Vision Training Metoder för Sport Hjärnskakning Mitigation and Management

Behavior

Your institution must subscribe to JoVE's Behavior section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Clark, J. F., Colosimo, A., Ellis, J. K., Mangine, R., Bixenmann, B., Hasselfeld, K., Graman, P., Elgendy, H., Myer, G., Divine, J. Vision Training Methods for Sports Concussion Mitigation and Management. J. Vis. Exp. (99), e52648, doi:10.3791/52648 (2015).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Det finns nya bevis som stöder användningen visionen utbildning, däribland ljus ombord utbildningsverktyg, som en hjärnskakning baslinje och neuro-diagnostiskt verktyg och eventuellt som en stödjande komponent för att hjärnskakning förebyggande strategier. Detta dokument fokuserar på att erbjuda detaljerade metoder för att välja syn utbildningsverktyg och rapportering normativa uppgifter för jämförelse när visionen utbildning är en del av en sport management program. Det övergripande programmet omfattar standard syn träningsmetoder inklusive tachistoscope, Brocks sträng, och strobe glasögon, liksom specialiserade ljus ombord utbildning algoritmer. Stereoseende mäts som ett sätt att övervaka synen utbildning påverkar. Dessutom är kvantitativa resultat för visionen träningsmetoder samt baseline och efter testning * A och reaktionstest åtgärder med progressiva poäng rapporterats. Collegiate idrottare konsekvent förbättras efter sex veckors träning i deras stereoseende, * A och reaktions provresultat. När synutbildning initieras som ett lag bred övning, förekomsten av hjärnskakning minskningar av spelare som deltar i utbildning, jämfört med spelare som inte får visionen utbildning. Vision utbildning producerar funktionell och prestanda förändringar som, när övervakas kan användas för att bedöma framgången med visionen utbildning och kan initieras som en del av en sport medicinska ingrepp för hjärnskakning förebyggande.

Introduction

Vision utbildning, inklusive användning av ljus ombord visionsystem, har vunnit popularitet som ett medel för att förbättra sport prestanda 1,2. Ljus ombord system används ofta för rehabilitering efter hjärnskada 2,3 och för sport prestandaförbättringar som en del av en vision träningsprogram 1,4,5. Vision utbildning har också använts som ett medel för att förebygga skador 6.

University of Cincinnati (UC) Division of Sports Medicine har använt en ljus ombord syn verktyg för hjärnskakning förvaltning, diagnos, återvända för att spela beslutsfattande, förebyggande av skador och rehabilitering av idrottare och prestandaförbättringar 3,5,7. Varje idrottsman har baslinjemätningar samlats i början av säsongen och dessa värden används som en del av hjärnskakning hanteringsprogrammet och speciellt för en idrottsmans efter hjärnskakning utvärdering och behandling. En av styrkorna med verktyget är objective insamlade data: antalet träffar per tidsenhet, plats inom synfältet för varje träff, genomsnittliga reaktionstiden per träff, multi-tasking borrar och tids utgång för att observera utvecklingen.

UC idrottsmedicin laget har använt * A och reaktionstest som en del av hjärnskakning baslinjen bedömningar. Tre ytterligare, specialbyggda, program används också för hjärnskakning diagnos. Dessa kallas hjärnskakning 1, gör Hjärnskakning 2 och Hjärnskakning 3. 3 hjärnskakning tester behöver inte vara bland de försäsongen grundläggande tester, eftersom deras olika nivåer av komplexitet att varje testresultat för att tjäna som en referens för de andra i uppsättningen.

När programmen kompletteras med ytterligare syn träningsmetoder idrottaren får en grundlig utbildning och läkaren får en uppsjö av referensdata i händelse av en hjärnskakning. Flera ytterligare syn träningsmetoder slutföra omfattande program: Brock är sträng,EYEPORT utbildning, ackommoderande simfötter, tachistoscope, Pinhole glasögon eller strobe glasögon med tonhöjd och fångst, snabba ryckiga ögonrörelseträning, och nära långt utbildning. Detta dokument presenterar visionen träningsmetoder med och utan ljus ombord system normativa data för grundläggande resultat för division 1 college fotbollsspelare och förväntningar och protokoll som rör användningen av visionen träningsprotokoll som en del av en hjärnskakning hanteringsprogram.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollet som beskrivs nedan har komponenter i en vision utbildningsprogram som är en del av baslinjen testning utförs på alla UC idrottare. Några av komponenterna har studerats i forskningsförsök och i dessa fall protokollen godkändes av UC Institutional Review Board och de ämnen som undertecknades informerade samtycke uttalanden.

1. Light Board Vision Träning

Det tar ca 8 minuter att fullfölja denna utbildning.

