एक पूर्वकाल और अवर Transseptal पंचर साइट के साथ चिकित्सकजनित एट्रियल सेप्टल दोष की कमी Cryoballoon एबलेशन कैथेटर जब ऑपरेटिंग

Medicine
 

Summary

इस अध्ययन का लक्ष्य अलिंद के उपचार के लिए एक cryoballoon कैथिटर पृथक प्रक्रिया के दौरान transseptal पंचर की तरजीही स्थान प्रदर्शित करने के लिए है।

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Rich, M. E., Tseng, A., Lim, H. W., Wang, P. J., Su, W. W. Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter. J. Vis. Exp. (100), e52811, doi:10.3791/52811 (2015).

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Abstract

cryoballoon कैथेटर (वायुसेना) बाएं आलिंद (ला) और transseptal उपयोग के माध्यम से फेफड़े के नसों (पीवी) में चलाता है अलिंद ablates। आलिंद पट की thinnest अनुभाग - ठेठ transseptal पंचर साइट खात ovalis (एफओ) है। एक संभावित लाभकारी transseptal साइट, cryoballoon के लिए, अवर किनारी (आईएल) के पास है। इस अध्ययन तीव्र चिकित्सकजनित अलिंद सेप्टल दोष (IASD) की आवृत्ति कम हो सकती है, जो आईएल के पास एक वैकल्पिक transseptal साइट परख होती है। इसके अलावा, अध्ययन आईएल स्थान का उपयोग तीव्र फुफ्फुसीय शिरा अलगाव (PVI) सफलता दर का मूल्यांकन करता है। 200 रोगियों को एक आईएल transseptal साइट के साथ तीव्र PVI सफलता दर के लिए पूर्वव्यापी चार्ट समीक्षा द्वारा मूल्यांकन किया गया। एक अतिरिक्त 128 आईएल transseptal रोगियों transseptal म्यान को हटाने के बाद transseptal प्रवाह का आकलन करने के लिए डॉपलर intracardiac इकोकार्डियोग्राफी (बर्फ) के बाद पृथक प्रदर्शन से 45 एफओ transseptal रोगियों की तुलना में थे। म्यान हटाने के बाद और से45 से 45 के (100%) एफओ transseptal पंचर रोगियों तीव्र transseptal प्रवाह था, जबकि डॉपलर बर्फ इमेजिंग, 42 128 के (33%) आईएल transseptal रोगियों, तीव्र transseptal प्रवाह का प्रदर्शन किया। एफओ और आईएल साइटों के बीच तीव्र transseptal प्रवाह का पता लगाने में अंतर (पी <0.0001) सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था। इसके अलावा, (एक आईएल transseptal पंचर) के साथ 200 मरीजों की 186 अतिरिक्त पृथक (एस) की जरूरत नहीं थी और एक "cryoballoon केवल" तकनीक से एक तीव्र PVI हासिल की थी। Cryoballoon वायुसेना ablations के लिए एक आईएल transseptal पंचर साइट सभी चार पीवी पर PVI मध्यस्थता करने के लिए एक प्रभावी स्थान है। एफओ की तुलना में ही, जब एक आईएल transseptal स्थान डॉपलर बर्फ से तीव्र transseptal प्रवाह की घटनाओं को कम कर सकते हैं। संभावित, आईएल transseptal साइट IASD जटिलताओं बाद में पोस्ट-cryoballoon प्रक्रियाओं को कम कर सकते हैं।

Introduction

Haïssaguerre एट अल। मूल रूप से पेशी आस्तीन arrhythmogenic हैं और अलिंद (वायुसेना) लक्षण 1 के रखरखाव के आरंभ है कि फेफड़े के नसों (पीवी) के चारों ओर का वर्णन किया। प्रारंभिक वर्णन के बाद से, फेफड़े नस अलगाव (PVI) वायुसेना 2 के इलाज में कैथेटर पृथक रणनीति का एक आधार बन गया है। इसके बाद, कैथेटर पृथक उपकरणों ऊर्जा स्रोतों 3 की एक किस्म के साथ PVI की सुविधा के लिए बनाया गया है, और इन उद्देश्य से बनाया PVI कैथेटर कभी कभी "एक शॉट" पृथक कैथेटर के रूप में भेजा गया है। वर्तमान में, cryoballoon केवल एफडीए आग रोक दवा, आवर्ती, और रोगसूचक कंपकंपी वायुसेना 4 के उपचार के लिए मंजूरी दे दी है, जो एकल शॉट कैथेटर को मंजूरी दे दी है। विशिष्ट, cryoballoon प्रणाली एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल के साथ PVI करने के लिए एक सरल दृष्टिकोण के लिए अनुमति देता है। निर्णायक रोक वायुसेना आईडीई परीक्षण में, विषयों की 69.9% एक साल में वायुसेना के लिए स्वतंत्र थे <समर्थन> 4।

