Summary
Het doel van dit artikel is om een stapsgewijze methode te bieden voor endoscopische stapeschirurgie, van operatiekamerinstelling en patiëntpositionering tot postoperatieve zorg. Dit werk zou een gids zijn voor elke otologische chirurg die bereid is om otosclerose te behandelen met endoscopische transcanale techniek.
Abstract
In de afgelopen jaren is er een toenemende trend in het gebruik van de endoscoop om een verscheidenheid aan middenoorpathologieën te behandelen, waaronder otosclerose. Verschillende studies die traditionele microscopische en endoscopische stapeschirurgie vergelijken, hebben vergelijkbare gehoorresultaten en een algemeen laag aantal complicaties gemeld. De endoscoop heeft zijn volledige potentieel ontrafeld in veeleisende omgevingen van stapeschirurgie, zoals ongunstige anatomie van de ovale raamnis of revisiegevallen. Verminderde manipulatie van de chorda tympani en een laag percentage postoperatieve dysgeusie zijn verdere voordelen om te vermelden voor endoscopische stapes chirurgie.
Omdat het een eenhandige techniek is, kan het beheer van bloedingen, positionering en krimp van de prothese een uitdaging zijn voor beginnende endoscopische chirurgen, dus enige training in endoscopische oorchirurgie wordt aanbevolen voordat endoscopische stapedotomie wordt uitgevoerd. Het probleem van het delen van het chirurgische veld tussen de endoscoop en de operatie-instrumenten kan gemakkelijk worden overwonnen als de juiste positionering van de instrumenten wordt begrepen. Eenhandige bloedingscontrole in de smalle ruimte van de gehoorgang kan een probleem vormen tijdens de verhoging van de tympano-meatal flap, waardoor de chirurg mogelijk wordt ontmoedigd sinds de voorbereidende stappen van de operatie. Het volgen van de juiste techniek om de flap te verhogen en de samenwerking met het anesthesiologieteam om de bloeddruk laag te houden, garanderen in de meeste gevallen een adequate bloedingscontrole.
Het doel van dit artikel is om de gehele chirurgische ingreep van een transcanale exclusieve endoscopische stapedotomie te beschrijven, van operatiekameropstelling en patiëntpositionering tot postoperatieve zorg. Een stapsgewijze beschrijving van de chirurgische manoeuvres met technische tips wordt gerapporteerd om de chirurg door de procedure te leiden en elke oorchirurg in staat te stellen stapes-chirurgie endoscopisch uit te voeren.
Introduction
Het gebruik van de endoscoop bij oorchirurgie is geleidelijk toegenomen sinds de eerste toepassing in de jaren 1990, om een verscheidenheid aan middenoorpathologieën te behandelen, waaronder otosclerose1. In vergelijking met de microscoop garandeert de endoscoop een breed blootstellingsveld, hoge vergrotings- en resolutiebeelden, verminderde botverwijdering en een aanzienlijk verbeterde kwaliteit van leven na de operatie2,3,4.
Het gebruik van één hand is genoemd als een beperking van de endoscopische techniek, vooral bij functionele procedures zoals de stapeschirurgie5,6. Een groeiend aantal artikelen heeft echter aangetoond dat endoscopische stapeschirurgie (EStS) haalbaar en veilig is en gunstige resultaten heeft, vergelijkbaar met de traditionele stapedotomie7,8. Bovendien heeft de endoscoop zijn volledige potentieel ontrafeld, vooral bij patiënten met ongunstige anatomie of in revisiegevallen, wat een waardevol hulpmiddel is om de chirurg in deze veeleisende omgevingen te ondersteunen9,10. Beperkte manipulatie van de chorda tympani en een laag percentage postoperatieve dysgeusie zijn verdere voordelen van deze techniek11.
EStS kan een uitdaging zijn voor chirurgen die niet veel ervaring hebben met het gebruik van de endoscoop. Het probleem van het delen van het chirurgische veld tussen de endoscoop en de operatie-instrumenten kan gemakkelijk worden overwonnen als de juiste behandeling van instrumenten wordt begrepen. Eenhandige bloedingscontrole in de smalle ruimte van de uitwendige gehoorgang (EAC) en de trommelvliesholte kan frustrerend zijn voor een beginnende chirurg12,13. Bovendien is het belangrijk om de patiënt goed te positioneren en de operatiekamer in te richten om een comfortabele omgeving voor de chirurg gedurende de hele operatie te garanderen.
