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Percussão

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Cardiac Exam III: Abnormal Heart Sounds

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Percussão

Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Simplesmente declarado, a percussão refere-se ao golpe de um objeto contra o outro para produzir som. No início de 1700, o filho de um pastor austríaco, chamado Leopold Auenbrugger, descobriu que ele poderia fazer o inventário batendo os barris de cerveja de seu pai com os dedos. Anos mais tarde, enquanto praticava medicina em Viena, ele aplicou essa técnica aos seus pacientes e publicou a primeira descrição da utilidade diagnóstica da percussão em 1761. Suas descobertas desapareceram na obscuridade até que o proeminente médico francês Jean-Nicolas Corvisart redescobriu seus escritos em 1808, durante uma era em que grande atenção se concentrava na precisão diagnóstica ao lado da cama. ¹

Há três tipos de percussão. Auenbrugger e Corvisart contavam com percussão direta, na qual o dedo plexor (ou seja, batendo) bate diretamente contra o corpo do paciente. Um método indireto é usado mais comumente hoje em dia. Na percussão indireta, o dedo plexor atinge um plexímetro, que é tipicamente o dedo médio da mão não dominante colocada contra o corpo do paciente. À medida que o dedo do examinador atinge o plexímetro (ou diretamente contra a superfície do corpo do paciente), ondas sonoras são geradas. Se usar percussão indireta, informações importantes são obtidas a partir da vibração no dedo plexímetro, também. ² O terceiro tipo de percussão, percussão auscultatória, conta com o médico usando um estetoscópio para discernir diferenças nos sons criados pelo dedo plexor.

A densidade da estrutura subjacente ao local da percussão determina o tom da nota de percussão; quanto mais densa a estrutura, mais silenciosa a nota. As notas diferem em intensidade, tom e duração relativas, e ajudam o examinador a determinar o que está abaixo da superfície da pele. O conhecimento de como devem soar os locais específicos do corpo, em conjunto com as particularidades de uma situação clínica específica, pode ajudar um médico a determinar se as notas de percussão em um determinado paciente são normais ou não.

Procedure

1. Antes do encontro do paciente

Mantenha as unhas limpas, arrumadas e aparadas.
Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica.
Aqueça as mãos conforme possível (por exemplo,com água morna ou esfregando-as juntas) antes do contato com o paciente.

2. Componentes do exame

Em teoria, a percussão pode ser utilizada em qualquer parte do corpo, mas é clinicamente mais útil nos exames do tórax e abdômen. Consulte os vídeos individuais para que essas regiões aprendam sobre como a percussão é especificamente utilizada.

3. Percussão indireta

Estabeleça um plexímetro colocando o dedo médio da sua mão não dominante firmemente contra a superfície do corpo sendo examinada.
Certifique-se de que toda a falange distal esteja em contato com o paciente, mas o resto dos dedos não estão, e em vez disso eles são jogados para fora para evitar fazer contato com o paciente, o que poderia amortecer o som.
Usando um movimento rápido, relaxado e estalando do pulso, bata a articulação distal interfalangeal do dedo plexímetro com a ponta do dedo médio em sua mão dominante. Este é o dedo plexor. O dedo plexor deve ser levantado rapidamente para evitar umedecer o som.
Deve-se familiarizar-se com as diferentes notas de percussão(Tabela 1). Estruturas cheias de gás soam mais altas com notas mais longas, enquanto estruturas sólidas criam notas mais silenciosas e mais curtas. As notas líquidas são tipicamente entre as notas de estrutura cheias de gás e sólidas. Existem cinco termos comuns usados para descrever notas de percussão no exame físico: tympanitic, hiperresonante, ressonante, maçante e plano.
1. Percuss sobre o abdômen. Áreas cheias de gás revelam a nota tympanitica alta, como é comumente encontrado sobre o estômago.
2. Percuss sobre os pulmões. Tecido pulmonar normal revela uma nota ressonante alta e baixa. A hiperresonância não pode ser demonstrada em indivíduos normais, mas é encontrada em doenças pulmonares, como enfisema ou pneumotórax. Pode ser distinguido da ressonância, porque é mais alto e mais baixo.
3. Percuss o comprimento do fígado. A nota de percussão maçante ouvida sobre o fígado é média em intensidade e tom. As margens podem ser identificadas por uma mudança na nota, uma vez que uma nota ressonante do tecido pulmonar normal pode ser ouvida superior ao fígado, e uma nota tympanitica (ou às vezes menos maçante) pode ser ouvida inferiormente, devido às entranhas.
4. Uma nota plana macia e agudo é ouvida quando o tecido subjacente é denso, como é o caso de derrames pleurais ou ascites. Em um paciente sem esses processos patológicos, valorize uma nota plana percussando os densos músculos quadríceps, embora a percussão neste local não tenha utilidade clínica durante um exame físico.

