVC可见（图7）。 - 在肝切除部位放置腹腔镜引流管（材料表），确认腹腔内无活动性出血后从右下腹部排出。
- 逐层缝合所有 5 毫米和 10 毫米套管针切口。
4. 术后护理
- 通过连续实时心电图，在术后第一次24小时内密切监测患者的生命体征。
- 术后静脉注射抗生素 24 小时以防止感染。
- 术后分别在24小时和48-72小时后拔出导管和引流管。
- 在术后第 3 天进行增强 CT 检查。
注：增强CT显示右肝细胞癌切除后的变化，与手术区域的外部引流管相对应的压痕（图8）。
Representative Results
LARH的相关结果见 表1。视频中的病人在手术后恢复良好，并被送回病房。手术持续 180 分钟，术中失血量约 150 mL，无需输血。术中尿量为800 mL。建立后肝隧道和横切肝实质的时间分别为15分钟和35分钟。普林格尔动作进行了两次。患者恢复良好，无术后并发症，术后第8天出院。术前CT显示中度低分化肝细胞癌，尺寸为9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm（图1）。术后CT显示右肝肿瘤完全切除，确认R0切除，右肝切片无明显积液 （图8）。术后病理结果证实为肝细胞癌 （图9）。患者的无病生存期 （DFS） 为 17 个月，总生存期 （OS） 为 32 个月。
选择上述病例来演示如何在 82 名患者中进行手术。从 2015 年 12 月到 2022 年 6 月，招募了 82 名诊断为大面积右肝细胞癌（最大肿瘤直径≥5 cm）的患者进行研究。总体而言，分别有 54 例和 28 例患者接受了 LARH 和 LCRH。LARH 如上所述进行，LCRH 如前所述3 （参见 补充文件 1）。
比较两组患者围手术期临床资料及生存结局。 表2总结了所有82例患者的特征。LARH组和LCRH组在临床特征方面无显著差异（p >0.05）。手术结果总结于 表3。从结果中可以确定两组的术中失血量、技术持续时间、肝实质横断时间和并发症发生率。以上围手术期观察指标证明了LARH的有效性和安全性。LARH组患者术中失血量小于LCRH组患者（200 vs. 300 mL，p < 0.05）。在无大出血的LARH患者中成功建立了肝后隧道，并利用导管完成悬吊操作。LARH组患者建立肝后隧道的中位时间为15分钟。LARH组患者肝实质横断时间较短（p = 0.011）。此外，LARH组患者术后住院时间较短（8.5天 vs. 11天，p <0.05）。根据 Clavien-Dindo 分类11，LARH 组的并发症发生率（III 级和 IV 级）优于 LCRH 组（9.3% vs. 32.1%，p = 0.009）。两组患者顺利完成手术，术后即刻存活率100%。
82 名患者中有 4 名未参加随访，78 名患者被纳入生存分析，随访时间为 8-69 个月，中位随访时间为 32 个月。在LARH组中，1年、3年和5年无病生存率（DFS）优于LCRH组（分别为88.5% vs. 76.9%、65.5% vs. 42.0%、48.9% vs. 29.4%;p = 0.043）（图10）。与LCRH组相比，LARH组的1年、3年和5年OS率相似（分别为95.5%对96.2%、70.8%对64.2%、84.5%对64.2%;p = 0.35）（图11）。OS和DFS的预后因素如 表4所示。多因素分析显示，LARH（HR=0.518,95%CI 0.268-1.000，p=0.049）和无血管肿瘤血栓（HR=0.110,95%CI 0.151-0.240，p<0.001）和失血<250ml（风险比[HR]=2.067,95%CI 1.027-4.163，p<0.042）与更长的DFS相关。此外，血管肿瘤血栓（HR=0.229,95%CI 0.106-0.493，p<0.001）与OS延长相关。
表1：LARH的相关结局。 a Clavien-Dindo 分类等级 III/IV 请点击此处下载此表。
表2：患者特征。 HBsAg，乙型肝炎表面抗原;AFP，甲胎蛋白。 请按此下载此表格。
表3：手术结果。 a Clavien-Dindo 分类等级 III/IV 请点击此处下载此表。
表 4：DFS 和 OS 的预后因素分析。 HR：风险比;OS：总生存期;DFS：无病生存期;AFP：血清α胎蛋白水平。括号中的数据为 95% 置信区间。使用DFS和OS的Cox比例风险回归模型。 请按此下载此表格。
