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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

L'esame del collo può essere una sfida a causa delle molte ossa, articolazioni e legamenti che compongono il rachide cervicale sottostante. Il rachide cervicale è composto da sette vertebre impilate in una delicata curva a forma di C. La parte anteriore di ogni vertebra è costituita dallo spesso corpo osseo, che è collegato al corpo sopra e sotto da dischi intervertebrali. Questi dischi aiutano a fornire stabilità e assorbimento degli urti al rachide cervicale. Gli elementi posteriori della vertebra, che includono le lamine, i processi trasversali e spinosi e le faccette articolari, formano un canale protettivo per il midollo spinale cervicale e le sue radici nervose.

Il rachide cervicale sostiene la testa e protegge gli elementi neurali in quanto provengono dal cervello e dal midollo spinale. Pertanto, lesioni o disturbi che colpiscono il collo possono anche influenzare il midollo spinale sottostante e avere conseguenze potenzialmente catastrofiche. Il movimento significativo che si verifica nel collo pone il rachide cervicale ad aumentato rischio di lesioni e cambiamenti degenerativi. Il rachide cervicale è anche una fonte comune di dolore radicolare alla spalla. Per questo motivo, il collo dovrebbe essere valutato come parte di routine di ogni esame della spalla.

Procedure

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Quando si esamina il collo, è importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'intero collo e la parte superiore delle spalle possano essere visti e palpati.

1. Ispezione

  1. Guarda il collo da dietro partendo dalla base del cranio e giù fino alla parte superiore della schiena. Ci dovrebbe essere una simmetria quasi perfetta e la testa dovrebbe sedersi nella linea mediana. L'inclinazione su un lato può suggerire spasmi muscolari, come con il torcicollo.
  2. Osservare la forma e la massa dei muscoli paraspinosi che circondano i processi spinosi della linea mediana. Ci può essere asimmetria qui a causa di spasmi legati a traumi o alla lesione da uso eccessivo che coinvolge questi potenti muscoli del collo.
  3. Ispeziona il collo dal lato laterale e osserva la curva lordotica liscia (forma a C inversa). Una perdita di questa curva è comunemente vista come una reazione non specifica a qualsiasi tipo di lesione cervicale o dolore. Un raddrizzamento più drammatico del rachide cervicale può essere visto con spondilite anchilosante.

2. Palpazione

La palpazione sul collo deve essere eseguita utilizzando le punte dell'indice e del medio per controllare la tenerezza, lo spasmo muscolare o una sottile deformità ossea sottostante. Più comunemente questo viene fatto con il paziente in posizione seduta. Le aree importanti che dovrebbero essere palpate includono:

  1. Processi spinosi
    1. Inizia la palpazione alla base del cranio nella linea mediana del collo. Il primo processo da far sentire è quello della vertebra C2.
    2. Palpare verso il basso, ispezionando ogni processo fino a raggiungere la vertebra C7, che è il più importante di tutti i processi spinosi.
    3. Controlla la tenerezza o un brusco allontanamento da un processo all'altro. La tenerezza può suggerire una contusione o una frattura sottostante, mentre un passo fuori può indicare una frattura o un'interruzione del legamento.
  2. Articolazioni delle faccette posteriori: Palpare muovendo le dita di alcuni centimetri a sinistra oa destra di ogni processo spinoso. La tenerezza su queste articolazioni può suggerire osteoartrite o addirittura frattura.
  3. Muscoli paraspinosi: palpare lungo entrambi i lati dei processi spinosi e sovrapporre le faccette articolari. La tenerezza o lo spasmo possono essere dovuti a lesioni muscolari o reazioni involontarie al dolore proveniente dal rachide cervicale sottostante.

3. Gamma di movimento (ROM)

La ROM del collo deve essere valutata con il paziente seduto. Dovrebbe prima essere fatto attivamente dal paziente o passivamente (delicatamente) se il paziente non è in grado di muoversi. Importanti movimenti del collo da valutare includono:

  1. Flessione in avanti (45°): Chiedere al paziente di spostare il mento verso il petto.
  2. Estensione (55°): Chiedere al paziente di mettere il mento in aria.
  3. Torsione (70° per senso di marcia): Valutare chiedendo al paziente di mettere prima il mento su una spalla e poi sull'altra e confrontare tra i lati.
  4. Flessione laterale (40° a tratta): Valutare chiedendo al paziente di mettere prima l'orecchio su una spalla e poi sull'altra e confrontare tra i lati

