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Physical Examinations II

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Exame Retal Masculino

Overview

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Embora sua utilidade no rastreamento do câncer seja debatida, o exame retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico. O exame é indicado em pacientes selecionados com sintomas do trato urinário inferior, incontinência urinária e/ou fecal ou retenção, dor nas costas, sintomas anorectais, queixas abdominais, pacientes com trauma, anemia inexplicável, perda de peso ou dor óssea. Não há contraindicações absolutas ao exame retal; no entanto, as contraindicações relativas incluem a falta de vontade do paciente de se submeter ao exame, dor retal grave, cirurgia anorretal recente ou trauma, e neutropenia.

Ao realizar o exame retal, o examinador deve conceituar a anatomia relevante. O esfíncter anal externo é a parte mais distal do canal anal, que se estende de três a quatro centímetros antes de fazer a transição para o reto. A próstata fica antes do reto, logo após o canal anal. A superfície posterior da próstata, incluindo seu ápice, base, lóbulos laterais e sulcus mediano, pode ser palpatada através da parede retal(Figura 1). A consistência normal da próstata é semelhante à eminência da álula quando a mão está em um punho apertado. A junta do polegar é representativa de como um nódulo duro pode se sentir. O tamanho normal da próstata aumenta com a idade e é de aproximadamente 4,0 cm por 3,5 cm, ou 20-30 g, em um jovem.

As etapas do exame retal masculino, incluindo preparação, posicionamento, avaliação neurológica, inspeção externa e palpação, exame da próstata e reto, e avaliação das fezes, estão detalhadas neste vídeo.

Figure 1
Figura 1. Anatomia retal masculina (esquerda) e regiões da superfície posterior da próstata (direita).

Procedure

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1. Preparação

  1. Prepare o Paciente
    1. Informe o paciente do exame prestes a ser realizado e o motivo disso. Reconheça que alguns homens podem se sentir desconfortáveis com a ideia de realizar o exame. Se parece que o paciente se sente desconfortável com o exame, tire um momento para explorar as razões. Discutir o exame de uma forma de fato tende a diminuir a ansiedade de um paciente.
    2. Como em todos os exames sensíveis, é importante estar atento à linguagem utilizada durante o exame. Durante a realização do exame, diga ao paciente o que você pretende fazer antes de realmente realizar a manobra. Em geral, evite palavras que possam ter conotação íntima, como "sentir", "tocar" e "parece bom", bem como palavras que são excessivamente médicas, como "sonda" e "palpate". Algumas palavras neutras úteis incluem "examinar", "verificar", "avaliar", "inserir" e "parece saudável".
    3. Tente minimizar a exposição e expor apenas a área necessária para a realização de um exame minucioso, em seguida, cubra o paciente assim que o exame da parte do corpo for concluído. Evite contato físico desnecessário, incluindo contato inadvertido entre a perna e o paciente.
    4. Se o paciente ainda não está em um vestido, peça-lhes para se transformarem em um. Deixe o paciente saber que você vai sair da sala enquanto eles se trocam, e que você vai bater antes de reentrar.
  2. Equipamento
    1. Antes de iniciar o exame, certifique-se de que tudo o que é necessário está pronto com antecedência. Prepare um par de luvas sem látex, lubrificante pré-expresso em uma toalha de papel, um cartão guaiac e reagente (se verificar se há sangue oculto), um cotonete (se fizer um exame neurológico) e papel de tecido à mão ao paciente para limpar após o término do exame.
  3. Preparação médica
    1. Lave as mãos antes de começar o exame.
    2. Antes de posicionar ou expor o paciente, coloque as luvas e aplique o lubrificante no dedo indicador dominante. Aplique uma camada fina em todo o comprimento e circunferência do dedo. Aplicar muito leva a uma bagunça desnecessária, enquanto aplicar muito pouco causa desconforto ao paciente.
    3. É útil iniciar uma conversa normal com o paciente durante a preparação, a fim de minimizar a ansiedade sobre o exame.

