Summary
El objetivo de este artículo es proporcionar un método paso a paso para la cirugía endoscópica de estribos desde el entorno de la sala de operaciones y el posicionamiento del paciente hasta la atención postoperatoria. Este trabajo representaría una guía para cualquier cirujano otológico que esté dispuesto a tratar la otosclerosis con técnica transcanal endoscópica.
Abstract
En los últimos años ha habido una tendencia creciente en el uso del endoscopio para tratar una variedad de patologías del oído medio, incluida la otosclerosis. Varios estudios que comparan la cirugía microscópica y endoscópica tradicional de estribos han informado resultados auditivos similares y una tasa baja general de complicaciones. El endoscopio ha desentrañado todo su potencial en entornos exigentes de cirugía de estribos, como la anatomía desfavorable del nicho de la ventana ovalada o los casos de revisión. La reducción de la manipulación de la cuerda tímpida y la baja tasa de disgeusia postoperatoria son otros beneficios a mencionar para la cirugía endoscópica de estribos.
Al ser una técnica con una sola mano, el manejo del sangrado, el posicionamiento y el engarce de la prótesis puede ser un desafío para los cirujanos endoscópicos novatos, por lo que se recomienda un poco de capacitación en cirugía endoscópica del oído antes de realizar la estapedotomía endoscópica. El problema de compartir el campo quirúrgico entre el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos podría superarse fácilmente si se entiende el posicionamiento adecuado de los instrumentos. El control del sangrado con una sola mano en el espacio estrecho del canal auditivo puede representar un problema durante la elevación del colgajo timpanso-meatal, posiblemente desalentando al cirujano desde los pasos preliminares de la cirugía. Siguiendo la técnica adecuada para elevar el colgajo y la colaboración con el equipo de anestesiología en mantener la presión arterial baja garantizan un adecuado control hemorrágico en la mayoría de los casos.
El objetivo de este artículo es describir todo el procedimiento quirúrgico de una estapedotomía endoscópica transcanal exclusiva, desde la configuración del quirófano y el posicionamiento del paciente hasta la atención postoperatoria. Se informa una descripción paso a paso de las maniobras quirúrgicas con consejos técnicos, para guiar al cirujano a través del procedimiento y permitir que cualquier cirujano de oído realice la cirugía de estribos por vía endoscópica.
Introduction
El uso del endoscopio en la cirugía del oído ha aumentado gradualmente desde su primera aplicación en la década de 1990, para tratar una variedad de patologías del oído medio, incluida la otosclerosis1. En comparación con el microscopio, el endoscopio garantiza un amplio campo de exposición, imágenes de alta ampliación y resolución, reducción de la extracción ósea y una calidad de vida significativamente mejorada después de la cirugía2,3,4.
El uso de una mano ha sido mencionado como una limitación de la técnica endoscópica, especialmente en procedimientos funcionales como la cirugía de estribos5,6. Sin embargo, un número creciente de trabajos han demostrado que la cirugía endoscópica de estribos (EStS) es factible, segura y tiene resultados favorables, similares a la estapedotomía tradicional7,8. Además, el endoscopio ha desentrañado todo su potencial, especialmente en pacientes con anatomía desfavorable o en casos de revisión, lo que representa una valiosa herramienta para apoyar al cirujano en estos exigentes entornos9,10. La manipulación limitada de la cuerda tímpida y la baja tasa de disgeusia postoperatoria son otros beneficios de esta técnica11.
EStS podría ser un desafío para los cirujanos que no tienen mucha experiencia en el uso del endoscopio. El problema de compartir el campo quirúrgico entre el endoscopio y los instrumentos quirúrgicos podría superarse fácilmente si se entiende el manejo adecuado de los instrumentos. El control del sangrado con una sola mano en el estrecho espacio del conducto auditivo externo (CAO) y la cavidad timpánica podría ser frustrante para un cirujano novato12,13. Además, es importante posicionar adecuadamente al paciente y configurar el quirófano para garantizar un entorno cómodo para el cirujano durante toda la operación.
