Summary
O objetivo deste artigo é fornecer um método passo a passo para a cirurgia de estapes endoscópica desde a configuração da sala de cirurgia e o posicionamento do paciente até o atendimento pós-operatório. Este trabalho representaria um guia para qualquer cirurgião otológico que esteja disposto a tratar a otosclerose com técnica transcanal endoscópica.
Abstract
Nos últimos anos, tem havido uma tendência crescente no uso do endoscópio para tratar uma variedade de patologias do ouvido médio, incluindo a otosclerose. Vários estudos comparando a cirurgia tradicional de estapes microscópicas e endoscópicas relataram resultados auditivos semelhantes e uma baixa taxa geral de complicações. O endoscópio desvendou todo o seu potencial em configurações exigentes de cirurgia de estapes, como anatomia desfavorável do nicho de janela oval ou casos de revisão. A redução da manipulação do chorda tympani e a baixa taxa de disgeusia pós-operatória são outros benefícios a serem mencionados para a cirurgia de estapes endoscópica.
Ser uma técnica com uma mão só, o gerenciamento de sangramento, posicionamento e o atrito da prótese podem ser desafiadores para cirurgiões endoscópicos novatos, por isso recomenda-se algum treinamento em cirurgia endoscópica de ouvido antes de realizar estapedotomia endoscópica. O problema de compartilhar o campo cirúrgico entre o endoscópio e os instrumentos operacionais poderia ser facilmente superado se o posicionamento adequado dos instrumentos for compreendido. O controle de sangramento de uma mão no espaço estreito do canal auditivo pode representar um problema durante a elevação do retalho tympano-meatal, possivelmente desencorajando o cirurgião desde os passos preliminares da cirurgia. Seguindo a técnica adequada para elevar a aba e a colaboração com a equipe de anestesiologia em manter a pressão arterial baixa garantem um controle adequado do sangramento na maioria dos casos.
O objetivo deste artigo é descrever todo o procedimento cirúrgico de uma estapedotomia endoscópica exclusiva transcanal, desde a instalação da sala de cirurgia e o posicionamento do paciente até o atendimento pós-operatório. Uma descrição passo a passo das manobras cirúrgicas com dicas técnicas é relatada, para orientar o cirurgião durante todo o procedimento e permitir que qualquer cirurgião de ouvido realize a cirurgia de estapes endoscopicamente.
Introduction
O uso do endoscópio na cirurgia de ouvido tem aumentado gradualmente desde sua primeira aplicação na década de 1990, para tratar uma variedade de patologias do ouvido médio, incluindo otosclerose1. Em comparação com o microscópio, o endoscópio garante um amplo campo de exposição, imagens de alta ampliação e resolução, redução da remoção óssea e uma qualidade de vida significativamente melhorada após a cirurgia2,3,4.
O uso de uma mão tem sido mencionado como uma limitação da técnica endoscópica, especialmente em procedimentos funcionais como a cirurgia de estapes5,6. No entanto, um número crescente de artigos tem mostrado que a cirurgia de estapes endoscópica (EStS) é viável, segura e tem desfechos favoráveis, semelhante à stapedotomia tradicional7,8. Além disso, o endoscópio desvendou todo o seu potencial especialmente em pacientes com anatomia desfavorável ou em casos de revisão, representando uma ferramenta valiosa para apoiar o cirurgião nessas configurações exigentes9,10. A manipulação limitada do chorda tympani e a baixa taxa de disgeusia pós-operatória são outros benefícios dessa técnica11.
O EStS pode ser desafiador para cirurgiões que não têm muita experiência no uso do endoscópio. O problema de compartilhar o campo cirúrgico entre o endoscópio e os instrumentos operacionais poderia ser facilmente superado se o manuseio adequado dos instrumentos for compreendido. O controle de sangramento com uma mão no espaço estreito do canal auditivo externo (EAC) e na cavidade timpânica pode ser frustrante para um cirurgião novato12,13. Além disso, é importante posicionar adequadamente o paciente e montar a sala de cirurgia para garantir uma configuração confortável para o cirurgião durante toda a operação.