2. Realização do Exame

  1. Posicionamento do Paciente
    Existem várias maneiras aceitáveis de posicionar um paciente para o exame retal:
    1. Na primeira posição, ou posição de Sims, mande o paciente deitar na cama ou na mesa de exame, e pedir que ele role para o lado esquerdo com a perna esquerda reta e a perna direita flexionada no quadril e joelho. Esta é a posição preferida para pacientes internados e aqueles que não podem se candidatar ao exame.
    2. Na segunda posição, ou posição de lithotomia modificada, o paciente deite de costas com os pés juntos e seus quadris e joelhos dobrados e abduzidos. Esta posição pode ser útil no paciente internado e pode facilitar a palpação de estruturas anteriores, mas limita a inspeção.
    3. Na terceira posição, direcione o paciente para ficar em frente à mesa de exame com os pés separados da largura do ombro. Que o paciente dobre para a frente na cintura e se apoie nos cotovelos e antebraços. Esta é a posição preferida no ambiente do consultório quando o exame genitourinary (GU) também será realizado e para pacientes obesos.
  2. Avaliação Neurológica
    1. No cenário apropriado, pode ser importante completar a avaliação neurológica com exame de sensação perianal, reflexo anal e tom esfíncter. Isso é particularmente importante em pacientes para os quais o diagnóstico da síndrome de cauda equina está sendo considerado.
    2. Usando um dedo não lubrificado ou cotonete de algodão, toque suavemente na região perianal em um padrão dermatomal, e peça ao paciente para identificar quando você entrar em contato com sua pele.
    3. Teste o reflexo anal, uma via S2-S4, usando um dedo não lubrificado para coçar suavemente a pele ao redor do ânus, e observar a contração do esfíncter.
    4. Avalie o tom esfíncter durante o exame retal digital (DRE).
  3. Inspeção externa e palpação
    1. Inspecione cuidadosamente a pele das nádegas, regiões sacrococlíuas e perianais. Para facilitar a inspeção minuciosa, use a mão não lubrificada para separar as nádegas ou peça ao paciente para voltar com a mão direita e puxe a nádega direita para a frente.
    2. Apalpa cuidadosamente todas as áreas anormais identificadas durante a inspeção perianal.
  4. Exame Retal Digital: Exame de Próstata e Reto
    1. Informe o paciente que, durante a DRE, eles podem sentir a vontade de ter um movimento intestinal. Tranquilize o paciente de que isso é normal e que um movimento intestinal real não ocorrerá.
    2. Peça ao paciente para suportar ou se esforçar, como se tivesse um movimento intestinal.
    3. Inspecione rapidamente o ânus durante a fase de tensão para prolapsação de hemorroidas internas ou tecido retal.
    4. Em seguida, coloque a ponta do dedo lubrificado no esfíncter anal externo, usando pressão suave, e faça uma pausa.
    5. Uma vez que você sentir o esfíncter relaxar, insira completamente o dedo. Se houver dor ou o esfíncter apertar, espere um momento e continue assim que o esfíncter estiver relaxado. Observe o tom esfíncter durante a inserção. Se houver preocupações sobre o tom esfíncter, o contexto clínico exige uma avaliação neurológica completa, peça ao paciente para espremer o dedo.
    6. Palpa a superfície posterior da próstata através da parede retal, o ápice do qual é tipicamente encontrado 4-6 cm do esfíncter anal externo. A próstata pode ser encontrada direcionando o dedo anteriormente para o umbigo.
    7. Valorize o sulco mediano correndo entre os lóbulos laterais da próstata e siga-o até que a base da próstata seja sentida. Isso pode estar além do comprimento do dedo do examinador.
    8. Em seguida, examine cada lobo lateral da próstata usando abdução-adução, extensão de flexão e movimentos de pronização de supinação do dedo. Use pressão suficiente do dedo para melhorar a detecção de lesões menores.
    9. Note a simetria relativa de tamanho, consistência, áreas de nodularidade e ternura. Use a ponta do dedo para aproximar o tamanho da próstata. Cada área do tamanho da ponta dos dedos é de aproximadamente 10-15 g.
    10. Em seguida, com o dedo totalmente inserido no reto, proceda para palpar o reto.
    11. Comece girando a mão no sentido horário das seis às 1 hora.
    12. Por fim, gire a mão no sentido anti-horário para doze horas. Para conseguir isso, o examinador deve virar o corpo para a esquerda, longe do paciente. Isso é mais facilmente feito se o examinador estiver sentado em uma cadeira giratória ou banquinho.

3. Conclusão do Exame

  1. Após a palpação do reto, retire o dedo suavemente.
  2. Substitua o vestido para evitar expor o paciente por mais tempo do que o necessário.
  3. Entregue o papel de tecido do paciente e convide-o para se limpar.
  4. Se uma cortina estiver disponível, feche-a neste momento para permitir privacidade, caso contrário, vire as costas para o paciente até que ele esteja pronto para continuar.
  5. Inspecione qualquer fezes que possa estar em sua mão enluvada para obter cor, consistência e sangue. Use o cartão guaiac para testar o sangue oculto, se indicado.
  6. Descarte cuidadosamente as luvas e lave as mãos.
  7. Uma vez que o paciente esteja pronto, revise qualquer achado normal e anormal com ele e discuta os próximos passos.

O exame retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico, particularmente para pacientes com preocupações abdominais, genitourinary ou gastrointestinais. Sendo um exame sensível, é extremamente importante que o médico saiba conduzir as etapas de forma adequada, de modo que a modéstia do paciente seja mantida sem comprometer o resultado do exame.