El objetivo de este artículo es mostrar el procedimiento quirúrgico de una estapedotomía endoscópica transcanal exclusiva, desde la configuración del quirófano y el posicionamiento del paciente hasta la atención postoperatoria. Se informa una descripción paso a paso del procedimiento, para permitir que cualquier cirujano de oído entienda y posiblemente reproduzca dicha intervención.
Presentamos el caso de una mujer de 56 años que se sometió a EStS transcanal derecha por otosclerosis bilateral. El paciente reportó pérdida auditiva (LH) bilateral y de progresión lenta, sin vértigo ni tinnitus. Si bien la otoscopia derecha fue normal, la prueba audiométrica demostró un LH mixto moderado derecho, con un promedio promedio preoperatorio de conducción ósea-tono puro (BC-PTA) de 24 dB, un promedio medio de tono puro de conducción de aire preoperatorio (AC-PTA) de 71 dB y un espacio aire-hueso (ABG) preoperatorio medio de 47 dB. El timpanograma fue bilateral tipo A y los reflejos estapediales estuvieron ausentes. No se consideró necesaria ninguna tomografía computarizada como evaluación preoperatoria.
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Protocol
Esta investigación se ha llevado a cabo de acuerdo con los principios éticos, incluida la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2002) y las directrices del comité institucional de ética de la investigación humana (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). El comité de ética local no realiza una evaluación ética formal para los informes de casos.
1. Preparación del paciente
- Después de la intubación orotraqueal y la anestesia general, coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia el lado opuesto de la oreja afectada y la barbilla ligeramente hiperextendida. Tire hacia abajo del hombro del mismo lado tanto como sea posible, para crear un gran ángulo entre la cabeza y el hombro que permita un acceso más fácil a la oreja.
- Usando una jeringa de 5 ml con aguja G25 de 0,50 x 42 mm, inyecte alrededor de 1-2 ml de anestésico local diluido con un agente vasoconstrictor (por ejemplo, mepivacaína al 2% y epinefrina 1:200.000) en los cuatro puntos principales de la piel de EAC (pared posterior, ángulo superior e inferior, región retrotragal).
2. Preparación del sitio quirúrgico estéril
- Use una gasa empapada en yodopovidona para esterilizar todo el oído externo, para crear un campo aséptico.
- Asegúrese de que la yodopovidona entre en la CAO y llegue a la membrana timpánica.
3. Preparación del quirófano e instrumentos quirúrgicos
- Coloque la torre endoscópica o un monitor de alta resolución cuando esté disponible, frente al cirujano, a la altura de sus ojos, a una distancia adecuada para mantener una posición cómoda de la cabeza y el cuello durante la cirugía.
- Conecte un endoscopio rígido de 0° de 3 mm de diámetro, 14 cm de longitud a la cámara digital de alta definición y a la fuente de luz de xenón. Mantenga la fuente de luz al 50% de intensidad para evitar daños por calor en el oído interno.
- Realice el balance de blancos presionando el botón central en el cabezal de la cámara y ajuste el enfoque girando su rueda gris antes de comenzar la cirugía.
- Prepare una solución de desempañamiento (antivaho) de calidad para limpiar la punta del endoscopio. Sumerja una almohadilla de algodón en esta solución y colóquela cerca del oído externo.
NOTA: El conjunto de instrumentos otológicos estándar para la cirugía de estribos se prepara en la tabla de instrumentos, como se muestra en la Figura 1.
4. Pasos quirúrgicos
NOTA: Sostenga el endoscopio con la mano no dominante, apoyándolo contra la pared posterior del EAC, y los instrumentos quirúrgicos con la dominante. Los instrumentos quirúrgicos, si los hay, deben introducirse en el EAC antes del endoscopio y moverse hacia el oído medio bajo visión endoscópica, para evitar daños accidentales a las estructuras del oído externo y medio. Es recomendable mantener cualquier instrumento de trabajo por encima del endoscopio y estabilizar su movimiento manteniendo el cuarto y quinto dedos en la cabeza del paciente (Figura 2).
