Summary
Целью данной статьи является предоставление пошагового метода эндоскопической хирургии стапелей от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Эта работа будет представлять собой руководство для любого отологического хирурга, который готов лечить отосклероз эндоскопической трансканальной техникой.
Abstract
В последние годы наблюдается все большая тенденция использования эндоскопа для лечения различных патологий среднего уха, в том числе отосклероза. Несколько исследований, сравнивающих традиционную микроскопическую и эндоскопическую хирургию стапе, сообщили о сходных результатах слуха и общем низком уровне осложнений. Эндоскоп полностью раскрыл свой потенциал в сложных условиях хирургии стапелей, таких как неблагоприятная анатомия овальной оконной ниши или ревизионные случаи. Снижение манипуляций с тимпанами хорды и низкий уровень послеоперационной дисгевзии являются дополнительными преимуществами, которые следует упомянуть для эндоскопической хирургии стапе.
Будучи техникой одной рукой, управление кровотечением, позиционирование и обжим протеза может быть сложной задачей для начинающих эндоскопических хирургов, поэтому рекомендуется некоторая подготовка в эндоскопической хирургии уха перед выполнением эндоскопической стапедотомии. Проблема разделения хирургического поля между эндоскопом и операционными инструментами может быть легко преодолена, если понять правильное позиционирование инструментов. Контроль кровотечения одной рукой в узком пространстве слухового прохода может представлять собой проблему во время подъема тимпано-мясного лоскута, возможно, отпугивая хирурга после предварительных этапов операции. Следование соответствующей технике для поднятия лоскута и сотрудничество с командой анестезиологов в поддержании низкого кровяного давления гарантируют адекватный контроль кровотечения в большинстве случаев.
Целью данной статьи является описание всей хирургической процедуры трансканальной эксклюзивной эндоскопической стапедотомии, от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Сообщается пошаговое описание хирургических маневров с техническими подсказками, чтобы направлять хирурга по всей процедуре и позволить любому ушному хирургу выполнять операцию по стапу эндоскопически.
Introduction
Использование эндоскопа в хирургии уха постепенно увеличивалось с момента его первого применения в 1990-х годах для лечения различных патологий среднего уха, включая отосклероз1. По сравнению с микроскопом, эндоскоп гарантирует широкое поле экспозиции, высокое увеличение и разрешение изображений, уменьшение удаления кости и значительное улучшение качества жизни после операции2,3,4.
Использование одной руки было упомянуто как ограничение эндоскопической техники, особенно в функциональных процедурах, таких как хирургия стапелей5,6. Тем не менее, растущее число работ показало, что эндоскопическая хирургия стапедов (EStS) осуществима, безопасна и имеет благоприятные результаты, аналогичные традиционной стапедотомии7,8. Кроме того, эндоскоп полностью раскрыл свой потенциал, особенно у пациентов с неблагоприятной анатомией или в ревизионных случаях, представляя собой ценный инструмент для поддержки хирурга в этих сложных условиях9,10. Ограниченное манипулирование хордой тимпани и низкий уровень послеоперационной дисгевзии являются дополнительными преимуществами этой методики11.
EStS может быть сложной задачей для хирургов, которые не имеют большого опыта в использовании эндоскопа. Проблема разделения хирургического поля между эндоскопом и операционными инструментами может быть легко преодолена, если понять правильное обращение с инструментами. Контроль кровотечения одной рукой в узком пространстве наружного слухового прохода (EAC) и барабанной полости может быть разочаровывающим для начинающего хирурга12,13. Кроме того, важно правильно расположить пациента и настроить операционную, чтобы гарантировать комфортную обстановку для хирурга на протяжении всей операции.
Цель этой статьи - показать хирургическую процедуру трансканальной эксклюзивной эндоскопической стапедотомии, от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Сообщается пошаговое описание процедуры, чтобы позволить любому ушному хирургу понять и, возможно, воспроизвести такое вмешательство.
Мы сообщаем о случае 56-летней женщины, которая прошла правый трансканальный EStS для двустороннего отосклероза. Пациент сообщил о медленно прогрессирующей и двусторонней потере слуха (HL), без головокружения или шума в ушах. В то время как правая отоскопия была нормальной, аудиометрический тест продемонстрировал правый умеренный смешанный HL со средним предоперационной костной проводимостью и чистым тоном (BC-PTA) 24 дБ, средним предоперационным средним тоном воздушной проводимости (AC-PTA) 71 дБ и средним предоперационным воздушно-костным промежутком (ABG) 47 дБ. Тимпанограмма была двустороннего типа А и стапедиальные рефлексы отсутствовали. Компьютерная томография не считалась необходимой в качестве предоперационной оценки.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было проведено в соответствии с этическими принципами, включая Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации (2002 год) и руководящие принципы институционального комитета по этике исследований человека (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Местный этический комитет не проводит официальную этическую оценку отчетов о случаях.