As indicações clínicas para este exame incluem: sintomas do trato urinário inferior, incontinência ou retenção urinária, incontinência ou retenção fecal, dor nas costas, sintomas anorretais, queixas abdominais, pacientes com trauma, anemia inexplicável, perda de peso ou dor óssea. Este vídeo revisará a anatomia relevante da área retal masculina. E, em seguida, fornecerá as etapas necessárias para conduzir um exame abrangente de forma sensível, mas eficaz.

Ao realizar o exame retal, o examinador deve conceituar a anatomia relevante. O esfíncter anal externo é a parte mais distal do canal anal. Este canal tem aproximadamente três a quatro centímetros de comprimento e logo depois dele está o reto, e anterior ao reto é a glândula próstata.

Esta glândula tem aproximadamente 4 cm por 3,5 cm e 20-30 gramas em um jovem. Embora seu tamanho normalmente aumente com a idade. A superfície posterior da próstata, incluindo seu ápice, base, sulcus mediano e lóbulos laterais, pode ser palpatada através da parede retal. A consistência normal da próstata é semelhante à eminência da álula quando a mão está em um punho apertado. A junta do polegar é representativa de como um nódulo duro pode se sentir.

Agora que revisamos a anatomia, vamos discutir os passos essenciais do exame. Informe o paciente do exame prestes a ser realizado e o motivo disso. Reconheça que alguns homens podem se sentir desconfortáveis com a ideia de realizar o exame. Se parece que um paciente se sente desconfortável com o exame, tire um momento para explorar as razões. Discutir o exame de fato tende a diminuir a ansiedade do paciente. Como em todos os exames sensíveis, é importante estar atento à linguagem utilizada durante o exame. Durante a realização do exame, diga ao paciente o que você pretende fazer antes de realmente realizar a manobra. Em geral, evite palavras que possam ter conotação íntima, como "sentir", "tocar" e "parece bom", bem como palavras que são excessivamente médicas, como "sonda" e "palpate". Algumas palavras neutras úteis incluem "examinar", "verificar", "avaliar", "inserir" e "parece saudável".

Antes de iniciar o exame, certifique-se de que tudo o que é necessário está pronto com antecedência. Prepare um par de luvas sem látex, lubrificante pré-expresso em uma toalha de papel, um cotonete para exame neurológico, papel de tecido para o paciente se limpar após o exame, e cartão guaiac e teste de reagente para sangue oculto. Quando o paciente estiver confortável, lave as mãos e coloque as luvas sem látex. Em seguida, aplique uma fina camada de lubrificante ao seu dedo indicador dominante; certifique-se de aplicar lubrificante suficiente para cobrir todo o comprimento e circunferência do dedo. Aplicar muito leva a uma bagunça desnecessária, enquanto aplicar muito pouco causa desconforto ao paciente.

Em seguida, posicione o paciente. Existem três maneiras aceitáveis de posicionar um paciente para o exame retal: a posição dos Sims, a posição de lithotomia modificada e a posição em pé. Para a posição do Sim, que o indivíduo deite-se sobre a mesa de exame. Em seguida, instrua o paciente a rolar para o lado esquerdo com a perna direita e direita flexionadas no quadril e joelho até 90°. Alternativamente, ambas as pernas podem ser flexionadas em quadris e joelhos a 90°. Para a posição de lithotomia modificada, tenha o indivíduo deitado de costas com os pés juntos e quadris e joelhos dobrados. Para a terceira posição, direcione o paciente para ficar em frente à mesa de exame com os pés separados da largura do ombro. Que o paciente dobre para a frente na cintura e se apoie nos cotovelos e antebraços. Ao longo do procedimento, exponha apenas a área necessária para a realização de um exame minucioso e, em seguida, cubra o paciente assim que o exame dessa parte do corpo for concluído. Além disso, tenha cuidado para evitar contato físico desnecessário, incluindo o contato inadvertido entre sua perna e o paciente.

Comece inspecionando cuidadosamente a pele das nádegas do paciente, regiões sacrococlágeas e perianais. Procure por úlceras, drenagem, massas ou nódulos. Você pode usar as mãos para separar as nádegas, ou pode pedir ao paciente para voltar com a mão direita e puxar a nádega direita para a frente. Certifique-se de palpar cuidadosamente quaisquer áreas anormais identificadas durante sua inspeção perianal. Em pacientes com sintomas neurológicos ou dor lombar, realize a avaliação neurológica da sensação perianal. Usando um cotonete de algodão, toque suavemente na região perianal do paciente em um padrão dermatomal. Peça ao paciente para notificá-lo quando entrar em contato com a pele dele.