Nota de percussão	Campo	Intensidade	Duração	Localização (normal)	Exemplo patológico
Tympanitic	Alto	Alto	Mais	Bolha gástrica	Pneumotórax grande
Ressonante	Baixo	Alto	Longas	Tecido pulmonar normal	Bronquite crônica simples
Hiperresonante	Abaixar	Muito alto	Mais		DPOC, pneumotórax
Fraca	Média	Média	Média	Fígado	Tumores intra-abdominais e massas, pneumonia
Plano	Alto	Macio	Curto	Coxa	Derrame pleural

Mesa 1. Características de diferentes notas de percussão.

Note a quantidade de vibração no dedo plexímetro. Estruturas cheias de gás permitem mais movimento do dedo plexímetro do que estruturas líquidas ou sólidas. As diferenças são sutis e requerem atenção e prática aguçada para apreciar.
Percuss em cada ponto algumas vezes em rápida sucessão para garantir a consistência das notas antes de passar para o próximo ponto.

4. Percussão de punho

A manobra pode ser realizada diretamente contra o corpo do paciente, ou indiretamente com a mão não plexor do examinador colocada na parede do corpo do paciente, e o punho plexor atingindo o dorso da mão para atenuar a força do golpe. A percussão direta ou indireta com o aspecto ulnar do punho do examinador é mais comumente utilizada para provocar ternura originária dos rins, mas também pode ser utilizada para identificar ternura em outros órgãos profundos (por exemplo,o fígado).

Entregue um golpe rápido e firme na área de interesse (por exemplo,ângulo costo-vertebral) com o aspecto ulnar de uma mão flexionada suavemente em um punho. O movimento do examinador é rápido, com movimento originário do cotovelo.
Use a mesma técnica na busca por uma área de ternura. É fundamental entregar a quantidade certa de força - o suficiente para descobrir ternura em um paciente com patologia, mas não tanto para causar desconforto indevido ou dor em um paciente sem doença.

5. Outros fatores que afetam uma nota de percussão

Certifique-se de que a percussão seja feita diretamente na pele do paciente. Qualquer barreira entre o examinador e o paciente pode alterar os achados na percussão. Isso é especialmente verdadeiro em relação às vibrações sentidas pelo dedo plexímetro, que pode ser afetado por roupas, vestidos e até luvas de exame. Se as luvas forem usadas durante esta parte do exame, o médico deve explicar a diferença na forma como a nota de percussão se sente no dedo plexímetro.
Note que aplicar mais pressão com o dedo plexímetro pode aumentar os sons. Pressão inadequada com o dedo plexímetro pode causar embotamento artificial. Golpear com mais força com o dedo plexor raramente é útil, embora golpear muito levemente também pode levar ao embotamento artificial.
Lembre-se que as notas de percussão e vibrações no dedo plexímetro são impactadas pela gordura subcutânea, que amortece vibrações, levando a aumento de áreas de tédio.
Ao se mover ao redor da área do corpo sendo percussado (por exemplo, para estabelecer o comprimento do fígado), mantenha uma consistência na técnica do exame. Mantenha uma quantidade estável de pressão com o dedo plexímetro e force com o dedo flexor. Continue a golpear o dedo plexímetro no mesmo local, usando a mesma parte do dedo plexor.

A percussão é uma habilidade clínica comumente utilizada que é mais útil nos exames do peito e abdômen. Simplesmente declarado, a percussão refere-se ao golpe de um objeto contra o outro para produzir som.

A descoberta da utilidade da percussão na medicina remonta a 1700. Nos anos anteriores deste século, o filho de um estalajadeiro austríaco, chamado Leopold Auenbrugger, descobriu que ele poderia fazer o inventário batendo os barris de cerveja de seu pai com os dedos. Então, em 1761, enquanto praticava medicina, aplicou essa técnica em seus pacientes e publicou a primeira descrição da utilidade diagnóstica da percussão. No entanto, suas descobertas desapareceram na obscuridade até que o médico francês, Jean-Nicolas Corvisart, em 1808, redescobriu os escritos de Auenbrugger e os usou para ensinar percussão a seus alunos de medicina. Desde então, essa técnica tornou-se parte integrante da prática clínica cotidiana.

Este vídeo ilustrará primeiro os tipos de percussão e as notas de percussão comumente ouvidas. Em seguida, vamos passar por cima do procedimento e considerações para a realização desta técnica durante um exame físico.

