Overview
מקור:טרייסי א. מיליגן, MD; תמרה ב. קפלן, MD; נוירולוגיה, בית החולים הכללי בריגהם ונשים/מסצ'וסטס, בוסטון, מסצ'וסטס, ארה"ב
בדיקת העצבים הגולגולתית עוקבת אחר הערכת המצב הנפשי בבדיקה נוירולוגית. עם זאת, הבדיקה מתחילה בתצפיות שנעשו עם קבלת החולה. לדוגמה, חולשה של שרירי הפנים (אשר פנימיים על ידי עצב הגולגולת השביעי) ניתן ל ניכר בקלות במהלך המפגש הראשון עם המטופל. עצב הגולגולת השביעי (עצב הפנים) כולל גם ענפים חושיים, אשר פנימיים את בלוטות הטעם על שני שלישים מהלשון ובהיבט המתייכל של תעלת השמיעה החיצונית. לכן, מציאת תפקוד לקוי של טעם ipsilateral בחולה עם חולשת פנים מאשרת את המעורבות של עצב הגולגולת השביעי. בנוסף, הידע על הנוירואנטומיה מסייע לקלינאי למקם את רמת הנגע: חולשה חד-צדדית של שרירי הפנים התחתונים מרמזת על נגע על-קרקעי בצד הנגדי, ואילו נגעים המערבים את החלק הגרעיני או האינפרא-אנליטי של עצב הפנים מתבטאים בשיתוק אי-סילטרלי של כל שרירי הפנים בצד המעורב. עצב הגולגולת השמיני (העצב האקוסטי) כולל שתי חטיבות: חלוקת השמיעה (שבלול) וחלוקת שיווי המשקל, אשר ממקמת את התעלות החצי-עיגוליות וממלאת תפקיד חשוב בשמירה על איזון. במהלך בדיקה נוירולוגית שגרתית, בדיקות מיוחדות של עצב שיווי המשקל בדרך כלל לא מבוצע.
עצב הגולגולת IX (עצב glossopharyngeal) ואת עצב הגולגולת X (עצב תוואגוס) נובעים מהמדולה ויש להם תפקוד שומן ותפקוד הלוע; הפונקציה שלהם נבדקת על ידי הערכת דיבור ותנועתיות של החיך הרך. מכיוון שעצבי הגולגולת IX ו- Xפורם הגפיים החושיות והמנועיות של רפלקס ההקאה, עורר רפלקס הקאה יכול גם לבדוק את תפקודם. עצב הגולגולת XI (עצב אביזר השדרה) innervates שריר sternocleidomastoid ואת החלק העליון של שריר טרפז. השרירים האלה שולטים מצד לצד בהפיכת הראש ובכתפיים. בדיקת עצב הגולגולת מסתיימת על ידי בדיקת עצב הגולגולת XII (העצב ההיפוגלוסאלי), המספק שליטה מוטורית על שרירי הלשון.
במהלך ההערכה הנוירולוגית, המטפל צריך תמיד לנסות לקשור יחד את ממצאי הבחינה כדי לקבל תובנה על המחלה הבסיסית. רמזי האבחון החשובים עשויים לכלול סימנים של מעורבות עצבית גולגולתית מרובה ותפקוד עצבי חד-צדדי לעומת תפקוד עצבי גולגולתי דו-צדדי. זה יעזור לקלינאי לנסח אבחנות דיפרנציאליות כדי לדעת אם הסימפטומים של המטופל התרחשו פתאום (כצפוי עם שבץ), במשך יום (כמו בשיתוק של בל), או בהדרגה במשך שבועות עד חודשים (כמו עם נגע המוני מתרחב).
