Overview
Em tempos pandêmicos, a equipe médica está se tornando um recurso fundamental no combate à infecção. Para obter os melhores cuidados médicos, técnicas e procedimentos relevantes devem ser ensinados à equipe médica, reduzindo ao mesmo tempo o risco de infecção. Pacientes com COVID muitas vezes sofrem de insuficiência respiratória e aumento da secreção intrapulmonal. Uma broncoscopia é um dos procedimentos padrão para resolver a obstrução do trato respiratório na medicina intensiva. No lado negativo, este procedimento tem um alto potencial para produzir formações de aerossol devido a desconexões dos tubos de ventilação, o que cria um risco aumentado de infecção para a equipe médica. As indicações para uma broncoscopia devem ser limitadas ao mínimo absoluto. Este vídeo dá uma orientação para reduzir o risco de infecção pessoal sem negligenciar a segurança do paciente ao realizar uma broncoscopia.
Procedure
As indicações para a realização de uma broncoscopia devem ser muito rigorosas, ou seja, para secreções de sucção, atelectasia aberta ou em situações de vias aéreas bloqueadas. Não deve ser utilizado como procedimento de rotina em pacientes COVID-19 para fins diagnósticos ou para coleta de amostras.
- Todos os materiais devem ser preparados e testados antes de entrar na sala do paciente.
- Don equipamento de proteção pessoal (vestido, boné, óculos, luvas) e equipamento adicional para trabalhar com uma via aérea aberta: máscara FFP3 / N-95, viseira, segundo par de luvas.
- Se possível, explique o processo ao paciente e obtenha seu consentimento.
- Verifique o monitoramento hemodinâmico e ative o QRS-Sound do monitor.
- Pré-oxigenar com FiO2 1.0.
- Adapte os parâmetros do ventilador para o procedimento (ou seja, ventilação controlada por volume), incluindo as configurações do alarme.
- Verifique a unidade de sucção e conecte um conector da ponta dos dedos.
- Coloque o monitor de broncoscopia na cabeceira oposta para garantir uma visão direta em direção ao monitor.
- Don vestidos e luvas estéreis e coloque uma cobertura estéril no paciente. O procedimento deve ser realizado o mais inepto possível para evitar uma infecção pulmonar bacteriana.
- Prepare os materiais necessários e coloque-os na área estéril. Prepare o broncoscópio, conecte o tubo de sucção ao broncoscópio com uma armadilha de secreção entre eles e encha três seringas de 20mL com NaCl de 0,9% sobre o minispike.
- Induzir ou aprofundar a anestesia, e considerar relaxamento muscular.
- STOP toda a equipe: Siga um princípio de 10 segundos por 10 minutos (discutir problemas, opiniões, fatos, plano).
- Insira um bloqueador de mordidas com luvas duplas e remova o par externo de luvas após a inserção.
- Aplique lubrificante e anti-embaçamento ao broncoscópio.
- Pare o ventilador e tenha o tubo endotraqueal mantido no lugar por um assistente.
- Mude para uma peça de ângulo de broncoscopia e insira o broncoscópio na peça angular e no tubo de respiração.
- Comece a ventilação.
- Avance o broncoscópio enquanto orienta para os anéis de suporte traqueais e inspecione ambos os pulmões um a um. Deve-se prestar atenção ao contato com a vulnerabilidade da mucosa, secreções e sangue. Se necessário, secreções podem ser mobilizadas e sugadas para otimizar a visão.
- Para realizar um lavage brônquico, insira 10mL de 0,9% De CNA no trato respiratório profundo e aspire a lavagem a uma armadilha de secreção para novos diagnósticos. A armadilha de secreção deve ser selada e trocada se mais sondas forem necessárias.
- Quando terminar o exame, pare o ventilador.
- Remova o broncoscópio e recoloque a unidade de sucção fechada.
- Verifique a conexão dos tubos do ventilador antes de iniciar a ventilação.
- Inicie a ventilação, faça uma manobra de recrutamento para reduzir a atelectasia e ajuste as configurações do ventilador.
- Realize uma sonografia pulmonar ou raio-x do tórax para excluir complicações como pneumotóraxes.
- Descarte os materiais e prepare os coletores de espécimes para transferência para o laboratório para novos diagnósticos.
A indicação de broncoscopia em pacientes COVID-19 deve ser estritamente definida e só deve ser realizada em caso de, por exemplo, aspirações, atelectasias ou realocação das vias aéreas - não rotineiramente para fins diagnósticos.
Minimize a equipe apenas para o pessoal essencial. Normalmente, isso consistiria de um examinador e dois assistentes. Todos os equipamentos necessários devem ser preparados fora do quarto do paciente. Um broncoscópio de uso único e um monitor apropriado devem ser utilizados com pacientes infectados.
Entre no quarto do paciente usando equipamento de proteção pessoal. Isso inclui uma máscara FFP3,
óculos de proteção e viseira, e luvas dobradas. Obtenha o consentimento do paciente explicando o procedimento que está sendo realizado.
Todos os sinais vitais devem ser monitorados continuamente e adequadamente. O alto-falante de traço do ECG deve ser ligado. O paciente será pré-oxigenado com um FI02 de 1.0. Isso deve ser realizado adicionalmente em pacientes que recebem tratamento de terapia de oxigenação de membrana extracorpórea.
As configurações do ventilador devem ser adaptadas. Geralmente, um modo de ventilação controlado por volume com alarmes e limites de pressão apropriados é selecionado. O cateter de sucção deve ser ligado e a peça da ponta dos dedos fechada.