Existem vários tipos de técnicas de percussão médica. O tipo histórico é a "percussão direta" em que o plexor- que é o toque de dedo-golpes diretamente contra o corpo do paciente, mas este método é obsoleto e não é mais empregado na prática clínica. Foi suplantado por 'percussão indireta' na qual o dedo plexor atinge um plexímetro, que é tipicamente o dedo médio da mão não dominante colocada contra o corpo do paciente.

O terceiro tipo é a "percussão auscultatória", que se baseia no uso de um estetoscópio para discernir diferenças nos sons criados pelo dedo plexor. A percussão auscultatória é um método alternativo comumente usado para avaliar o tamanho do fígado usando o "teste de arranhão do fígado". Com o estetoscópio sobre o fígado do paciente, o examinador gentilmente arranha a pele do paciente enquanto escuta mudanças na qualidade do som à medida que o dedo plexor faz seu caminho sobre a borda do fígado.

Outra técnica de percussão é chamada de "percussão de punho", que é executada usando o aspecto ulnar do punho plexor. Mais uma vez, isso pode ser realizado diretamente contra o corpo do paciente, ou usando um método indireto no qual a mão não plexor do examinador é colocada de palma para baixo na parede do corpo do paciente e o punho plexor atinge o dorso da mão para atenuar a força do golpe. Aqui, o movimento do examinador deve ser rápido com o movimento originário do cotovelo, e é fundamental fornecer a quantidade certa de força suficiente para descobrir ternura em um paciente com patologia, mas não tanto para causar desconforto ou dor indevida em um paciente sem qualquer doença.

Agora, vamos falar sobre as notas normalmente ouvidas enquanto executam percussão indireta. As notas de percussão diferem em intensidade relativa, tom e duração, dependendo da densidade da estrutura subjacente.

Um som tiranótico é alto, agudo e com maior duração do que outros sons. Normalmente é ouvido sobre partes do trato gastrointestinal que contêm ar, como o estômago. Uma nota ressonante também é alta, mas baixa, e longa duração. Normalmente é ouvido sobre o tecido pulmonar. Uma nota maçante é média em intensidade, tom e duração, e aparece sobre órgãos sólidos como o fígado. Uma nota de percussão plana é macia, agutada, curta e, portanto, difícil de ouvir. Esta nota pode ser apreciada percussão sobre os músculos quadríceps extremamente densos, mas percussão neste local não possui utilidade clínica. No entanto, se uma nota plana é ouvida sobre os pulmões, pode indicar derrame pleural, e se ouvida sobre um abdômen saliente pode indicar ascites. Outro som de percussão patológica é a hiperresonância, que, em comparação com o som ressonante, é mais alto em intensidade, menor em tom e maior duração. Sons hiperresonantes na percussão pulmonar podem indicar pneumotórax ou desordem pulmonar obstrutiva crônica.

Agora que você sabe sobre os tipos de notas ouvidas durante a percussão indireta, vamos rever brevemente os passos gerais para a realização desta técnica. Antes de começar com o exame, certifique-se de que suas unhas estão limpas, arrumadas e aparadas. Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica. Aqueça as mãos com água morna ou esfregando-as juntas antes do contato com o paciente.

Para percuss, coloque o dedo plexímetro firmemente contra a superfície do corpo sendo examinado. Certifique-se de que toda a falange distal esteja em contato com o paciente, mas o resto dos dedos deve ser jogado para fora para evitar fazer contato, pois isso poderia amortecer o som. Com a ponta do plexor, bata a articulação distal interfalangeal do plexímetro usando um movimento rápido, relaxado e de estalar do pulso. Após o ataque, levante o dedo plexor rapidamente para evitar um amortecimento sonoro.

Além dos sons, note a quantidade de vibração no plexímetro. As diferenças de vibração são sutis e requerem atenção e prática aguçadas para apreciar. As estruturas cheias de gás podem levar a mais movimento do dedo plexímetro, enquanto as regiões sólidas ou cheias de líquido podem causar diminuição da vibração. Durante qualquer exame físico, percuss em cada ponto algumas vezes em rápida sucessão para garantir a consistência das notas antes de passar para o próximo ponto.

Além de realizar a percussão com precisão, deve-se também prestar atenção a alguns outros fatores que podem afetar as notas de percussão.

Certifique-se de que a percussão seja feita diretamente na pele do paciente. Realizar percussão no paciente com roupas é inadmissível. Embora o uso de luvas possa ser necessário para fins de controle de infecção, nos casos em que as luvas são necessárias, o médico deve explicar a diferença na forma como a nota de percussão "sentirá" no dedo plexímetro, pois as vibrações serão diferentes.