Het doel van dit artikel is om de chirurgische procedure van een transcanale exclusieve endoscopische stapedotomie te laten zien, van operatiekameropstelling en patiëntpositionering tot postoperatieve zorg. Een stapsgewijze beschrijving van de procedure wordt gerapporteerd, zodat elke oorchirurg een dergelijke interventie kan begrijpen en mogelijk reproduceren.
We melden het geval van een 56-jarige vrouw die rechter transcanale EStS onderging voor bilaterale otosclerose. De patiënt rapporteerde langzaam voortschrijdend en bilateraal gehoorverlies (HL), zonder duizeligheid of tinnitus. Terwijl de juiste otoscopie normaal was, toonde de audiometrische test een rechter matige gemengde HL, met een gemiddeld preoperatief botgeleidingszuiver toongemiddelde (BC-PTA) van 24 dB, een gemiddeld preoperatief luchtgeleidingszuiver toongemiddelde (AC-PTA) van 71 dB en een gemiddelde preoperatieve lucht-botkloof (ABG) van 47 dB. Het tympanogram was bilateraal type A en niet-stapediële reflexen waren afwezig. Er werd geen CT-scan nodig geacht als preoperatieve beoordeling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Dit onderzoek is uitgevoerd in overeenstemming met ethische principes, waaronder de World Medical Association Declaration of Helsinki (2002) en de richtlijnen van de institutionele ethische commissie voor menselijk onderzoek (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). De lokale ethische commissie voert geen formele ethische beoordeling uit voor casuïstiek.
1. Voorbereiding van de patiënt
- Na oro-tracheale intubatie en algemene anesthesie, plaats de patiënt in rug met het hoofd gekanteld naar de andere kant van het aangedane oor en de kin enigszins hyperextended. Trek de schouder aan dezelfde kant zoveel mogelijk naar beneden om een brede hoek tussen het hoofd en de schouder te creëren, waardoor de toegang tot het oor gemakkelijker wordt.
- Injecteer met behulp van een spuit van 5 ml met G25 0,50 x 42 mm naald ongeveer 1-2 ml lokaal anestheticum verdund met een vasoconstrictormiddel (bijv. 2% mepivacaine en epinefrine 1:200.000) in de vier hoofdpunten van de EAC-huid (achterwand, superieure en inferieure hoek, retrotragale regio).
2. Voorbereiding van de steriele operatieplaats
- Gebruik een met joodpovidon doordrenkt gaas om het hele uitwendige oor te steriliseren, om een aseptisch veld te creëren.
- Zorg ervoor dat iodopovidon de EAC binnenkomt en het trommelvlies bereikt.
3. Voorbereiding van de operatiekamer en chirurgische instrumenten
- Plaats de endoscopische toren of een monitor met hoge resolutie, indien beschikbaar, voor de chirurg, op zijn/haar ooghoogte, op voldoende afstand om een comfortabele positie van het hoofd en de nek te behouden tijdens de operatie.
- Sluit een 3 mm diameter, 14 cm lengte, 0° stijve endoscoop aan op de high-definition digitale camera en xenon lichtbron. Houd de lichtbron op 50% intensiteit om warmteschade aan het binnenoor te voorkomen.
- Voer de witbalans uit door op de centrale knop op de camerakop te drukken en pas de focus aan door aan het grijze wiel te draaien voordat u aan de operatie begint.
- Bereid een hoogwaardige ontnevelingsoplossing (anti-condens) voor om de endoscooppunt schoon te maken. Dompel een wattenschijfje in deze oplossing en plaats het dicht bij het uitwendige oor.
OPMERKING: De standaard otologische instrumenten voor stapeschirurgie worden voorbereid op de instrumententafel, zoals weergegeven in figuur 1.
4. Chirurgische stappen
OPMERKING: Houd de endoscoop vast met de niet-dominante hand, leun deze tegen de achterwand van de EAC en de chirurgische instrumenten met de dominante. Chirurgische instrumenten, indien aanwezig, moeten vóór de endoscoop in de EAC worden geïntroduceerd en onder endoscopisch zicht naar het middenoor worden verplaatst om accidentele schade aan de externe en middenoorstructuren te voorkomen. Het is raadzaam om elk werkend instrument boven de endoscoop te houden en de beweging ervan te stabiliseren met de vierde en vijfde vinger op het hoofd van de patiënt (figuur 2).