  1. * Ett program 8-11
    1. Rikta föremål stå ca 18 inches bort från ljus ombord och har ämnet försöka nå lamporna i den yttre ringen. Flytta motivet närmare eller längre bort om det behövs för att nå alla lamporna. Dessutom flyttar ljus ombord upp och ned med hjälp av en strömbrytare på sidan så att motivet är i ögonhöjd med skärmen i styrelsen.
      Har ämnet stativet i ett beredskapsläge för att kunna träffa belysningen. Har ämnet hålla hans /händerna upp till bröstet nivå att placera händerna i mitten av ringarna.
    2. Instruera patienten som drabbats lamporna med båda händerna så snabbt som möjligt och avaktivera så många som möjligt på en minut. Varje lampa fortsätter att lysa tills hit.
      Obs: När ett motiv träffar en ljus finns det ett pip att de kan höra förutom ljuset stänga.
    3. Ha klinikern välja * Ett program och har motivet träff (avaktivera) så många ljus som möjligt på en minut. Med erfarenhet ett ämne kommer att bli bekväm med menyn för systemet och kunna starta * A utan hjälp från läkare om så önskas.
    4. Anteckna antalet träffar per minut för varje session för att spåra framsteg tillsammans med den genomsnittliga reaktionstiden i sekunder för träffarna under en minut testet.
  2. Reaktion testprogram 11
    Obs! Reaction Test Programmet består av sex olika tester, tre för right handen och tre för vänster hand.
    1. Instruera förutsättning att välja reaktionstest och tryck start. Lamporna för Test 1R (höger) tänds sekventiellt tre gånger för att visa motivet som lyser de kommer att slå. När lamporna är klar blinkar i tur och ordning, kommer det att finnas ett ljus till höger som tänds för det första testet. Fyra horisontella ljus till vänster om mittringen utnyttjas för Test 1R och fyra till höger om centrum utnyttjas för Test 1L.
    2. Instruera motivet att hålla ned den tända lampan till höger (med höger hand) och stå framför och i mitten av raden av lampor som lyste upp under demonstrationen. Har ämnet hålla vänster hand bakom hans / hennes rygg.
    3. Har ämnet skanna fyra horisontella lampor som lyser upp under demonstrationen sekvensen. En av de fyra lamporna tänds slumpmässigt inom fem sekunder. Avståndet mellan varje lampa i den horisontella raden är 14 inches. Harämne flytta höger hand från den initiala ljus till reaktions ljus så snabbt som möjligt och avaktivera det (Figur 1A - C).
    4. När ämnet bordar ett förutbestämt antal träffar, typiskt fem gånger, instruera honom / henne att tryck på den GRÖNA ljus vid botten av den inre ringen av ljus. Detta kommer att visa ämnet som lyser för nästa test kommer att delta. När färdig, håller ämnet ned den tända ljuset till vänster, håller den högra handen bakom ryggen, och följer ovanstående procedurer. Påpeka att motivet att bortse från botten grönt ljus under dessa tester eftersom det används för att ändra från ett test till en annan, men inte en av lamporna att drabbas.
      Obs: Tester 1R och 1L innebär en linjär slumpmässig mål switch. Tester 2R och 2L är återigen slumpmässigt, okända mål, som kommer att visas längs en båge i en av åtta olika plan. Det är den mellersta ringen av ljus som används för test 2R och 2L. Tester 3R och 3L är en enkellätt val med hjälp av lamporna till höger och vänster på t-räckvidd.
    5. Spela den genomsnittliga reaktionstiden för varje test samt en övergripande reaktionstid.
  3. Hjärnskakning 1-3 Program (nya program som utvecklats av författaren JFC).
    Notera: De tre program är utformade för att utföras i ordningsföljd. Den inlärningseffekt ses i normala individer. Men i hjärnskakning patienter den lärande effekten inte ses och betraktas som diagnostiskt för hjärnskakning. Dessa program används för att testa, inte utbildning. För hjärnskakning testa Dynavision * A och Dynavision Reaction Test kan användas för grundläggande bedömningar. De tre hjärnskakning tester används också för hjärnskakning bedömning, men är i allmänhet inte gjort av ämnen i förväg. De tre hjärnskakning tester är utformade för att vara multi-tasking och verkställande funktionstester att försökspersonerna inte har sett förut 7.
    1. Genomför hjärnskakning 1-programmet, en minut test som använder endast mitt three koncentriska ringar. Testet liknar * Ett test, utom ämnet har ensiffriga tal (slumptal 1 till 9) blinkar på den programmerbara skärmen under en sekund vid åtta sekunders intervall. Be motivet att läsa siffrorna blixtrade på skärmen högt till testaren samtidigt slår de knappar som är belysning. Den resulterande poängen är antalet träffar per minut och en rapport missade nummer (i förekommande fall).
    2. Genomför hjärnskakning två program, som liknar hjärnskakning en i denna enda siffriga nummer blinkar på skärmen. Instruera patienterna att ringa ut det första numret samtidigt slå knappar, kom ihåg det, och sedan när den andra siffran blinkar, lägga de första och andra siffror tillsammans och ropa summan av siffrorna. Ämnet fortsätter att slå knappar när du ringer och lägga till nummer i par.
    3. Genomför hjärnskakning 3-programmet, som liknar Hjärnskakning 2 med en extra uppgift; 20% av knapparna är gröna. Ämnet äri uppdrag att slå knappar och lägga till nummer i par liknar anvisningarna i 1.3.2. Utöver dessa uppgifter, instruera förutsättning att träffa de gröna knapparna och även ropa grön. Därför finns det två talande uppgifter, kallar grönt medan ringa och lägga till nummer i par. Allt detta görs samtidigt drabbar både färgen på knappar.

2. Brocks String 6,10,12

  1. Håll ena änden av Brock strängen på spetsen av patientens näsa medan den andra änden är bunden till en fast punkt. Den fasta punkten kan vara horisontell, upphöjd eller minskat med avseende på höjden av näsan punkten. Neutral är rakt fram (horisontellt). Den uppåt eller nedåt vinkel ska inte vara mer än 45 ° i vardera riktningen. Initialt strängen hålls i horisontellt läge och sedan typiskt höjden är gått från 10 ° till 25 ° till 45 ° under en tid där de uppgifter som är utmanande men ändå bekväma. With vissa människor som har framstående näsor eller ögonbryn det kan finnas anatomiska begränsningar som måste beaktas.
  2. Space de fem pärlor på en längd av sträng minst 12 inches isär börjar ca 10 inches från näsan. Instruera förutsättning att alternativa fi xation och fokus från en pärla till nästa samtidigt notera den visuella ingången av varje öga och känsla av konvergens (bildandet av en bild på en enda punkt). En mätning är inte registreras eftersom det används som en övning i stället för ett test.
    1. Variera avståndet enligt patientens behov. Behov kan baseras på sport eller uppgift. Till exempel kan kampsporter som boxning behöver fler pärlor mindre än 3 meters avstånd, medan fält sporter som fotboll och fotboll kan behöva pärlor runt 10 fot (Figur 2A - C).
  3. Alternativt kan du använda en uppgift där strängen är sex fot och fästs i ena änden. Många människor har en räckvidd från sin näsa till spetsen av deras fIngers av 4 fot. Längst vulsten är placerad vid den yttersta håll av pekfingret. Ämnet vidrör vulsten med pekfingret och returnerar den till den sida av benet, omväxlande höger och vänster hand.
  4. Alternativt kan du använda en trollstav med tejp färgen på bollen på Brock strängen. Space bandet tre inches isär. När du utför övningen, instruera förutsättning att matcha färgen på tejpen på staven till färgen på bollen, ropar varje färg som han matchar bollen till bandet.