पीवी करने cryoballoon कैथेटर की डिलिवरी एक 15 फ्रेंच (फादर) बाहरी व्यास वहनीय म्यान के साथ एक transseptal कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता है। एक ठेठ transseptal पंचर पट का सबसे पतला हिस्सा है जो खात ovalis (एफओ), पर किया जाता है, और के लिए सेप्टल के बाएं आलिंद क्योंकि विरलता की (ला) (या कमी) में पहुँच का एक आसान बिंदु हो सकता है ऊतक गहराई। cryoballoon प्रणाली एक फुलाया गुब्बारे कैथेटर की guidewire वितरण का उपयोग करता है, और guidewires एक पारंपरिक जम्मू-टिप डिजाइन या cryoballoon कैथेटर प्रणाली के लिए एक प्रस्ताव है निर्मित (बहु-ध्रुवीय परिपत्र भीतरी गुब्बारा लुमेन) मैपिंग कैथेटर हो सकता है। हालांकि, फोकल पृथक कैथेटर से अलग, cryoballoon कैथेटर एक साथ से संपर्क आलिंद के ऊतकों को cryothermal ऊर्जा के वितरण और अंत में एक घाव के गठन में जो परिणाम पीवी ओस्तियम आसपास के आलिंद ऊतक के खिलाफ पुश करने के लिए पूर्वकाल गुब्बारा सतह का उपयोग करता है। इसलिए, एक cryoballoon(अवर किनारी (आईएल) के पास) अधिक पूर्वकाल और अवर है कि कैथेटर दृष्टिकोण कोण अवर पीवी ablating जब विशेष रूप से बल वैक्टर पुश करने के संबंध में एक यांत्रिक लाभ की सुविधा हो सकती। इसके अलावा, आईएल transseptal स्थिति संभावित चिकित्सकजनित अलिंदी पटलीय दोष (IASD) के बाद cryoballoon प्रक्रिया 5 की घटना को कम कर सकते हैं।

इस अध्ययन में, प्राथमिक परिकल्पना transseptal पंचर के स्थान intracardiac इकोकार्डियोग्राफी (बर्फ) परीक्षा का उपयोग करते हुए transseptal डॉपलर प्रवाह के माध्यम से तुरंत पद-पृथक पता चला है कि तीव्र IASD की आवृत्ति को प्रभावित कर सकता है। इसके अतिरिक्त, एक माध्यमिक उद्देश्य के लिए एक पूर्वकाल और अवर transseptal दृष्टिकोण कोण (आईएल स्थान) का उपयोग करते समय cryoballoon प्रणाली के साथ हासिल की PVI की तीव्र दर का आकलन किया गया। सी का उपयोग करते समय दो वैकल्पिक transseptal पंचर स्थानों (आईएल बनाम एफओ) की जांच करके, इस अध्ययन के लिए सबसे अधिक लाभकारी था जो दृष्टिकोण का निर्धारण करने का प्रयास कियाPVI के माध्यम से वायुसेना के उपचार के लिए ryoballoon प्रणाली।

मामले का अध्ययन

अगस्त 2012 से अगस्त 2013 तक, इस अध्ययन के लिए एक भी विशेष हृदय-केयर सेंटर में एक cryoballoon वायुसेना पृथक प्रक्रिया के लिए भेजा जाता था, जो 200 से लगातार रोगियों की समीक्षा की। ऊपर के सभी रोगियों के transseptal पंचर स्थान आईएल के पास गया था, जहां एक cryoballoon वायुसेना पृथक, दिए गए थे। पूर्वव्यापी समीक्षा करके, इन रोगी चार्ट adjunctive वायुसेना पृथक कैथेटर के उपयोग के बिना cryoballoon पृथक कैथेटर की एक विलक्षण उपयोग के माध्यम से प्राप्त किया गया था कि तीव्र PVI की दर निर्धारित करने के लिए जांच की गई। यह चार्ट समीक्षा परीक्षा एक एकल हाथ, एकल केन्द्र, डेटा संग्रह था। इसके साथ ही एक ही संग्रह की अवधि के दौरान, 173 रोगियों डॉपलर प्रवाह की गतिशीलता की तीव्र के बाद प्रक्रियात्मक बर्फ इमेजिंग के माध्यम से transseptal पंचर की साइट (आईएल बनाम एफओ) की तुलना में है कि एक संभावित जांच में जांच की गई। इस तुलना विश्लेषण एक डबल एक थाRM, 3: 1 संग्रह, एकल केन्द्र भावी परीक्षा (आईएल transseptal साइट, क्रमशः के लिए के लिए)। दोनों मूल्यांकन में, सभी रोगियों को वायुसेना के इतिहास के साथ ही प्रतीक और दवा आग रोक रहे थे।