1. Подготовка пациента
- После оротрахеальной интубации и общей анестезии позиционируйте пациента лежа на спине, наклонив головку к противоположной стороне пораженного уха, а подбородок слегка гиперрасширен. Потяните вниз одно боковое плечо как можно больше, чтобы создать широкий угол между головой и плечом, облегчая доступ к уху.
- Используя шприц 5 мл с иглой G25 0,50 х 42 мм, введите около 1-2 мл местного анестетика, разбавленного сосудосуживающим агентом (например, 2% мепивакаина и адреналина 1:200 000) в четыре основные точки кожи EAC (задняя стенка, верхний и нижний угол, ретротрагальная область).
2. Подготовка стерильного хирургического участка
- Используйте пропитанную йодоповидоном марлю, чтобы стерилизовать все наружное ухо, создать асептическое поле.
- Убедитесь, что йодоповидон попадает в EAC и достигает барабанной перепонки.
3. Подготовка операционной и хирургических инструментов
- Поместите эндоскопическую башню или монитор с высоким разрешением, когда это возможно, перед хирургом, на уровне его глаз, на достаточном расстоянии, чтобы сохранить удобное положение головы и шеи во время операции.
- Подключите жесткий эндоскоп диаметром 3 мм, длиной 14 см, жестким эндоскопом 0° к цифровой камере высокой четкости и источнику ксенонового света. Держите источник света на 50% интенсивности, чтобы предотвратить тепловое повреждение внутреннего уха.
- Выполните баланс белого, нажав центральную кнопку на головке камеры, и отрегулируйте фокус, повернув его серое колесо перед началом операции.
- Приготовьте качественный раствор для удаления тумана (против тумана) для очистки наконечника эндоскопа. Окуните ватный диск в этот раствор и поместите его близко к наружному уху.
ПРИМЕЧАНИЕ: Стандартный набор отологических инструментов для хирургии стапелей подготовлен на таблице инструментов, как показано на рисунке 1.
4. Хирургические этапы
ПРИМЕЧАНИЕ: Держите эндоскоп недоминирующей рукой, прислонившись к задней стенке ЭАС, и хирургические инструменты доминирующей. Хирургические инструменты, если таковые имеются, должны быть введены в EAC перед эндоскопом и перемещены к среднему уху под эндоскопическим зрением, чтобы предотвратить случайное повреждение структур наружного и среднего уха. Желательно держать любой рабочий инструмент над эндоскопом и стабилизировать его движение, держа четвертый и пятый пальцы на голове пациента (рисунок 2).
- При прямом эндоскопическом зрении выполняют анестезию, медленно вводя еще 1-2 мл местного анестетика, разбавленного сосудосуживающим агентом (например, 2% мепивакаином и адреналином 1:200 000) в подпериостальной плоскости задней стенки ЭАС.
- Используйте ножницы для стрижки волос самой боковой части ЭАС, чтобы избежать загрязнения кончика эндоскопа при каждом входе и выходе канала.
- Используйте монополярный (молекулярно-резонансный крючок) мощностью 15 Вт для очерчивания разрез тимпано-мясного лоскута (TMF) от 5 до 12 часов, примерно на расстоянии от 8 до 10 мм от кольцевого кольца (модифицированный разрез Розена).
- Используйте круглый нож для выполнения фактического разреза кожи по ранее отмеченной линии и поднятия хвостохранилища с помощью пропитанных адреналином хлопкоидов.
- Как только кольцевое кольцо будет идентифицировано как белое утолщение барабанной перепонки, продолжайте рассечение под ним. Отделите pars flaccida от короткого отростка маллеуса щипцами Гартмана, сохраняя pars tensa прилипшими к умбусу.
ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этого шага определите аккорд тимпани как беловатую струну, возникающую из аккордового возвышения, и оставьте ее нетронутой. - Удалите заднюю стенку EAC и скутум через кюретку, чтобы добиться хорошей экспозиции овальной области окна. В некоторых случаях, даже если овальная область окна полностью обнажена, необходим некоторый кюретаж для создания благоприятной рабочей зоны на шпильках. Сместите хорду тимпани медиально крючком, чтобы еще больше обнажить подножку.
ПРИМЕЧАНИЕ: Потратьте некоторое время, чтобы осмотреть анатомию среднего уха, чтобы проверить важные анатомические ориентиры, такие как лицевой нерв, который может быть дегисцентным и / или выпадением на подножку, как в настоящем случае. - Проверьте оссикулярную цепь, осторожно толкая пальчиком и моллюск, и подтвердите фиксацию стапелей.