3. EYEPORT Träning 13

  1. För utbildning 1, plats omväxlande rött och blått linjära lampor i horisontellt läge och instruera förutsättning att sitta 24 till 30 inches från systemet. Har ämnet tryck på knappen enter för att höra tio pip och sedan följa lamporna med hans / hennes ögon. När övningen är över ämnet hör ett pip och bör stäng sedan hans / hennes ögon och vila tills nästa övning.
  2. För utbildning 2, place de linjära lampor i vertikalt läge och upprepa steg för övning 1.
  3. För utbildning 3, rotera linjära lampor till vänster från det vertikala läget och upprepa steg för motion 1. Rotation sker i etapper 360 °. Vanliga steg är 20 grader i taget förutsatt att det är bekvämt för ämnet.
  4. För utbildning 4, rotera linjära lampor till höger från det vertikala läget och upprepa steg för övning 1.
  5. För utbildning 5, placera om linjära lampor så att systemet rör vid änden av patientens näsa. Instruera förutsättning att följa ljusen från nära och långt håll och långt till nära.
    Obs: Instruera förutsättning att vila efter varje övning innan du går till nästa. En mätning är inte registreras eftersom det används som en övning i stället för ett test.

4. ackommoderande Flippers

  1. Låt motivet att bära hans / hennes vanliga recept. Utför all träning Binokulär. Kraften i fLipper linser som används varieras för att optimera träningseffekt. De två makterna som används bör vara utmanande men inte betungande att fokusera på ett objekt som simfötter varvas.
  2. Instruera motivet att hålla en 10 x 10 saccades diagram på 14 inches från spektaklet planet.
  3. Instruera förutsättning att läsa från vänster till höger när du flyttar simfötter upp och ner flera gånger. De simfötter flyttas förrän ämnet kan fokusera på och läsa saccade kortet.
  4. Test för en minut eller tills den 100: e tecknet nås.
  5. Räkna och registrera antalet tecken läsa i en minut eller notera den tid det tar att läsa 100.

5. tachistoscope

Obs: Denna utbildning använder en PowerPoint-presentation som designats av författaren J Clark.

  1. Har motivet titta på tidsinställda presentationen och noterar en eller två specifika bitar av information som grundar sig på frågor som ställs efter blixten. Typiskt flera ämnen cett arbete på den projicerade tachistoscope utbildning samtidigt.
  2. Som blixtrade bilder har siffror och bokstäver eller slumpmässigt fördelade över hela bilderna, har ämnet noterar de siffror / bokstäver. Också ställa ytterligare frågor som spelare nummer från bilderna, som lagen spelade, etc.
  3. Gör tachistoscope utbildning alltmer komplicerad, genom att göra blixttiden kortare och / eller den information som fås mer komplicerat. (Figur 3A och B). Kan registreras Andelen frågor besvaras korrekt.

6. Pinhole Glasögon eller Strobe Glasögon med Pitch och Catch

  1. Ge grupper av ämnen, typiskt 05:58 försökspersoner, med 1 eller 2 bollar, Pinhole glasögon (Figur 4A) eller strobe glasögon (Figur 4B) och ge råd att kasta bollen (s) runt för cirka 2-5 minuter per session. (Figur 4C och <strong> 4D) Två till tre pass per vecka kan utföras.
  2. Om strobe glasögon och Pinhole glasögon är tillgängliga, har ämnen rotera utlöses och Pinhole glasögon varje minut eller två. Strobe glas flash hastigheter börjar vid högre hastigheter och bromsas för att göra de uppgifter som mer utmanande. Nuvarande strobe glasögon har 8 hastigheter så typiska utgångshastighet är 1 eller 2, och sjönk till hastigheter 4 till 6.
  3. Framsteg genom stigning och fångstuppgifter i hela sessioner genom att variera hastigheten på blixten med utlöses eller minska synfältet av Pinhole glasögon.
  4. Se också till att tonhöjd och fångstrutiner mer komplicerat genom att försökspersoner vänder sig bort från sin partner och att behöva vända och fångst. En mätning är inte registreras eftersom det används som en övning i stället för ett test.

7. snabba ryckiga ögonrörelseträning 6,10,14

  1. Placera motivet åtta meters avstånd från sackadiska ögondiagram och centreradmellan två sackadiska diagram, vilka är placerade omkring åtta fot från mittlinjen. Innan du påbörjar övningen, se till att motivet har komplett utbud av ögonrörelse för att se alla bokstäver på den snabba ryckiga diagrammet. Justera avståndet från listorna i enlighet med att få full syn på sjökortet.
    OBS: Det är viktigt att ändra avstånd för att lägga till en dynamisk komponent till den ackommoderande system och därför individer ombeds att stå 8 meters avstånd i motsats till de 18 inches som används för ljus ombord utbildning. Det finns visioner utbildningsprogram där ute som bara använder en dator och datorskärmen och inte utövar den ackommoderande system. Så variera längden på vilka arbetsuppgifter utförs. Varje snabba ryckiga diagrammet är uppbyggd på en 8,5 x 11 tum papper. Varje diagram har 10 bokstäver i en 36 punkters teckensnitt per vertikal linje med 10 vertikala linjer på sjökortet (Figur 5).
  2. Instruera förutsättning att läsa listorna under en minut vardera medanhans / hennes huvud stilla och bara flytta hans / hennes ögon. Be motivet att läsa den första bokstaven på den första raden på första diagrammet och sedan växlar till den andra diagrammet för att läsa den första bokstaven i den första raden. Detta fullbordar en cykel.
  3. Instruera motivet att läsa andra skrivelse av den vänstra diagrammet följt av den andra bokstaven i rätt diagrammet. Detta fullbordar en annan cykel. Växla mellan diagram och bokstäver fortskrider över linjen horisontellt. Som försöks slutföra den första linjen på båda listorna, instruera dem att flytta till nästa rad, osv, i en minut. Anteckna antalet cykler genomförda i en minut.
  4. Placera listorna i ögonhöjd och avstånd dem sex fot isär. En progression av denna övning omfattar användning av instabila ytor och varierande placering av diagram för att förbättra ögon hastighet och visuell fokus.