- Voer onder direct endoscopisch zicht anesthesie uit door langzaam nog eens 1-2 ml lokaal anestheticum verdund met een vasoconstrictormiddel (bijv. 2% mepivacaine en epinefrine 1:200.000) te injecteren in het subperiosteale vlak van de achterwand van de EAC.
- Gebruik een schaar om het haar van het meest laterale deel van de EAC te knippen, om te voorkomen dat de punt van de endoscoop bij elke in- en uitgang van het kanaal wordt verontreinigd.
- Gebruik de monopolaire (moleculaire resonantiekaaldak) met 15 W vermogen om de tympano-meatal flap (TMF) incisie af te bakenen van 5 tot 12 uur, ongeveer 8 tot 10 mm ver van de annulus (gemodificeerde Rosen-incisie).
- Gebruik het ronde mes om de eigenlijke huidincisie uit te voeren volgens de eerder gemarkeerde lijn en verhoog de TMF met behulp van epinefrine-gedrenkte wattenoïden.
- Zodra de annulus is geïdentificeerd als een witte verdikking van het trommelvlies, gaat u verder met de dissectie eronder. Maak de pars flaccida los van het korte proces van de malleus met Hartmann-tang, waardoor de pars tensa aan de umbus blijft.
OPMERKING: Identificeer tijdens deze stap de chorda tympani als een witachtige snaar die uit de koraale eminentie komt en laat deze onaangeroerd. - Verwijder de achterwand van de EAC en het scutum door de curette om een goede belichting van het ovale venstergebied te bereiken. In sommige gevallen, zelfs als het ovale venstergebied volledig is blootgesteld, is enige curettage nodig om een gunstig werkgebied op de nieten te creëren. Verplaats de chorda tympani mediaal met een haak om de voetplaat verder bloot te leggen.
OPMERKING: Neem de tijd om de anatomie van het middenoor te inspecteren om de belangrijke anatomische oriëntatiepunten te controleren, zoals de gezichtszenuw, die degraderend kunnen zijn en / of op de voetplaat kunnen vallen, zoals in het onderhavige geval. - Controleer de osicular chain door voorzichtig op de stapes en de malleus te duwen met een haak en bevestig de fixatie van stapes.
- Gebruik de microdrill met een diamantbraam van 0,6 mm om de achterste kruisiging uit te voeren. Maak vervolgens een gat in het midden- of achterste gedeelte van de voetplaat.
- Knip de nietjepees door met een Bellucci schaar. Verwijder vervolgens de incus van de stapes met behulp van een haak en verwijder de bovenbouw van stapes.
OPMERKING: Vermijd het gebruik van zuigkracht op het gat om perilymfatische vloeistofverwijdering te voorkomen en postoperatieve duizeligheid of schade aan het binnenoor te minimaliseren. - Gebruik de Fisch-haak om het voetplaatgat te regulariseren en de juiste kalibratie te controleren, evenals om mogelijke kleine botfragmenten uit de vestibule te verwijderen.
- Plaats de stapesprothese (0,6 mm x 4,75 mm - totale lengte 5,75 mm platina/polytetrafluorethyleenprothese) in de EAC met behulp van de zuigbuis.
- Plaats het voorzichtig in het voetplaatgat met de haak. Krimp de haak van de prothese na het verankeren aan het lange proces van de incus.
- Controleer de juiste beweging van de prothese door zachtjes op het handvat van de malleus te duwen.
- Vervang de TMF en verpak de EAC met resorbeerbare hemostatische pledgets.
5. Oorverband
- Bedek de oorschelp met een pleister. Er is geen compressie nodig.
6. Postoperatieve zorg
- Laat de patiënt minstens 8 uur postoperatief drinken, eten en opstaan, als er geen misselijkheid of braken optrad.
- Beoordeel de volgende dag de gezichtszenuwfunctie, met behulp van de House-Brackman-schaal14 en de aanwezigheid van spontane nystagmus met Frenzel-googgles. Voer botgeleiding zuivere toonaudiometrie uit om sensorineurale HL15 uit te sluiten.