O objetivo deste artigo é mostrar o procedimento cirúrgico de estapedotomia endoscópica exclusiva transcanal, desde a instalação da sala de cirurgia e o posicionamento do paciente até o atendimento pós-operatório. Uma descrição passo a passo do procedimento é relatada, para permitir que qualquer cirurgião de ouvido entenda e possivelmente reproduza tal intervenção.
Relatamos o caso de uma mulher de 56 anos que foi submetida a ESTS transcanal direito para otosclerose bilateral. O paciente relatou progressos lentos e perda auditiva bilateral (HL), sem vertigem ou zumbido. Embora a otoscopia direita fosse normal, o teste audiométrico demonstrou um HL misto moderado direito, com uma média de tom médio pré-operatório de condução óssea-puro tom (BC-PTA) de 24 dB, média de tom puro de condução do ar pré-operatório (AC-PTA) de 71 dB, e uma diferença média pré-operatória do osso do ar (ABG) de 47 dB. O tirampanograma era bilateral tipo A e os reflexos stapediais estavam ausentes. Nenhuma tomografia foi considerada necessária como avaliação pré-operatória.
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Protocol
Esta pesquisa foi conduzida de acordo com os princípios éticos, incluindo a Declaração da Associação Médica Mundial de Helsinque (2002) e as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana Institucional (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). O comitê de ética local não realiza uma avaliação ética formal para os relatórios de casos.
1. Preparação do paciente
- Após intubação oro-traqueal e anestesia geral, posicione o supino do paciente com a cabeça inclinada em direção ao lado oposto da orelha afetada, e o queixo ligeiramente hiperestuado. Puxe o ombro do mesmo lado o máximo possível, para criar uma grande angular entre a cabeça e o ombro, permitindo um acesso mais fácil à orelha.
- Utilizando uma seringa de 5 mL com agulha G25 0,50 x 42 mm, injete cerca de 1-2 mL de anestésico local diluído com um agente vasoconstritor (por exemplo, 2% de mepivacaína e epinefrina 1:200.000) nos quatro principais pontos da pele EAC (parede posterior, superior e ângulo, região retrotragalenta inferior).
2. Preparação do local cirúrgico estéril
- Use uma gaze encharcada de iodopovidona para esterilizar toda a orelha externa, para criar um campo asséptico.
- Certifique-se de que a iodopovidona entre no EAC e atinja a membrana timpânica.
3. Preparação da sala de cirurgia e instrumentos cirúrgicos
- Coloque a torre endoscópica ou um monitor de alta resolução quando disponível, na frente do cirurgião, ao seu nível ocular, a uma distância adequada para manter uma posição confortável da cabeça e pescoço durante a cirurgia.
- Conecte um diâmetro de 3 mm, 14 cm de comprimento, endoscópio rígido de 0° à câmera digital de alta definição e fonte de luz de xenônio. Mantenha a fonte de luz com 50% de intensidade para evitar danos térmicos ao ouvido interno.
- Realize o balanço de branco pressionando o botão central na cabeça da câmera e ajuste o foco girando sua roda cinza antes de iniciar a cirurgia.
- Prepare uma solução de desbasamento de qualidade (anti-neblina) para limpar a ponta do endoscópio. Mergulhe uma almofada de algodão nesta solução e coloque-a perto da orelha externa.
NOTA: Os instrumentos otológicos padrão definidos para a cirurgia de estapes são preparados na mesa de instrumentos, conforme mostrado na Figura 1.