8. nära Far Träning 6,10,14

  1. Utnyttja två diagram för denna övning -en stor diagram och en mindre. Använd snabba ryckiga ögon diagram för stora diagrammet. Konstruera den lilla diagram på en 3,5 x 2,5 tum papper där det finns 10 bokstäver i en 12 punkters teckensnitt per vertikal linje med 10 vertikala linjer på sjökortet.
  2. Fäst långt diagrammet i ögonhöjd med ämnet placerat 10 fot från diagrammet. Har ämnet hålla nära diagrammet med ena sidan ca 4-6 inches från näsan. Detta tillåter ämnet att se över nära diagrammet för att se den bortre diagrammet (figur 6A).
  3. Instruera motivet att hålla huvudet stilla och bara flytta ögonen. Be motivet att läsa den första bokstaven på den första raden i den bortre diagrammet och sedan suppleant i nära diagrammet för att läsa den första bokstaven i den första raden. Detta fullbordar en cykel (Figur 6B och 6C).
  4. Har ämnet skanna ögonen att läsa andra bokstaven i långt diagrammet följt av den andra bokstaven i nära diagrammet. Detta avslutade en annancykel.
  5. Instruera förutsättning att växla mellan diagram och bokstäver fortskrider över linjer horisontellt. Som första raden på båda diagrammen är klar, har ämnet flytta till nästa rad tills tiden går ut för en minuters session. Anteckna antalet cykler genomförda i en minut.
  6. Instruera förutsättning att vara säker på att båda ögonen kommit i fokus på nära målet liksom den bortre målet när alternerande från diagram till diagram.

9. stereoseende

  1. Placera polariserande glasögon på ämnet och fråga om "Stereo Fly vingar verkar stå upp mot dem och i tre dimensioner?"
  2. Instruera patienter att observera Stereo Fly på ett avstånd av 14 inches från sin näsa. Om svaret är positivt, instruera patienter att "nå ut och peka med en penna för att Stereo Fly högra vingspetsen och hålla den positionen" (Figur 7A).
  3. Anteckna avståndetmellan bild och centrum av kläm med en millimeter linjal (fig 7B).
    Obs: Ju högre siffra, i mm, är ett tecken på bättre stereoseende mätt på Stereo Fly 15. Baserat på vår erfarenhet har vi funnit att 85 mm verkar vara den övre gränsen av avståndet från bilden till mitten av nypa 3.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Baseball, fotboll och frivilliga försökspersoner har deltagit i visionen utbildningsprogram. Alla ämnen har varit college ålder män eller kvinnor, i åldrarna 18- och 26 år gamla.

Fotboll

Medel * En poäng för 101 UC Fotbollsspelare första gången de framförde den var 74,2 ± 10,3 träffar per minut (HPM) och den genomsnittliga Reaction Test dags för deras första gången utför det var 0,34 ± 0,03 sek (n = 79, noterar inte alla 105 spelare hade en chans att fullborda reaktionen Test).

Sextio-tre spelare utsattes för flera år av ljus ombord utbildning. Spelarna har deltagit i utbildning försäsongen och varje vecka under säsongen för underhåll. Den första * En körning på dessa spelare var 70,25 ± 9,61 HPM och förbättrats avsevärt med utbildning till 89,9 ± 10,5 HPM (s ≤0.01). Reaktion Testresultat var 0,354 ± 0,034 sek och förbättrades till 0,315 ± 0,031 sekefter träning; s ≤0.001. Det genomsnittliga antalet upprepningar av * Ett program per idrottsman bland hela gruppen var 7,31 ± 9,12.

Tabell 1 består av data för 63 UC Fotbollsspelare som hade utbildats på ljus ombord för över minst tre år. Tabellen visar de genomsnittliga gånger tog för spelarna att träffa de enskilda ringarna. De yttre ringarna tog längre tid att slå i motsats till ringarna i mitten av styrelsen, som är centrum av synfältet.

Perifera seendet reaktionstid förhållandet kan beräknas för att bestämma en individs reaktionshastigheten till vad de ser i deras perifera seendet. De uppgifter som samlats in under * En session används för att beräkna den genomsnittliga reaktionstiden i de två yttre ringar av visionen styrelsen jämfört med de inre tre ringar. Varje individs perifera seendet reaktionstid förhållande från ett träningspass till ett annat beräknas som förhållandet mellande genomsnittliga reaktionstider för de två yttre ringarna dividerat med medelvärdet av reaktionstiderna för de inre två ringar och ger en datapunkt utöver den genomsnittliga reaktionstiden. En högre kvot innebär att det tar längre tid att se och träffa knapparna i periferin jämfört med mitten av synfältet.

Tabell 2 visar den genomsnittliga tid det tar för 10 spelare att träffa olika ringar när de börjar visionen utbildning försäsongen 7. Uppgifter redovisas för varje efterföljande år rapporterade är för de spelare som avslutade visionen utbildningsprogrammet varje år. I början av säsongen lagets värderingar intag upprepas och tenderar att komma till liknande värden för de första 3 åren. Efter 4 år av synen utbildning de ihållande fördelarna med utbildningen visas.

Tabell 3 består av första gången på systemet * A poäng och reaktionsTestResultaten uppdelade i grupper baserade på många års play, positioner, kvalificerade eller okvalificerade positioner eller tidigare hjärnskakning 16.

Volontärer

Tabell 4 sammanfattas de uppgifter som samlats in från 20 icke-fotboll volontärer slutföra de tre specialbyggda hjärnskakning program (Hjärnskakning 1-3). Dessa resultat av 10 män och 10 kvinnor volontärer utgör normativa datavärden för dessa mer komplexa testprogram. Detta visar att med ökad multi-tasking av hjärnskakning tester finns det ingen signifikant minskning i prestanda mellan hjärnskakning 1 till Hjärnskakning 3. Den lilla ökning i prestanda från hjärnskakning 1 till 3 är inte heller signifikant, men kan vara en indikation på en träningseffekt .

Baseboll

Från försäsongen (januari) 2011 fram till slutet av säsongen (maj) 2013 alla hitters på UC Division 1 basketlag gick regelbunden syn utbildning. Utanför säsongen utbildningen var 20 minuter två gånger i veckan och iSäsongen var 20 minuter en gång per vecka. Traditionell stereoseende (Stereo Fly) genomfördes och registrerades. Spelare konsekvent presenteras med stereoseende sträcker sig från 22 till 25 mm i början av utbildningen. Som ett lag de gick tillbaka till denna nivå konsekvent mellan säsongerna. Träning ökar detta stereoseende effekt. De 45 till 50 mm nivåer konsekvent nås med spelarna under säsongen, data i pressen.