रोगी के चयन

दोनों मूल्यांकन में, सभी रोगियों के लिए शामिल किए जाने के मापदंड रोगसूचक वायुसेना, एक वर्ग द्वारा वायु सेना के एक दवा आग रोक उपचार के दस्तावेज नैदानिक ​​इतिहास था मैं या तीसरी श्रेणी antiarrhythmic दवा, और प्राथमिक के रूप में एक cryoballoon कैथेटर PVI शामिल है कि एक वायुसेना पृथक उपचार रणनीति पीवी पृथक विधि। अपवर्जन मानदंड 18 साल से कम उम्र के रोगियों, उम्र के 90 साल से अधिक उम्र के रोगियों, पिछले एक ला पृथक पड़ा है जो रोगियों, मरीजों को पिछले एक transseptal पंचर प्रविष्टि की थी, जो थे, वायुसेना पृथक के लिए एक डबल transseptal दृष्टिकोण की आवश्यकता वाले मरीजों, या रोगियों के साथ स्थायी वायुसेना। सभी cryoballoon पृथक प्रक्रियाओं में अच्छी तरह से 600 से अधिक रोने के साथ एक एकल अनुभवी हृदय-केयर सेंटर में आयोजित की गईoballoon प्रक्रियाओं इस अस्पताल में किया है, और सभी रोगियों दूसरी पीढ़ी cryoballoon कैथेटर के साथ इलाज किया गया।

Protocol

एथिकल वक्तव्य: इन परीक्षाओं में प्रदर्शन सभी तरीकों और प्रक्रियाओं डेटा संग्रह के इस समय अवधि के दौरान ठेठ और मानक का ध्यान थे। जानकार सहमति सभी रोगियों से प्राप्त हुई थी, और स्थानीय संस्थागत समीक्षा बोर्ड की मंजूरी दोनों के अध्ययन के लिए प्रदान की गई थी।

1. Transseptal पहुंच

नोट: प्रक्रियात्मक तरीके और तकनीक अब अच्छी तरह से कई प्रकाशनों 6-11 में वर्णित है, और यहां इस्तेमाल किया cryoballoon पृथक रणनीति प्रकाशित विवरण के समान था किया गया है।

  1. वायुसेना पृथक प्रक्रिया के दिन पर एक transesophageal इकोकार्डियोग्राम के साथ रोगियों की जांच करना। थक्का उपस्थिति या गठन के लिए ला आकलन करने के लिए transesophageal इकोकार्डियोग्राम इमेजिंग का उपयोग करें।
  2. री-शेड्यूल ला थक्का वर्तमान के साथ किसी भी मरीज के लिए पृथक है, और रोगी एंटिकोगुलेशन रणनीति सही।
  3. एक एजेंट के साथ सामान्य संज्ञाहरण के उपयोग (जैसे के साथ रोगी को बेहोश करने की क्रिया की स्थापनानसों में Propofol) या ऐसे नसों में fentanyl और निपुण) के रूप में एजेंटों के साथ होश में बेहोश करने की क्रिया (। मध्यच्छद तंत्रिका निगरानी पृथक प्रक्रिया के दौरान इस्तेमाल किया जा सकता है, ताकि दोनों बेहोश करने की क्रिया विधियों में, एक झोले के मारे एजेंट का प्रयोग नहीं करते।
  4. वायुसेना पृथक प्रक्रिया के दौरान, एक मुलिंस प्रकार म्यान के साथ transseptal कैथीटेराइजेशन के लिए बर्फ मार्गदर्शन का उपयोग करें। महाधमनी पंचर से बचने के लिए, और 12 (transseptal पंचर दौरान सुई "tenting" दूरी का परीक्षण करके) अनजाने ला पार्श्व दीवार सुई पंचर के खिलाफ की रक्षा के लिए, पट पर transseptal सुई की स्थिति के लिए बर्फ मार्गदर्शन का उपयोग करें।
    नोट: परंपरागत एफओ स्थान में, transseptal पहुँच बिंदु "tenting" बर्फ इमेजिंग के तहत transseptal सुई के साथ पट (चित्रा 1) द्वारा मूल्यांकन किया है जो पट के केंद्र के पास सबसे पतला सेप्टल ऊतक गहराई पर है।
  5. आईएल transseptal स्थान के लिए, बैठने के परंपरागत एफओ नीचे लगभग एक सेंटीमीटर दर्जई और एक पूर्वकाल सेप्टल स्थान पर (चित्रा 1; पैनलों ए और बी)। एफओ साइट की स्थापना की है एक बार आईएल पांच बर्फ और प्रतिदीप्तिदर्शन के मूल्यांकन के माध्यम से पाया जाता है।
    1. आईएल स्थान में प्रवेश बिंदु को परिभाषित करने के लिए बर्फ विमान इमेजिंग का उपयोग करें। साइट के पूर्वकाल स्थिति को परिभाषित करने के लिए मित्राल मूल्य के विमान की दिशा में बर्फ छवि पूर्वकाल स्वीप।
    2. अवर स्थान पार अनुभाग में त्रिकोणीय है, जो आईएल, पर निर्भर हो जाएगा। इस त्रिकोणीय क्षेत्र के केंद्र में transseptal सुई पंचर रखें।
  6. आगे इस बाहर का टिप से लगभग आधा इंच transseptal सुई झुकने से आईएल पंचर की सुविधा प्रदान करना। सुई झुकने सही अलिंद में अवर रग कावा की लाओ देखने पर दृष्टिकोण कोण करने के लिए अनुकूलित है। दृष्टिकोण कोण रोगी के शरीर अक्ष के लिए खड़ी की बजाय क्षैतिज है जब अधिक सुई झुकने का प्रयोग करें।
    1. वैकल्पिक रूप से, एक रेडियोफ्रीक्वेंसी transseptal needl का उपयोगई आईएल स्थिति तकनीक की सुविधा के लिए; हालांकि, केवल मानक transseptal सुइयों इस अध्ययन के लिए इस्तेमाल किया गया।
  7. इसके तत्काल बाद transseptal पंचर करने के बाद, एक रोगी के वजन के आधार पर प्रोटोकॉल का उपयोग हेपरिन सांस में प्रशासन और फिर 350 और 400 सेकंड के बीच सक्रिय थक्के समय को बनाए रखने के लक्ष्य के साथ प्रक्रिया के दौरान हेपरिन की पूरक खुराक दे।
  8. एक guidewire साथ transseptal सुई की एक मुद्रा के साथ transseptal पहुँच मार्ग की स्थापना।

