Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT
Mentre la sua utilità nello screening del cancro è dibattuto, l’esame rettale maschile rimane una parte importante dell’esame fisico. L’esame è indicato in pazienti selezionati con sintomi del tratto urinario inferiore, incontinenza o ritenzione urinaria e/o fecale, mal di schiena, sintomi anorettali, disturbi addominali, pazienti traumatizzati, anemia inspiegabile, perdita di peso o dolore osseo. Non ci sono controindicazioni assolute all’esame rettale; tuttavia, le controindicazioni relative includono la riluttanza del paziente a sottoporsi all’esame, grave dolore rettale, recente intervento chirurgico o trauma anorettale e neutropenia.
Quando si esegue l’esame rettale, l’esaminatore dovrebbe concettualizzare l’anatomia pertinente. Lo sfintere anale esterno è la parte più distale del canale anale, che si estende da tre a quattro centimetri prima di passare al retto. La ghiandola prostatica si trova anteriormente al retto, appena oltre il canale anale. La superficie posteriore della prostata, compreso l’apice, la base, i lobi laterali e il solco mediano, può essere palpata attraverso la parete rettale (Figura 1). La normale consistenza della prostata è simile all’eminenza thenar quando la mano è in un pugno stretto. La nocca del pollice è rappresentativa di come può essere un nodulo duro. La dimensione normale della prostata aumenta con l’età ed è di circa 4,0 cm per 3,5 cm, o 20-30 g, in un giovane.
Le fasi dell’esame rettale maschile, tra cui preparazione, posizionamento, valutazione neurologica, ispezione esterna e palpazione, esame della prostata e del retto e valutazione delle feci, sono dettagliate in questo video.
Figura 1. Anatomia rettale maschile (a sinistra) e regioni della superficie posteriore della ghiandola prostatica (destra).
1. Preparazione
2. Esecuzione dell’esame
3. Completamento dell’esame
L’esame rettale maschile rimane una parte importante dell’esame fisico, in particolare per i pazienti con problemi addominali, genito-urinari o gastrointestinali. Essendo un esame sensibile, è estremamente importante che un medico sappia come condurre i passaggi in modo appropriato, in modo tale che la modestia del paziente sia mantenuta senza compromettere l’esito dell’esame.
Le indicazioni cliniche per questo esame includono: sintomi del tratto urinario inferiore, incontinenza urinaria o ritenzione, incontinenza o ritenzione fecale, mal di schiena, sintomi anorettali, disturbi addominali, pazienti traumatizzati, anemia inspiegabile, perdita di peso o dolore osseo. Questo video esaminerà l’anatomia pertinente dell’area rettale maschile. E poi fornirà i passaggi necessari per condurre un esame completo in modo sensibile ma efficace.
Quando si esegue l’esame rettale, l’esaminatore dovrebbe concettualizzare l’anatomia pertinente. Lo sfintere anale esterno è la parte più distale del canale anale. Questo canale è lungo circa tre o quattro centimetri e appena oltre si trova il retto, e anteriormente al retto è la ghiandola prostatica.
Questa ghiandola è di circa 4 cm per 3,5 cm e 20-30 grammi in un giovane. Anche se le sue dimensioni normalmente aumentano con l’età. La superficie posteriore della prostata, compreso l’apice, la base, il solco mediano e i lobi laterali, può essere palpata attraverso la parete rettale. La normale consistenza della prostata è simile all’eminenza thenar quando la mano è in un pugno stretto. La nocca del pollice è rappresentativa di come può essere un nodulo duro.
Ora che abbiamo esaminato l’anatomia, discutiamo i passaggi essenziali dell’esame. Informare il paziente dell’esame che sta per essere eseguito e il motivo di esso. Riconosci che alcuni uomini possono sentirsi a disagio all’idea di eseguire l’esame. Se sembra che un paziente si senta a disagio con l’esame, prenditi un momento per esplorare i motivi per cui. Discutere l’esame in un modo di fatto tende a ridurre l’ansia di un paziente. Come per tutti gli esami sensibili, è importante essere consapevoli della lingua utilizzata durante l’esame. Durante lo svolgimento dell’esame, dì al paziente cosa intendi fare prima di eseguire effettivamente la manovra. In generale, evita parole che possono avere connotazione intima, come “sentire”, “toccare” e “sembra buono”, così come parole che sono eccessivamente mediche, come “sonda” e “palpato”. Alcune utili parole neutre includono “esaminare”, “controllare”, “valutare”, “inserire” e “sembra sano”.