Tabell 5 sammanfattar genomsnittet och standardavvikelsen för stereoseende mått i mm för UC basketlag som mäts genom de tre åren vision utbildning 5.

Medelvärde ± SD
Variabel Ring 1 Ringen 2 Ring 3 Ring 4 Ringen 5
Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD
Genomsnittlig tid att slå (sekunder) 0,52 ± 0,08 0,57 ± 0,11 0,62 ± 0,08 0,71 ± 0,09 0,81 ± 0,10
Diameter för ringarna (inches) 8,125 17,25 21,25 34,75 43,5

Tabell 1: Genomsnittlig tid för träffar per ring för * Ett test för 63 UC fotbollsspelare.

Pre Season Ring 1 Ringen 2 Ring 3 Ring 4 Ringen 5 Funktionell perifera seendet Förhållande
Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD Medelvärde ± SD
2010 0,56 ± 0,08 0,56 ± 0,06 0,69 ± 0,11 0,77 ± 0,12 0,98 ± 0,18 1,52
2011 0,62 ± 0,21 0,64 ± 0,19 0,72 ± 0,20 0,85 ± 0,26 1,02 ± 0,25 1,48
2012 0,55 ± 0,12 0,56 ± 0,12 0,64 ± 0,15 0,77 ± 0,20 0,91 ± 0,33 1,51
2013 0,52 ± 0,08 0,53 v 0,09 0,57 ± 0,07 0,67 ± 0,10 0,80 ± 0,19 1,4

Tabell 2: Genomsnittlig tid (i sek) för träffar per ring för * Ett test per säsong på spel (n = 10 per år).

<td> (n = 29)
Resultat baserade på år av Play
Spelat college football> 2 år vid tidpunkten för testning Spelat college fotboll <2 år vid tidpunkten för testning P-värde
En * (träffar per minut) 97,3 ± 12,18 92,0 ± 10,07 ≤0.05
(N = 68)
Reaktionstest (sek) 0,33 ± 0,031 0,34 ± 0,038 0,26
(N = 29) (N = 65)
Resultat för offensiva jämfört defensiva spelare
Defensiva spelare Offensiv spelare P-värde
En * (träffar per minut) 94,5 ± 13,28 93,4 ± 8,97 0,31
(N = 42) (N = 55)
Reaktionstest (sek) 0,33 ± 0,033 0,34 ± 0,038 ≤0.05
(N = 42) (N = 52)
Resultat Baserat på Skicklig kontra icke-kvalificerade positioner
Skickliga ståndpunkt Icke-kompetent position P-värde
En * (träffar per minut) 93,8 ± 8,51 93,6 ± 12,75 0,45
(N = 45) (N = 52)
Reaktionstest (sek) 0,33 ± 0,040 0,34 ± 0,035 0,41
(N = 44) (N = 50)
Resultat Baserat på Historia kontra nr historia Hjärnskakning
Historia Hjärnskakning Ingen historikav hjärnskakning P-värde
En * (träffar per minut) 96,3 ± 12,34 92,1 ± 9,19 NS
(N = 28) (N = 69)
Reaktionstest (sek) 0,33 ± 0,034 0,33 ± 0,036 0,39
(N = 27) (N = 67)

Tabell 3: Best * A och bästa reaktionstest gånger sorterat efter år av lek, ställning, kompetent eller outbildad ställning och historia av hjärnskakning.

Antalet träffar per minut
Medelvärde ± SD
Hjärnskakning1 Program 88,4 ± 12,0
Hjärnskakning 2 Program 88,3 ± 11,6
Hjärnskakning 3 Program 90,4 ± 10,3

Tabell 4: * A resultat för 20 försökspersoner som fullföljde tre specialbyggda program: Hjärnskakning 1, Hjärnskakning 2 och hjärnskakning 3.

Säsong Försäsong Början av säsongen
2010
Genomsnittlig (mm) 22,7 36,5
SD (mm) 10,6 15,7
t-test ≤0.0001
2012 </ Strong>
Genomsnittlig (mm) 23,6 36,7
SD (mm) 12,8 12,9
t-test ≤0.01
2013
Genomsnittlig (mm) 24,7 44,2
SD (mm) 12,9 8,6
t-test ≤0.01

Tabell 5: stereoseende mätt för UC basebollspelare genom tre års sikt utbildning. Statistisk signifikans redovisas som p <0,05.

Figur 1
Figur 1: Angående demonstrera placering framför systemet och redo för start av ett program (A) in.systemets framsida. (B) Placering av handen för att starta det första testet. (C) Hand sveper vänster till det ljus som är tänd

Figur 2
Figur 2: Angående demonstrera Brocks sträng metod (A) Fokus på avlägsna pärla.. (B) Fokus på närmaste pärla. (C) Utsikt från individens perspektiv.

Figur 3
Figur 3: tachistoscope - Foton från UC fotbollsmatcher där motivet uppmanas att åter ringa upp i rutan plus delar av fotot som spelarnummer.

Figur 4
Figur 4: (A): Pinhole glasögon. (B) strobe glasögon. Angående fånga bollen med strob (C) eller hål (D) glasögon på.

Figur 5
Figur 5: saccade diagram.

Figur 6
Figur 6: Placering av diagram för nära långt utbildning (A). Angående demonstrera denna metod (B och C).

Figur 7
Figur 7: (A) omfattas nypa flygel Stereo Fly. (B) bromsok används för att bestämma distance.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Vision utbildning, om uppsägningen initieras som ett lag bred motion, minskar förekomsten av hjärnskakningar i dessa spelare jämfört med spelare som inte får visionen utbildning 7. Vision utbildning ger funktionella och prestanda förändringar som kan kvantitativt övervakas för att bedöma framgången med utbildning och kan initieras som en del av en sport medicinska ingrepp för hjärnskakning förebyggande. Funktionella förändringar är förändringar i mätningen, till exempel snabbare reaktionstider dokumenterats under visionen utbildning. Målet är att ha en förändring i prestanda, såsom en förbättrad prestanda förändras när en kick off bollen förbättras.

Detaljer vision utbildningsprogram metoder och representativa uppgifter lämnas för att användas som en referensram för kliniker som väljer att använda komponenter av träningsmetoder i sina program för hantering hjärnskakning. Dessa datareferenser kan också användas vid övervakning av en patient during återhämtning från en skada genom att använda någon av de ljus ombord programmen.