הערכה של עצבים גולגולתיים I-VI מכוסה בסרטון אחר של אוסף זה. וידאו זה מדגים את הבדיקה השיטתית של עצבי הגולגולת השביעית-XII (טבלה 1).
| אני | חוש הריח | ריח |
| השני | אופטיים | חדות ראייה, תגובת אישונים חיובית |
| השלישי | אוקולומוטור | תנועות עיניים אופקיות (הוספה), תגובת אישונים efferent |
| הרביעי | טרוקליר | תנועת עיניים אנכית כלפי מטה, סיבוב פנימי של העין |
| V | טריגמינלי | תחושה בפנים, תנועת לסת |
| השישי | עבדוצ'נס | תנועת עיניים אופקית (חטיפה) |
| השביעי | פנים | תנועה פנים וכוח, טעם, שיכוך של צלילים חזקים, תחושה; קיר חיצוני של תעלת האוזן החיצונית |
| השמיני | אקוסטית | שמיעה, תפקוד שיווי המשקל |
| התשיעי | גלופרנגל | תנועה של הלוע, תחושה של הלוע, הלשון האחורית (כולל טעם של לשון אחורית), ורוב תעלת האוזן |
| X | ווגל | תנועה ותחושה של חיך, הלוע, רפלקס הקאה, צלילי מעיים |
| XI | אביזר עמוד השדרה | כוחם של שרירי סטרנוקלידומסטואיד וטרפז |
| XII | היפוגלוסל | בליטות לשון ותנועות רוחביות |
טבלה 1. 12 עצבי הגולגולת ותפקודיהם הבסיסיים
Procedure
1. עצב הגולגולת השביעי: פנים
- התחל על ידי התבוננות בחולה. אם יש אסימטריה בפנים, לקבוע איזה צד מושפע, אשר לא יכול להיות ברור מיד. זכור כי רוב האנשים יש אסימטריה פנים גרמית קלה. החלקת קפלי האף או הרחבת סדק פשפשים בצד אחד או שני הצדדים יכולים להיות סימנים עדינים של חולשת פנים.
- התמרון הבא הוא פונקציית המנוע של עצב הפנים. שיתוק פנים היקפי (שיתוק של בל) מתבטא בחולשה חד-צדדית של שרירי הפנים העליונים והתחתונים, בניגוד לשיתוק פנים מרכזי (כגון שניתן לראות בשבץ) שבו שרירי הפנים העליונים אינם מושפעים מחולשה בגלל הפנימיות הקליפתית הדו-צדדית של המצח.
- בקש מהמטופל להרים את הגבות. חפש חוסר יכולת לקמט את המצח בצד המעורב.
- אמור למטופל לחייך או להראות שיניים, אשר ידגישו את החולשה בצד המעורב, שכן ייתכן שהמטופל לא יוכל להעלות באופן מלא את השפה העליונה ipsilateral, וכתוצאה מכך מראה עקום.
- בקש מהמטופל לעצום את העיניים בחוזקה כנגד התנגדות המופעלת על ידי הבוחן. אתה יכול גם להעריך אם המטופל קובר את הריסים באופן שווה משני הצדדים.
- בקש מהמטופל לפוצץ את הלחיים ולנסות לדחוף את האוויר החוצה כנגד שפתיים מקופלות.
- השיתוק של בל עלול לגרום לאובדן טעם איסיליטרלי על 2/3 של הלשון. לכן, בדיקות מיוחדות של תחושת הטעם ניתן לבצע.
- תגיד למטופל להוציא את הלשון.
- החזק את קצה הלשון עם כרית גזה.
- ספוגית בצד הלשון עם פתרון של מי סוכר.
- בקש מהמטופל לזהות את הטעם.
- בקש מהמטופל לשטוף את הפה במים, ולחזור על הבדיקות בצד השני. בקש מהמטופל להשוות את חוש הטעם בכל צד של הלשון.
2. עצב הגולגולת השמיני: אקוסטי
- ודא שהחדר שקט לפני תחילת הבדיקה.
- הערכת שמיעה:
- התחל על ידי התבוננות אם המטופל יכול לשמוע אותך במהלך הראיון. שים לב אם המטופל לובש מכשירי שמיעה.
- הערכת שמיעה מהירה יכולה להיעשות על ידי החזקת האצבעות כמה סנטימטרים מהאוזן של המטופל ושפשוף אותם יחד ברכות.
- שאל את המטופל אם עיסוי האצבע נשמע. חזור על הפעולה בצד השני, ולהעריך אם השמיעה זהה בשני הצדדים.