4. Etapas cirúrgicas
NOTA: Segure o endoscópio com a mão não dominante, inclinando-a contra a parede posterior do EAC, e os instrumentos cirúrgicos com o dominante. Os instrumentos cirúrgicos, se houver, devem ser introduzidos no EAC antes do endoscópio e movidos em direção ao ouvido médio sob visão endoscópica, para evitar danos acidentais às estruturas externas e médias dos ouvidos. É aconselhável manter qualquer instrumento de trabalho acima do endoscópio e estabilizar seu movimento mantendo o quarto e quinto dedos na cabeça do paciente (Figura 2).
- Sob visão endoscópica direta, realize anestesia injetando lentamente outros 1-2 mL de anestésico local diluído com um agente vasoconstritor (por exemplo, 2% de mepivacaína e epinefrina 1:200.000) no plano subperiosteal da parede posterior do EAC.
- Use uma tesoura para cortar o cabelo da parte mais lateral do EAC, para evitar contaminar a ponta do endoscópio em cada passagem dentro e fora do canal.
- Use o monopolar (gancho de ressonância molecular) com 15 W de potência para delinear a incisão tympano-meatal (TMF) das 5 às 12 horas, cerca de 8 a 10 mm longe do annulus (incisão de Rosen modificada).
- Use a faca redonda para realizar a incisão real da pele seguindo a linha anteriormente marcada e elevar o TMF com a ajuda de algodãoides encharcados de epinefrina.
- Uma vez que o anulo é identificado como um espessamento branco da membrana timpânica, continue a dissecção sob ele. Retire o pars flaccida do curto processo do malleus com fórceps hartmann, mantendo os pars tensas aderentes ao umbus.
NOTA: Durante esta etapa, identifique o chorda tympani como uma corda esbranquiçada emergindo da eminência do coro, e deixe-o intocado. - Remova a parede posterior do EAC e o scutum através da curette para obter uma boa exposição da região da janela oval. Em alguns casos, mesmo que a região da janela oval esteja totalmente exposta, alguma curetagem é necessária para criar uma área de trabalho favorável nas estapes. Deslocar o chorda tympani medialmente com um gancho para expor ainda mais a placa de rodapé.
NOTA: Leve algum tempo para inspecionar a anatomia do ouvido médio para verificar os importantes marcos anatômicos, como o nervo facial, que pode ser deshiscente e/ou prolapsado na placa do pé, como no presente caso. - Verifique a corrente ossicular empurrando suavemente as estapes e o malleus com um gancho, e confirme a fixação de estapes.
- Use o microdrill com uma rebarba de diamante de 0,6 mm para realizar a crurotomia posterior. Em seguida, crie um orifício na parte média ou posterior da placa.
- Corte o tendão stapedial com a tesoura bellucci. Em seguida, desarticular o incus das estapes com a ajuda de um gancho e remover a superestrutura de estapes.
NOTA: Evite o uso de sucção no orifício para evitar a remoção de fluidos perifáticos e minimizar vertigem pós-operatória ou danos no ouvido interno. - Use o gancho Fisch para regularizar o orifício da placa e verificar sua calibração adequada, bem como para remover possíveis pequenos fragmentos ósseos do vestíbulo.
- Insira a prótese de estapes (0,6 mm x 4,75 mm - comprimento total de 5,75 mm de platina/prótese de politefluoroetileno) no EAC utilizando o tubo de sucção.
- Posicione-o suavemente no orifício da placa com o gancho. Amasse o gancho de prótese depois de ancorá-lo ao longo processo do incus.
- Verifique o movimento adequado da prótese, empurrando suavemente a alça do malleus.
- Substitua o TMF e embale o EAC por penhores hemostáticas resorbáveis.
5. Curativo de ouvido
- Cubra o aurículo com um gesso adesivo. Não é necessária compressão.
6. Cuidados pós-operatórios
- Permita que o paciente beba, coma e levante pelo menos 8h após o operatório, se não ocorreu náusea ou vômito.
- No dia seguinte, avalie a função do nervo facial, usando a escala House-Brackman14 e a presença de nystagmus espontâneos com googgles Frenzel. Realize a audiometria de tom puro de condução óssea para excluir o HL15 sensorial.