Note que a pressão aplicada com o dedo plexímetro afeta a nota de percussão. Pressão inadequada pode causar embotamento artificial, e mais pressão pode aumentar o som. Além disso, a força com que o plexor ataca pode afetar a interpretação de seus achados. Golpear com mais força com o dedo plexor raramente é útil, embora golpear muito levemente também pode levar ao embotamento artificial. Lembre-se que as notas de percussão e vibrações também são impactadas pela gordura subcutânea, que, se em excesso, pode amortecer o movimento do plexímetro. Finalmente, ao examinar uma determinada área do corpo, mantenha uma consistência na técnica. Para comparar os sons de uma região com outra, mantenha a quantidade de pressão com o dedo plexímetro, a força com o plexor, o ponto de ataque e a parte do dedo plexor usado, tudo o mesmo durante todo o exame.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre percussão realizado durante um exame físico. Esta apresentação abordou os tipos de procedimentos de percussão, as notas de percussão comumente testemunhadas, a técnica e os fatores que podem afetar os achados desse procedimento. A percussão revolucionou os diagnósticos de cabeceira nos séculos XVIII e XIX e ainda continua sendo um método importante que permite aos médicos avaliar estruturas anatômicas profundas que não podem ser inspecionadas visualmente. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

Este vídeo abrange as considerações gerais relacionadas à percussão durante o exame físico. A incorporação rotineira da percussão ao exame físico revolucionou os diagnósticos de cabeceira nos séculos XVIII e XIX, e ainda mantém alto valor na detecção de patologia torácica e abdominal comum, como hepatomálica, esplenomegaly, derrame pleural, pneumotórax e ascites. A compreensão do posicionamento, pressão e movimentos exigidos pelos dedos plexor e plexímetro é fundamental para o sucesso da percussão. Da mesma forma, o conhecimento dos fatores que podem impactar as notas de percussão é importante para possibilitar a interpretação adequada dos achados. A prática com atenção ao insumo auditivo e tátil ajuda o médico a desenvolver o domínio da forma como diferentes notas de percussão (tympanitic, hiperresonant, ressonante, maçante e plana) são sonoros, que permitem diferenciação de estruturas e estruturas cheias de gás, líquidas e sólidas. A percussão continua sendo uma técnica importante que permite aos médicos avaliar estruturas anatômicas profundas que não são visíveis.

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References

Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3^rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

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A percussão é uma habilidade clínica comumente utilizada que é mais útil nos exames do peito e abdômen. Simplesmente declarado, a percussão refere-se ao golpe de um objeto contra o outro para produzir som.

A descoberta da utilidade da percussão na medicina remonta a 1700. Nos anos anteriores deste século, o filho de um estalajadeiro austríaco, chamado Leopold Auenbrugger, descobriu que ele poderia fazer o inventário batendo os barris de cerveja de seu pai com os dedos. Então, em 1761, enquanto praticava medicina, aplicou essa técnica em seus pacientes e publicou a primeira descrição da utilidade diagnóstica da percussão. No entanto, suas descobertas desapareceram na obscuridade até que o médico francês, Jean-Nicolas Corvisart, em 1808, redescobriu os escritos de Auenbrugger e os usou para ensinar percussão a seus alunos de medicina. Desde então, essa técnica tornou-se parte integrante da prática clínica cotidiana.

Este vídeo ilustrará primeiro os tipos de percussão e as notas de percussão comumente ouvidas. Em seguida, vamos passar por cima do procedimento e considerações para a realização desta técnica durante um exame físico.

Existem vários tipos de técnicas de percussão médica. O tipo histórico é a "percussão direta" em que o plexor- que é o toque de dedo-golpes diretamente contra o corpo do paciente, mas este método é obsoleto e não é mais empregado na prática clínica. Foi suplantado por 'percussão indireta' na qual o dedo plexor atinge um plexímetro, que é tipicamente o dedo médio da mão não dominante colocada contra o corpo do paciente.

O terceiro tipo é a "percussão auscultatória", que se baseia no uso de um estetoscópio para discernir diferenças nos sons criados pelo dedo plexor. A percussão auscultatória é um método alternativo comumente usado para avaliar o tamanho do fígado usando o "teste de arranhão do fígado". Com o estetoscópio sobre o fígado do paciente, o examinador gentilmente arranha a pele do paciente enquanto escuta mudanças na qualidade do som à medida que o dedo plexor faz seu caminho sobre a borda do fígado.

