Summary
Målet med denne artikkelen er å gi en trinnvis metode for endoskopisk stiftkirurgi fra operasjonsromsinnstilling og pasientposisjonering til postoperativ omsorg. Dette arbeidet vil representere en guide for enhver otolog kirurg som er villig til å behandle otosklerose med endoskopisk transcanal teknikk.
Abstract
De siste årene har det vært en økende trend i bruken av endoskopet for å behandle en rekke mellomørepatologier, inkludert otosklerose. Flere studier som sammenligner tradisjonell mikroskopisk og endoskopisk stiftekirurgi har rapportert lignende hørselsresultater og en samlet lav grad av komplikasjoner. Endoskopet har avdekket sitt fulle potensial i krevende omgivelser for stiftkirurgi, for eksempel ugunstig anatomi av den ovale vindusnisjen eller revisjonssaker. Redusert manipulering av chorda tympani og lav rate av postoperativ dysgeusi er ytterligere fordeler å nevne for endoskopisk stift kirurgi.
Å være en enhåndsteknikk, håndtering av blødning, posisjonering og krymping av protesen kan være utfordrende for nybegynnere endoskopiske kirurger, så noe trening i endoskopisk ørekirurgi anbefales før du utfører endoskopisk stapedomy. Problemet med å dele det kirurgiske feltet mellom endoskopet og betjeningsinstrumentene kan lett overvinnes hvis riktig instrumenter posisjonering forstås. Enhånds blødningskontroll i det smale rommet i ørekanalen kan representere et problem under hevingen av tympano-kjøttklaffen, muligens nedslående kirurgen siden de foreløpige trinnene i operasjonen. Etter passende teknikk for å heve klaffen og samarbeidet med anestesiteamet for å holde blodtrykket lavt, garanterer du en tilstrekkelig blødningskontroll i de fleste tilfeller.
Målet med denne artikkelen er å beskrive hele den kirurgiske prosedyren for en transcanal eksklusiv endoskopisk stapedotomi, fra operasjonsrom satt opp og pasientposisjonering til postoperativ omsorg. En trinnvis beskrivelse av kirurgiske manøvrer med tekniske hint rapporteres, for å veilede kirurgen over prosedyren og la enhver ørekirurg utføre stifter kirurgi endoskopisk.
Introduction
Bruken av endoskopet i ørekirurgi har gradvis økt siden den første anvendelsen på 1990-tallet, for å behandle en rekke mellomørepatologier, inkludert otosklerose1. Sammenlignet med mikroskopet garanterer endoskopet et bredt felt av eksponering, høy forstørrelse og oppløsningsbilder, redusert benfjerning og en betydelig forbedret livskvalitet etter operasjonen2,3,4.
Bruken av den ene hånden har blitt nevnt som en begrensning av den endoskopiske teknikken, spesielt i funksjonelle prosedyrer som stifter kirurgi5,6. Imidlertid har et økende antall papirer vist at endoskopisk stiftkirurgi (EStS) er mulig, trygt og har gunstige resultater, lik den tradisjonelle stapedotomy7,8. Videre har endoskopet avdekket sitt fulle potensial, spesielt hos pasienter med ugunstig anatomi eller i revisjonssaker, som representerer et verdifullt verktøy for å støtte kirurgen i disse krevende innstillingene9,10. Begrenset manipulering av chorda tympani og lav grad av postoperativ dysgeusi er ytterligere fordeler med denne teknikken11.
EStS kan være utfordrende for kirurger som ikke har mye erfaring med bruk av endoskopet. Problemet med å dele det kirurgiske feltet mellom endoskopet og betjeningsinstrumentene kan lett overvinnes hvis riktig instrumenthåndtering forstås. Enhånds blødningskontroll i det smale rommet i den eksterne hørskanalen (EAC) og tympanisk hulrom kan være frustrerende for en nybegynner kirurg12,13. Videre er det viktig å plassere pasienten riktig og sette opp operasjonsrommet for å garantere en komfortabel innstilling for kirurgen gjennom hele operasjonen.