O monitor de broncopos de vídeo deve ser colocado em frente e na frente do examinador. A broncoscopia é realizada sob condições assépticas ou higiênicas. Um par de luvas estéreis e um vestido estéril devem ser colocados para fora. Nestas circunstâncias excepcionais, a zona estéril deve ser preparada diretamente no paciente anestesiado. Finalmente, todos os equipamentos estéreis devem ser colocados na zona estéril.
O broncoscópio de uso único estará agora preparado para uso. Isso, por sua vez, está ligado a
o monitor por um assistente. O cateter de sucção está conectado ao coletor de amostras e, por sua vez, à porta de sucção do broncoscópio.
Finalmente, o sistema é testado. Três seringas de lavage de 20 mililitros devem ser preenchidas com 0,9
cloreto de sódio percentual em condições estéreis e colocado para o lado. Imediatamente em seguida, o paciente será colocado em um estado anestésico mais profundo, incluindo bloqueio neuromuscular.
Antes de iniciar o procedimento, a equipe seguirá um princípio de 10 segundos por 10 minutos, pelo qual fatos, planejamento processual, possíveis complicações e funções de equipe podem ser esclarecidos,
e perguntas pendentes podem ser respondidas. O procedimento pode começar assim que tudo for esclarecido.
Um assistente, enquanto usa dois conjuntos de luvas, posiciona o bloco de mordidas. Um pedaço lateral do bloco de mordidas é cortado para evitar a luxação do tubo endotraqueal. O primeiro par de luvas são então removidos e descartados. A anti-neblina é pulverizada na ponta do broncoscópio e lubrificante solúvel em água sobre o tubo de inserção do broncoscópio.
A função do ventilador é pausada para iniciar a broncoscopia. Isso é claramente verbalmente
comunicou com a equipe. O sistema de sucção fechado é destacado e substituído por uma válvula broncoscópio adaptada. O pequeno retalho de tampa da válvula broncoscópio adaptada está agora aberto.
Um assistente segura o tubo endotraqueal na orientação para a linha média do paciente. Isso deve ser mantido para todo o procedimento. O broncoscópio é inserido através da válvula de broncoscópio adaptado aberto no tubo endotraqueal. Aqui, é mais avançado.
O tubo endotraqueal é lavado e é secreção mobilizada e posteriormente sucutioned. O broncoscópio pode agora ser avançado mais após a liberação de qualquer secreção. Uma vez visualizada a carina, a orientação do broncoscópio em relação à cartilagem traqueal pode ser alcançada, como visto neste vídeo.
Aqui, podemos ver que o pulmão direito tem um acúmulo de secreção. Isso deve ser lavado e aspirado antes que o pulmão possa ser examinado. Agora, a passagem é livre. A carina pode ser vista, e o pulmão direito pode ser examinado. Podemos orientar a imagem do broncoscópio facilmente, mais uma vez, no que diz respeito à cartilagem traqueal previamente posicionada.
Passo a passo, examinamos o lobo superior direito do ramo, o lobo médio direito, e o lobo inferior direito. O estado visual da membrana mucosa, sua vulnerabilidade, qualquer secreção e/ou sangramento devem ser avaliados. A membrana mucosa é muitas vezes muito frágil em pacientes COVID-19. Pus é de se esperar, especialmente no caso de uma superinfecção de bactérias.
Quando necessário, uma lavagem de broncoalveolar profundo pode ser realizada com 10 mililitros de cloreto de sódio de 0,9%. Um atraso de 30 segundos deve ser realizado antes de realizar a sucção intermitente com intervalos curtos até que o coletor de espécimes esteja preenchido com 10 mililitros de aspiração.
Aqui, isso é realizado no pulmão direito. Lavage a ser separado por lóbulos pulmonares e coletores de espécimes separados são respectivamente usados. Durante a troca de coletores de espécimes, é importante minimizar qualquer aerossolização de aspirado. Os conectores são separados inicialmente do cateter de sucção, depois do broncoscópio, e estes, por sua vez, estão conectados entre si.
Em pacientes COVID-19, três em vez de dois coletores de espécimes devem ser adquiridos para auxiliar no diagnóstico. O pulmão esquerdo será examinado, a partir da carina. Os lóbulos esquerdos do pulmão também são examinados sequencialmente.
Aqui está o lobo superior, e finalmente, o lobo inferior. A lavagem broncoalveolar também é realizada.
Para obter espécimes para citologia, uma terceira lavagem pode ser tomada. Finalmente, o broncoscópio
deve ser revertido para fora do pulmão esquerdo. Neste ponto, como durante todo o procedimento, é importante monitorar a fragilidade das membranas mucosas através do contato. Isso ocorre muitas vezes em viral
infecções, incluindo COVID-19.
Agora, o broncoscópio está invertido e a posição do tubo endotraqueal confirmada. O ventilador é pausado para terminar o procedimento de broncoscopia. O broncoscópio
agora é removido do tubo endotraqueal. A válvula de broncoscópio adaptada é trocada com um sistema de sucção fechado. Todas as conexões no circuito de ventilação devem ser verificadas.
Finalmente, o ventilador é ligado e, se necessário, as configurações do ventilador são adaptadas. Os coletores de espécimes estão agora fechados com um top branco marcado com adesivos de laboratório e colocados em um saco marcado para serem enviados, por sua vez, à virologia e à microbiologia. O broncoscópio de uso único e todos os materiais restantes devem ser descartados.
Muito Obrigado.
Disclosures
Nenhum conflito de interesses declarado.