2. Cryoballoon एबलेशन

  1. Cryoballoon म्यान शुरू करने की guidewire का प्रयोग करें। तब cryoballoon कैथेटर और cryoballoon म्यान के माध्यम से ला में समर्पित भीतरी लुमेन परिपत्र मानचित्रण कैथेटर को तैनात।
  2. प्रत्येक cryoballoon पृथक दौरान, पी.वी. ओस्तियम के प्रति अजीब है, जो भीतर लुमेन परिपत्र मानचित्रण कैथेटर से अधिक cryoballoon और अग्रिम इसे बढ़ा देते हैं।
  3. (300 isovue) radiopaque विपरीत एजेंट के 5 से 10 मिलीलीटर इंजेक्षन througएच cryoballoon कैथेटर भीतरी लुमेन।
  4. गुब्बारे के बाहर का नोक पर इंजेक्शन के बाद विपरीत एजेंट की अवधारण का उपयोग करके cryoballoon करने वाली पीवी रोड़ा पुष्टि करें।
    1. इसके अतिरिक्त (या वैकल्पिक रूप से), रोड़ा का एक संकेतक के रूप में गुब्बारा पूर्वकाल सतह के आसपास के प्रवाह की कमी का उपयोग कर रंग-प्रवाह डॉपलर के नीचे बर्फ इमेजिंग द्वारा cryoballoon करने वाली पीवी रोड़ा पुष्टि करें।
  5. रोड़ा cryoconsole पर "शुरू" बटन दबाने से स्थापित हो जाने के बाद cryoballoon cryoablation प्रारंभ करें। यह क्रिया cryoballoon कैथेटर में cryorefrigerant धक्का और cryoablation आरंभ हो जाएगा।
  6. सही तरफा पीवी पर, सही मध्यच्छद तंत्रिका गति सही आलिंद / बेहतर रग caval जंक्शन और यह स्थिति में एक नैदानिक ​​कैथेटर का उपयोग करें।
  7. मा 20 आयाम और 2.0 मिसे पल्स चौड़ाई में मध्यच्छद तंत्रिका गति, और मध्यपटीय संकुचन की पुस्तिका का पता लगाने के द्वारा मध्यच्छद तंत्रिका समारोह की निगरानी। इसके तत्काल बाद मध्यच्छद पूर्वोत्तर अगर किसी भी पृथक समाप्तRVE समारोह, कम देरी हो रही है, या खो जाता है।
  8. प्रवेश और निकास ब्लॉक परीक्षण के माध्यम से वास्तविक समय और बाद पृथक PVI दोनों पर नजर रखने के भीतरी लुमेन परिपत्र मानचित्रण कैथेटर का उपयोग करते समय, दो जमा देता है की एक स्थायी 120 से 180 सेकंड के लिए एक न्यूनतम उद्धार।
  9. प्रवेश और निकास ब्लॉक प्रत्येक पी.वी. पर स्थापित हो जाने के बाद, cryoballoon, म्यान, और भीतरी लुमेन परिपत्र मानचित्रण कैथेटर वापस ले लें।
  10. संवहनी प्रवेश बिंदुओं पर रक्तस्राव को रोकने और antiarrhythmic दवाओं पर एंटिकोगुलेशन दवा चिकित्सा और मार्गदर्शन शामिल हो सकते हैं जो अस्पताल प्रोटोकॉल के माध्यम से रोगियों का निर्वहन करने के लिए मानक चिकित्सा देखभाल का प्रयोग करें।

Representative Results

पूर्वव्यापी चार्ट समीक्षा कराना पड़ा कि 200 लगातार मरीजों को सभी आईएल स्थिति के निकट एक transseptal पंचर दिए गए थे। उपकरणों की सूची और पृथक रिकॉर्ड की परीक्षा cryoballoon कैथेटर की एक विलक्षण उपयोग के साथ PVI हासिल की है कि मरीजों की स्थापना की अनुपात करने के लिए इस्तेमाल कर रहे हैं। 173 रोगियों का एक अतिरिक्त समूह का मूल्यांकन और transseptal प्रविष्टि स्थान के अंतर के उपयोग के लिए परीक्षण किया गया। 128 रोगियों को एक आईएल transseptal स्थान के साथ जांच की और एक एफओ transseptal साइट था जो 45 रोगियों की तुलना में कर रहे हैं जिसके तहत 1 ढंग,: डेटा एक 3 में एकत्र किया जाता है। एफओ आईएल बनाम transseptal स्थानों के लिए तीव्र IASD दरों फिशर सटीक सांख्यिकीय परीक्षण के द्वारा की तुलना में बाद में डॉपलर बर्फ इमेजिंग द्वारा मूल्यांकन कर रहे हैं। इस अध्ययन में, सांख्यिकीय महत्व पी <0.05 पर सेट किया जाता है।