Målet med denne artikkelen er å vise den kirurgiske prosedyren for en transcanal eksklusiv endoskopisk stapedotomi, fra operasjonsromoppsett og pasientposisjonering til postoperativ omsorg. En trinnvis beskrivelse av prosedyren rapporteres, slik at enhver ørekirurg kan forstå og muligens reprodusere slik intervensjon.
Vi rapporterer saken om en 56 år gammel kvinne som gjennomgikk høyre transcanal EStS for bilateral otosklerose. Pasienten rapporterte langsomt fremgang og bilateralt hørselstap (HL), uten svimmelhet eller tinnitus. Mens høyre otoskopi var normalt, viste den audiometriske testen en høyre moderat blandet HL, med et gjennomsnittlig preoperativt benlednings-rent tonegjennomsnitt (BC-PTA) på 24 dB, et gjennomsnittlig preoperativt gjennomsnittlig luftledningsgjennomsnitt (AC-PTA) på 71 dB, og et gjennomsnittlig preoperativt luftbensgap (ABG) på 47 dB. Tympanogrammet var bilateralt type A og stapedial reflekser var fraværende. Ingen CT-skanning ble ansett som nødvendig som preoperativ vurdering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne forskningen er utført i samsvar med etiske prinsipper, inkludert World Medical Association Declaration of Helsinki (2002) og den institusjonelle forskningsetiske komiteens retningslinjer (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Det lokale etiske utvalget foretar ikke en formell etisk vurdering av saksrapporter.
1. Forberedelse av pasienten
- Etter oro-trakeal intubasjon og generell anestesi, plasser pasienten supine med hodet vippet mot motsatt side av det berørte øret, og haken litt hypereksponert. Trekk ned skulderen på samme side så mye som mulig for å skape en vidvinkel mellom hodet og skulderen, slik at det blir enklere å få tilgang til øret.
- Bruk en 5 ml sprøyte med G25 0,50 x 42 mm nål, injiser rundt 1-2 ml lokalbedøvelse fortynnet med et vasokonstriktormiddel (f.eks. 2% mepivacaine og epinefrin 1:200,000) i de fire hovedpunktene i EAC-huden (bakre vegg, overlegen og dårligere vinkel, retrotragalvinkel).
2. Forberedelse av det sterile kirurgiske stedet
- Bruk en iodopovidon-gjennomvåt gasbind for å sterilisere hele det ytre øret, for å skape et aseptisk felt.
- Pass på at iodopovidon kommer inn i EAC og når tympanisk membran.
3. Forberedelse av operasjonsrommet og kirurgiske instrumenter
- Plasser det endoskopiske tårnet eller en høyoppløselig skjerm når det er tilgjengelig, foran kirurgen, på øyenivå, i tilstrekkelig avstand for å holde en komfortabel posisjon på hodet og nakken under operasjonen.
- Koble et 3 mm diameter, 14 cm lengde, 0° stivt endoskop til HD-digitalkameraet og xenonlyskilden. Hold lyskilden på 50 % intensitet for å forhindre varmeskader på det indre øret.
- Utfør hvitbalansen ved å trykke på den sentrale knappen på kamerahodet og justere fokuset ved å dreie på det grå hjulet før operasjonen påbegynnes.
- Forbered en kvalitetsde-misting (anti-tåke) løsning for å rengjøre endoskopspissen. Dypp en bomullspute i denne løsningen og plasser den nær det ytre øret.
MERK: Standard otologiske instrumenter som er satt for stifter kirurgi er utarbeidet på instrumentbordet, som vist i figur 1.
4. Kirurgiske trinn
MERK: Hold endoskopet med den ikke-dominerende hånden, len den mot den bakre veggen til EAC, og de kirurgiske instrumentene med den dominerende. Kirurgiske instrumenter, hvis noen, bør innføres i EAC før endoskopet og beveges mot mellomøret under endoskopisk syn, for å forhindre utilsiktet skade på de ytre og mellomørestrukturene. Det anbefales å holde ethvert arbeidsinstrument over endoskopet og stabilisere bevegelsen og holde fjerde og femte fingre på pasientens hode (figur 2).