- בדיקות מזלג כוונון (בדיקות Weber ו Rinne) מבוצעות אם נמצא אובדן שמיעה, כמו בדיקות אלה יכולים לעזור להבחין בין אובדן שמיעה מוליך (כגון מדלקת אוזניים או ניקוב של עור התוף) לבין אובדן שמיעה חושי (כפי שיכול להתרחש עם הזדקנות, נוירומה אקוסטית, או מחשיפה לרעשים חזקים).
- בדיקת וובר מבוצעת להערכה לרוחב.
- הכה את הפחיות של מזלג כוונון עם העקב של היד שלך, ומניח את הגבעול של המזלג על קודקוד של ראשו של המטופל. היזהר לא להפריע לרטט בפחיות. הצליל המיוצר על ידי מזלג כוונון מתנהל הן דרך האוויר והן דרך הרטט של העצמות. זה נשמע בדרך כלל באופן שווה משני הצדדים.
- שאל את המטופל היכן נשמע הצליל. חולים עם שמיעה רגילה ישמעו את הצליל במרכז הראש או באותה מידה בשתי האוזניים.
- אובדן שמיעה חושי יש לחשוד אם הצליל לרוחב (הוא חזק יותר) לצד "טוב"; אובדן שמיעה מוליך צריך להיות חשוד אם הצליל לרוחב לצד "רע".
- מבחן רין משלים את מבחן וובר בהבחנה נוספת בין אובדן שמיעה מוליך לאובדן שמיעה חושי
- הכה טינטון מזלג כוונון עם עקב של יד, ומניחים את הגבעול של המזלג על עצם המסטואיד.
- בקש מהמטופל לומר "עכשיו" כאשר הטון כבר לא נשמע.
- הזז במהירות את הפחיות הסמוכות לתעלת האוזן החיצונית, ושאל את המטופל אם עדיין ניתן לשמוע את הצליל. במקרה של אובדן שמיעה מוליך, המטופל ישמע את הצליל חזק יותר כאשר מזלג כוונון הוא על עצם לעומת כאשר הוא באוויר.
- בדיקת וובר מבוצעת להערכה לרוחב.
3. עצבים גולגולתיים IX ו- X: גלוסופרינגייל ו-ואגוס
- להקשיב לקולו של המטופל ולקבוע אם איכות האף של הדיבור, אשר אופייני לחולשה palatal, קיים.
- יש למטופל לומר "AAH" ולחפש העלאה של החיך הרך. בדוק סימטריה של שני הצדדים וחריגה של הענבל.
- בבדיקה נוירולוגית שגרתית, בדרך כלל אין צורך לבדוק את רפלקס ההקאה. עם זאת, רפלקס הקאה צריך להיות מעורר אם יש חשש לחולשה palatal או תחושה palatal מופחתת.
- שהמטופל יפתח את הפה לרווחה. ואז לגעת הלוע האחורי של המטופל עם צמר גפן.
- שים לב לגובה של החיך הרך, ושים לב אם קיים אסימטריה כלשהי. שים לב כי כ -20% מהאנשים הרגילים אין רפלקס הקאה, וחולים מבוגרים רבים יש ירידה או נעדר רפלקסים הקאה. הדבר החשוב ביותר שיש להעריך הוא נוכחות של כל א-סימטריה.
4. עצב הגולגולת XI: אביזר עמוד השדרה
- שים לב שריר טרפז מאחורי המטופל לסימנים של ניוון או פשיעה (עוויתות). בקש מהמטופל למשוך את כתפיו כלפי מעלה ולאחר מכן חזור על התנועה כאשר הבוחן מספק התנגדות על ידי דחיפת כתפי המטופל כלפי מטה. חפש חולשה או אסימטריה.
- כדי לבדוק את כוחו של שריר החזה, להורות למטופל לסובב את הראש שמאלה כפי שאתה מנסה להתנגד לתנועה על ידי דוחף את הסנטר של המטופל בכיוון ההפוך עם כף היד שלך. חזור על הפעולה עם המטופל מפנה את הראש ימינה.
5. עצב הגולגולת ה-12: היפוגלוסל
- בדוק את הלשון בתוך הפה;חפש פשיזם, אשר ניתן לראות עם טרשת אמיוטרופית לרוחב ומחלות נוירון מוטורי אחרות.