NOTA: Uma visita de duas semanas de acompanhamento está planejada para remover os candidatos residuais do material hemostático e verificar o processo de cura. A avaliação audiométrica completa e a otoendoscopia são geralmente realizadas entre 1 a 2 meses pós-operatório.
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Representative Results
O paciente tinha um curso pós-operatório normal, sem paralisia facial ou vertigem. O teste auditivo pós-operatório de 6 meses16 é mostrado na Figura 3. A otoendoscopia mostrou cicatrização regular da membrana timpânica. O paciente negou qualquer comprometimento do gosto.
Figura 1: Instrumentos otológicos padrão definidos para cirurgia de estapes endoscópica. Os instrumentos mais usados são marcados com números. 1: monopolar (gancho de ressonância molecular); 2: Broca skeeter com rebarba de diamante 0,6; 3: tubos de sucção; 4: facas redondas; 5: faca foice; 6: esponja hemostática resorbável; 7: Fórceps hartmann; 8: curettes; 9: seringa de 5 mL com agulha para anestesia local intraoperatória; 10: ganchos; 11: aparecendo fórceps; 12: lente óptica de 0°; 13: seringa de 20 mL para irrigação; 14: cottonoids; 15: água isotônica estéril para irrigação; 16: adrenalina para absorver algodãoides; 17: Tesoura Bellucci. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posição do endoscópio e do instrumento (tubo de sucção neste caso) durante o procedimento cirúrgico. Note que o quarto e o quinto dedos estão apoiados na cabeça do paciente para estabilizar os movimentos da mão dominante. O endoscópio se inclina contra a parede posterior do canal auditivo externo e o tubo de sucção é inserido acima dele. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Audiometria de tom puro pré-operatório e pós-operatório17. dB = decibéis Hz = Hertz. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Um protocolo para totalmente EStS é aqui proposto.para orientar qualquer cirurgião otológico na realização de cirurgias de estapes endoscopicamente.
A primeira etapa cirúrgica (elevação do TMF) pode ser a fase mais sangrenta de todo o procedimento, e representa um desafio para o cirurgião em relação ao controle de sangramento de uma mão13. Além disso, nos casos de otosclerose, a membrana timpânica está intacta; por isso o cuidado máximo deve ser pago para não danificá-lo. Conforme relatado em nosso protocolo, algumas dicas técnicas poderiam ser seguidas para reduzir o sangramento e garantir uma elevação suave da aba: 1) usar o monopolar para delinear a incisão para o TMF; 2) usar penhortes cotonóides embebidos em epinefrina para ajudar a elevar o TMF, tanto para proteger a aba quanto para absorver o excesso de sangue18; 3) utilizar o tubo de sucção nos penhoramentos cotonóides para remover o sangue e proceder com dissecção; 4) utilizar o monopolar para cauterizar qualquer ponto de sangramento identificado na pele do EAC. Uma vez que o monopolar poderia resultar em alguma retração de TMF e nenhum enxerto é usado para reforçar o retalho na cirurgia de estapes, sugerimos fazer uma incisão rosen modificada, mantendo 8-10 mm longe do anulo.
Outro passo relevante é a curettação das estruturas ósseas possivelmente cobrindo a região da janela oval (a parede posterior do EAC, a coluna posterior, a eminência do coro e a abertura do canaliculus posterior) para alcançar uma boa visualização da placa e das estruturas contíguas (como o nervo facial), e para criar espaço de trabalho adequado nas estapes. Pelas mesmas razões, o chorda tympani geralmente tem que ser deslocado, mais comumente no lado medial (ou seja, em direção à cavidade do ouvido médio). Não foi encontrada correlação da disgeusia pós-operatória com o número de estruturas curadas ou o padrão de manipulação de chorda tympani11, sugerindo que o cirurgião deve remover osso suficiente para obter uma área adequada de manobra para as partes mais delicadas do procedimento, sem se preocupar com a disfunção de chorda tympani.