Prima di iniziare l’esame, assicurati che tutto il necessario sia pronto in anticipo. Preparare un paio di guanti senza lattice, lubrificante pre-espresso su un tovagliolo di carta, un batuffolo di cotone per l’esame neurologico, carta velina per il paziente per pulirsi dopo l’esame e carta guaiaca e test reagente per il sangue occulto. Una volta che il paziente è a suo agio, lavarsi le mani e indossare i guanti senza lattice. Quindi, applicare un sottile strato di lubrificante sul dito indice dominante; assicurarsi di applicare abbastanza lubrificante per coprire l’intera lunghezza e circonferenza del dito. Applicare troppo porta a un pasticcio inutile, mentre l’applicazione troppo poco causa disagio al paziente.
Quindi, posizionare il paziente. Ci sono tre modi accettabili per posizionare un paziente per l’esame rettale: la posizione dei Sims, la posizione di litotomia modificata e la posizione eretta. Per la posizione del Sim, invita l’individuo a sdraiarsi sul tavolo d’esame. Quindi, indicare al paziente di rotolare sul lato sinistro con la gamba sinistra dritta e la gamba destra flessa all’anca e al ginocchio a 90 °. In alternativa, entrambe le gambe possono essere flesse su fianchi e ginocchia a 90°. Per la posizione di litotomia modificata, far sdraiare l’individuo sulla schiena con i piedi uniti e i fianchi e le ginocchia piegati. Per la terza posizione, dirigere il paziente a stare di fronte al tavolo d’esame con i piedi larghe delle spalle. Chiedere al paziente di piegarsi in avanti in vita e sostenersi sui gomiti e sugli avambracci. Durante la procedura, esporre solo l’area necessaria per eseguire un esame approfondito e quindi coprire il paziente non appena l’esame di quella parte del corpo è completato. Inoltre, fare attenzione ad evitare inutili contatti fisici, incluso il contatto involontario tra la gamba e il paziente.
Inizia ispezionando attentamente la pelle dei glutei, delle regioni sacrococcigee e perianali del paziente. Cerca eventuali ulcere, drenaggio, masse o noduli. Puoi usare le mani per separare i glutei, oppure puoi chiedere al paziente di tornare indietro con la mano destra e tirare il gluteo destro in avanti. Assicurati di palpare attentamente eventuali aree anomale identificate durante l’ispezione perianale. Nei pazienti con sintomi neurologici o lombalgia, eseguire la valutazione neurologica della sensazione perianale. Utilizzando un batuffolo di cotone, toccare delicatamente la regione perianale del paziente in uno schema dermatomale. Chiedi al paziente di avvisarti quando contatti la sua pelle.
Quindi, testare il riflesso anale del paziente utilizzando il batuffolo di cotone per graffiare delicatamente la pelle che circonda l’ano. Osservare lo sfintere per la contrazione. Dopo la valutazione neurologica, è necessario eseguire l’esame rettale digitale, che viene eseguito principalmente per esaminare la prostata e il retto. Informare il paziente che potrebbe sentire l’impulso di avere un movimento intestinale. E rassicurare che questo è normale e che non si verificherà un vero movimento intestinale.
In primo luogo, chiedi al tuo paziente di sopportare o sforzarsi, come se stesse avendo un movimento intestinale. Successivamente, con una leggera pressione, posizionare la punta delle dita lubrificata sullo sfintere anale esterno del paziente e mettere in pausa. Se il paziente avverte dolore o lo sfintere si stringe, attendere un momento. Una volta che senti lo sfintere rilassarsi, inserisci completamente il dito. Notare il tono dello sfintere del paziente durante l’inserimento. Chiedi al paziente di stringere il dito se il contesto clinico richiede un esame neurologico completo.
Quindi, palpare la superficie posteriore della prostata attraverso la parete rettale del paziente. La prostata può essere incontrata dirigendo il dito anteriormente verso l’ombelico. Quindi individuare il solco mediano, che corre tra i lobi laterali della prostata. Seguirlo fino a quando non si sente la base della prostata. Questo potrebbe essere oltre la lunghezza del dito. Esaminare ogni lobo laterale della prostata utilizzando i movimenti di abduzione, adduzione, flessione, estensione, supinazione e pronazione del dito. Utilizzare una pressione delle dita sufficiente per migliorare il rilevamento di lesioni più piccole. Assicurati di notare la simmetria relativa di dimensioni, consistenza, aree di nodularità e tenerezza. Usa la punta delle dita per approssimare le dimensioni della prostata. Ogni area delle dimensioni di un dito è di circa 10-15 grammi. Infine, con il dito completamente inserito, procedere alla palpazione del retto. Inizia ruotando la lancette in senso orario dalle sei all’una, quindi torna alla posizione a ore 6. Quindi, ruota la mano in senso antiorario a ore dodici allontanando il corpo dal paziente.