- Используйте микродрель с алмазным заусенцем 0,6 мм для выполнения задней кроротомии. Затем создайте отверстие в средней или задней части подножки.
- Отрежьте стапедиальное сухожилие ножницами Bellucci. Затем с помощью крюка расчлените инкус из стапелей и снимите надстройку стапелей.
ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте использования всасывания в отверстии, чтобы предотвратить перилимфатическое удаление жидкости и свести к минимуму послеоперационное головокружение или повреждение внутреннего уха. - Используйте крючок Fisch, чтобы упорядочить отверстие для подножки и проверить его адекватную калибровку, а также удалить возможные мелкие фрагменты кости из преддверия.
- Вставьте протез из стапелей (0,6 мм x 4,75 мм - общая длина 5,75 мм платиновый/политетрафторэтиленовый протез) в EAC с помощью всасывающей трубки.
- Осторожно поместите его в отверстие для подножки крючком. Обжарьте крючок протеза после закрепления его на длительном отростке инкуса.
- Проверьте правильность движения протеза, осторожно надавив на ручку моллюска.
- Замените хвостохранилище и упакуйте EAC с рассасывающимися гемостатическими залогами.
5. Ушная повязка
- Накройте ушную раковину лейкопластырем. Сжатие не требуется.
6. Послеоперационный уход
- Дайте пациенту пить, есть и вставать не менее 8 ч после операции, если не было тошноты или рвоты.
- На следующий день оцените функцию лицевого нерва, используя шкалу Хауса-Бракмана14 и наличие спонтанного нистагма с помощью Frenzel googgles. Выполняют чистую тональную аудиометрию костной проводимости для исключения сенсоневрального HL15.
ПРИМЕЧАНИЕ: Планируется двухнедельный последующий визит для удаления остаточных отложений гемостатического материала и проверки процесса заживления. Полная аудиометрическая оценка и отоэндоскопия обычно выполняются от 1 до 2 месяцев после операции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
У пациента было нормальное послеоперационное течение, без лицевого паралича или головокружения. 6-месячный послеоперационный тест слуха16 показан на рисунке 3. Отоэндоскопия показала регулярное заживление барабанной перепонки. Пациент отрицал какие-либо нарушения вкуса.
Рисунок 1: Стандартные отологические инструменты, установленные для эндоскопической хирургии стапов. Наиболее часто используемые инструменты маркируются цифрами. 1: монополярный (молекулярно-резонансный крюк); 2: Сверло Skeeter с алмазным заусенцем 0,6; 3: всасывающие трубки; 4: круглые ножи; 5: серповидный нож; 6: рассасывающаяся гемостатическая губка; 7: щипцы Хартмана; 8: кюретки; 9: шприц 5 мл с иглой для интраоперационной местной анестезии; 10: крючки; 11: обжимные щипцы; 12: 0° оптический объектив; 13: шприц 20 мл для полива; 14: хлопкоиды; 15: стерильная изотоническая вода для орошения; 16: адреналин для пропитания хлопкоидом; 17: Ножницы Беллуччи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Положение эндоскопа и инструмента (в данном случае всасывающей трубки) во время хирургической процедуры. Обратите внимание, что четвертый и пятый пальцы опираются на голову пациента, чтобы стабилизировать движения доминирующей руки. Эндоскоп опирается на заднюю стенку наружного слухового прохода, а над ним вставляется всасывающая трубка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Предоперационная и послеоперационная аудиометрия чистого тона17. дБ = децибел Гц = Герц. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В настоящем документе предлагается протокол для полного EStS, чтобы направлять любого отологического хирурга при выполнении эндоскопической хирургии стапе.
Первый хирургический этап (повышение хвостохранилища) может быть самой кровавой фазой всей процедуры, и он представляет собой проблему для хирурга в отношении контроля кровотечения одной рукой13. Более того, в случаях отосклероза барабанная перепонка неповреждена; поэтому следует уделять максимальное внимание, чтобы не повредить его. Как сообщается в нашем протоколе, некоторые технические подсказки могут быть соблюдены, чтобы уменьшить кровотечение и гарантировать плавное поднятие лоскута: 1) использовать монополярный для очерчивания разреза для хвостохранилища; 2) использовать котоноидные залоги, пропитанные адреналином, чтобы помочь поднять хвостохранилище, как для защиты лоскута, так и для одновременного поглощения избытка крови18; 3) использовать всасывающую трубку на котоноидных залогах для удаления крови и приступать к рассечению; 4) использовать монополярное средство для прижигания любой точки кровотечения, выявленной в коже EAC. Поскольку монополярное расстройство может привести к некоторому втягиванию хвостохранилища, и трансплантат не используется для укрепления лоскута в хирургии стапелей, мы предлагаем сделать модифицированный разрез Розена, держа 8-10 мм от кольцевого кольца.
