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Physical Examinations III

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Exame de pulso e mão

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O pulso é uma articulação complexa composta de 8 ossos de carpo e suas numerosas articulações e ligamentos. O pulso está sobrelado, os tendões e músculos da mão e dos dedos. A mão é composta de 5 ossos metacarpo, e os tendões que correm para a mão sobrepõem esses ossos. Finalmente, os dedos consistem em 14 falalanges com suas articulações mantidas juntas por ligamentos colaterais e placas volares. Os mecanismos comuns de lesão aguda e crônica no pulso incluem impacto, rolamento de peso (que pode ocorrer na ginástica), torção e arremesso. A osteoartrite da mão geralmente afeta as articulações interfalangeais distal (DIP) e interfalangeais proximais (PIP), enquanto a artrite reumatoide (RA) é vista nas articulações metacarpophalangeal (PCM) e PIP.

É importante comparar o pulso ou a mão lesionados com o lado não envolvido. Os principais aspectos do exame de pulso e mão incluem inspeção, palpação por ternura ou deformidade, teste da amplitude de movimento (ROM) e força, avaliação neurovascular, ligamentos e testes tendinosos, e os testes especiais.

Procedure

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1. Inspeção

Inseto ambas as mãos e pulsos comparando entre os lados, e procure o seguinte:

  1. Inchaço ou massa nas articulações ou tecido mole, comumente visto com artrite ou cistos de gânglios.
  2. Vermelhidão ou calor, o que pode sugerir inflamação ou infecção.
  3. Atrofia dos músculos, que podem ser vistos com lesão nervosa grave ou armadilha.

2. Palpação

  1. Palpação do pulso
    Peça ao paciente para dobrar o cotovelo; em seguida, palpa o pulso para ternura e deformidade usando as pontas do seu índice e dedos médios (veja as estruturas do pulso na Lista 1).
    Realizar a palpação das estruturas no lado dorsal com a palma do paciente voltada para baixo e as estruturas do lado palmar (volar) com a palma voltada para cima.
  2. Palpação manual
    Palpa a mão, procurando ternura ou deformidade.
    1. Palpa as seguintes estruturas no lado dorsal da mão com o cotovelo dobrado do paciente e a palma voltada para baixo.
      1. Tendões extensores: Sinta-se pelas estruturas semelhantes à corda que se estendem até a extremidade proximal da falange distal de cada dedo através do dorso da mão. Ternura aqui pode sugerir tendinite.
      2. Metacarpos e falanges: Palpa cada segmento ósseo para ternura, o que pode sugerir uma fratura.
    2. Palpa as seguintes estruturas no lado volar da mão com o cotovelo dobrado do paciente e a palma voltada para cima.
      1. Tendões flexores (flexor digitorum profundus e superficialis): Sinta-se por estruturas semelhantes a cordas na palma da mão, estendendo-se até a base da falange média (superficialis) e base da falange distal (profundus) de cada dedo. Ternura aqui pode sugerir tendinite, e estalar sobre a área do PCM com flexão do dedo sugere um dedo do gatilho.
      2. Eminência tárida: Palpa a massa muscular no lado radial da palma localizada proximicamente à base do polegar. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia mediana (síndrome do túnel do carpo).
      3. Eminência hipotênina: Palpa a massa muscular menor no lado ulnar da palma, localizada logo após o vinco distal do pulso. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia ulnar.
    3. Por último, palpa as articulações:
      1. McP, PIP e DIP articulações: Palpa em cada dedo e note qualquer ternura e/ou inchaço que possa ser visto com artrite.
      2. Ligamentos colaterais: Palpato ao longo de cada lado de cada articulação PIP e PCM. A ternura pode indicar uma tensão ou ruptura do ligamento (visto em um dedo encravado).