4. Test di resistenza

Ciascuna delle gamme di movimenti di cui sopra deve essere testata contro la resistenza dall'esaminatore che posiziona una mano contro il mento e il viso del paziente per resistere al movimento. Questo viene fatto per valutare il dolore o la debolezza. I seguenti movimenti devono essere testati contro la resistenza:

  1. Flessione in avanti: posizionare la mano sulla fronte del paziente per resistere al movimento e chiedere al paziente di toccare il mento al petto (testa entrambi i muscoli sternocleidomastoidi)
  2. Estensione: Posizionare la mano sul retro della testa del paziente per resistere al movimento e chiedere al paziente di sollevare il mento in aria (test muscoli paraspinosi posteriori).
  3. Torsione (sia a sinistra che a destra): prima posiziona la mano sul lato sinistro, e poi sul lato destro del mento del paziente per resistere al movimento, e chiedi al paziente di mettere prima il mento su una spalla e poi sull'altra (testa i muscoli sternocleidomastoidi sinistro e destro).
  4. Flessione laterale (sia a sinistra che a destra): prima posizionare la mano sul lato sinistro, quindi sul lato destro della testa del paziente per resistere al movimento e chiedere al paziente di mettere prima l'orecchio su una spalla e poi sull'altra (testa i muscoli scaleni sinistro e destro).

5. Test di compressione atlanto-assiale (test di Spurling)

Eseguire il test facendo ruotare la testa del paziente da un lato e applicando un carico assiale sulla parte superiore della testa mentre il collo è attorcigliato. Il dolore radicolare alla spalla e al braccio ipsilaterale suggerisce irritazione della radice del nervo cervicale.

6. Test di flessione in avanti

Fare in modo che il paziente fletti in avanti il collo con la testa rivolta verso il lato. Il dolore radicolare al braccio ipsilaterale suggerisce l'impingement del disco su una radice del nervo cervicale.

7. Esame neurologico

Eseguire test motori e sensoriali dei nervi che escono dal canale spinale cervicale. Una perdita di funzione potrebbe essere dovuta a lesioni nervose o a una disfunzione correlata a un'ernia del disco.

8. Verificare la disponibilità di quanto segue:

  1. Sensazione
    Toccare leggermente il paziente sulle seguenti aree con la punta delle dita confrontando un lato con l'altro per i cambiamenti di sensazione:
    1. Collo laterale (test radice nervosa C4),
    2. Muscolo deltoide (test radice nervosa C5),
    3. Braccio e gomito mediale (T1 dermatome)
    4. Mano (in particolare al pollice, al centro e al mignolo): nervi radiali, mediani e ulnari.
  2. Forza muscolare resistendo ai seguenti movimenti:
    1. Abduzione della spalla con i gomiti piegati (muscolo deltoide) - chiedi al paziente di sollevare entrambe le braccia ai lati con i gomiti piegati, mentre stai spingendo verso il basso sui gomiti.
    2. Flessione del gomito (bicipiti) - fai flettere al paziente il gomito mentre afferri la mano e cerchi di tirarla verso il basso.
    3. Estensione del gomito (tricipiti) - resisti all'estensione del gomito facendo piegare il gomito al paziente e poi prova a estenderlo mentre spingi contro la mano del paziente
  3. Flessione ed estensione del polso (flessore del polso ed estensori) - chiedere al paziente di flettere ed estendere i polsi (puntare le dita verso il pavimento e poi verso il soffitto con i palmi verso il basso) mentre si afferrano le mani del paziente e si resiste al movimento.
  4. Riflessi tendinei: quanto segue deve essere valutato utilizzando un martello riflesso:
    1. Riflesso del tendine del bicipite: picchiempere il martello in modo rapido contro il pollice posto sopra il tendine del bicipite distale. La mancanza di riflesso suggerisce la disfunzione della radice nervosa C5.
    2. Riflesso del tendine del tricipite: picchiempere il martello rapidamente sul tendine del tricipite distale. La mancanza di riflesso suggerisce la disfunzione della radice nervosa C7.

Il movimento significativo che si verifica nel collo pone il rachide cervicale ad un aumentato rischio di lesioni e cambiamenti degenerativi. Pertanto, l'esame del collo si concentra sulla valutazione di questa struttura sottostante.

Il rachide cervicale è composto da sette vertebre impilate in una curva delicata e lordotica a forma di C. Gli elementi di queste vertebre includono: le lamine, i processi trasversali e spinosi e le faccette articolari. Insieme, formano un canale protettivo per il midollo spinale cervicale e le sue radici nervose. La parte anteriore di ogni vertebra è costituita dallo spesso corpo osseo, che è collegato al corpo sopra e sotto da dischi intervertebrali. Questi dischi aiutano a fornire stabilità e assorbimento degli urti alla colonna vertebrale.