Em seguida, teste o reflexo anal do paciente usando o cotonete para coçar suavemente a pele ao redor do ânus. Observe o esfíncter para contração. Após a avaliação neurológica, você deve realizar o exame retal digital, que é feito principalmente para examinar a próstata e o reto. Informe o paciente que ele pode sentir vontade de ter um movimento intestinal. E tranquilizar que isso é normal e um movimento intestinal real não ocorrerá.

Primeiro, peça ao seu paciente para suportar ou se esforçar, como se ele estivesse tendo um movimento intestinal. Em seguida, com pressão suave, coloque a ponta do dedo lubrificado no esfíncter anal externo do seu paciente, e faça uma pausa. Se o paciente sentir dor ou o esfíncter apertar, então espere por um momento. Uma vez que você sentir o esfíncter relaxar, em seguida, insira completamente o dedo. Observe o tom esfíncter do paciente durante a inserção. Peça ao paciente para espremer o dedo se o contexto clínico exige um exame neurológico completo.

Em seguida, palpa a superfície posterior da próstata através da parede retal do paciente. A próstata pode ser encontrada direcionando seu dedo anteriormente para o umbigo. Em seguida, localize o sulco mediano, que corre entre os lóbulos laterais da próstata. Siga-o até que a base da próstata seja sentida. Isso pode estar além do comprimento do seu dedo. Examine cada lobo lateral da próstata usando abdução, adução, flexão, extensão, supinação e movimentos de pronização do dedo. Use pressão suficiente do dedo para melhorar a detecção de lesões menores. Certifique-se de notar a simetria relativa de tamanho, consistência, áreas de nodularidade e ternura. Use a ponta do dedo para aproximar o tamanho da próstata. Cada área do tamanho da ponta dos dedos tem aproximadamente 10-15 gramas. Por último, com o dedo totalmente inserido, proceda para palpar o reto. Comece girando a mão no sentido horário das seis para uma hora, e depois volte para a posição das 6 horas. Então, gire sua mão no sentido anti-horário para doze horas, afastando seu corpo do paciente.

Uma vez concluído, retire o dedo suavemente e substitua o vestido para evitar expor o paciente por mais tempo do que o necessário. Entregue o papel de tecido do paciente e convide-o para se limpar. Se uma cortina estiver disponível, feche-a neste momento para permitir privacidade. Inspecione qualquer fezes que possa estar em sua mão enluvada para obter cor, consistência e sangue. Se necessário, use o cartão guaiac para testar o sangue oculto. Em seguida, descarte cuidadosamente suas luvas e lave bem as mãos. Uma vez que o paciente esteja pronto, revise quaisquer achados normais e anormais com ele e discuta as etapas subsequentes a serem tomadas, se necessário.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE documentando o exame retal masculino. Agora você deve entender a sequência sistemática de passos que todo médico deve seguir para realizar um exame retal masculino eficaz de forma sensível. Como sempre, obrigado por assistir!

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O exame retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico, particularmente para pacientes com preocupações abdominais, genitourinary ou gastrointestinais. É um procedimento sensível e requer atenção cuidadosa à linguagem verbal e corporal para garantir o conforto do paciente. Este vídeo revisou as indicações e contraindicações para o exame, anatomia relevante, bem como as etapas envolvidas na realização do exame. Anormalidades que podem ser encontradas em cada etapa são encontradas na Tabela 1. O conforto médico e a proficiência técnica com o exame retal melhoram através da prática, e a precisão do exame se correlaciona com a experiência do examinador. Como em outros aspectos do exame físico, é importante ter um método sistemático de exame. O método demonstrado neste vídeo envolve avaliação neurológica, inspeção e palpação da região perianal, palpação da próstata, palpação do reto e, por fim, inspeção de qualquer fezes no dedo enluvado após o exame.

Table 1
Mesa 1. Anormalidades detectadas durante o exame retal masculino. A tabela apresenta potenciais achados patológicos que podem ser observados durante o exame retal e suas interpretações.

Limitações do exame retal são importantes para se familiarizar. O reto se estende de 12 a 15 cm além do canal anal, assim, apenas a porção mais distal pode ser palpatada. Além disso, determinar o tamanho da próstata por DRE pode não ser confiável e, portanto, deve ser considerado uma aproximação. Quando comparados com urologistas experientes, os alunos tendem a palpar menos áreas da próstata e usar pressão insuficiente, ambas limitando a detecção de nódulos. O examinador deve sempre tentar palpar a próstata do ápice para a base e ambos os lóbulos laterais. No entanto, com próstatas maiores, o dedo do examinador pode não ser longo o suficiente para chegar à base, limitando a avaliação. Finalmente, é improvável que a malignidade precoce seja detectada apenas pela DRE, portanto, o rastreamento para câncer de próstata deve ser feito com testes concomitantes de antígeno específico da próstata (PSA) nos pacientes apropriados.

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