Outra técnica de percussão é chamada de "percussão de punho", que é executada usando o aspecto ulnar do punho plexor. Mais uma vez, isso pode ser realizado diretamente contra o corpo do paciente, ou usando um método indireto no qual a mão não plexor do examinador é colocada de palma para baixo na parede do corpo do paciente e o punho plexor atinge o dorso da mão para atenuar a força do golpe. Aqui, o movimento do examinador deve ser rápido com o movimento originário do cotovelo, e é fundamental fornecer a quantidade certa de força suficiente para descobrir ternura em um paciente com patologia, mas não tanto para causar desconforto ou dor indevida em um paciente sem qualquer doença.

Agora, vamos falar sobre as notas normalmente ouvidas enquanto executam percussão indireta. As notas de percussão diferem em intensidade relativa, tom e duração, dependendo da densidade da estrutura subjacente.

Um som tiranótico é alto, agudo e com maior duração do que outros sons. Normalmente é ouvido sobre partes do trato gastrointestinal que contêm ar, como o estômago. Uma nota ressonante também é alta, mas baixa, e longa duração. Normalmente é ouvido sobre o tecido pulmonar. Uma nota maçante é média em intensidade, tom e duração, e aparece sobre órgãos sólidos como o fígado. Uma nota de percussão plana é macia, agutada, curta e, portanto, difícil de ouvir. Esta nota pode ser apreciada percussão sobre os músculos quadríceps extremamente densos, mas percussão neste local não possui utilidade clínica. No entanto, se uma nota plana é ouvida sobre os pulmões, pode indicar derrame pleural, e se ouvida sobre um abdômen saliente pode indicar ascites. Outro som de percussão patológica é a hiperresonância, que, em comparação com o som ressonante, é mais alto em intensidade, menor em tom e maior duração. Sons hiperresonantes na percussão pulmonar podem indicar pneumotórax ou desordem pulmonar obstrutiva crônica.

Agora que você sabe sobre os tipos de notas ouvidas durante a percussão indireta, vamos rever brevemente os passos gerais para a realização desta técnica. Antes de começar com o exame, certifique-se de que suas unhas estão limpas, arrumadas e aparadas. Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica. Aqueça as mãos com água morna ou esfregando-as juntas antes do contato com o paciente.

Para percuss, coloque o dedo plexímetro firmemente contra a superfície do corpo sendo examinado. Certifique-se de que toda a falange distal esteja em contato com o paciente, mas o resto dos dedos deve ser jogado para fora para evitar fazer contato, pois isso poderia amortecer o som. Com a ponta do plexor, bata a articulação distal interfalangeal do plexímetro usando um movimento rápido, relaxado e de estalar do pulso. Após o ataque, levante o dedo plexor rapidamente para evitar um amortecimento sonoro.

Além dos sons, note a quantidade de vibração no plexímetro. As diferenças de vibração são sutis e requerem atenção e prática aguçadas para apreciar. As estruturas cheias de gás podem levar a mais movimento do dedo plexímetro, enquanto as regiões sólidas ou cheias de líquido podem causar diminuição da vibração. Durante qualquer exame físico, percuss em cada ponto algumas vezes em rápida sucessão para garantir a consistência das notas antes de passar para o próximo ponto.

Além de realizar a percussão com precisão, deve-se também prestar atenção a alguns outros fatores que podem afetar as notas de percussão.

Certifique-se de que a percussão seja feita diretamente na pele do paciente. Realizar percussão no paciente com roupas é inadmissível. Embora o uso de luvas possa ser necessário para fins de controle de infecção, nos casos em que as luvas são necessárias, o médico deve explicar a diferença na forma como a nota de percussão "sentirá" no dedo plexímetro, pois as vibrações serão diferentes.

Note que a pressão aplicada com o dedo plexímetro afeta a nota de percussão. Pressão inadequada pode causar embotamento artificial, e mais pressão pode aumentar o som. Além disso, a força com que o plexor ataca pode afetar a interpretação de seus achados. Golpear com mais força com o dedo plexor raramente é útil, embora golpear muito levemente também pode levar ao embotamento artificial. Lembre-se que as notas de percussão e vibrações também são impactadas pela gordura subcutânea, que, se em excesso, pode amortecer o movimento do plexímetro. Finalmente, ao examinar uma determinada área do corpo, mantenha uma consistência na técnica. Para comparar os sons de uma região com outra, mantenha a quantidade de pressão com o dedo plexímetro, a força com o plexor, o ponto de ataque e a parte do dedo plexor usado, tudo o mesmo durante todo o exame.

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