- Under direkte endoskopisk syn, utfør anestesi ved å sakte injisere ytterligere 1-2 ml lokalbedøvelse fortynnet med et vasokonstriktormiddel (f.eks. 2% mepivacaine og epinefrin 1:200,000) i det subperiosteale planet til den bakre veggen av EAC.
- Bruk saks til å klippe hår av den mest laterale delen av EAC, for å unngå å forurense spissen av endoskopet ved hver inn og ut passasje av kanalen.
- Bruk monopolet (molekylær resonanskrok) med 15 W kraft til å avgrense tympano-kjøttklaffen (TMF) snitt fra klokken 5 til 12, ca. 8 til 10 mm langt fra annulus (modifisert Rosen snitt).
- Bruk den runde kniven til å utføre selve hudinnsnittet etter den tidligere merkede linjen og hev TMF ved hjelp av epinefrin-gjennomvåt bomull.
- Når annulus er identifisert som en hvit fortykning av tympanisk membran, fortsett disseksjonen under den. Løsne pars flaccida fra den korte prosessen med malleus med Hartmann tang, holde pars tensa tilhenger av umbus.
MERK: I løpet av dette trinnet, identifiser chorda tympani som en hvitaktig streng som kommer ut av chordal eminens, og la den være uberørt. - Fjern den bakre veggen av EAC og scutum gjennom curette for å oppnå en god eksponering av den ovale vindusregionen. I noen tilfeller, selv om den ovale vindusregionen er fullt utsatt, er det nødvendig med litt curettage for å skape et gunstig arbeidsområde på stiftene. Fortreng chorda tympani medialt med en krok for å eksponere fotplaten ytterligere.
MERK: Bruk litt tid på å inspisere midtørets anatomi for å sjekke de viktige anatomiske landemerkene, for eksempel ansiktsnerven, som kan være dehiscent og / eller prolapsed på fotplaten, som i dette tilfellet. - Kontroller ossikulærkjeden ved å skyve stiftene og malleusen forsiktig med en krok, og bekreft stiftefiksering.
- Bruk mikrodrillen med en 0,6 mm diamantgraver for å utføre bakre crurotomy. Deretter lager du et hull i midt- eller bakre del av fotplaten.
- Klipp stapedial senen med Bellucci saks. Fjern deretter inkustikken fra stiftene ved hjelp av en krok og fjern stiftene overbygning.
MERK: Unngå å bruke sug på hullet for å forhindre perilymphatisk væskefjerning og minimere postoperativ svimmelhet eller indre øreskade. - Bruk Fisch-kroken til å regularisere fotplatehullet og kontrollere tilstrekkelig kalibrering, samt for å fjerne mulige små benfragmenter fra vestibulen.
- Sett stifteprotesen (0,6 mm x 4,75 mm - total lengde 5,75 mm platina/polytetrafluoretylenprotese) inn i EAC ved hjelp av sugerøret.
- Plasser den forsiktig i fotplatehullet med kroken. Krympe protesekroken etter å ha forankret den til den lange prosessen med incus.
- Kontroller riktig bevegelse av protesen, ved å skyve forsiktig på håndtaket på malleus.
- Bytt ut TMF og pakk EAC med resorbable hemostatiske løfter.
5. Øre dressing
- Dekk auricleen med et limgips. Ingen komprimering er nødvendig.
6. Postoperativ omsorg
- La pasienten drikke, spise og stå opp minst 8 timer postoperativt, hvis det ikke oppstod kvalme eller oppkast.
- Neste dag vurdere ansikts nerve funksjon, ved hjelp av House-Brackman skala14 og tilstedeværelsen av spontan nystagmus med Frenzel googgles. Utfør ren tonelydmetri av benledning for å utelukke sensorineural HL15.