एक आईएल साइट transseptal पंचर, 186 रोगियों (93%) के दौर से गुजर 200 रोगियों के समूह की एक और फोकल के उपयोग की आवश्यकता नहीं थीरेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक कैथेटर। Cryoballoon पृथक दौरान चार पीवी में से प्रत्येक के प्रतिनिधि प्रतिदीप्तिदर्शन छवियों 2A चित्रा-डी में सचित्र हैं। चित्रा 2 की परीक्षा cryoballoon कैथेटर और वहनीय म्यान अवर पीवी पर PVI प्राप्त करने के लिए पूर्ण कैथेटर और म्यान विक्षेपण का उपयोग करने के लिए आवश्यक नहीं कर रहे थे कि यह दर्शाता है। इसके अलावा, सभी 328 रोगियों में आईएल transseptal पंचर के माध्यम से अवर पीवी cryoablation दौरान कैथेटर और म्यान विक्षेपन कोण का विश्लेषण करती है पूर्ण cryoballoon कैथेटर और म्यान विक्षेपन एक cryoballoon करने वाली पीवी रोड़ा प्राप्त करने के लिए आवश्यक कभी नहीं थे कि पता चलता है।

तीव्रता से पृथक म्यान के हटाने के बाद बर्फ डॉपलर प्रवाह के विश्लेषण से एक एफओ पंचर साइट की थी जो सभी 45 रोगियों के साथ एक छोटे से आलिंद सेप्टल दोष के साथ संगत अलिंद सेप्टल प्रवाह का सबूत था कि पता चला बाएं-दाएं आलिंद के लिए तरल पदार्थ आंदोलन (QP-QS 1 से अधिक अनुपात)। इसके विपरीत, 128 रोगियों में से 42 (32.8%)आईएल पंचर साइट के साथ transseptal म्यान से हटाने (चित्रा 3) के बाद तीव्र डॉपलर बर्फ प्रवाह का प्रदर्शन किया। आईएल और एफओ transseptal पंचर साइट के बीच तीव्र डॉपलर प्रवाह का पता लगाने में अंतर फिशर सटीक परीक्षण (पी <0.0001) द्वारा सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था।

अन्त में, 373 रोगियों की पूरी परीक्षा के दौरान, कोई मरीज को एक पेरिकार्डियल बहाव या तीव्रसम्पीड़न का अनुभव किया। इसके अलावा, सेप्टल dissections और न ही रक्तगुल्म संरचनाओं न तो एफओ या आईएल transseptal तकनीक के लिए या तो मनाया गया। सभी प्रक्रियाओं के दौरान बर्फ और प्रतिदीप्तिदर्शन इमेजिंग के एक संयोजन आईएल स्थिति अक्सर जमानत के ऊतक पंचर से एक कम प्रविष्टि की स्थिति में पर्याप्त दूरी था कि गुणात्मक प्रदर्शन किया। आईएल स्थिति में, transseptal सुई माइट्रल वाल्व के बजाय बाएं आलिंद उपांग या बाएं आलिंद छत की ओर बिंदु होगा। जब utilizi बाद के दो बाएं आलिंद पार्श्व संरचनाओं के दोनों अधिक इमेजिंग ध्यान देने की आवश्यकताएफओ transseptal दृष्टिकोण एनजी।

चित्रा 1 एफओ के "tenting" आईएल के पास एक अवर और पूर्वकाल transseptal स्थान निर्धारित करने के लिए मदद कर सकते हैं दर्शाता है। इस पूर्वकाल और अवर transseptal स्थान cryoballoon कैथेटर न्यूनतम कैथेटर और / या म्यान नीचे को झुकाव के साथ प्रयोग किया जा करने के लिए अनुमति दे सकते हैं। विशेष रूप से, कम पीवी में ablations के साथ, आईएल transseptal स्थान cryoballoon कैथेटर और प्रत्येक पी.वी. की ट्यूबलर खंड के बीच एक "अधिक प्रत्यक्ष" संरेखण के लिए अनुमति देता है। चित्रा 2 में प्रदर्शन के रूप में, पीवी और cryoballoon कैथेटर के बीच इस संरेखण एक पूर्ण और परिधीय घाव cryoballoon पृथक प्रक्रिया के दौरान प्रत्येक पीवी आसपास के बनाया जाता है कि यह सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है कि रोड़ा बल का सबसे सीधा हस्तांतरण के लिए अनुमति देता है। Cryoballoon और पी.वी. संपर्क के बीच अंतराल हैं जब अधूरा cryoballoon घाव सेट, क बनाई गई हैंगुब्बारे और ऊतकों के बीच ठंड के कम हस्तांतरण में आईसीएच का परिणाम है।