- Bajo visión endoscópica directa, realice anestesia inyectando lentamente otros 1-2 ml de anestésico local diluido con un agente vasoconstrictor (por ejemplo, mepivacaína al 2% y epinefrina 1:200.000) en el plano subperiosteal de la pared posterior de la EAC.
- Use tijeras para cortar el cabello de la parte más lateral de la CAO, para evitar contaminar la punta del endoscopio en cada paso de entrada y salida del canal.
- Utilice el monopolar (gancho de resonancia molecular) con una potencia de 15 W para delinear la incisión del colgajo tímpano-meatal (TMF) de 5 a 12 en punto, a unos 8 a 10 mm de distancia del anillo (incisión rosen modificada).
- Use el cuchillo redondo para realizar la incisión real en la piel siguiendo la línea marcada previamente y levante el TMF con la ayuda de algodonoides empapados en epinefrina.
- Una vez que el anillo se identifica como un engrosamiento blanco de la membrana timpánica, continúe la disección debajo de ella. Separe la pars flaccida del proceso corto del malleus con fórceps Hartmann, manteniendo la pars tensa adherente al umbus.
NOTA: Durante este paso, identifique la cuerda tímpana como una cuerda blanquecina que emerge de la eminencia acorde, y déjela intacta. - Retire la pared posterior del EAC y el scutum a través de la cureta para lograr una buena exposición de la región de la ventana ovalada. En algunos casos, incluso si la región de la ventana ovalada está completamente expuesta, es necesario un poco de legrado para crear un área de trabajo favorable en el estribo. Desplazar la cuerda tímpano medialmente con un gancho para exponer aún más la placa del pie.
NOTA: Tómese un tiempo para inspeccionar la anatomía del oído medio para verificar los puntos de referencia anatómicos importantes, como el nervio facial, que podría ser dehiscente y / o prolapsado en la placa del pie, como en el presente caso. - Revise la cadena osicular empujando suavemente el estribo y el malleus con un gancho, y confirme la fijación del estribo.
- Utilice el microdrill con una rebaba de diamante de 0,6 mm para realizar la crurotomía posterior. Luego, cree un orificio en la parte media o posterior de la placa del pie.
- Cortar el tendón estapedial con tijeras Bellucci. Luego, desarticule el incus del estribo con la ayuda de un gancho y retire la superestructura del estribo.
NOTA: Evite el uso de succión en el orificio para evitar la eliminación de líquido perilinfático y minimizar el vértigo postoperatorio o el daño del oído interno. - Utilice el gancho Fisch para regularizar el orificio de la placa del pie y comprobar su calibración adecuada, así como para eliminar posibles pequeños fragmentos óseos del vestíbulo.
- Inserte la prótesis de estribo (0,6 mm x 4,75 mm - longitud total 5,75 mm prótesis de platino/politetrafluoroetileno) en el EAC utilizando el tubo de succión.
- Colóquelo suavemente en el orificio de la placa del pie con el gancho. Engarce el gancho de la prótesis después de anclarlo al largo proceso del incus.
- Compruebe el movimiento adecuado de la prótesis, empujando suavemente el mango del malleus.
- Reemplace el TMF y empaque el EAC con prendas hemostáticas reabsorbibles.
5. Apósito para los oídos
- Cubra la aurícula con un yeso adhesivo. No se necesita compresión.
6. Cuidados postoperatorios
- Permita que el paciente beba, coma y se ponga de pie al menos 8 horas después de la operación, si no se produjeron náuseas o vómitos.
- Al día siguiente evaluar la función del nervio facial, utilizando la escala House-Brackman14 y la presencia de nistagmo espontáneo con gafas frenzel. Realice audiometría de tono puro de conducción ósea para excluir HL15 neurosensorial.