MERK: Et to ukers oppfølgingsbesøk er planlagt å fjerne restløfter av hemostatisk materiale og sjekke helbredelsesprosessen. Fullstendig audiometrisk evaluering og otoendoskopi utføres vanligvis mellom 1 og 2 måneder postoperativt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Pasienten hadde et normalt postoperativt kurs, uten ansikts parese eller svimmelhet. Den 6 måneder lange postoperative hørselstesten16 er vist i figur 3. Otoendoskopien viste regelmessig helbredelse av tympanisk membran. Pasienten nektet for smakshemming.
Figur 1: Standard otologiske instrumenter satt for endoskopisk stiftkirurgi. De mest brukte instrumentene er merket med tall. 1: monopol (molekylær resonanskrok); 2: Skeeter bor med 0,6 diamant burr; 3: sugerør; 4: runde kniver; 5: sigd kniv; 6: resorberbar hemostatisk svamp; 7: Hartmann tang; 8: curettes; 9: 5 ml sprøyte med nål for intraoperativ lokalbedøvelse; 10: kroker; 11: krympende tang; 12: 0° optisk linse; 13: 20 ml sprøyte for vanning; 14: bomulloider; 15: sterilt isotonisk vann for vanning; 16: adrenalin for å suge bomullsoider; 17: Bellucci saks. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Posisjonen til endoskopet og instrumentet (et sugerør i dette tilfellet) under den kirurgiske prosedyren. Legg merke til at den fjerde og femte fingrene lener seg på pasientens hode for å stabilisere bevegelsene til den dominerende hånden. Endoskopet lener seg mot den bakre veggen til den eksterne hørbare kanalen, og sugerøret settes over den. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Preoperativ og postoperativ ren tone audiometri17. dB = desibel Hz = Hertz. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En protokoll for helt EStS er heri foreslått, for å veilede enhver otolog kirurg i å utføre stifter kirurgi endoskopisk.
Det første kirurgiske trinnet (høyde av TMF) kan være den blodigste fasen av hele prosedyren, og det representerer en utfordring for kirurgen i forhold til enhånds blødningskontroll13. Videre, i otosklerose tilfeller, er tympanisk membran intakt; så maksimal omsorg bør betales for ikke å skade det. Som rapportert i vår protokoll, kan noen tekniske hint følges for å redusere blødning og garantere en jevn høyde av klaffen: 1) bruke monopolet til å avgrense snittet for TMF; 2) bruk cotonoid pledgets gjennomvåt i epinefrin for å bidra til å heve TMF, både for å beskytte klaffen og samtidig absorbere overflødig blod18; 3) bruk sugerøret på cotonoid pledgets å fjerne blod og fortsette med disseksjon; 4) bruk monopolet til å cauterize eventuelle blødningspunkt identifisert i EAC huden. Siden monopolet kan resultere i en viss tilbaketrekning av TMF og ingen graft brukes til å forsterke klaffen i stiftkirurgi, foreslår vi å lage et modifisert Rosen-snitt, og holde 8-10 mm langt fra annulus.
Et annet relevant skritt er herdingen av de benete strukturene som muligens dekker den ovale vindusregionen (den bakre veggen av EAC, den bakre ryggraden, kordal eminensen og den bakre canaliculus-åpningen) for både å oppnå en god visualisering av fotplaten og de sammenhengende strukturene (som ansiktsnerven), og for å skape tilstrekkelig arbeidsområde på stiftene. Av samme grunn må chorda tympani vanligvis forskyves, oftest på medialsiden (dvs. mot mellomørehulen). Ingen korrelasjon av postoperativ dysgeusi med antall curetted strukturer eller mønsteret av chorda tympani manipulasjon har blitt funnet11, noe som tyder på at kirurgen bør fjerne nok bein til å få et riktig område av manøvrering for de mest delikate delene av prosedyren, uten å bekymre seg for chorda tympani dysfunksjon.