Funzionalmente, il rachide cervicale supporta la testa e protegge gli elementi neurali in quanto provengono dal cervello e formano il midollo spinale. Pertanto, lesioni o disturbi che colpiscono il collo possono anche influenzare il midollo spinale sottostante e avere conseguenze potenzialmente catastrofiche. Qui, illustreremo come eseguire un esame approfondito del collo, in modo sequenziale, per valutare la stabilità e lo stato fisico del rachide cervicale.

Iniziamo con l'ispezione. Prima di iniziare, eseguire una corretta igiene delle mani. Richiedere al paziente di rimuovere abbastanza indumenti in modo che l'intero collo e la parte superiore delle spalle siano esposti. Guarda il collo da dietro partendo dalla base del cranio e giù fino alla parte superiore della schiena. Ci dovrebbe essere una simmetria quasi perfetta e la testa dovrebbe sedersi nella linea mediana. L'inclinazione su un lato può suggerire spasmi muscolari, come con il torcicollo.

Osserva i processi spinosi della linea mediana e la forma e la massa dei muscoli paraspinosi che circondano la linea mediana. Ci può essere asimmetria qui a causa di uno spasmo correlato a un trauma o a causa della lesione da uso eccessivo che coinvolge questi potenti muscoli del collo. Ispeziona il collo dal lato laterale e osserva la curva lordotica liscia. Una perdita di questa curva è comunemente vista come una reazione non specifica a qualsiasi tipo di lesione cervicale o dolore. Un raddrizzamento più drammatico del rachide cervicale può essere visto con spondilite anchilosante.

Dopo l'ispezione, procedere alla palpazione, che dovrebbe essere eseguita utilizzando le punte dell'indice e del medio per verificare la tenerezza, lo spasmo muscolare o una sottile deformità ossea sottostante. Le aree importanti che dovrebbero essere palpate includono: i processi spinosi, le faccette articolari posteriori e i muscoli paraspinosi.

Inizia con i processi spinosi. Inizia a palpare alla base del cranio. Il primo processo da far sentire è quello della vertebra C2. Quindi palpare verso il basso ispezionando ogni processo fino a raggiungere la vertebra C7, che è il più importante di tutti i processi spinosi. Controlla la tenerezza o un brusco allontanamento da un processo all'altro. La tenerezza può suggerire una contusione o una frattura sottostante, mentre un passo fuori può indicare una frattura o un'interruzione del legamento.

Quindi, spostare le dita di alcuni centimetri a sinistra oa destra di ogni processo spinoso per palpare le faccette articolari posteriori. La tenerezza su queste articolazioni può suggerire l'osteoartrite o una frattura. Infine, palpare i muscoli paraspinosi, lungo entrambi i lati dei processi spinosi che sovrapporono le faccette articolari. La tenerezza o lo spasmo possono essere dovuti a lesioni muscolari o reazioni involontarie al dolore proveniente dal rachide cervicale sottostante.

Il prossimo passo è valutare la gamma di movimento del collo. Questo può essere fatto attivamente o passivamente. Di seguito sono riportati i movimenti importanti che si dovrebbero valutare.

Il primo è la flessione in avanti, chiedi al paziente di spostare il mento sul petto. Il range normale di flessione è di circa 45°. Quindi, chiedi al paziente di estendere il collo tirando il mento fino in fondo il più possibile. La gamma normale di questo movimento è vicina a 55°. Successivamente, valutare la torsione - istruire il paziente a mettere prima il mento su una spalla e poi sull'altra e confrontare tra i lati. Il normale intervallo di rotazione è di circa 70° in ogni direzione. Infine, valutare la flessione laterale chiedendo al paziente di mettere l'orecchio su una spalla, poi sull'altra e confrontare tra i lati. L'intervallo normale per questo movimento è di 40 ° a tratta.

Dopo la gamma di test di movimento, esaminiamo come valutare la forza muscolare per la regione del collo. Ciò comporta la gamma di manovre di movimento, ma contro la resistenza applicata dall'esaminatore. Questo viene fatto principalmente per valutare il dolore o la debolezza.