NOTA: Se planea una visita de seguimiento de dos semanas para eliminar los restos de material hemostático y verificar el proceso de curación. La evaluación audiométrica completa y la otoendoscopia generalmente se realizan entre 1 y 2 meses después de la operación.
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Representative Results
El paciente tuvo un curso postoperatorio normal, sin parálisis facial ni vértigo. La prueba de audición postoperatoria de 6 meses16 se muestra en la Figura 3. La otoendoscopia mostró una curación regular de la membrana timpánica. El paciente negó cualquier alteración del gusto.
Figura 1: Conjunto de instrumentos otológicos estándar para la cirugía endoscópica de estribos. Los instrumentos más utilizados están marcados con números. 1: monopolar (gancho de resonancia molecular); 2: Taladro Skeeter con rebabas de diamante de 0,6; 3: tubos de succión; 4: cuchillos redondos; 5: cuchillo falciforme; 6: esponja hemostática reabsorbible; 7: Pinzas Hartmann; 8: curetas; 9: jeringa de 5 ml con aguja para anestesia local intraoperatoria; 10: ganchos; 11: engarzamiento de fórceps; 12: lente óptica de 0 °; 13: jeringa de 20 ml para irrigación; 14: algodonoides; 15: agua isotónica estéril para riego; 16: adrenalina para remojar algodoides; 17: Tijeras Bellucci. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Posición del endoscopio y del instrumento (un tubo de succión en este caso) durante el procedimiento quirúrgico. Tenga en cuenta que el cuarto y quinto dedos se apoyan en la cabeza del paciente para estabilizar los movimientos de la mano dominante. El endoscopio se apoya contra la pared posterior del conducto auditivo externo y el tubo de succión se inserta sobre él. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Audiometría de tono puro preoperatoria y postoperatoria17. dB = decibelios Hz = Hertz. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Aquí se propone un protocolo para el EStS totalmente, para guiar a cualquier cirujano otológico en la realización de la cirugía de estribos por vía endoscópica.
El primer paso quirúrgico (elevación de la TMF) podría ser la fase más sangrienta de todo el procedimiento, y representa un desafío para el cirujano en relación con el control del sangrado con una sola mano13. Además, en los casos de otosclerosis, la membrana timpánica está intacta; por lo que se debe prestar el máximo cuidado para no dañarlo. Como se informó en nuestro protocolo, se podrían seguir algunos consejos técnicos para reducir el sangrado y garantizar una elevación suave del colgajo: 1) usar el monopolar para delinear la incisión para el TMF; 2) utilizar prendas cotonoides empapadas en epinefrina para ayudar a elevar la TMF, tanto para proteger el colgajo como para absorber el exceso de sangre18; 3) use el tubo de succión en los pledgets cotonoides para extraer sangre y proceder con la disección; 4) utilizar el monopolar para cauterizar cualquier punto de sangrado identificado en la piel de EAC. Dado que el monopolar podría resultar en cierta retracción de TMF y no se utiliza ningún injerto para reforzar el colgajo en la cirugía de estribos, sugerimos hacer una incisión Rosen modificada, manteniendo 8-10 mm lejos del anillo.
Otro paso relevante es el curado de las estructuras óseas que posiblemente cubren la región de la ventana oval (la pared posterior de la EAC, la columna vertebral posterior, la eminencia cordal y la abertura del canalículo posterior) para lograr una buena visualización de la placa del pie y las estructuras contiguas (como el nervio facial), y para crear un espacio de trabajo adecuado en el estribo. Por las mismas razones, la cuerda tímpida generalmente tiene que ser desplazada, más comúnmente en el lado medial (es decir, hacia la cavidad del oído medio). No se ha encontrado correlación de la disgeusia postoperatoria con el número de estructuras cicatrizadas o el patrón de manipulación del acorde tímpano11, lo que sugiere que el cirujano debe extraer suficiente hueso para obtener un área adecuada de maniobra para las partes más delicadas del procedimiento, sin preocuparse por la disfunción del tímpano de la cuerda.