Den største fordelen ved bruk av endoskop i ørekirurgi er overlegen visualisering av mesotympaniske og retrotympaniske områder19. Den komplette visualiseringen av den ovale vindusregionen og den modifiserbare vinkelen på utsikten oppnåelig ved ganske enkelt å flytte det 0 ° endoskopet er spesielt nyttig i ugunstige anatomiske forhold som kan øke den tekniske vanskeligheten og risikoen for komplikasjoner, for eksempel ansiktsnerven parese når ansiktsnerven er dehiscent9.
Den presenterte protokollen kan presentere noen variasjoner i sekvensen av trinnene. Denne saksrapporten viser en delvis reverseringsteknikk for kirurgisk trinn, der hullet i fotplaten utføres før disarticulation av stiftene fra incus og fjerning av stiftene overbygning. Etter forfatternes erfaring garanterer denne sekvensen mer stabilitet til fotplaten under opprettelsen av hullet, noe som reduserer risikoen for utilsiktet mobilisering av fotplaten, og i tilfelle fotplatebrudd eller flytende fotplate, og hjelper kirurgen med å fjerne fotplaten (stapedectomy). Av samme grunn utføres seksjonering av senen fortrinnsvis etter bakre crurotomy og fotplatehull. Imidlertid kan andre teknikker, opprinnelig foreslått i mikroskopisk stiftekirurgi, følges i endoskopisk setting7, som Fischs stapedotomi (disarticulation of the incudo-stapedial joint, stapedial seneseksjonering, bakre crurotomy, fjerning av stifter overbygning og å lage et hull i fotplaten) eller Fischs reverseringstrinn stapedotomi (etter bakre crurotomy, hull i fotplaten utføres og protesen plasseres og festes til inkustikken før du fjerner protesen. stifter overbygning).
Når det gjelder stapedotomiteknikken, kan stapedial seneseksjon, bakre crurotomy og fotplatehullet utføres med CO2-laser , hvis tilgjengelig. Ifølge litteraturen er hørselsresultater og komplikasjoner like mellom CO2-laser - og mikrodrillgrupper, til tross for at disse teknikkene ikke har blitt direkte sammenlignet i endoskopisk setting ennå20.
Plasseringen av protesen er et annet vanskelig trinn i EStS: Sugerøret gjør det mulig å sette det inn i tympanisk hulrom, og deretter bør den faktiske plasseringen i fotplatehullet utføres med en krok. Den direkte og nære visualiseringen av endoskopet hjelper kirurgen til å følge protesen fra EAC til fotplaten uten behov for spesifikke instrumenter for å plassere den riktig (dvs. selvbevarende tang). Overdreven styrke under krymping bør unngås for å forhindre incus lang prosessnekrose og protese dislokasjon.
Til slutt, under omplassering av TMF, bør det tas særlig hensyn til å rulle den ut slik at det kutane laget av tympanisk membran er mot ørekanalen, og den benete overflaten er helt dekket. Dette forhindrer dannelsen av iatrogen kolesteatoma.
Til slutt kan denne protokollen veilede enhver otolog kirurg i trygt å utføre EStS. Å være en enhåndsteknikk, håndtering av blødning, posisjonering og krymping av protesen kan være utfordrende for nybegynnere endoskopiske kirurger, så forfatterne foreslår litt trening i endoskopisk ørekirurgi (enten in vivo eller ex vivo) før de utfører endoskopisk stapedotomi. Faktisk, ifølge et tidligere publisert fem-iscenesatt endoskopisk ørekirurgi treningsprogram, stapes kirurgi regnes som "Nivå III", etter grunnleggende prosedyrer som myringotomi og myringoplastikk21. Videre har eggstokkmodellen blitt validert som en ex vivo dyremodell for endoskopisk trening, inkludert stifter kirurgi22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
- Marchioni, D., et al.
- Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
- Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
- Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
- Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
- Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
- Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- House, J. W., Brackmann, D. E.
- Marchioni, D., et al.
- Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
- Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
- Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390 (2018).
- Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
- Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
- Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).