चित्रा 3 एक cryoballoon पृथक प्रक्रिया के दौरान आईएल स्थान का उपयोग करने का एक और तीव्र लाभ दिखाता है। एफओ स्थान के लिए इस्तेमाल किया जाता है, तो cryoballoon और म्यान की तत्काल वापसी अक्सर बाएँ-से-सही खून-अलग धकेलना रंग-प्रवाह डॉपलर इमेजिंग के साथ मनाया जा सकता है जो transseptal पंचर स्थान पर एक तीव्र छोड़ देंगे। वैकल्पिक रूप से एक transseptal पंचर के लिए आईएल पांच पट का एक मोटा हिस्सा में आमतौर पर है। Cryoballoon और म्यान ला से हटा रहे हैं जब नतीजतन, कम बाएँ से सही खून की shunting वहाँ है, और कुछ मामलों में रंग-प्रवाह डॉपलर इमेजिंग द्वारा देखे जाने पर कोई detectable रक्त shunting है।

चित्र 1
चित्रा 1: एफओ और आईएल transseptal पंचर की बर्फ छवियों। (ए)। Cryoballoon कैथेटर का उपयोग करते समय (बी) के अवर किनारी पर एक अवर और पूर्वकाल transseptal दृष्टिकोण एक यांत्रिक लाभ प्रदान की जाएगी। पीले तीर transseptal पंचर स्थानों से संकेत मिलता है। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र 2
पीवी पर Cryoablation चार फेफड़े नस (पीवी) प्रतिदीप्तिदर्शन से दृश्य के रूप में प्रत्येक नस में antral गुब्बारा स्थिति के साथ स्थानों पर Cryoballoon नियुक्ति: चित्रा 2।। सभी पी.वी. एक अवर और पूर्वकाल transs साथ लाओ स्थिति में देखा जाता हैeptal प्रविष्टि की स्थिति (आईएल पांच)। (ए) को छोड़ दिया बेहतर पीवी transseptal प्रविष्टि से लगभग एक सीधे-दृष्टिकोण है, और यह आमतौर पर है क्योंकि guidewire दृष्टिकोण की आसानी के ablated है कि पहले पी.वी. है। (बी) को छोड़ दिया अवर पी.वी. उचित पीवी करने वाली गुब्बारा रोड़ा प्राप्त करने के लिए म्यान विक्षेपण का उपयोग करेगा। (सी और डी) मध्यच्छद तंत्रिका पेसिंग सही तरफा ablations दौरान तंत्रिका समारोह की निगरानी के लिए इस्तेमाल किया जाएगा। दोनों पीवी म्यान विक्षेपण का उपयोग करेगा, और सही अवर पीवी (RIPV) ठेठ विक्षेपण का भरपूर उपयोग करेगा। हालांकि, एक अवर और पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, RIPV पृथक cryoballoon प्रणाली में प्रदान की जाती है कि अधिक से अधिक विक्षेपण क्षमता की आवश्यकता नहीं है कि ध्यान दें। पीला कोष्ठक cryoballoon हैं और नीले कोष्ठक वहनीय म्यान कर रहे हैं। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र तीन
चित्रा 3: रंग-प्रवाह डॉपलर के साथ बर्फ इमेजिंग intracardiac इकोकार्डियोग्राफी से डॉपलर छवियों।। अवर किनारी स्थिति (बी) की तुलना में खात ovalis transseptal स्थिति (ए) की तुलना करते समय पट पर कैथेटर को हटाने के बाद मौजूद है कि डॉपलर प्रवाह की मात्रा पर ध्यान दें। पीले तीर transseptal पंचर स्थान का संकेत मिलता है। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 4
चित्रा 4: पीवी में cryoballoon दृष्टिकोण के कोण आईएल transseptal locatio बनाम एफओ का एक आभासी पुनर्निर्माण।एन एस। एफओ पंचर साइट निम्नलिखित विक्षेपन कोण पर पूरा रोड़ा हासिल की: 131 डिग्री, 32 डिग्री, 206 डिग्री, और 329 डिग्री। तुलना करके, आईएल transseptal साइट निम्नलिखित विक्षेपन कोण के साथ रोड़ा हासिल की: 121 डिग्री, 45 डिग्री, 182 डिग्री, और 349 डिग्री। कम कैथेटर विक्षेपन आईएल स्थान के लिए अवर पीवी में की जरूरत है कि ध्यान दें। ग्रीन लाइनें एक एफओ साइट से cryoballoon कैथेटर दिशा के प्रतिनिधि हैं, और लाल लाइनों एक आईएल साइट से cryoballoon दिशा निरूपित करते हैं। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Discussion