- בקשו מהמטופל להוציא את הלשון ישר, וחפשו סטייה אפשרית לצד אחד. אם קיימת חולשה כלשהי, אז לשונו של המטופל תסטה לצד החולשה.
- הנח את ידך על לחיו של המטופל, ולהגיד למטופל לדחוף את הלשון על אותה הלחי שלהם. חזור על הפעולה בצד השני, בכל פעם מחפש חולשה או אסימטריה.
בדיקות עצב גולגולתיות שיטתיות יכולות לעיתים לתת לרופא מידע מוקדם ומפורט על תהליכים פתולוגיים ספציפיים המשפיעים על המוח. מבחינה אנטומית, שנים עשר העצבים הגולגולתיים נובעים ממיקומים ייחודיים במוח ומעוררים מבני ראש וצוואר שונים, כמו גם מספר איברים בחלל בית החזה והבטן.
בדיקת עצב הגולגולת חלק אחד ממוקד עצבים אחד עד שש. בפרק זה נסקור בקצרה את הפונקציות של עצבים שבע עד שתים עשרה, ואחריו הדגמה של בדיקות ספציפיות שיכולות לספק מידע אבחוני בעל ערך הקשור לנזק של עצבים ספציפיים אלה.
נתחיל בדיון קצר על האנטומיה והפיזיולוגיה של עצבי הגולגולת השביעית עד ה-12.
עצב הגולגולת השביעי מורכב בעיקר מסיבי מנוע המספקים שרירי הבעת פנים. עצב הפנים נושא גם מידע טעם משני שלישים מהלשון, ומספק אספקה פרזימפתטית לבלוטות הדמעות, התת-לשוניות והתת-מנוי. עצב הגולגולת השמיני, עצב הווסטיבולוצ'ליר, מורכב ממחלקות שבלול ושיווי משקל, המעבירות מידע קולי ושיווי משקל, בהתאמה, מהאוזן הפנימית ועד מדולה.
עצב הגולגולת התשיעי, עצב הגלוסופארינג' נובע מדולה ומ innervates האחורי שליש הלשון והחך הרך. זה גם מגרה את בלוטת הפרוטיד להפריש רוק, ומספק את שריר הסגנופרנגאוס, אשר מסייע בבליעה. לכן, נזק לעצב זה עלול להוביל להיעדר רפלקס הקאה רגיל. מצד שני, עצב הגולגולת X, עצב הוואגוס, העולה גם הוא מהמדולה, הוא עצב מורכב ומופץ באופן נרחב המ innervates מבנים שונים בראש, בצוואר, בבית החזה ובבטן. עם זאת, כל הפונקציות של עצב זה אינם נבדקים במהלך בדיקה גופנית שגרתית.
עצב הגולגולת XI, עצב אביזר השדרה, innervates השרירים sternocleidomastoid ואת החלק העליון של טרפז. השרירים האלה שולטים בהפניית הראש לצד ובכתפיים. בדיקת עצב הגולגולת מסתיימת על ידי בדיקת עצב הגולגולת XII, העצב ההיפוגלוסאלי, המספק שליטה מוטורית על שרירי הלשון המעורבים בשליטה בדיבור ובליעה.
עכשיו בואו נסקור את הגישה השיטתית כדי לבחון את מערכת העצבים הגולגולתית הזו. התחל בהערכת עצב הפנים. התבונן בפניו של המטופל לסימני חולשה, כגון החלקת קפלי האף או הרחבת סדק פשפה. לאחר מכן יש למטופל להרים את הגבות שלהם ולחפש חוסר יכולת לקמט את המצח שלהם בצד המעורב שניתן לראות בשיתוק פנים היקפי, או שיתוק של הפעמון, אשר מתרחשת עקב נזק עצבי הפנים ומתבטא עם חולשה חד צדדית של שרירי הפנים העליונים והתחתונים. זה שונה מן שיתוק הפנים המרכזי - לראות בחולי שבץ עם נגע על-קרקעי - אשר משפיע רק על החלק התחתון של צד אחד.