Lista 1. Estruturas do pulso a serem examinadas por palpação

  1. Lado dorsal radial:
    A.Radial styloid
    B.Scaphoid (caixa de rapé anatômico)
    C. CMC articulação e base de 1st MC (artrite)
    D.Abductor pollicis longus (APL) e extensor pollicis brevis (EPB) tendões (tendinite de De Quervain)
  2. Lado dorsal central
    A.Lunate (doença de Kienbock ou dissociação de scapholunate) e capitate
    B.Extensor carpi radialis longus e brevis (Síndrome de intersecção onde cruzam tendões APL e EPB)
    C.Ganglion cistos comuns (pode ser oculto)
  3. Lado dorsal ulnar:
    A.Ulnar styloid
    B.Triquetrum e ossos de hamato
    Complexo de fibrocartilagem C.Triangular (TFCC)
  4. Lado volar radial:
    Tubérculo-e-scafóide
    B.Flexores de dedo longo e palmaris longus
    C.Nervo mediano (túnel do carpo)
  5. Lado ulnar volar:
    A.Gancho de ossos de hamato e pisiforme
    Nervo b.Ulnar e artéria (canal de Guyon)

3. Faixa de movimento

O intervalo de movimento (ROM) deve ser avaliado primeiro ativamente e depois passivamente, se necessário. O movimento normal geralmente segue a "regra dos anos 90" no pulso e nos dedos. Compare lado a lado, procurando déficits na ROM.

  1. Peça ao paciente para girar as palmas diretamente para cima (90° supinação) e para baixo (pronação de 90o) mantendo os cotovelos nas laterais. Normalmente esses movimentos podem ser realizados sem dor.
  2. Com os cotovelos do paciente ao lado, peça ao paciente para pressionar as palmas das mãos e apontar os dedos para cima; em seguida, peça ao paciente para pressionar a parte de trás das mãos e apontar os dedos para baixo. Normalmente com as mãos pressionadas juntas, os pulsos devem se estender e flexionar aproximadamente até 90°.
  3. Peça ao paciente para fazer um punho com todas as pontas dos dedos tocando o vinco palmar. Nesta posição, cada junta MCP e IP é flexionada a 90°.
  4. Peça ao paciente para tocar a ponta do polegar na base do mindinho.

4. Teste de força:

Observe qualquer dor ou fraqueza durante a realização dos seguintes testes:

  1. Peça ao paciente para flexionar e, em seguida, estender o pulso enquanto você está resistindo ao movimento. Isso deve ser indolor.
  2. Peça ao paciente para segurar o dedo e não deixá-lo puxar o dedo livre. Isso deve ser indolor, e você não deve ser capaz de puxar o dedo livre.
  3. Peça ao paciente para apertar um pedaço de papel entre o polegar e o dedo indicador, e novamente entre o polegar e o dedo longo. Deve ser preciso um puxão significativo para obter o papel livre.

5. Exame Motor

Avalie a função motora da mão usando os seguintes testes:

  1. Peça ao paciente para flexionar e estender o polegar; isso verifica a função dos nervos medianos e radiais.
  2. Peça ao paciente para "tesourar" os dedos juntos e separados; isso verifica a função do nervo ulnar.
  3. Peça ao paciente para colocar a mão na palma da superfície plana para cima e levantar o polegar contra a resistência; isso verifica a função nervosa mediana.

6. Circulação

  1. Avalie a circulação para a mão palpando para pulso radial e ulnar. Ocasionalmente, o pulso ulnar pode não ser facilmente palpável.
  2. Verifique a recarga capilar aplicando pressão na almofada do dedo. Solte a pressão e observe para a cor da pele. A cor normal da pele deve retornar em 2 segundos.

7. Sensação

Avalie as sensações verificando se há toque leve, picada de alfinete e discriminação de 2 pontos (7 mm ou mais em almofadas de dedos). Verifique especificamente o seguinte: Ponta do polegar (nervo mediano); Ponta do quinto dedo (nervo ulnar); dorso de mão (nervo radial).

8. Teste de ligamento e tendão

É importante ressaltar os ligamentos em áreas lesionadas para avaliar uma possível ruptura. Os ligamentos comumente feridos incluem:

  1. Ligamentos colaterais dos dedos: Avalie aplicando um estresse de varo e valgo na articulação lesionada: estabilize o osso proximal com uma mão e empurre o osso distal na direção medial (teste de valgo) e, em seguida, lateral (teste de varo). A frouxidão é um indicativo de ruptura do ligamento.
  2. Ligamento colateral ulnar do polegar: Aplique estresse de abdução na primeira articulação do PCM com o polegar flexionado e estendido empurrando a falange distal na direção lateral. A dor com este teste sugere uma tensão do ligamento, enquanto a frouxidão sugere uma ruptura.
  3. Extensor DIP e tendões flexores: Avalie os tendões extensor e flexor dos dedos estabilizando a articulação PIP com os dedos e pedindo ao paciente que flexione e estenda a articulação DIP. A incapacidade de estender sugere ruptura do tendão extensor (dedo de Mallet), enquanto a incapacidade de flexionar sugere ruptura do tendão flexor (dedo de Jersey)