इस अध्ययन पूर्वकाल और अवर transseptal साइट दृष्टिकोण का उपयोग कर तीव्र प्रक्रियात्मक PVI प्राप्त करने के लिए एक adjunctive फोकल पृथक कैथेटर के साथ एक अतिरिक्त फोकल पृथक की जरूरत नहीं है रोगियों के 93% के परिणामस्वरूप मनाया। केवल cryoballoon कैथेटर 4 इस्तेमाल किया गया था जब तुलना करके, बंद करो वायुसेना परीक्षण 83% की दर तीव्र प्रक्रियात्मक PVI की सूचना दी। Adjunctive फोकल पृथक कैथेटर रोक वायुसेना 4 दौरान इस्तेमाल किया गया जब 97.6% तीव्र प्रक्रियात्मक PVI की एक दर प्राप्त हुई थी, और बंद वायुसेना अध्ययन के दौरान एक ठेठ transseptal सुई पंचर एफओ स्थिति में स्थित था। PVI 6-11 प्राप्त करने के लिए सही cryoballoon करने वाली पीवी अक्षीय संरेखण की आवश्यकता नहीं है, जो दूसरी पीढ़ी के cryoballoon कैथेटर, का उपयोग करते समय हालांकि, अभी हाल ही में तीव्र PVI की उच्च दर सूचना दी गई है।

(एक आईएल साइट transseptal पंचर के उपयोग cryoballoon और पी.वी. के बीच एक छोटे कोण में हुई है) अवलोकन कर सकते हैंपंचर साइट अवर पीवी के रूप में एक ही स्तर पर होने की संभावना है, क्योंकि सफलता के उच्च स्तर को समझाओ। रोड़ा में आसानी की सुविधा जो cryoballoon करने वाली पीवी ओस्तियम की स्थिति के लिए एक और अधिक प्रत्यक्ष पथ में cryoballoon कैथेटर और म्यान विक्षेपन परिणामों की यह छोटे कोण। इसके विपरीत, cryoballoon और पी.वी. के बीच एक बड़ा कोण आम तौर पर प्राप्त करने के लिए और अधिक कठिन पी.वी. का रोड़ा बना देता है और इसलिए कम PVI में यह परिणाम है। Transseptal साइट अवर पीवी 13,14 के स्तर से ऊपर है जब नतीजतन, (पहली पीढ़ी cryoballoon कैथेटर) के साथ पूर्व के अध्ययन cryoballoon के एक "हॉकी स्टिक" दृष्टिकोण विन्यास का उपयोग का वर्णन किया है। एक आईएल transseptal साइट कार्यरत है जब यह प्रक्रियात्मक आंदोलन (हॉकी स्टिक) दूसरी पीढ़ी के cryoballoon साथ आवश्यक नहीं है।

एक आभासी intracardiac पुनर्निर्माण (चित्रा 4) में, cryoballoon कैथेटर एक तेज अरहर लेता हैएन एफओ transseptal स्थान से सही तरफा पीवी तक पहुँचने के लिए। पारंपरिक एफओ पंचर साइट के साथ, पूर्ण रोड़ा प्राप्त करने की आवश्यकता cryoballoon करने वाली पीवी कोण सही अवर 131 डिग्री, 32 डिग्री, 206 डिग्री, और बेहतर पीवी (LSPV) को छोड़ दिया सही बेहतर पीवी (RSPV), के लिए 329 डिग्री कर रहे हैं, क्रमश: पीवी (RIPV), और छोड़ दिया अवर पीवी (LIPV),। तुलना करके, कम आईएल transseptal साइट cryoballoon करने वाली पीवी रोड़ा कोण क्रमश: 121 डिग्री पर 45 डिग्री, 182 डिग्री, और 349 डिग्री पूरा रोड़ा प्राप्त करने के लिए अनुमति देता है। Cryoballoon रोड़ा प्राप्त करने की आवश्यकता कोण की तुलना, पूर्वकाल और अवर transseptal साइट के यांत्रिक लाभ स्पष्ट हो जाता है।

साथ ही, प्रत्यक्ष तुलना करके, इस अध्ययन आईएल स्थिति बर्फ पर डॉपलर प्रवाह द्वारा निगरानी के रूप में तीव्र IASD रोकने में एफओ transseptal साइट से सांख्यिकीय रूप से बेहतर था कि प्रदर्शन किया। एक्यूट बाएं से दाएं shunts एक एफओ transsepta दी रोगियों के लिए 100% में पाया गयाएल पंचर एक आईएल पंचर साइट के साथ मरीजों की जांच जब यह एक 33% की दर से कम हो गया था, जबकि। एक मालूम होता है स्पष्ट व्याख्या मोटा और अधिक मांसपेशियों पट, एक पूर्वकाल और अवर दृष्टिकोण में, ऊतक व्यवधान के संघनन और न्यूनीकरण के लिए अनुमति देता है। तुलनात्मक रूप से पतली दीवारों एफओ 15 फादर सेप्टल पोर्टल स्थापित किया गया है एक बार ऊतक संपर्क द्वारा बंद करने की स्थापना के लिए पर्याप्त ऊतक नहीं है। हालांकि, आगे अनुवर्ती परीक्षा transseptal पहुँच प्रेरित IASDs की लंबी अवधि के हठ निर्धारित करने के लिए आवश्यक हो जाएगा। योजनाबद्ध तरीके transseptal पहुँच स्थानों की जांच करके, इस अध्ययन आईएल के पास एक पूर्वकाल और अवर दृष्टिकोण का उपयोग करने का एक फायदा प्रदर्शित करने में सक्षम था।