לאחר מכן, בקש מהמטופל לחייך. שים לב אסימטריה בפתח את קווי המתאר של החיוך, אשר יכול לנבוע חוסר יכולת להעלות את השפה באופן מלא בצד המושפע בחולים עם שיתוק עצבי פנים היקפי או מרכזי. לאחר מכן, להורות למטופל לעצום את עיניהם בחוזקה ולהעריך אם הם "לקבור" את הריסים שלהם באופן שווה משני הצדדים. ואז לבקש מהם לעצום את עיניהם שוב, ולשמור אותו סגור בזמן שאתה מנסה לפתוח אותם. ולבסוף, יש החולה לפוצץ את הלחיים שלהם בזמן שאתה מנסה לדחוף את האוויר מתוך השפתיים שלהם מקופלות.
השלב הבא הוא להעריך את תחושת הטעם, שעבורה תצטרך אפליקטור עם קצה כותנה, תמיסת מי סוכר ומים לשטיפת הפה. תגיד למטופל להוציא את הלשון שלו, כדי שתוכל לנגב את הצדדים עם תמיסה לסוכר. בקש מהמטופל לזהות את הטעם. לאחר קבלת תגובת המטופל יש להם לשטוף את הפה שלהם ולחזור על הבדיקה בצד השני של הלשון. לאחר מכן, בקש מהמטופל להשוות את חוש הטעם בכל צד של הלשון.
קבוצת הבדיקות הבאה מעריכה את חלוקת שבלול של עצב הגולגולת השמיני, העצב האקוסטי. ההערכה של תפקוד השמיעה מתחילה בהתבוננות אם המטופל יכול לשמוע אותך במהלך הראיון. שימו לב אם הם לובשים מכשירי שמיעה. ראשית לבצע הערכת שמיעה מהירה על ידי החזקת האצבעות שלך כמה סנטימטרים מהאוזן של המטופל ושפשוף רך אותם יחד. שאל את המטופל אם הוא יכול לשמוע את עיסוי האצבע, ואז חזור על עצמו בצד השני, ושאל אם הצליל הנתפס זהה לשני הצדדים.
לאחר מכן, אם החולה מראה סימנים של ליקוי שמיעה, לעבור על בדיקות Weber ו Rinne, הידוע גם בשם בדיקות מזלג כוונון. אלה מבוצעים כדי להבחין בין אובדן שמיעה מוליך לבין אובדן שמיעה חושי. אובדן שמיעה מוליך נובע מהפרעות חיצוניות או אמצעיות באוזן, כגון דלקת אוזניים או ניקוב של עור התוף. ואובדן שמיעה חושי מתרחשת עקב הנזק של עצב השבלול או המסלולים השמיעתיים במוח, אשר עשויים לנבוע מהזדקנות, נוירומה אקוסטית, או חשיפה מתמדת לרעשים חזקים.
קודם נעבור על מבחן וובר. הכה טינונים מזלג כוונון עם העקב של היד שלך ומניחים את הגבעול על קודקוד של ראשו של המטופל. עכשיו תשאל את המטופל איפה הוא שומע את הקול. הצליל המיוצר על ידי מזלג כוונון מתבצע באמצעות אוויר ורטט בעצמות. חולים עם שמיעה רגילה ישמעו את הצליל במרכז הראש שלהם ובאותה מידה בשתי האוזניים. אם המטופל חווה אובדן שמיעה בצד אחד, ואם אופי האובדן הוא חושי, אז הצליל לרוחב, או נתפס חזק יותר בצד "הטוב". בעוד, אם אופי האובדן הוא מוליך, אז הצליל לרוחב לצד "רע", שכן האוזן הפנימית מתפקד היטב בצד זה עשוי להרים את הצליל המועבר על ידי עצמות הגולגולת, גורם לו להיתפס חזק יותר מאשר הצד לא מושפע.
אם בדיקת וובר אינה תקינה, עבור לביצוע בדיקת רין. בשביל זה, הכה את טייני מזלג כוונון ומניחים גבעול על עצם mastoid. הורה למטופל לומר "עכשיו" כאשר הם כבר לא שומעים את הטון ולהזיז במהירות את הפחיות הסמוכות לתעלת האוזן החיצונית. שאל את המטופל אם הם עדיין יכולים לשמוע את הצליל. במקרה של אובדן שמיעה מוליך, המטופל ישמע את הצליל במשך זמן רב יותר כאשר מזלג כוונון הוא על העצם, לעומת כאשר הוא באוויר ליד תעלת האוזן החיצונית.