图 1：增强的计算机断层扫描证实右肝有低信号肿块。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：腹腔镜右前肝切除术 （LARH） 的套管针放置和标本提取切口。 图中为（A）观察孔，（B）辅助操作孔，（C）操作辅助操作孔，（D）辅助操作孔，（E）操作人员主操作孔，（红线）横切口取样。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：中肝静脉 （MHV） 和右肝静脉 （RHV） 根部之间的凹陷。 剖析 MHV 和 RHV 根部之间的凹槽。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：短肝静脉 （SHV） 的解剖。 SHVs被分离并结扎以进入肝脏后面的无血管区域。（A）助手抬起肝脏，外科医生使用家锁夹住较厚的SHVS;（B） 使用剪刀断开 SHV 以进入肝脏后面的无血管区域。 请点击这里查看此图的较大版本.
图5：使用金手指解剖器和导尿管提升肝脏。 将一根 8 毫米导尿管固定在金手指解剖器上，并绕过肝脏以建立后肝隧道。（A） 金手指解剖术绕过肝脏后方;（B） 金手指解剖器从中肝静脉 （MHV） 根部和右肝静脉 （RHV） 之间的凹陷处伸出后，用缝合线插入导尿管;（三）导尿管在肝脏通过肝后隧道后抬起肝脏。 请点击这里查看此图的较大版本.
图6：中肝静脉（MHV） 沿MHV横断肝实质的暴露。 请点击这里查看此图的较大版本.
图7：中肝静脉（MHV）和下腔静脉（IVC）的暴露。 完成肝切除术后暴露 MHV 和 IVC。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 8：术后增强计算机断层扫描显示切除右肝细胞癌后的变化，提示切除的右肝与术前影像学检查期间观察到的外部引流管凹陷不同。 请点击此处查看此图的较大版本.
图9：术后病理结果。 （一）切除的右肝肿瘤;（B1-3层）肿瘤的HE染色证实了肝细胞癌。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 10：与 LCRH 组相比，LARH 组的无病生存期 （DFS） 更好，P = 0.043（对数秩检验）。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 11：与 LCRH 组相比，LARH 组的总生存期 （OS） 相似，P = 0.35（对数秩检验）。 请点击这里查看此图的较大版本.
补充文件 1：LCRH 步骤简介。请点击此处下载此文件。
Discussion
由于新型手术器械的发展和解剖学理论的进步12,13,14，AA-RH目前在全球多个医疗中心得到广泛应用。接受 AA-RH 的患者的预后已被证明优于接受常规手术的患者。然而，研究表明，肿瘤大小（最大肿瘤直径≥5 cm）可能是 AA-RH 成功的重要临床决定因素15。AA-RH 技术最初是通过优化 CA-RH 手术方法开发的，其许多优点已被证明。LARH 和 LCRH 分别是将 AA-RH 和 CA-RH 技术与腹腔镜检查相结合的手术。在这项研究中，我们发现LARH在临床效果和生存率方面优于LCRH。
LARH 中使用的悬挂操作有助于轻松暴露血管结构，从而可以最佳地引导切除路径13,16。为了在我们的外科手术中实施这种技术，我们在肝后空间建立了一个肝后隧道，Couinaud 首先将该区域描述为一个松散的网状空间，肝脏和静脉之间几乎没有血管17。在建立该隧道时，重要的是要确定肝静脉之间的间隙并结扎SHV。可以使用几种材料来提升肝脏，包括橡皮筋，棉吊带或自制吊带18,19,20。在我们的中心，我们选择了导尿管，因为它很方便。采用悬吊机动技术引导肝脏切割平面，提高腹腔镜大肝切除术的切除率。然而，该技术不能用于紧密粘附或侵袭IVC的肿瘤，因为这些特征导致已建立的肝后隧道失败。在我们的案例中，LARH组的患者失血量显着减少，并且横切肝实质所需的时间也少于LCRH组，表明该技术的安全性和可行性。此外，建立肝后隧道所需的时间在可接受的范围内，两组之间的普林格尔时间相似，证实了该技术的有效性。此外，使用前入路的肝后隧道创建在所有病例中都是成功的，因为我们排除了肿瘤紧密粘附于IVC的患者。