A principal vantagem no uso do endoscópio na cirurgia de ouvido é a visualização superior das áreas mesotipânica e retrotânica19. A visualização completa da região da janela oval e o ângulo modificável da visão alcançável simplesmente movendo o endoscópio 0° é particularmente útil em condições anatômicas desfavoráveis que poderiam aumentar a dificuldade técnica e o risco de complicações, como paralisia do nervo facial quando o nervo facial está dehiscente9.
O protocolo apresentado poderia apresentar algumas variações na sequência das etapas. Este relato de caso mostra uma técnica de passo cirúrgico de reversão parcial, onde o orifício na placa é realizado antes da desarticulação das estapes do incus e remoção da superestrutura de estapes. Na experiência dos autores, essa sequência garante mais estabilidade à placa durante a criação do orifício, reduzindo os riscos de mobilização acidental da placa e, em caso de fratura na placa ou placa flutuante, auxiliando o cirurgião na remoção da placa (estapedectomia). Pela mesma razão, a secção do tendão é realizada preferencialmente após crurotomia posterior e orifício de placa. No entanto, outras técnicas, originalmente propostas na cirurgia de estapes microscópicas, poderiam ser seguidas no cenário endoscópico7, como a estapedotomia de Fisch (desarticulação da articulação incudo-stapedial, seção do tendão stapedial, crurotomia posterior, remoção de superestrutura de estapes e fazer um buraco na placa de rodas) ou estapedotomia de passos de reversão de Fisch (após a crurotomia posterior, o buraco na placa é realizado e a prótese é colocada e fixada no incus antes de remover o incus antes de remover o superestrutura de stapes).
Quanto à técnica de stapedotomia, a secção do tendão stapedial, a crurotomia posterior e o orifício da placa de roda podem ser realizados com laser de CO2 , se disponível. De acordo com a literatura, os resultados auditivos e complicações são semelhantes entre os grupos de laser de CO2 e microdrill, apesar dessas técnicas não terem sido diretamente comparadas no cenário endoscópico ainda20.
O posicionamento da prótese é outro passo difícil do EStS: o tubo de sucção permite inseri-lo na cavidade timpânica e, em seguida, a colocação real no orifício da placa deve ser realizada com um gancho. A visualização direta e próxima do endoscópio ajuda o cirurgião a seguir a prótese do EAC até a placa sem necessidade de instrumentos específicos para posicioná-lo adequadamente (ou seja, fórceps auto-retencimento). A força excessiva durante a acarição deve ser evitada para evitar a necrose do processo incus longo e a luxação da prótese.
Finalmente, durante o reposicionamento do TMF, deve-se prestar atenção especial para distribuí-lo para que a camada cutânea da membrana timpânica esteja em direção ao canal auditivo, e a superfície óssea esteja completamente coberta. Isso impede a formação de cholesteatoma iatrogênico.
Em conclusão, este protocolo poderia orientar qualquer cirurgião otológico na realização segura do EStS. Ser uma técnica com uma mão só, o manejo do sangramento, o posicionamento e o atrito da prótese podem ser desafiadores para cirurgiões endoscópicos novatos, por isso os autores sugerem algum treinamento em cirurgia de ouvido endoscópica (in vivo ou ex vivo) antes de realizar estapedotomia endoscópica. De fato, de acordo com um programa de treinamento de cirurgia de ouvido endoscópico de cinco estágios publicado anteriormente, a cirurgia de estapes é considerada "Nível III", após procedimentos básicos como miringotomia e miringoplastia21. Além disso, o modelo ovino foi validado como um modelo de animal ex vivo para treinamento endoscópico, incluindo cirurgia de estapes22.
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Disclosures
Todos os autores não declaram conflitos de interesse.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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