Una volta completato, ritirare il dito senza intoppi e sostituire l’abito per evitare di esporre il paziente più a lungo del necessario. Consegnate al paziente la carta velina e invitatelo a pulirsi. Se è disponibile una tenda, chiudila a questo punto per consentire la privacy. Ispeziona qualsiasi sgabello che potrebbe essere sulla tua mano guantata per colore, consistenza e sangue. Se necessario, utilizzare la carta guaiaca per testare il sangue occulto. Quindi, smaltire con cura i guanti e lavarsi accuratamente le mani. Una volta che il paziente è pronto, rivedere eventuali risultati normali e anormali con lui e discutere i passi successivi da intraprendere, se necessario.
Hai appena visto un video JoVE che documenta l’esame rettale maschile. Ora dovresti capire la sequenza sistematica di passaggi che ogni medico dovrebbe seguire per condurre un efficace esame rettale maschile in modo sensibile. Come sempre, grazie per aver guardato!
L’esame rettale maschile rimane una parte importante dell’esame fisico, in particolare per i pazienti con problemi addominali, genito-urinari o gastrointestinali. È una procedura delicata e richiede un’attenta attenzione al linguaggio verbale e del corpo per garantire il comfort del paziente. Questo video ha esaminato le indicazioni e le controindicazioni per l’esame, l’anatomia pertinente e i passaggi coinvolti nell’esecuzione dell’esame. Le anomalie che possono essere riscontrate ad ogni fase si trovano nella Tabella 1. Il comfort del medico e la competenza tecnica con l’esame rettale migliorano attraverso la pratica e l’accuratezza dell’esame è correlata all’esperienza dell’esaminatore. Come in altri aspetti dell’esame fisico, è importante avere un metodo sistematico di esame. Il metodo dimostrato in questo video prevede la valutazione neurologica, l’ispezione e la palpazione della regione perianale, la palpazione della prostata, la palpazione del retto e, infine, l’ispezione di qualsiasi feci sul dito guantato dopo l’esame.
Tabella 1. Anomalie rilevate durante l’esame rettale maschile. La tabella mostra i potenziali risultati patologici che possono essere osservati durante l’esame rettale e le loro interpretazioni.
Le limitazioni dell’esame rettale sono importanti per familiarizzare. Il retto si estende da 12 a 15 cm oltre il canale anale, quindi solo la porzione più distale può essere palpata. Inoltre, determinare la dimensione della prostata con DRE può essere inaffidabile e quindi dovrebbe essere considerata un’approssimazione. Rispetto agli urologi esperti, gli studenti tendono a palpare meno aree della prostata e usano una pressione insufficiente, entrambi i quali limitano il rilevamento dei noduli. L’esaminatore dovrebbe sempre tentare di palpare la prostata dall’apice alla base ed entrambi i lobi laterali. Tuttavia, con prostate più grandi, il dito dell’esaminatore potrebbe non essere abbastanza lungo da raggiungere la base, limitando la valutazione. Infine, è improbabile che la malignità precoce venga rilevata dal solo DRE, quindi lo screening per il cancro alla prostata deve essere effettuato con test concomitanti dell’antigene prostatico specifico (PSA) nei pazienti appropriati.
The male rectal exam remains an important part of the physical exam, particularly for patients with abdominal, genitourinary, or gastrointestinal concerns. Being a sensitive examination, it is extremely important that a physician knows how to conduct the steps in an appropriate manner, such that the patient’s modesty is maintained without compromising the outcome of the exam.
Clinical indications for this exam include: lower urinary tract symptoms, urinary incontinence or retention, fecal incontinence or retention, back pain, anorectal symptoms, abdominal complaints, trauma patients, unexplained anemia, weight loss, or bone pain. This video will review the relevant anatomy of the male rectal area. And then it will provide the steps needed to conduct a comprehensive examination in a sensitive yet effective manner.
When performing the rectal exam, the examiner should conceptualize the relevant anatomy. The external anal sphincter is the most distal part of the anal canal. This canal is approximately three to four centimeters long and just beyond it lays the rectum, and anterior to the rectum is the prostate gland.
This gland is approximately 4 cm by 3.5 cm and 20-30 grams in a young man. Although its size normally increases with age. The posterior surface of the prostate, including its apex, base, median sulcus and lateral lobes, can be palpated through the rectal wall. The normal consistency of the prostate is similar to the thenar eminence when the hand is in a tight fist. The thumb knuckle is representative of what a hard nodule may feel like.