9. Testes Especiais

Existem vários testes específicos de diagnóstico importantes que são comumente feitos para avaliação do pulso e da mão. Estes incluem:

  1. Testes de síndrome do túnel do carpo -esses testes normalmente agravarão os sintomas associados à síndrome do túnel do Carpo (como formigamento, dor e dormência) nos dedos 1-3.
    1. Teste de Tinel: Toque no lado volar do pulso sobre o nervo mediano.
    2. Teste de Phalen: O paciente segure o pulso em uma posição extremamente flexionada.
    3. Teste de compressão do túnel do carpo: Pressione firmemente com os dois polegares sobre o túnel do carpo por até 30 segundos.
  2. Teste de Finkelstein
    1. Que o paciente primeiro flexione o polegar através da palma da mão, e depois flexione os outros 4 dedos ao seu redor.
    2. Peça ao paciente para dobrar o pulso em direção ao dedo mindinho (desvio ulnar). Dor significativa com esta manobra é sugestiva da tendinite de De Quervain.
  3. Ensaios de artrite do polegar (primeira articulação carpometacarpal): Ambos os testes agravarão a dor associada a essa condição.
    1. Teste de estresse watson: Peça ao paciente para colocar a mão sobre a mesa palma para cima com todos os dedos estendidos, e, em seguida, empurre o polegar para baixo em direção à mesa.
    2. Teste de moagem: Segure o polegar do paciente e gire passivamente a primeira articulação carpometacarpal ao mesmo tempo em que aplica pressão axial no polegar (empurrando-o para o trapézio) para carregar a articulação.

Queixas de mão e pulso são uma das razões mais comuns para visitas de pacientes a uma clínica ortopédica. Os mecanismos comuns de lesão aguda e crônica no pulso incluem impacto e rolamento de peso, que podem ocorrer na ginástica, e torção e arremesso, que fazem parte de várias atividades esportivas e ao ar livre.

O pulso é uma estrutura complexa composta de oito ossos de carpo. A palma da mão é composta de cinco ossos metacarpo, e os dedos e polegar consistem em quatorze falanges. Estes ossos são conectados por articulações, que são nomeadas com base em dois ossos envolvidos, ou seja, as articulações carpometacarpal ou CMCs, as articulações metacarpophalangeal ou MCPs e as articulações interfalangeais ou IPs. Os dedos têm duas articulações interfalangeais, ou seja, a articulação interfalangeal proximal, ou PIP e a articulação interfalangeal distal ou DIP, enquanto o polegar tem apenas uma articulação IP. Além disso, a mão é composta de vários músculos, tendões e ligamentos, que permitem que a mão realize vários movimentos.

Aqui, ilustraremos um exame completo e detalhado de mão e pulso que deve ser realizado para revelar fraturas ou tendinites. Além disso, vamos demonstrar alguns testes específicos realizados para diagnosticar problemas comumente encontrados, como síndrome do túnel do carpo, tendinite de DeQuervain e artrite do polegar.

Vamos começar com inspeção e palpação. Lave bem as mãos antes de começar. Comece inspecionando as mãos e os pulsos, comparando entre os lados. Procure inchaço ou massa nas articulações ou tecido mole, vermelhidão ou calor e atrofia muscular.

Após a inspeção, palpa o pulso para ternura e deformidade. Primeiro, sinta as estruturas do lado dorsal. As estruturas palpáveis nesta região estão listadas na tabela abaixo. Na mesma posição, palpa o lado dorsal da mão também. Sinta os tendões extensores, que são as estruturas semelhantes a cordas que se estendem do pulso através da mão até a extremidade proximal da falange distal de cada dedo. Ternura aqui pode sugerir inflamação no tendão. Além disso, palpa os segmentos ósseos dos metacarpos e falanges, onde a ternura pode sugerir uma fratura.

Uma vez que a palpação no lado dorsal esteja completa, peça ao paciente para virar o pulso para que você possa palpar as estruturas do lado volar. As estruturas palpáveis no pulso volar também estão listadas no foso da mesa. Depois disso, palpa os tendões flexores semelhantes à corda no lado volar da mão. Estes incluem ambos os tendões flexor digitorum profundus e superficialis tendões. Os tendões superficialis estendem-se até a base da falange média e os tendões profundus estendem-se até a base da falange distal de cada dedo. A ternura após a palpização sugere tendinite e estalar sobre a área do PCM que pode ser sentida com flexão do dedo sugere um dedo do gatilho - uma condição em que uma inflamação tendinosa causa um bloqueio do dedo na posição flexionada.

Posteriormente, palpa a eminência tárnica, que é a massa muscular no lado radial da palma localizada proximicamente à base do polegar. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia mediana ou síndrome do túnel do carpo. Em seguida, mova-se para a eminência hipotênina, que é a massa muscular menor no lado ulnar da palma, localizado logo após o vinco do pulso distal. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia ulnar.

Por fim, palpa o PCM e as juntas IP. Certifique-se de palpar em cada dedo e notar qualquer ternura ou inchaço, o que pode ser um sinal de artrite. Ao palpatar as articulações PIP e MCP certifique-se de avaliar os ligamentos colaterais ao longo das laterais das articulações. A ternura pode indicar uma tensão ou ruptura do ligamento, visto com um dedo preso.

Após concluir a inspeção e a palpação, passe a testar a amplitude de movimento e força muscular. Ao longo desta parte, compare lado a lado, procurando déficits, dor ou fraqueza.

Comece segurando o antebraço do paciente, virando a palma diretamente para cima e pronação para baixo. Estes movimentos devem demonstrar uma faixa de 90° sem qualquer dor. Em seguida, instrua o paciente a pressionar as palmas das mãos enquanto aponta os dedos para cima para verificar a extensão do pulso. Em seguida, peça-lhes para pressionar a parte de trás de suas mãos juntos e apontar os dedos para baixo para verificar a flexão do pulso. Novamente, o alcance para ambos os movimentos é de cerca de 90°. Instrua o paciente a colocar a palma da mão com os dedos juntos e, em seguida, fazer um punho com todas as pontas dos dedos de frente para o vinco palmar. As juntas MCP e IP devem ser flexionadas a 90°. Por fim, que o paciente toque a ponta do polegar na base do dedo mindinho. Isso testa a oposição do polegar. Eles devem ser capazes de fazê-lo sem qualquer desconforto.

Para iniciar o teste de força, peça ao paciente para flexionar e, em seguida, estender seu pulso enquanto você resiste ao movimento. Normalmente, o paciente não deve sentir nenhuma dor. Em seguida, instrua o paciente a segurar o dedo e não deixá-lo ir enquanto tenta libertá-lo. Este processo deve ser indolor e você não deve ser capaz de puxar o dedo livre. Por fim, peça ao paciente para beliscar um pedaço de papel entre o polegar e o dedo indicador. Então, tente puxar o papel; deve ser preciso um puxão significativo para obter o papel livre. Repita o processo com o paciente segurando o papel entre o polegar e o dedo médio.

Agora, vamos ver como realizar a avaliação motora, de circulação e sensorial da região da mão e pulso.

Inicie os exames de função motora instruindo o paciente a flexionar e estender o polegar, que avalia as funções dos nervos mediano e radial. Em seguida, avalie a função do nervo ulnar instruindo o paciente a cortar os dedos juntos, e separados. No último teste motor, peça ao paciente que coloque a mão sobre uma superfície plana com a palma da mão para cima e instrua-o a levantar o polegar à medida que você aplica resistência. Isto é para avaliar o funcionamento médio do nervo.

Posteriormente, avalie a circulação para a mão sentindo o pulso radial e ulnar. Ocasionalmente, o pulso ulnar pode não ser facilmente palpável. Além disso, verifique a recarga capilar aplicando pressão na almofada do dedo e, em seguida, liberando a pressão para observar para mudança na cor da pele. A cor normal da pele deve retornar em cerca de 2-3 segundos.

Avalie a percepção sensorial realizando o teste de discriminação de toque leve, pinprick e 2 pontos usando as duas extremidades de um clipe de papel aberto. Durante esses exames, verifique especialmente a ponta do polegar para avaliar o nervo mediano, a ponta do 5º dedo para avaliar o nervo ulnar e o dorso da mão para avaliar o nervo radial.

Em seguida, avalie os ligamentos e tendões da mão e do pulso. É importante ressaltar os ligamentos em áreas lesionadas para avaliar uma possível ruptura.

Primeiro, avalie os ligamentos colaterais dos dedos. Comece estabilizando a falange mais proximal com uma mão, enquanto com a outra mão empurre a falange mais distal medialmente, aplicando o teste de estresse do varo e, em seguida, lateralmente, aplicando estresse valgo. A frouxidão é indicativo de ruptura ligamentar, enquanto a dor sugere uma tensão ligamentar.

Em seguida, examine o ligamento colateral ulnar do polegar. Com o polegar do paciente flexionado e estendido, aplique estresse de abdução na primeira articulação do PCM e, em seguida, empurre a falange distal na direção lateral. Dor durante esta manobra sugere uma tensão do ligamento, enquanto a frouxidão sugere uma ruptura.

Por último, examine o extensor DIP e os tendões flexores dos dedos. Para isso, estabilize a articulação PIP com os dedos, ao mesmo tempo em que o paciente flexione e estenda a articulação DIP. Se o paciente não conseguir estender a articulação dip, sugere uma ruptura do tendão extensor, conhecido como "dedo de mallet". A incapacidade de flexionar a articulação sugere uma ruptura do tendão flexor, conhecido como "dedo de Jersey".

Em última análise, vamos ver como realizar alguns testes confirmatórios diagnósticos que são realizados se forem suspeitas de condições específicas.

O primeiro grupo de testes especiais é para a Síndrome do Túnel do Carpal ou CTS. O túnel do carpo é um canal no lado volar do pulso que liga o antebraço à palma. Vários tendões e o nervo mediano passam por ele. O CTS é causado pela compressão do nervo mediano. Seus sintomas incluem formigamento, dor e dormência sentidas na região cobrindo o polegar e os dedos de um a três.

Para o primeiro teste neste grupo, chamado de Teste de Tinel, bata o dedo no nervo mediano localizado no lado volar e verifique se os sintomas da CTS pioram. Em seguida, realize o Teste de Phalen pedindo ao paciente para segurar o pulso na posição máxima flexionada, e ver se isso agrava a dor. Por último, usando o polegar, comprime firmemente a área onde o paciente está experimentando os sintomas do túnel do carpo, por até 30 segundos. O agravamento da dor, formigamento ou dormência confirma a presença de TCS.

O próximo teste especial é diagnosticar a tendinite de DeQuervain, que é a inflamação que afeta os tendões do lado do polegar do pulso. Chama-se Teste finkelstein. Que o paciente primeiro flexione o polegar pela palma da mão e depois flexione os dedos ao seu redor. Em seguida, peça ao paciente para dobrar o pulso em direção ao dedo mindinho. Dor significativa com este teste é sugestiva da tendinite de DeQuervain.

As duas últimas manobras que discutiremos são a "artrite dos testes de polegar" envolvendo o primeiro CMC. Ambos os testes agravarão a dor associada a esta condição.

Para realizar o primeiro teste chamado Teste de Estresse Watson, peça ao paciente para colocar a mão em uma palma da superfície com todos os dedos estendidos. Agora empurre para baixo no polegar, e note qualquer dor, ternura ou fraqueza. Para realizar o segundo e último teste chamado teste de moagem, segure o polegar do paciente e gire passivamente a primeira articulação cmc, ao mesmo tempo em que aplica pressão axial no polegar para carregar a articulação. Mais uma vez, note qualquer dor, ternura ou fraqueza. Isso conclui a mão e o exame de pulso.

Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE detalhando um exame completo de mão e pulso. Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, intervalo de testes de movimento, teste de força, avaliação motora, circulação e sensação, testes ligamentares e tendões, e algumas manobras de diagnóstico específicas. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do pulso e da mão é melhor feito após uma abordagem stepwise, com o paciente em posição sentada. O exame deve começar com a inspeção, buscando assimetria entre o pulso e a mão não envolvidos. Isso deve ser seguido pela palpação de estruturas-chave para identificar ternura, inchaço ou deformidade. O próximo passo é avaliar a ROM, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. Dor com movimento resistido muitas vezes sugere tendinite, enquanto fraqueza pode sugerir uma lágrima. Uma avaliação neurovascular deve ser feita em seguida, avaliando primeiro a sensação e a força motora, seguida pela verificação de pulsos e recarga capilar. Por fim, os diversos ligamentos devem ser verificados para estabilidade, e vários outros exames especiais devem ser realizados dependendo do diagnóstico suspeito.

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