Komponenter i visionen utbildningsprogrammet inkludera följande. * Ett program som används traditionell öga-hand reaktion utbildning för att utmana en individs öga hand koordination i flera synfält. Reaktion testprogram bedömas och utbildad visuella och motorreaktionstider för vänster och höger hand. Hjärnskakning program användas som ett medel för att bedöma och övervaka patienter som har haft en hjärnskakning. Brocks String används för att utveckla kompetensen hos konvergens, okulär motorprestanda samt att minimera förtryck. Det hjälper också fi xation färdigheter i kikare förhållanden. Eye Övningar som syftar till att förbättra visuella prestanda genom att utbilda hastighet, noggrannhet och effektivitet i ögonen. Ackommoderande Flippers används för att förbättra den reflexverkan i ögat för att göra den ackommoderande muskler rör sig snabbare och med precision. Tachistoscope används för att öka erkännande hastighet, för att visa något too snabbt att medvetet erkännas, eller att testa vilka delar av en bild är framträdande. Pinhole Glasögon eller Strobe Glasögon med Pitch och fånga användas förbättra synen bearbetning och fokus. Sackadiska ögonrörelseträning används för att utveckla den snabba ögonrörelser. Nära Långt Training används för att fokusera ögonen när och fjärran. Stereoseende utformad för att utvärdera både bruttostereoseende och fin djupseende. Ämnen kan göra alla typer av utbildning. Observera att hjärnskakning program är inte utbildning. De är endast till för teständamål.

Idrottare ständigt förbättra efter visionen utbildning i sina * A, reaktionstest och stereoseende poäng. Dessutom är förbättringar i uppgifterna att bedöma hjärnskakning sett, som i allt högre grad mer kompliceras av design.

Det är viktigt att de ämnen har försäsongen och säsong utbildning för att se underhållna förmåner. Två gånger i veckan, 20 minuter åt gången för sex veckor, har visat sig gynna de tävlande som gör six gånger per vecka för 2,5 veckor i försäsongen. Sedan i säsong en gång per vecka kan utföras som ett underhållsprogram. Utbildningen måste också vara sport och eller ställning specifik när det är praktiskt möjligt, till exempel utbildningar som inkluderar snabbhet och styrka för ögon hand koordination för linemen på ett fotbollslag kontra utbildningar som inkluderar snabbhet och precision för en bred mottagare. Linemen har till uppgift att snabbt styra andra telefonarbetare armar som kräver stor styrka och snabba händer. Detta kan tränas på Dynavision med motstånd band på en persons handleder. Mottagare behöver bra öga-hand samordning med mycket god precision för att kunna fånga bollarna under mycket dynamiska förhållanden, såsom när du kör ner i fältet.

De träningsmetoder antogs och slogs samman från befintliga metoder och visat sig vara effektiva i två olika college sport 3,5,7,17. Tidigare studier var anekdotiska och inte vetenskapligt medan the metoder som beskrivs i detta dokument har validerats 3,5,7. Därför är dessa metoder hjälper sport läkare genom att visa vad man ska göra och hur man gör visionen utbildning för att maximera deras framgång i spelarnas prestationer och säkerhet.

Skadeförebyggande från förbättrad funktionell perifera seendet kan bli följden av idrottaren förbättrade erkännande av vad som sker i deras perifera seendet och en snabbare svarstid utan att ta bort primär syn från det ursprungliga målet 1,2,9. Till exempel i fallet med en bred mottagare i fotboll som har sin centrala synfält på fotboll i luften, men har en mötande försvarare närmar i hans perifera seendet, kan den spelaren kunna göra fångsten samtidigt förbereder sig för att undvika eller skydda sig själv från mötande försvarare med en snabbare reaktionstid. Coacher ofta förkunna använder perifera seendet under konkurrens, men i fallet med ljus ombord systemet och förhållandet of yttre till inre ringarna utbildning kvantitativt mäta trohet perifera seendet. Perifera seendet förmåga att urskilja färger och rörelse är en del av trohet perifera seendet. För idrottare gör visionen att träna förmågan att känna igen en motståndare jämfört med samma lag i det perifera seendet bättre skulle betraktas som en förbättring i trohet perifera seendet.

I tabell 1, de yttre ringarna ta längre tid att slå i motsats till ringarna i mitten av styrelsen, som är centrum av synfältet. En förklaring kan vara att den ökade sträcka att förflytta för att nå de yttre ringarna förklarar den fördröjda reaktionstid. Även om det kan vara något sant, om avstånden som krävs för att nå knapparna som en orsak till den tid det tar undersöktes, skulle ringen tre förväntas ha de snabbaste tiderna eftersom det är ungefär axelbredd (21,5 tum i diameter) där individerna tenderar att få sinhänderna i en neutral position. Händer slår ring tre, skulle därför ha det kortaste avståndet att resa. Vad framgår av tabell 1 är emellertid progressivt längre tid det tar att slå på knapparna baserat på avstånd från det centrala synfältet. Vi tar detta som stöd som ögon handen reaktionstiderna är snabbare i de centrala synfält och långsammare i de perifera synfält.

Tolkning av Hjärnskakning Uppgifter

Hjärnskakning 1 är en dubbel uppgift eller multi-tasking-test. Det kräver ämnet att göra en kontinuerlig visuell-motor uppgift (slå knappar) samtidigt behandla intermittent optisk-talinformation (ringa nummer som visas på skärmen). I denna åldersgrupp och baserat på vår erfarenhet, bör en normal prov vara 70 träffar på betyget för den första körningen på Dynavision. Detta grundar sig på vår empiriska erfarenhet av hundratals college elitidrottare. Hjärnskakning 2 är en dubbel uppgift utnyttjar Executive funktion. Det kräver minne och användning av detta minne för att lägga till tal. Idrottare bör kunna göra denna uppgift med liten eller ingen minskning i de mekaniska egenskaperna för att slå knappar. Med normala friska idrottare bör detta test vara 70 träffar eller ovan, med några väsentliga pauser och inte mer än en missade nummer eller additions fel. Hjärnskakning 3 är en multi-tasking, minne och frontalloben / differentiering uppgift. Den kognitiva efterfrågan på denna uppgift kräver många områden i hjärnan att arbeta tillsammans med minimal minskning i den primära motor uppgiften. Ämnen bör kalla "grön" när eller strax efter ett grönt ljus inträffar. Uppgiften kräver också föremål att besluta vad man ska kalla, liksom att komma ihåg siffror när en avbruten talande uppgift inträffar.