यह वर्तमान अध्ययन केवल डॉपलर प्रवाह बर्फ इमेजिंग के माध्यम से IASD की तीव्र उदाहरण की जांच की। अब तक और लगातार बाएं से दाएं आलिंद shunts रोगियों के समग्र स्वास्थ्य के लिए अधिक प्रासंगिक हैं। यह सबसे अधिक है कि (अल यदि नहीं, तो संभव है (और) की संभावना हैएल) के रोगियों को लंबी अवधि के अनुवर्ती देखभाल में कोई हानिकारक हृदय symptomology दिखा। आईएल transseptal पंचर इस अध्ययन में लाभप्रद कुछ किया है, जबकि इसके अलावा, यह कई अन्य cryoballoon का उपयोग करते हुए चिकित्सकों एफओ transseptal स्थिति के उपयोग के सफल पृथक प्रक्रियाओं है कि स्पष्ट करने के लिए महत्वपूर्ण है, और transseptal प्रवेश द्वार के अंतिम बिंदु चिकित्सक पर चयनित किया जाना चाहिए कि चिकित्सा विवेक। इस अध्ययन में एक भी केन्द्र पूर्वव्यापी परीक्षा से नैदानिक ​​परिणामों का प्रतिनिधित्व करता है, और इस तरह की तकनीक के reproducibility और उपयोगिता चिकित्सक उपयोगकर्ता अनुभव पर काफी भरोसा कर सकते हैं।

आईएल स्थिति का उपयोग करने के लिए चयन करते समय, बर्फ इमेजिंग में एक आवश्यक सिफारिश की है। अधिक पूर्वकाल और आईएल transseptal पंचर के अवर स्थान आलिंद वेध और / या महाधमनी पंचर होने का खतरा अधिक करने के लिए रोगी संभावना अधिक होती है सकते हैं। बर्फ इमेजिंग transseptal पंचर और महत्वपूर्ण बात के दौरान सुरक्षा को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है, यह यू हो सकता हैअच्छी तरह से महाधमनी जड़ के पीछे है कि एक स्थान का निर्धारण करने के लिए sed। पूर्वकाल दिशा में, बर्फ इमेजिंग transseptal पंचर भी किसी भी संभावित एवी नोड चोट से बचना होगा जो संरचनात्मक रूप Kock त्रिकोण के पास पूर्वकाल और नहीं नहीं है कि यह सुनिश्चित करेंगे। इस अध्ययन की रिपोर्ट में सभी 373 प्रक्रियाओं के दौरान बर्फ का उपयोग करते समय, पंचर transseptal से संबंधित कोई कठिनाई नहीं थे, और पहले से रेडियोफ्रीक्वेंसी फोकल की नोक पृथक कैथेटर के उपयोग के दौरान उल्लेख किया गया है, जो अलिंद सेप्टल विच्छेदन और बाएं आलिंद रक्तगुल्म के गठन का कोई उदाहरण वहाँ थे 15।

एफओ की विशिष्ट स्तर से नीचे लगभग एक सेंटीमीटर के लिए transseptal Access साइट लगाने के द्वारा, वायुसेना पृथक के लिए एक cryoballoon कैथेटर की कार्रवाई के दौरान शुरू किए गए थे कि कई फायदे होते थे। transseptal पंचर साइट और चार पीवी से प्रत्येक के बीच में सुधार कोण cryobal के बीच एक बेहतर संरेखण और एक यांत्रिक लाभ में हुईएक प्रकार की पक्षी और पी.वी. ओस्तियम। एक तत्काल परिणाम के रूप में, "गुब्बारा केवल" PVI की दर मजबूत था। साथ ही, (मोटा पट पर) कम पंचर साइट लंबी अवधि के रोगी देखभाल के क्षेत्र में आगे प्रभाव पड़ सकता है, जो तीव्र IASDs, की घटनाओं में कमी आई है।

अन्त में, इस परीक्षा में अध्ययन चिकित्सकों गुणात्मक इसके लिए स्थान की तुलना में आईएल स्थिति के माध्यम से एक 15 फादर म्यान पुश करने के लिए आसान हो गया था कि मनाया। (एक और अधिक केंद्रीय और कठोर हृदय की संरचना के माध्यम से आगे बढ़ाने के) यांत्रिक लाभ पारित होने के दौरान प्रवेश और अधिक नियंत्रित गति के दौरान धकेलने बड़े म्यान में मदद की। तुलना करके, एफओ स्थिति की वजह से 15 फादर म्यान की 'स्टेप-अप "प्रवेश के दौरान एक पतली (और आज्ञाकारी) पट की" फांसी "होने का खतरा था।

Disclosures

ब्याज का संघर्ष: माइकल रिच - कोई नहीं; एंड्रयू त्सेंग - कोई नहीं; Hae Medtronic पीएलसी के एक कर्मचारी Lim-; पॉल वांग - कोई नहीं; विल्बर र - अनुसंधान और मानदेय; Medtronic, AtriCure, सेंट जूड चिकित्सा।

Acknowledgments

इस शोध के लिए एक अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के सम्मेलन में पेश किया गया: सार 17,990 अहा ओपन एक्सेस वीडियो के 2013 प्रायोजन Medtronic पीएलसी द्वारा समर्थित किया गया था।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter Medtronic, Inc. 2AF284 28 mm Cryoballoon catheter

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References

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