Now that we have reviewed the anatomy, let’s discuss the essential steps of the examination. Inform the patient of the exam about to be performed and the reason for it. Recognize that some men may feel uncomfortable at the idea of having the exam performed. If it seems a patient feels uncomfortable with the exam, take a moment to explore the reasons why. Discussing the exam in a matter of fact way tends to lessen a patient’s anxiety. As with all sensitive examinations, it is important to be mindful of the language used during the exam. While conducting the exam, tell the patient what you intend to do before actually performing the maneuver. In general, avoid words that can have intimate connotation, such as “feel”, “touch”, and “looks good”, as well as words that are overly medical, such as “probe” and “palpate”. Some useful neutral words include “examine”, “check”, “assess”, “insert”, and “appears healthy”.
Before beginning the exam, be sure everything needed is ready in advance. Prepare one pair of latex-free gloves, lubricant pre-expressed on a paper towel, a cotton swab for neurologic examination, tissue paper for patient to clean self after the exam, and guaiac card and reagent-if testing for occult blood. Once the patient is comfortable, wash your hands and put on your latex-free gloves. Then, apply a thin layer of lubricant to your dominant index finger; be sure to apply enough lubricant to cover the entire length and circumference of the finger. Applying too much leads to an unnecessary mess, while applying too little causes patient discomfort.
Next, position the patient. There are three acceptable ways to position a patient for the rectal exam: the Sims’ position, the modified lithotomy position and the standing position. For the Sim’s position, have the individual lie down on the examination table. Then, instruct the patient to roll onto his left side with his left leg straight and right leg flexed at the hip and knee to 90°. Alternatively, both legs can be flexed at hips and knees to 90°. For modified lithotomy position, have the individual lie on his back with his feet together and hips and knees bent. For the third position, direct the patient to stand in front of the exam table with feet shoulder-width apart. Have the patient bend forward at the waist and support himself on his elbows and forearms. Throughout the procedure, expose only the area necessary to perform a thorough exam, and then cover the patient as soon as the examination of that body part is completed. Also, be careful to avoid unnecessary physical contact, including the inadvertent contact between your leg and the patient.
Begin by carefully inspecting the skin of the patient’s buttocks, sacrococcygeal and perianal regions. Look for any ulcers, drainage, masses or nodules. You may use your hands to separate the buttocks, or you may ask the patient to reach back with his right hand and pull his right buttock forward. Be sure to carefully palpate any abnormal areas identified during your perianal inspection. In patients with neurologic symptoms or lower back pain, perform the neurological assessment of the perianal sensation. Using a cotton swab, gently touch the patient’s perianal region in a dermatomal pattern. Ask the patient to notify you when you contact his skin.
Next, test the patient’s anal reflex by using the cotton swab to gently scratch the skin surrounding the anus. Observe the sphincter for contraction. Following neurologic assessment, you should perform the digital rectal examination, which is mainly done to examine the prostate and the rectum. Inform the patient that he may feel the urge to have a bowel movement. And reassure that this is normal and an actual bowel movement will not occur.
First, ask your patient to bear or strain down, as if he was having a bowel movement. Next, with gentle pressure, place your lubricated fingertip on your patient’s external anal sphincter, and pause. If the patient experiences pain or the sphincter tightens, then wait for a moment. Once you feel the sphincter relax, then fully insert your finger. Note the patient’s sphincter tone during insertion. Ask the patient to squeeze down on your finger if the clinical context calls for a complete neurologic exam.
Next, palpate the posterior surface of the prostate through the patient’s rectal wall. The prostate can be encountered by directing your finger anteriorly toward the umbilicus. Then locate the median sulcus, which runs between the lateral lobes of the prostate. Follow it until the base of the prostate is felt. This may be beyond the length of your finger. Examine each lateral lobe of the prostate using abduction, adduction, flexion, extension, supination and pronation movements of your finger. Use sufficient finger pressure to enhance detection of smaller lesions. Be sure to note the relative symmetry of size, consistency, areas of nodularity and tenderness. Use your fingertip to approximate the size of the prostate. Each fingertip-sized area is approximately 10-15 grams. Lastly, with your finger fully inserted, proceed to palpate the rectum. Begin by rotating your hand clockwise from six o’clock to one o’clock, and then back to the 6 o’clock position. Then, rotate your hand counter-clockwise to twelve o’clock by turning your body away from the patient.
Once complete, withdraw your finger smoothly and replace the gown to avoid exposing the patient for longer than necessary. Hand the patient tissue paper and invite him to clean himself. If a curtain is available, close it at this point to allow for privacy. Inspect any stool that may be on your gloved hand for color, consistency and blood. If necessary, use the guaiac card to test for occult blood. Then, carefully dispose of your gloves and wash your hands thoroughly. Once the patient is ready, review any normal and abnormal findings with him and discuss the subsequent steps to be taken, if necessary.
You have just watched a JoVE video documenting the male rectal examination. You should now understand the systematic sequence of steps every physician should follow in order to conduct an effective male rectal examination in a sensitive manner. As always, thanks for watching!
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