Jämföra poängen från hjärnskakning 1, hjärnskakning 2 och hjärnskakning 3 tester, det fanns en liten och icke-signifikant förbättring i poängen som den multi-tasking ökas. Detta är sannolikt enöva effekt. Hjärnskakning 1 till 3 program är allt mer komplexa, men friska individer Här visas att förbättra sin motorprestanda när de utför mer komplicerade uppgifter; men inte signifikant. När en misstänkt hjärnskakning patienten har en kraftig nedgång i prestanda en nedskrivning i komplexa hjärn multitasking kan anges 10,18. Baserat på dessa data, kan ett intervall på 10% för poäng i de tre Hjärnskakning program anses vara normalt för en individ. Likaså om en patient har haft en grundläggande test baserat på de senaste papper 11,13,19,20, poängen är repeterbara, alltså större än 10% minskning bör övervägas en indikation på ett onormalt prov. Enskilda utövare måste använda sitt kliniska bedömning när du gör en diagnos 21.

När * A och reaktions Tester tillsammans med alla tre hjärnskakning uppgifter är slutförda, har ämnet många kognitiva system utvärderas: motor, vision, vänster höger symmetry, minne, exekutiva funktioner, multi-tasking, och konsekvens genom de fem uppgifter. Det tar ungefär åtta minuter att fylla i alla fem tester. Noggrann observation av den misstänkta hjärnskakning patienten kan ge ytterligare information om resultatet av ämnet 22. Till exempel; systematiska fel när knappar saknas kan observeras i vissa ämnen efter hjärnskakning tyder på en synfält underskott eller periferie. Periferie används vanligen av neurologiska och tillhörande sjukvårdspersonal för att beskriva den allmänna fenomen där en patient använder ena sidan mer än den andra. Den innehåller hemipares, försummelse och konverterings störningar. Summan av dessa observationer kan användas av diagnos läkaren att göra en bedömning av försökspersonernas kognitiva status.

Tolkning av stereoseende Mätningar

För att uppfatta avståndet för ett objekt, eller dess skärpedjup, använder hjärnanögon "konvergens vinklar och storlek för att avgöra avstånd. Hjärnan använder ögonen "vinklar för konvergens för att uppskatta avståndet. Denna information, för en basebollspelare, är viktigt för att bestämma hastighet och banan för en kula; om en plats, kasta eller slå. Stereo Fly tenderar att bedöma djupseende skicklighet konvergens. Vision utbildning förbättrar denna djupseende åtgärd och i förlängningen kan bidra till ett ämne förbättra sin förmåga att bedöma egenskaperna hos en boll i flykten. Baseball spelare använder och behöver djupseende på avstånd (fielders etc.) samt upp nära (hitters och infielders) för att upprätthålla fält medvetenhet och optimal prestanda. Förbättrad djupseende för en smet kan innebära att vara mindre benägna att luras av en förändring upp planen 23-25.

Om man antar att visionen utbildning har en kausal effekt om stereoseende förändringar observer, väcker det frågan om varför detta kan inträffa. Jagt är möjligt att visionen utbildning, som omfattar okulär motor och neuro visuell luftkonditionering, leder till en förbättring av grov- och finmotorik kontroll av extra okulära och intra okulära musklerna i ögonen. Detta inkluderar troligen en förbättring av proprioception. Ögonen kan mer exakt "fokusera" på en punkt, stanna där med bra "öga disciplin" och ger hjärnan bättre information om konvergens. Därav hjärnan förbättrar dess djupseende. Till viss del i spelarna detta kan bidra till att öka medvetenheten om var den punkten är i fysiskt utrymme. Det är mycket troligt att de Stereo Fly resultat förbättrades eftersom förmågan att upptäcka vinklarna för triangulering var bättre. Detta kan inträffa med en förbättrad proprioception av extraokulära muskler och / eller förbättrad precision som till positionen av ögonen. Tidpunkten för de förbättringar är förenliga med en muskelträningseffekt. Som nämnts i resultaten, spelarna konsekvently komma in i säsongen med stereoseende 23,7 mm och sex veckors träning ökar denna stereoseende till och förbättras till 36,9 mm. Spelarna återvänder från lågsäsongen, och efter att inte göra visionen utbildning för sex plus månader med stereoseende siffror som liknar deras baslinjer. Detta tyder på att det finns en avstigning påverka i avsaknad av visioner utbildning.

Neurovisual behandling i kombination med den okulära motor proprioception tros förbättra stereodjupseende, vilket är möjligheten att använda konvergensvinklar att uppfatta djup 8,26. Denna förbättring är förlorad under lågsäsongen, vilket är i linje med en avstigning effekt. Vid den här tiden vi inte kan avgöra om utökas kontinuerligt syn utbildning under år skulle ge bättre förmåner som vi ser avstigning när visionen utbildning avbryts efter säsongen. Hursomhelst, har visionen utbildning uppenbara positiva effekter. Fortsatt eller vanlig syn utbildning kan återfå och / eller bibehålla dessa improvements.

Felsökning. Vision och / eller ögonövningar kan ofta orsaka ögontrötthet eller huvudvärk. Detta är sannolikt relaterade till en typ av träningsvärk och bör betraktas som normalt, men lösas innan en säsong börjar. Det är också en viktig anledning till utbildning måste starta försäsongen och vara i en underhållsfas i säsong. Minska eller ändrar träningspass kan minska ögontrötthet om detta skulle inträffa. Om huvudvärk eller obehag kvarstår en optiker och eller sjukvårdspersonal bör höras.

Begränsningar

Begränsningarna i studien är att det tar tid att göra utbildning och utbildning ska börja försäsongen. När det är praktiskt möjligt är det bäst att ha grundläggande uppgifter om ämnen, men med stora grupper som ofta är svårt. Vissa uppgifter gör nackdelar med redan existerande ögon motoriska problem. Till exempel dubbelseende på grund av "cross eyed" adduktion kan vara exacerbated med Brocks sträng. Därför bör kontrolleras god ögonhälsa och toleransintervall av en utbildad optiker eller ögonläkare innan en vision utbildning regim.