לאחר מכן, להעריך את העצבים הגולגולת התשיעי, עצב glosspharyngeal ואת עצב הגולגולת X, עצב vagus, יחד. התחל על ידי בקשת המטופל לומר משפט אחד מלא כדי לקבוע אם הדיבור שלהם יש איכות האף, אשר אופייני לחולשה palatal.
לאחר מכן, בקש מהמטופל לפתוח את פיו ולומר, "א"ה". בזמן שהמטופל עושה זאת, שימו לב לגובה החיך הרך שלהם ושימו לב אם קיים א-סימטריה כלשהי. בשיתוק עצב הגולגולת X, החיך הרך אינו מצליח לעלות והעובל סוטה לכיוון הצד הנגדי.
לאחר מכן, לעבור XI עצב הגולגולת או הערכת עצב אביזר עמוד השדרה. התחל על ידי מבקש מהמטופל למשוך את כתפיהם כלפי מעלה. לאחר מכן הורה להם לחזור על התנועה, בזמן שאתה מספק התנגדות על ידי דחיפת הכתפיים למטה כדי לבדוק חולשה או אסימטריה. לאחר מכן, הורה למטופל להפנות את ראשו לצד אחד, ולבקש ממנו להתנגד לניסיון שלך לדחוף את הסנטר שלהם בכיוון ההפוך. חזור על הבדיקה עם המטופל מפנה את ראשו לצד הנגדי. זה נעשה כדי להעריך את הכוח של שריר sternocleidomastoids.
לסיים את הבדיקה על ידי בדיקת עצב הגולגולת XII, העצב hypoglossal. בשביל זה, בקש מהמטופל לפתוח את פיו ולהתבונן תחילה בלשונו במנוחה. חפש פשיזם, כפי שניתן לראות עם טרשת אמיוטרופית לרוחב ומחלות נוירונים מוטוריים אחרות. ואז להורות למטופל להוציא את לשונו ישר; זה צריך להיות באמצע. חולשה חד-צדדית עלולה לגרום לו לסטות לכיוון הצד החלש.
למבחן הסופי הבוחן את חוזק שרירי הלשון, בקש מהמטופל לדחוף את לשונו על לחיו, והורה לו להתנגד בזמן שהוא מנסה לדחוף אותו בחזרה פנימה. חזור על הפעולה בצד השני, בכל פעם מחפש חולשה או אסימטריה. זה מסכם את הבדיקה של כל העצבים הגולגולתיים.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב בבדיקת העצבים הגולגולתיים מ-7 עד ה-12. עכשיו אתה צריך להבין את הגישה המסודרת כי קלינאי צריך לעקוב תוך כדי עובר בדיקת עצב גולגולת מקיפה. הנוהג של קשירת ממצאי בדיקה זו עם היסטוריית המטופלים יכול לעזור לרופא לקבל תובנה על המחלה הנוירולוגית הבסיסית. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
בוחן צריך לפתח גישה מסודרת לעבור על כל עצב בסדר מספרי, ולתעד איזו בדיקה מבוצעת וכל ממצא. חריגות שנמצאו בבדיקת העצבים הגולגולתית עשויות להשפיע על שארית הבדיקה, המחייבות את הבוחן לחפש סימנים אחרים של מחלות, כגון טרשת נפוצה (MS), מיאסטניה גרוויס, או טרשת אמיוטרופית לרוחב (ALS) בבדיקה המוטורית. לדוגמה, תפקוד מוטורי לקוי של העצבים הגולגולתיים התחתונים, המכונה לעתים קרובות חולשת bulbar, יכול להיות סימן מוקדם של חולשת שרירים, כפי שניתן לראות במחלות כגון ALS או מיאסטניה gravis. ממצאים אלה על בדיקת עצב הגולגולת יסייעו לקלינאי למקד את שאר הבדיקה הנוירולוגית כדי לעזור להגיע לאבחון אפשרי. הידע על האנטומיה של העצבים הגולגולתיים, הראש והצוואר חשוב הן לוקליזציה והן באבחון.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