Другим важным шагом является выскабливание костных структур, возможно, покрывающих овальную область окна (задняя стенка EAC, задний отдел позвоночника, возвышение хордала и отверстие заднего канала), чтобы достичь хорошей визуализации подножки и смежных структур (таких как лицевой нерв), а также создать адекватное рабочее пространство на стойках. По тем же причинам аккарда тимпани обычно должна быть смещена, чаще всего на медиальной стороне (т.е. к полости среднего уха). Не было обнаружено никакой корреляции послеоперационной дисгевзии с количеством выдолбленных структур или рисунком манипуляции с хордой тимпани11, что говорит о том, что хирург должен удалить достаточно кости, чтобы получить надлежащую область маневрирования для наиболее деликатных частей процедуры, не беспокоясь о дисфункции chorda tympani.
Основным преимуществом использования эндоскопа в хирургии уха является превосходная визуализация мезотимпанической и ретротимпанической областей19. Полная визуализация области овального окна и модифицируемый угол обзора, достижимый простым перемещением эндоскопа на 0°, особенно полезны в неблагоприятных анатомических условиях, которые могут увеличить техническую сложность и риск осложнений, таких как паралич лицевого нерва, когда лицевой нерв дегисцентный9.
Представленный протокол может представлять некоторые различия в последовательности этапов. В этом отчете показан метод частичного обратного хирургического шага, при котором отверстие в подножке выполняется перед расчленением стапелей из инкуса и удалением надстройки стапелей. По опыту авторов, эта последовательность гарантирует большую стабильность подножки во время создания отверстия, снижая риски случайной мобилизации опорной пластины, а в случае перелома опорной пластины или плавающей опорной пластины, помогая хирургу в удалении опорной пластины (стапедэктомия). По этой же причине сечение сухожилия предпочтительно выполняется после задней кроротомии и отверстия подножки. Тем не менее, другие методы, первоначально предложенные в микроскопической хирургии стапедов, могут быть использованы в эндоскопических условиях7, такие как стапедотомия Фиша (дисартикуляция инкудо-стапедиального сустава, стапедическое сечение сухожилий, задняя круротомия, удаление надстроек стапедотомии и создание отверстия в подножке) или стапедотомия поворотных шагов Фиша (после задней круротомии выполняется отверстие в подножке, и протез помещается и фиксируется к инкусу перед удалением стопы. надстройка стапелей).
Что касается метода стапедотомии, то стапедическое сечение сухожилий, задняя кроротомия и отверстие подножки могут быть выполнены с помощью CO2-лазера , если таковой имеется. Согласно литературе, результаты слуха и осложнения сходны между группами CO2-лазера и микродрилов, несмотря на то, что эти методы еще не сравнивались напрямую в эндоскопических условиях20.
Позиционирование протеза – еще один сложный этап EStS: всасывающая трубка позволяет вставить его в барабанную полость, а затем собственно размещение в отверстии для подножки должно выполняться крючком. Прямая и близкая визуализация эндоскопа помогает хирургу следить за протезом от EAC до подножки без необходимости в специальных инструментах для его правильного позиционирования (т. Е. Самоудерживающихся щипцах). Следует избегать чрезмерной прочности во время обжима, чтобы предотвратить длительный некроз процесса инкуса и вывих протеза.
Наконец, во время репозиционирования хвостохранилища особое внимание следует уделить его раскатыванию так, чтобы кожный слой барабанной перепонки был направлен в сторону слухового прохода, а костная поверхность полностью покрыта. Это препятствует образованию ятрогенной холестеатомы.
В заключение, этот протокол может помочь любому отологическому хирургу в безопасном выполнении EStS. Будучи техникой одной рукой, управление кровотечением, позиционирование и сжатие протеза может быть сложной задачей для начинающих эндоскопических хирургов, поэтому авторы предлагают некоторую подготовку в эндоскопической хирургии уха (in vivo или ex vivo) перед выполнением эндоскопической стапедотомии. Действительно, согласно ранее опубликованной пятиступенчатой программе обучения эндоскопической хирургии уха, хирургия стапелей считается «уровнем III», после основных процедур, таких как миринготомия и мирингопластика21. Кроме того, модель овец была подтверждена как модель ex vivo на животных для эндоскопической дрессировки, включая хирургию стапелей22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
- Marchioni, D., et al.
- Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
- Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
- Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
- Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
- Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
- Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- House, J. W., Brackmann, D. E.
- Marchioni, D., et al.
- Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
- Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390 (2018).
- Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
- Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).