La principal ventaja en el uso del endoscopio en cirugía de oído es la visualización superior de las áreas mesotimpánica y retrotimpánica19. La visualización completa de la región de la ventana ovalada y el ángulo modificable de la vista alcanzable simplemente moviendo el endoscopio 0° es particularmente útil en condiciones anatómicas desfavorables que podrían aumentar la dificultad técnica y el riesgo de complicaciones, como la parálisis del nervio facial cuando el nervio facial es dehiscente9.
El protocolo presentado podría presentar algunas variaciones en la secuencia de los pasos. Este informe de caso muestra una técnica de paso quirúrgico de reversión parcial, donde el orificio en la placa del pie se realiza antes de la desarticulación del estribo del incus y la eliminación de la superestructura del estribo. En la experiencia de los autores, esta secuencia garantiza una mayor estabilidad a la placa del pie durante la creación del orificio, reduciendo los riesgos de movilización accidental de la placa del pie y, en caso de fractura de la placa del pie o placa del pie flotante, ayudando al cirujano a eliminar la placa del pie (estapedectomía). Por la misma razón, la seccionamiento del tendón se realiza preferiblemente después de la crurotomía posterior y el orificio de la placa del pie. Sin embargo, otras técnicas, originalmente propuestas en la cirugía microscópica de estribos, podrían seguirse en el ámbito endoscópico7, como la estapedotomía de Fisch (desarticulación de la articulación incudo-estapedial, seccionamiento del tendón estapedial, crurotomía posterior, extirpación de la superestructura del estribo y hacer un agujero en la placa del pie) o la estapedotomía de los pasos de inversión de Fisch (después de la crurotomía posterior, se realiza un agujero en la placa del pie y se coloca la prótesis y se fija a la incus antes de retirar el superestructura de estribos).
En cuanto a la técnica de estapedotomía, la sección del tendón estapedial, la crurotomía posterior y el orificio de la placa del pie podrían realizarse con láser de CO2, si está disponible. Según la literatura, los resultados auditivos y las complicaciones son similares entre los grupos de láser de CO2 y microbombo, a pesar de que estas técnicas aún no se han comparado directamente en el ámbito endoscópico20.
El posicionamiento de la prótesis es otro paso difícil de EStS: el tubo de succión permite insertarlo en la cavidad timpánica, y luego la colocación real en el orificio de la placa del pie debe realizarse con un gancho. La visualización directa y cercana del endoscopio ayuda al cirujano a seguir la prótesis desde la EAC hasta la placa del pie sin necesidad de instrumentos específicos para colocarla correctamente (es decir, pinzas autocontenibles). Se debe evitar la fuerza excesiva durante el engarce para prevenir la necrosis del proceso largo del incus y la dislocación de la prótesis.
Finalmente, durante el reposicionamiento del TMF, se debe prestar especial atención a desplegarlo para que la capa cutánea de la membrana timpánica esté hacia el canal auditivo y la superficie ósea esté completamente cubierta. Esto previene la formación de colesteatoma iatrogénico.
En conclusión, este protocolo podría guiar a cualquier cirujano otológico en la realización segura de EStS. Al ser una técnica con una sola mano, el manejo del sangrado, el posicionamiento y el engarce de la prótesis puede ser un desafío para los cirujanos endoscópicos novatos, por lo que los autores sugieren un poco de capacitación en cirugía endoscópica del oído (ya sea in vivo o ex vivo) antes de realizar la estapedotomía endoscópica. De hecho, de acuerdo con un programa de entrenamiento de cirugía endoscópica de oído de cinco etapas publicado anteriormente, la cirugía de estribos se considera "Nivel III", después de procedimientos básicos como la miringotomía y la miringoplastia21. Además, el modelo ovino ha sido validado como modelo animal ex vivo para entrenamiento endoscópico, incluyendo cirugía de estribo22.
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Disclosures
Todos los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Acknowledgments
Ninguno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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