Den aktuella rapporten ger ett unikt perspektiv på den förbättrade djupseende av hög kaliber idrottare följande vision utbildning. En tidigare papper indikerade förbättrade prestanda med visioner utbildning 3, och de senaste resultaten förstärker synen utbildning för prestandaförbättring. Den framväxande data visar också att djupseendet och vision utbildning kan fortsätta att förbättra om prestandaförbättring samt skadeförebyggande 7.

Som vi har sett förbättringar i reaktionstider och förbättringar i det perifera seendet vi tillskriver dem delvis till förbättringar i hjärnan bearbetning. Vi tror att bättre synskärpa inte kan redogöra för sådana förändringar som behövs hjärnan behandling för att ha öga hand koordination speed förändringar. När det gäller de perifera synfält näthinnans tappar och stavar kan fungera men hjärnan är inte bearbetar dessa signaler i största utsträckning. Visionen utbildning som leder till förbättrade perifera seendet är mest sannolikt att ske tillsammans med konstitutiva förändringar hjärnan bearbetning. Framtida forskning för att bedöma hjärnans förändringar med visioner utbildning behövs för att bättre hantera detta.

Framtida arbete för att bättre optimera de metoder som används för att förbättra vissa uppgifter samt vilka mätmetoder för att använda vid övervakning framgången med visionen träningsmetoder är motiverat.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Acknowledgements

Detta arbete stöddes delvis av NIBIB (EB007954) och en donation från Geraldine Warner.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Dynavision D2 Dynavision International External Link
EYEPORT Vision Training System Exercise Your Eyes, Dove Canyon, CA External Link
accommodative flippers Various manufacturers External Link
pinhole glasses Various manufacturers External Link
strobe glasses - Nike Sparq Nike  External Link

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Vesia, M., Esposito, J., Prime, S. L., Klavora, P. Correlations of selected psychomotor and visuomotor tests with initial Dynavision performance. Percept. Mot. Skills. 107, (1), 14-20 (2008).
  2. Zupan, M., Wile, A. Eyes on the prize. Training and Conditioning. 21, (2), 11-15 (2015).
  3. Clark, J. F., Ellis, J. K., Bench, J., Khoury, J., Graman, P. High performance vision training improves batting statistics for University of Cincinnati baseball players. PLoS ONE. 7, (1), e29109 (2012).
  4. Wilkerson, G. B. Neurocognitive reaction time predicts lower extremity sprains and strains. IJATT. 17, (6), 4-9 (2012).
  5. Clark, J. F., Graman, P., Ellis, J. K. Possible stereopisis enhancement in collegiate baseball players with vision training. Optometry and Visual Performance. 3, (1), (2015).
  6. Ramsey, K. See the hit, save the brain game plan at cautious UC. Available from: http://www.cincinnati.com/article/20140202/COL01/302020029/See-hit-save-brain-gameplan-cautious-UC (2014).
  7. Clark, J. F., et al. An exploratory study of the potential effects of vision training on concussion incidence in football. Optometry and Visual Performance. 3, (1), (2015).
  8. Thorpe, S., Fize, D., Marlot, C. Speed of processing in the human visual system. Nature. 381, (6582), 520-522 (1996).
  9. Hayes, A., Chen, C. S., Clarke, G., Thompson, A. Functional improvements following the use of the NVT Vision Rehabilitation program for patients with hemianopia following stroke. NeuroRehabilitation. 31, (1), 19-30 (2012).
  10. Harmon, K. G., et al. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Br J Sports Med. 47, 15-26 (2013).
  11. Klavora, P., Gaskovski, P., Forsyth, R. D. Test-retest reliability of three Dynavision tasks. Percept Mot Skills. 80, (2), 607-610 (1995).
  12. Ghasemi, A., Momeni, M., Jafarzadehpur, E., Rezaee, M., Taheri, H. Visual skills involved in decision making by expert referees. Percept Mot Skills. 112, (1), 161-171 (2011).
  13. Klavora, P., Gaskovski, P., Forsyth, R. Test-retest reliability of the Dynavision apparatus. Percept Mot Skills. 79, ((1 Pt 2)), 448-450 (1994).
  14. Schwab, S., Memmert, D. The impact of a sports vision training program in youth field hockey players. J Sports Sci Med. 11, 624-631 (2012).
  15. Somers, W. W., et al. Estimation of the stereoscopic threshold utilizing perceived depth. Ophthal Physiol Opt. 4, (3), 245-250 (1984).
  16. Bigsby, K., et al. Effects of postural control manipulation on visuomotor training performance: comparative data in healthy athletes. Int J Sports Phys Ther. 9, (4), 436-446 (2014).
  17. Wells, A. J., et al. Reliability of the Dynavision D2 for Assessing Reaction Time Performance. J Sports Sci and Med. 13, 145-150 (2014).
  18. Guskiewicz, K. M., et al. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Management of Sport-Related Concussion. J Athletic Training. 39, (3), 280-297 (2004).
  19. Kuhn, A. W., et al. Supervision and computerized neurocognitive baseline test performance in high school athletes: an initial investigation. J Athl Train. 49, (6), 800-805 (2014).
  20. Reed, N., et al. A multi-modal approach to assessing recovery in youth athletes following concussion. J Vis Exp. (91), 51892 (2014).
  21. Wolverton, B. Coach makes the call. Available from: http://chronicle.com/article/Trainers-Butt-Heads-With/141333/ (2013).
  22. Solomon, J. College football and concussions: A talk with the NCAA’s chief medical officer. Available from: http://www.al.com/#/0 (2013).
  23. Fleisig, G. S., et al. Kinetic comparison among the fastball, curveball, change-up, and slider in collegiate baseball pitchers. Am J Sports Med. 34, (3), 423-430 (2006).
  24. Gray, R. How do batters use visual, auditory, and tactile information about the success of a baseball swing. Res Q Exerc Sport. 80, (3), 491-501 (2009).
  25. Kato, T., Fukuda, T. Visual search strategies of baseball batters: eye movements during the preparatory phase of batting. Mot Skills. 94, (2), 380-386 (2002).
  26. Howard, I. Perceiving in Depth. Oxford University Press. New York. 978-970 (2012).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics