Overview
Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
La cantotomia laterale è una procedura potenzialmente salva-vista quando eseguita in modo emergente per una sindrome compartimentale orbitale. Una sindrome compartimentale orbitale deriva da un accumulo di pressione dietro l'occhio; man mano che la pressione aumenta, sia il nervo ottico che il suo apporto vascolare vengono compressi, portando rapidamente a danni ai nervi e cecità se la pressione non viene rapidamente alleviata.
I tendini cantali mediali e laterali tengono saldamente le palpebre in posizione formando un compartimento anatomico con spazio limitato per il globo. In una sindrome compartimentale orbitale, la pressione aumenta rapidamente quando il globo viene forzato contro le palpebre. La cantotomia laterale è la procedura con cui il tendine del cantale laterale viene reciso, rilasciando così il globo dalla sua posizione fissa. Spesso, il taglio del tendine cantale laterale da solo non è sufficiente per rilasciare il globo e anche la porzione inferiore (cru inferiore) del tendine cantale laterale deve essere recisa (cantolisi inferiore). Ciò aumenta lo spazio prezioso dietro l'occhio consentendo al globo di diventare più proptotico, con conseguente decompressione. Più frequentemente, la sindrome compartimentale orbitale è il risultato di un trauma facciale acuto, con il successivo sviluppo di un ematoma retrobulbare.
L'esame del paziente rivelerà un globo proptotico mentre si sforza dalla pressione contro i tendini che lo ancorano in posizione. I pazienti sperimentano una diminuzione dell'acuità visiva e un forte dolore oculare. I pazienti possono sviluppare un difetto pupillare afferente relativo (RAFD), altrimenti noto come pupilla di Marcus Gunn, e avranno un aumento della pressione intraoculare (IOP).
Procedure
1. Confermare la necessità di eseguire la cantotomia laterale emergente.
- Verificare che sia presente un RAFD eseguendo il test della torcia oscillante.
- Test della torcia oscillante:
- Il praticante osserva per primo entrambi gli alunni
- Una luce viene quindi diretta verso l'occhio non interessato. Quando ciò si verifica, entrambe le pupille (quella non colpita e quella colpita) si restringeranno in risposta
- La luce viene quindi diretta verso l'occhio interessato. Entrambe le pupille si dilatano dalla loro precedente costrizione (nessuna delle due pupille si restringerà).
- La luce viene quindi reindirizzata verso l'occhio non interessato e la costrizione viene nuovamente confermata in entrambe le pupille.
- Confermare la IOP elevata mediante tonometria. IOP ~40mm Hg è una chiara indicazione per la cantotomia laterale
- Nel paziente traumatizzato, la IOP deve essere misurata con un tonometro portatile. Non eseguire questa valutazione se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.
- La maggior parte dei dispositivi portatili funziona in modo simile. Sono facili da usare e funzionano premendo la punta del dispositivo contro la cornea del paziente.
- Nel paziente sveglio, l'anestetico topico (tetracaina, proparacaina) deve essere usato per aiutare a garantire la compliance del paziente. L'anestetico non altererà l'accuratezza delle misurazioni della IOP.
- La punta del tonometro portatile viene quindi coperta con una copertura protettiva e monouso.
- Tenere l'unità come una matita. Rinforzare il tallone della mano contro la guancia del paziente per mantenere la stabilità.
- Avvicinarsi alla cornea perpendicolarmente e toccare la cornea leggermente e brevemente.
- La misurazione riuscita viene confermata con un "cinguettio" e viene visualizzata la lettura.
- La IOP deve essere misurata più volte consecutivamente per garantire l'accuratezza.
- Una volta presa la decisione di andare avanti con l'intervento chirurgico, è il momento di raccogliere le forniture.
- Forniture necessarie: pinza dentata, emostatico dritto, forbici dell'iride, anestetico (lidocaina 1% con epinefrina 1: 100.000 è il migliore, poiché l'epinefrina aiuterà a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico), ago di piccolo calibro (calibro 25 o 27), siringa, soluzione salina sterile e garza.
2. Anatomia
- Al fine di affrontare con successo una sindrome compartimentale orbitale con un intervento chirurgico, è importante avere una comprensione di base dell'anatomia dell'occhio, in particolare, l'anatomia extraoculare.
- L'orbita è la cavità ossea a forma di cono in cui riposa il globo. È profondo circa 4,5 cm ed è composto da 7 ossa fuse. Foramina e fessure all'interno di questa architettura ossea consentono ai nervi e ai vasi sanguigni di fornire il globo e le sue strutture circostanti.
- Ci sono 6 muscoli extraoculari che controllano il movimento dell'occhio all'interno dell'orbita. Questi muscoli legano l'occhio all'orbita, ma c'è un certo grado di lassismo che permetterebbe il movimento verso l'esterno dell'intero globo se altre determinate strutture fossero compromesse.
- Le palpebre (superiore e inferiore) forniscono protezione e lubrificazione nutriente alla cornea dell'occhio.
- La palpebra superiore e inferiore dell'occhio sono tenute in posizione medialmente dal tendine mediale cantale e lateralmente dal tendine cantale laterale.
- Il tendine cantale laterale si divide in una porzione inferiore e una superiore (cru inferiori e cru superiori, rispettivamente) mentre si sposta da laterale a mediale
3. Protocollo
- Come con la maggior parte delle procedure veramente emergenti, le precauzioni sterili complete non sono generalmente osservate. Bisogna fare attenzione a eseguire la procedura "in modo pulito".
- Pulire rapidamente le palpebre e l'area laterale del canthus con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. La clorexidina deve essere evitata a causa del rischio di esposizione oculare.
- Prelevare 2 ml di lidocaina 1% con epinefrina 1:100.000 in una siringa con un piccolo ago (calibro 25 o 27) attaccato
- Anestetizzare il canthus laterale e la pelle sovrastecchiando l'anestetico con l'ago diretto lontano dal globo dell'occhio.
- L'ago entrerà nella pelle al canthus laterale e appena superficiale all'epidermide. Iniettare l'anestetico lentamente e far avanzare l'ago lateralmente (ancora su un piano superficiale). Man mano che l'ago avanza, continuare a iniettare anestetico fino a quando la punta dell'ago non è avanzata di circa 1,5-2 cm lateralmente.
- Ritrarre l'ago verso il punto in cui è entrato nel tessuto (canthus laterale) e reindirizzare l'ago di 45° inferiormente, mantenendo comunque l'ago su un piano superficiale.
- Avanzare di nuovo l'ago lentamente mentre si inietta più anestetico. Anticipare l'ago di circa 1,5-2 cm.
- Far scorrere l'mostato sul canto laterale con un punto profondo sulla pelle e superficiale sull'orbita e l'altro sulla pelle. Il tessuto è sottile a questo punto, e c'è solo un piano che gli eremoti sezioneranno man mano che sono avanzati.
- Avanzare l'mostato in modo che circa 2 cm di tessuto si trovano tra i remi.
- Schiaccia la pelle nella portata dell'emostato. Questo tessuto deve rimanere compresso per 1-2 minuti. Questo aiuta a ridurre al minimo il sanguinamento e lascia un'impronta sbollentata sul tessuto in cui è stato schiacciato dall'emostatico. Questa impronta viene utilizzata come guida per il taglio nella fase successiva.
- Tagliare lungo il tessuto compresso, attraverso tutti gli strati, dal canthus laterale al bordo orbitale.
- Questo dovrebbe dosare il tendine cantale laterale. Verificarlo tirando il coperchio superiore lontano dall'incisione; se il tendine non viene reciso completamente, sarà visto e potrà quindi essere completamente tagliato. Il tendine ha un aspetto bianco lucido.
- Tirare via il coperchio inferiore con la pinp.
- Identificare i cru inferiori del tendine laterale del cantale. Sarà identificato dal suo aspetto bianco lucido e dalla sua posizione anatomica. Tagliare con le forbici dirette inferiormente (con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione).
- Controllare l'IOP.
- Se la IOP rimane elevata, anche i cru superiori possono essere rilasciati
- Se il crus superiore deve essere tagliato, questo viene completato più o meno nello stesso modo di cui sopra. Utilizzare la pinca dentata per tirare il coperchio superiore lontano dal globo e in modo superiore.
- I cru superiori dovrebbero essere visibili e identificati. Usa le forbici Iris per tagliare i cru superiori e rilasciare completamente il globo.
La cantotomia laterale e la cantolisi inferiore sono una procedura potenzialmente di risparmio della vista, che viene eseguita per alleviare la sindrome del compartimento orbitale.
Una sindrome compartimentale orbitale, o OCS, deriva da un accumulo di pressione dietro l'occhio - più comunemente causato da ematoma retrobulbare. Con l'aumentare della pressione, sia il nervo ottico che la sua alimentazione vascolare vengono compressi, il che può portare rapidamente a danni ai nervi e cecità se la pressione non diminuisce rapidamente. In questi casi, la procedura emergente della cantotomia laterale - che comporta il taglio del tendine laterale del cantale e la cantolisi inferiore - che sta tagliando il cru inferiore, allevia la pressione elevata consentendo al globo di sporgere ulteriormente e quindi decomprimendo lo spazio retrobulbare.
In questo video, esamineremo l'anatomia extraoculare dell'occhio, i segni, i sintomi e la diagnosi di OCS e le indicazioni per la cantotomia laterale e la cantolisi inferiore. Presenteremo quindi i passaggi della procedura e le possibili complicazioni che si potrebbero incontrare.
Comprendere l'anatomia extraoculare dell'occhio è fondamentale per la diagnosi e il trattamento della DOC. Il globo riposa all'interno dell'orbita, che è una cavità ossea a forma di cono, profonda circa 4,5 cm e composta da 7 ossa fuse. I nervi e i vasi sanguigni dell'occhio passano attraverso i piccoli forami e le fessure nella parete orbitale. I sei muscoli extra-oculari controllano i movimenti dell'occhio. Questi muscoli legano il bulbo oculare all'orbita, ma hanno una certa lassità intrinseca.nLe palpebre superiori e inferiori, che proteggono e lubrificano la cornea, sono tenute saldamente in posizione dai tendini cantali laterali e mediali. Il tendine cantale laterale si divide in due arti noti come crura inferiore e superiore. Questi attacchi anteriori insieme all'orbita ossea creano un compartimento anatomico con spazio appena sufficiente per il globo.
Pertanto, l'aumento della pressione nello spazio orbitale retrò, che si verifica in un OCS, forza il globo anteriormente contro le palpebre. E questa condizione richiede un trattamento immediato, in quanto può portare rapidamente alla completa perdita della vista.
I pazienti con OCS presentano questi segni e sintomi: forte dolore oculare, un globo proptotico - o sporgente -, diminuzione dell'acuità visiva, difetto pupillare afferente relativo, altrimenti noto come pupilla di Marcus Gunn e aumento della pressione intraoculare.
La pupilla Marcus Gunn è dimostrata dal test della torcia oscillante. Per eseguire questo test, prima dirigere la luce verso l'occhio non interessato e poi verso l'occhio interessato, mentre si cerca la costrizione della pupilla in entrambi gli occhi. In presenza della sindrome, la luce diretta verso l'occhio non interessato causerà la costrizione di entrambe le pupille - la risposta consensuale. Ma quando la luce è diretta verso l'occhio interessato, nessuna pupilla si restringerà. Questo fenomeno si verifica in malattie o lesioni al nervo ottico o alla retina, dove sono colpite le fibre afferenti al cervello. Tuttavia, il segnale per le pupille di restringersi viene trasmesso dal cervello attraverso il nervo oculomotore, che non è influenzato da queste condizioni, quindi la risposta consensuale rimane intatta. Inoltre, l'OCS è confermata misurando la pressione intraoculare con un tonometro portatile, ma questo non dovrebbe essere eseguito se vi è il sospetto di una lesione del globo penetrante.
Per eseguire la tonometria in un paziente sveglio, prima anestetizzare la cornea con un anestetico topico come tetracaina o proparacaina. Ciò non influirà sulla misurazione della pressione e contribuisce a garantire il comfort e la conformità del paziente. Quindi, posizionare un coperchio usa e getta sulla punta del tonometro. Quindi, tenere il dispositivo come una matita e sostenere il tallone della mano contro la pelle del paziente. Ora premere la punta del tonometro leggermente e brevemente contro la cornea fino a quando il dispositivo non cinguetta e viene visualizzata una lettura. Diverse misurazioni consecutive superiori a 40 mm Hg confermano l'OCS.
Una volta diagnosticato, il trattamento della DOC tramite cantotomia laterale e cantolisi inferiore è una procedura di emergenza. Il primo passo è raccogliere le forniture necessarie tra cui: garza sterile, soluzione salina sterile, 1% lidocaina con 1:100.000 epinefrina - per aiutare a restringere i vasi sanguigni e mantenere pulito il campo chirurgico, una piccola siringa con un ago calibro 25 o 27, pinza dentata, un emostato dritto e forbici dell'iride.
A causa della natura emergenziale della situazione, la procedura viene eseguita in modo pulito, ma generalmente non si osservano precauzioni sterili complete. Preparare il paziente pulendo le palpebre e il canthus laterale con una garza imbevuta di soluzione salina sterile. Evitare l'uso di clorexadina a causa del rischio di esposizione oculare.