OPMERKING: Een follow-upbezoek van twee weken is gepland om resterende panden van hemostatisch materiaal te verwijderen en het genezingsproces te controleren. Volledige audiometrische evaluatie en oto-endoscopie worden meestal uitgevoerd tussen 1 en 2 maanden postoperatief.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De patiënt had een normaal postoperatief beloop, zonder gezichtsverlamming of duizeligheid. De 6 maanden durende postoperatieve gehoortest16 is weergegeven in figuur 3. De oto-endoscopie toonde regelmatige genezing van het trommelvlies. Patiënte ontkende elke smaakstoornis.
Figuur 1: Standaard otologische instrumentenset voor endoscopische stapeschirurgie. De meest gebruikte instrumenten zijn gemarkeerd met cijfers. 1: monopolair (moleculaire resonantie haak); 2: Skeeter boor met 0,6 diamant braam; 3: zuigbuizen; 4: ronde messen; 5: sikkelmes; 6: resorbeerbare hemostatische spons; 7: Hartmann tang; 8: curettes; 9: 5 ml spuit met naald voor intraoperatieve lokale anesthesie; 10: haken; 11: krimptang; 12: 0 ° optische lens; 13: 20 ml spuit voor irrigatie; 14: katoenachtige stoffen; 15: steriel isotoon water voor irrigatie; 16: adrenaline om katoenachtige trekken te weken; 17: Bellucci schaar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Positie van de endoscoop en van het instrument (in dit geval een zuigbuis) tijdens de chirurgische ingreep. Merk op dat de vierde en vijfde vinger op het hoofd van de patiënt leunen om de bewegingen van de dominante hand te stabiliseren. De endoscoop leunt tegen de achterwand van de uitwendige gehoorgang en de zuigbuis wordt erboven ingebracht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Preoperatieve en postoperatieve zuivere toonaudiometrie17. dB = decibel Hz = Hertz. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Een protocol voor volledig EStS wordt hierin voorgesteld, om elke otologische chirurg te begeleiden bij het endoscopisch uitvoeren van stapes-operaties.
De eerste chirurgische stap (verhoging van de TMF) zou de bloedigste fase van de hele procedure kunnen zijn, en het vormt een uitdaging voor de chirurg met betrekking tot bloedingscontrole met één hand13. Bovendien is in gevallen van otosclerose het trommelvlies intact; er moet dus maximale zorg worden betaald om het niet te beschadigen. Zoals gemeld in ons protocol, kunnen enkele technische tips worden gevolgd om bloedingen te verminderen en een soepele verhoging van de flap te garanderen: 1) gebruik de monopolaire om de incisie voor de TMF af te bakenen; 2) gebruik cotonoïde pledgets gedrenkt in epinefrine om de TMF te helpen verhogen, zowel om de flap te beschermen als tegelijkertijd overtollig bloed te absorberen18; 3) gebruik de zuigbuis op de cotonoïde pledgets om bloed te verwijderen en over te gaan tot dissectie; 4) gebruik de monopolaire om elk bloedingspunt in de EAC-huid dicht te schroeien. Aangezien de monopolaire kan resulteren in enige terugtrekking van TMF en er geen transplantaat wordt gebruikt om de flap te versterken bij stapeschirurgie, raden we aan een aangepaste Rosen-incisie te maken, waarbij 8-10 mm ver van de annulus wordt gehouden.
Een andere relevante stap is het uitharden van de benige structuren die mogelijk het ovale venstergebied bedekken (de achterste wand van de EAC, de achterste wervelkolom, de chordale eminentie en de achterste canaliculusopening) om zowel een goede visualisatie van de voetplaat en de aaneengesloten structuren (zoals de gezichtszenuw) te bereiken als om voldoende werkruimte op de nieten te creëren. Om dezelfde redenen moet de chorda tympani meestal worden verplaatst, meestal aan de mediale kant (d.w.z. naar de middenoorholte). Er is geen correlatie van postoperatieve dysgeusie gevonden met het aantal gekneusde structuren of het patroon van chorda tympani-manipulatie11, wat suggereert dat de chirurg voldoende bot moet verwijderen om een goed manoeuvreergebied te krijgen voor de meest delicate delen van de procedure, zonder zich zorgen te maken over de chorda tympani-disfunctie.