A partire dalla flessione in avanti - chiedi al paziente di toccare il mento al petto, mentre resisti mettendo la mano sulla fronte. Questo mette alla prova entrambi i muscoli sternocleidomastoidi. Quindi, chiedi al paziente di alzare il mento in aria mentre fornisci resistenza posizionando la mano sulla parte posteriore della testa. Questa manovra valuta i muscoli paraspinosi posteriori. Successivamente, valutare la forza richiesta per la torsione del collo posizionando la mano su entrambi i lati del mento del paziente per resistere al movimento. Questo valuta di nuovo i muscoli sternocleidomastoidi sinistro e destro. Infine, valuta la forza dei muscoli coinvolti nella flessione laterale posizionando la mano su entrambi i lati della testa del paziente per resistere al movimento. Questo mette alla prova i muscoli scaleni sinistro e destro.

Ora discutiamo un paio di test eseguiti per valutare l'impingement della radice nervosa causato da disco o osso anormali.

Il primo test di impingement è chiamato test di Spurling, noto anche come test di compressione atlanto-assiale. Chiedere al paziente di ruotare la testa su un lato e applicare un carico assiale sulla parte superiore della testa mentre il collo è attorcigliato. Il dolore radicolare alla spalla e al braccio ipsilaterale suggerisce irritazione della radice del nervo cervicale.

Il secondo è il test Forward Flexion. Istruisci il paziente a girare la testa su un lato, quindi flettere passivamente in avanti il collo e chiedere loro se sentono dolore. Il dolore radicolare al braccio ipsilaterale suggerisce l'impingement del disco su una radice del nervo cervicale.

L'ultima parte dell'esame del collo prevede l'esecuzione di alcuni test motori e sensoriali dei nervi che escono dal canale spinale cervicale. Una perdita di funzione osservata durante questi test potrebbe essere dovuta a lesioni nervose o a una disfunzione correlata a un'ernia del disco.

Inizia testando la risposta sensoriale. Spiega al paziente che lo toccherai leggermente con la punta delle dita per valutare i cambiamenti nella sensazione. Valutare le seguenti aree, confrontando i lati: collo laterale - per testare la radice nervosa C4, muscolo deltoide, braccio mediale e gomito - per il dermatoma C5 e T1, e infine le mani, in particolare il pollice, le dita medie e mignole - per testare rispettivamente i nervi radiali, mediani e ulnari. Successivamente, eseguire manovre di valutazione della forza di alcuni muscoli circostanti per testare il funzionamento neurologico. Ciò include l'abduzione della spalla con i gomiti piegati per il muscolo deltoide, la flessione del gomito per i bicipiti, l'estensione del gomito per i tricipiti e la flessione del polso e l'estensione per il flessore del polso e gli estensori, rispettivamente.

L'ultimo dei test neurologici prevede il test dei riflessi tendinei utilizzando un martello riflesso. Per testare il riflesso del tendine del bicipite, posizionare il pollice sul tendine del bicipite distale e toccare rapidamente contro di esso. La mancanza di riflesso suggerisce la disfunzione della radice nervosa C5. Quindi toccare rapidamente il tendine del tricipite distale per testare il riflesso del tendine del tricipite. La mancanza di riflesso qui suggerisce la disfunzione della radice nervosa C7. Questo conclude l'esame del collo.

Hai appena visto la dimostrazione di JoVE di un esame completo del collo. Questa valutazione dovrebbe iniziare con l'ispezione per verificare eventuali mancanze di simmetria, seguita da palpazione, alla ricerca di punti teneri o un passo anomalo tra le vertebre. Successivamente, viene valutata la gamma di movimento, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza muscolare. Successivamente, si dovrebbe valutare l'impingement della radice nervosa causato da disco o osso anormale, utilizzando il test spurling e il test di flessione in avanti. Questo è seguito dall'esame per la perdita sensoriale o motoria nelle radici nervose cervicali. Ricorda, il rachide cervicale è anche una fonte comune di dolore radicolare alla spalla. Per questi motivi, il collo dovrebbe essere valutato come una parte di routine di ogni esame della spalla. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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L'esame del collo viene eseguito al meglio in posizione seduta o in piedi e dovrebbe seguire un approccio graduale. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'anatomia superficiale del collo e delle spalle possa essere vista. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando una mancanza di simmetria. Questo è seguito da palpazione, alla ricerca di punti teneri o un passo anomalo tra le vertebre. Successivamente, viene valutata la gamma di movimento, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Infine, si dovrebbe valutare l'impingement della radice nervosa causato da disco o osso anormale, utilizzando i test di flessione di Spurling e in avanti. Questo è seguito da un esame per la perdita sensoriale o motoria nelle radici del nervo cervicale.

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