Quindi, prelevare 2 ml della soluzione anestetica locale in una siringa e attaccare un ago calibro 25 o 27 ad esso.nIniettare lentamente l'anestetico e avanzare gradualmente l'ago lateralmente di circa 1,5 - 2 cm. Quindi ritrarre l'ago fino al punto di ingresso e reindirizzare la punta di 45° inferiormente. Rimanendo su un piano superficiale, di nuovo avanzare l'ago di circa 1,5 - 2 cm durante l'iniezione continua.
Una volta che il paziente è anestetizzato, far scorrere un mostato sul canto laterale con una prona tra la pelle e l'orbita e l'altra sporgente superficiale alla pelle. Avanzare l'mostato fino a quando non ci sono circa 2 cm di tessuto tra i remi. Quindi, comprimere la pelle con l'eremostato per circa 1-2 minuti per ridurre al minimo il sanguinamento e creare un'impronta sbollentata sul tessuto, che verrà utilizzata come guida di taglio nella fase successiva. Ora allontana la pelle dall'orbita con la pinca dentata. Quindi, usando le forbici dell'iride, tagliare tutti gli strati lungo il tessuto compresso, dal canthus laterale al bordo orbitale. Questa manovra dovrebbe staccare il tendine laterale del canthal, che può essere verificato allontanando il coperchio superiore dall'incisione. Se il tendine, che ha un aspetto bianco lucido, non è completamente reciso, terminare l'incisione sotto visualizzazione diretta.
Successivamente, utilizzare una pinna per ritrarre il coperchio inferiore per visualizzare i cru inferiori del tendine cantale laterale, che ha anche un aspetto bianco lucido. Ora esegui la procedura di cantolisi inferiore. Con le forbici dell'iride dirette inferiormente con un angolo di 90° rispetto alla prima incisione, tagliare il cru inferiore. A questo punto, ripetere la misurazione della pressione intraoculare. Se è ancora maggiore di 40 mm Hg, allora anche il crus superiore del legamento del cantale laterale dovrebbe essere rilasciato. Per fare questo, ritrarre il coperchio superiore, identificare il crus superiore e inciderlo con l'aiuto di forbici per l'iride. Infine, misurare nuovamente la pressione intraoculare per analizzare il successo della procedura.
Lepotenziali complicanze della cantotomia laterale di emergenza includono: sanguinamento, infezione e lesioni al tessuto circostante. La foratura del globo è possibile, ma rara. Ancora più importante, tutti questi rischi sono piccoli rispetto al rischio di possibile perdita permanente della vista da sindrome compartimentale orbitale non trattata".
"A seguito di decompressione emergente da parte di un non oftalmologo, un oftalmologo dovrebbe essere consultato per le cure di follow-up."
Hai appena visto il video di JoVE su come eseguire una cantotomia laterale e una cantolisi inferiore per il trattamento di emergenza della sindrome del compartimento orbitale. La presentazione ha esaminato l'anatomia extraoculare dell'occhio, la diagnosi di questa condizione, la descrizione della tecnica di trattamento e le possibili complicanze. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
La sindrome compartimentale orbitale con IOP elevata è associata a una prognosi molto sfavorevole a meno che non vi sia un intervento immediato. Se sospettato, è indicato un intervento chirurgico decompressivo emergente, poiché la perdita permanente della vista può risultare entro due ore dall'inizio dell'ischemia retinica.
La perdita della vista e / o il cambiamento dell'acuità visiva, insieme a un'elevata IOP, sono fondamentali per fare la diagnosi e decidere di agire. Un difetto pupillare relativo afferente può essere dimostrato, ma può verificarsi in una moltitudine di malattie unilaterali della retina e del nervo ottico.
Il test della torcia oscillante funziona perché la retina è compromessa (dall'ischemia) e le fibre afferenti all'interno del nervo ottico sono compresse in una sindrome compartimentale orbitale. L'occhio ferito non reagisce alla luce perché le fibre afferenti non sono in grado di trasportare il segnale lontano dall'occhio verso il cervello. Quando la luce è diretta nell'occhio illeso, tuttavia, le fibre afferenti portano il segnale lontano dall'occhio al cervello, che dirige la risposta motoria di costrizione a entrambi gli occhi (risposta consensuale); questa risposta è condotta attraverso fibre efferenti all'interno del nervo oculomotore.
Se una sindrome compartimentale orbitale viene decompressa dal professionista non oftalmologico in condizioni emergenti, è necessario consultare un oftalmologo. Le complicazioni derivanti dall'esecuzione di una cantotomia laterale emergente includono sanguinamento, infezione e lesioni al tessuto circostante. La puntura del globo è una complicazione rara ma potenziale. Tutti questi rischi sono considerati piccoli di fronte alla perdita imminente e permanente della vista da una sindrome compartimentale orbitale non trattata.
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