Het belangrijkste voordeel bij het gebruik van endoscoop bij oorchirurgie is de superieure visualisatie van de mesotympanische en retrotympanische gebieden19. De volledige visualisatie van het ovale venstergebied en de aanpasbare beeldhoek die haalbaar is door simpelweg de 0 ° endoscoop te bewegen, is vooral nuttig bij ongunstige anatomische aandoeningen die de technische moeilijkheid en het risico op complicaties kunnen verhogen, zoals gezichtszenuwverlamming wanneer de gezichtszenuw degradeert9.
Het gepresenteerde protocol zou enkele variaties in de volgorde van de stappen kunnen vertonen. Dit casusrapport toont een gedeeltelijke omkeerchirurgische staptechniek, waarbij het gat in de voetplaat wordt uitgevoerd vóór disarticulatie van de stapes uit de incus en verwijdering van de stapes-bovenbouw. In de ervaring van de auteurs garandeert deze sequentie meer stabiliteit aan de voetplaat tijdens het maken van het gat, waardoor het risico op onbedoelde mobilisatie van de voetplaat wordt verminderd, en in het geval van voetplaatbreuk of zwevende voetplaat, waardoor de chirurg wordt geholpen bij het verwijderen van de voetplaat (nietedectomie). Om dezelfde reden wordt de doorsnede van de pees bij voorkeur uitgevoerd na de achterste kruisband en het voetplaatgat. Andere technieken, oorspronkelijk voorgesteld in microscopische stapeschirurgie, konden echter worden gevolgd in de endoscopische setting7, zoals Fisch's stapedotomie (disarticulatie van het incudo-stapediële gewricht, stapediële peessectie, posterieure crurotomie, verwijdering van de bovenbouw van stapes en het maken van een gat in de voetplaat) of Fisch's omkeerstappen stapedotomie (na posterieure crurotomie wordt een gat in de voetplaat uitgevoerd en de prothese wordt geplaatst en bevestigd aan de incus voordat de stapes bovenbouw).
Met betrekking tot de stapedotomietechniek konden de nietediële peessectie, de achterste crurotomie en het voetplaatgat worden uitgevoerd met CO2-laser , indien beschikbaar. Volgens de literatuur zijn gehoorresultaten en complicaties vergelijkbaar tussen CO2-laser - en microdrillgroepen, ondanks dat deze technieken nog niet direct zijn vergeleken in de endoscopische setting20.
De positionering van de prothese is een andere moeilijke stap van EStS: de zuigbuis maakt het mogelijk om deze in de trommelvliesholte te steken en vervolgens moet de daadwerkelijke plaatsing in het voetplaatgat met een haak worden uitgevoerd. De directe en nauwe visualisatie van de endoscoop helpt de chirurg om de prothese van de EAC naar de voetplaat te volgen zonder dat er specifieke instrumenten nodig zijn om deze goed te positioneren (d.w.z. een zelfvasthoudende tang). Overmatige sterkte tijdens het krimpen moet worden vermeden om necrose en prothesedislocatie tijdens het proces te voorkomen.
Ten slotte moet tijdens de herpositionering van de TMF bijzondere aandacht worden besteed aan het uitrollen ervan, zodat de cutane laag van het trommelvlies zich in de richting van de gehoorgang bevindt en het benige oppervlak volledig bedekt is. Dit voorkomt de vorming van iatrogene cholesteatoom.
Kortom, dit protocol kan elke otologische chirurg begeleiden bij het veilig uitvoeren van EStS. Omdat het een eenhandige techniek is, kan het beheer van bloedingen, positionering en krimp van de prothese een uitdaging zijn voor beginnende endoscopische chirurgen, dus de auteurs suggereren enige training in endoscopische oorchirurgie (in vivo of ex vivo) voordat endoscopische stapedotomie wordt uitgevoerd. Inderdaad, volgens een eerder gepubliceerd trainingsprogramma voor endoscopische oorchirurgie in vijf fasen, wordt stapeschirurgie beschouwd als "Niveau III", na basisprocedures als myringotomie en myringoplastie21. Bovendien is het schapenmodel gevalideerd als een ex vivo diermodel voor endoscopische training, inclusief stapeschirurgie22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
- Marchioni, D., et al.
- Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
- Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
- Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
- Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
- Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
- Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- House, J. W., Brackmann, D. E.
- Marchioni, D., et al.
- Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
- Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390 (2018).
- Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
- Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).