在肝实质夹层期间使用前入路可防止残留病变，同时尽可能多地保留正常肝脏2,15。所有患者最常见的术后并发症是感染和肝功能不全。我们的结果表明，常规手术方法与LCRH组术中失血过多和术后感染风险可能增加有关。此外，与LARH组相比，常规方法增加了正常肝脏的压迫，导致LCRH组的肝功能不全增加。最后，LARH组的住院时间较短，表明该技术有助于术后更快的术后恢复。几项研究证实，通过应用这种技术代替传统方法可以降低主要并发症的发生率21,22。
肝周动员可引起医源性肿瘤挤压和破裂，促进癌细胞扩散到体循环中，从而显著增加肿瘤扩散和复发的风险22,23,24。相反，LARH是一种非接触式和非挤压技术，在分离肝脏之前控制肝血流，以避免肿瘤扩散，有效降低术后肿瘤复发率24,25,26。然而，肝细胞癌的术后复发仍然是肝胆外科医生的重要考虑因素。此外，术后肝细胞癌的DFS发生率是影响患者预后的重要因素。因此，在判断外科手术的有效性时，DFS 和 OS 率的评估至关重要。我们的分析显示，LARH 组和 LCRH 组之间的 OS 率相似;然而，LARH 组的 DFS 率更高，这可能是由于我们研究中的样本量小造成的。Cox 比例回归风险模型的多变量分析表明，LARH 治疗、血管肿瘤血栓缺失以及 250 毫升<失血都与更长的 DFS 相关。我们的研究结果证实了LARH与LCRH的良好预后，这与大多数当代研究的结果一致。因此，在适当的情况下选择LARH对于改善患者预后很重要。然而，肿瘤直径和AFP水平未被发现是DFS的危险因素，这可能与样本量小有关。
这项研究有一些局限性，包括陡峭的学习曲线、较长的研究周期以及与回顾性研究相关的选择偏倚。陡峭的学习曲线可能归因于作者对前入路优势的理解，这使得在研究后期更容易选择这种方法。此外，在研究的早期阶段主要选择常规入路，而在后半部分更常选择前入路。这些因素可能影响了手术方法的选择和临床效果的比较。此外，样本量很小。未来需要更大样本量的研究来充分揭示LARH的意义和有效性。
根据我们的研究结果，我们得出结论，与LCRH相比，LARH可以有效减少失血量，加速肝脏交易，减少肿瘤复发。LARH涉及较少的接触和挤压，这与“无肿瘤原则”一致。因此，我们提出LARH可能是治疗大部右肝细胞癌的有用策略。
Disclosures
作者声明他们没有什么可披露的。
Acknowledgments
这项工作得到了国家自然科学基金（第82072627号）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pneumoperitoneum needle | Unimicro Medical Systems Co.,Ltd | 150mm | |
| Disposable single-cavity rubber catheter | Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd | 3.5mm (10Fr) | |
| Disposable spiral negative pressure drainage pipeline | Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp | 424280 | |
| Disposable trocar | Kangji Medical | 10010, 10012 | |
| Electrocardiographic monitor | Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc | UT4020B | |
| Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA) | Covidien | 1650 | |
| Laparoscopic system | Olympus | WM-NP2 L-RECORDOR-01 | |
| Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok) | Teleflex Medical | 545330 | |
| Ultrasound knife | Johnson | GEN11 | |
| Video system | Lenovo | GK309 |
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