Trin-for-trin Stapedotomi gennem Transcanal Eksklusiv endoskopisk tilgang

Summary

Formålet med denne artikel er at give en trin-for-trin metode til endoskopiske stapes kirurgi fra operationsstuen indstilling og patient positionering til postoperativ pleje. Dette arbejde ville repræsentere en guide til enhver otologisk kirurg, der er villig til at behandle otosklerose med endoskopisk transcanal teknik.

Abstract

I de senere år har der været en stigende tendens i brugen af endoskopet til behandling af en række mellemørepatologier, herunder otosklerose. Flere undersøgelser, der sammenligner traditionelle mikroskopiske og endoskopiske stapes kirurgi har rapporteret lignende høreresultater og en samlet lav forekomst af komplikationer. Endoskopet har optrevlet sit fulde potentiale i krævende indstillinger af stapes kirurgi, såsom ugunstig anatomi af det ovale vindue niche eller revision tilfælde. Reduceret manipulation af chorda tympani og lav sats af postoperative dysgeusi er yderligere fordele at nævne for endoskopiske stapes kirurgi.

At være en enhånds teknik, håndtering af blødning, positionering, og krympning af protesen kan være udfordrende for nybegyndere endoskopiske kirurger, så nogle uddannelse i endoskopisk øre kirurgi anbefales, før de udfører endoskopisk stapedotomi. Problemet med at dele det kirurgiske felt mellem endoskopet og driftsinstrumenterne kan let løses, hvis korrekt instrumenter positionering forstås. Enhånds blødning kontrol i det smalle rum af øregangen kan udgøre et problem under højden af tympano-kødfulde flap, muligvis afskrække kirurgen siden de indledende trin i operationen. Efter passende teknik til at hæve klappen og samarbejdet med anæstesiologi team i at holde blodtrykket lavt garantere en tilstrækkelig blødning kontrol i de fleste tilfælde.

Formålet med denne artikel er at beskrive hele den kirurgiske procedure for en transkanal eksklusiv endoskopisk stapedotomi, fra operationsstue oprettet og patient positionering til postoperativ pleje. En trin-for-trin beskrivelse af de kirurgiske manøvrer med tekniske tips er rapporteret, at guide kirurgen på tværs af proceduren og tillade enhver øre kirurg til at udføre stapes kirurgi endoskopisk.

Introduction

Brugen af endoskopet i ørekirurgi er gradvist steget siden sin første anvendelse i 1990'erne til behandling af en række mellemørepatologier, herunder otosklerose1. Sammenlignet med mikroskopet garanterer endoskopet et bredt eksponeringsområde, høj forstørrelse og opløsningsbilleder, reduceret knoglefjernelse og en signifikant forbedret livskvalitet efter ^{operationen2,3,4}.

Brugen af den ene hånd er blevet nævnt som en begrænsning af den endoskopiske teknik, især i funktionelle procedurer såsom stapes ^kirurgi5,6. Men et stigende antal papirer har vist, at endoskopiske stapes kirurgi (EStS) er muligt, sikkert, og har gunstige resultater, svarende til den traditionelle stapedotomi7,8. Desuden har endoskopet optrevlet sit fulde potentiale, især hos patienter med ugunstig anatomi eller i revisionstilfælde, hvilket repræsenterer et værdifuldt værktøj til at støtte kirurgen i disse krævende ^{indstillinger9,10}. Begrænset manipulation af chorda tympani og lav sats af postoperativ dysgeusi er yderligere fordele ved denne ^teknik11.

EStS kan være udfordrende for kirurger, der ikke har meget erfaring med brugen af endoskopet. Problemet med at dele det kirurgiske felt mellem endoskopet og driftsinstrumenterne kan let løses, hvis korrekt instrumenter håndtering forstås. Enhånds blødningskontrol i det smalle rum i den eksterne auditive kanal (EAC) og det tympaniske hulrum kan være frustrerende for en nybegynder ^kirurg12,13. Desuden er det vigtigt at placere patienten korrekt og oprette operationsstuen for at sikre en behagelig indstilling for kirurgen på tværs af hele operationen.

Formålet med denne artikel er at vise den kirurgiske procedure for en transcanal eksklusiv endoskopisk stapedotomi, fra operationsstue oprettet og patient positionering til postoperativ pleje. En trinvis beskrivelse af proceduren er rapporteret, at tillade enhver øre kirurg til at forstå og eventuelt reproducere en sådan intervention.

Vi rapporterer om en 56-årig kvinde, der gennemgik højre transcanal EStS for bilateral otosklerose. Patienten rapporterede langsomt skrider frem og bilateralt høretab (HL), uden svimmelhed eller tinnitus. Mens den rigtige otoskopi var normal, viste audiometrisk test en ret moderat blandet HL med et gennemsnitligt præoperativt knogleledningsgennemsnit (BC-PTA) på 24 dB, et gennemsnitligt præoperativt luftledningsgennemsnit (AC-PTA) på 71 dB og et gennemsnitligt præoperativt luftbenskløft (ABG) på 47 dB. Tympanogrammet var bilateral type A, og stapedialreflekser var fraværende. Ingen CT-scanning blev anset for nødvendig som præoperativ vurdering.

Protocol

Denne forskning er udført i overensstemmelse med etiske principper, herunder World Medical Association Declaration of Helsinki (2002) og den institutionelle menneskelige forskningsetiske komités retningslinjer (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Det lokale etiske udvalg foretager ikke en formel etisk vurdering af sagsrapporter.

1. Forberedelse af patienten

1. Efter oro-tracheal intubation og generel anæstesi, placere patienten liggende med hovedet vippes mod den modsatte side af det berørte øre, og hagen lidt hyperextended. Træk ned samme side skulder så meget som muligt, for at skabe en vidvinkel mellem hovedet og skulderen giver lettere adgang til øret.
2. Brug en 5 mL sprøjte med G25 0,50 x 42 mm nål, injicere omkring 1-2 mL af lokalbedøvelse fortyndet med en vasoconstrictor agent (f.eks 2% mepivacain og adrenalin 1:200.000) i de fire hovedpunkter i EAC hud (posterior væg, overlegen og ringere vinkel, retrotragal region).

2. Forberedelse af det sterile kirurgiske sted

1. Brug en iodopovidone-gennemblødt gaze til at sterilisere hele det ydre øre, for at skabe et aseptisk felt.
2. Sørg for, at iodopovidon kommer ind i EAC og når den tympaniske membran.

3. Forberedelse af operationsstuen og kirurgiske instrumenter

1. Placer endoskopisk tårn eller en høj opløsning skærm, når de er tilgængelige, foran kirurgen, på hans / hendes øjenhøjde, på tilstrækkelig afstand til at holde en behagelig position af hoved og hals under operationen.
2. Tilslut et 3 mm diameter, 14 cm længde, 0 ° stiv endoskop til high-definition digitalkamera og xenon lyskilde. Hold lyskilden ved 50% intensitet for at forhindre varmeskader på det indre øre.
3. Udfør hvidbalancen ved at trykke på den centrale knap på kamerahovedet og justere fokus ved at dreje det grå hjul, før operationen påbegyndes.
4. Forbered en kvalitet de-misting (anti-tåge) løsning til at rense endoskopspidsen. Dyp en vatrondel i denne opløsning og læg den tæt på det ydre øre.
   BEMÆRK: De standard otologiske instrumenter, der er fastsat til stapeskirurgi, fremstilles på instrumenttabellen, som vist i figur 1.

4. Kirurgiske trin

BEMÆRK: Hold endoskopet med den ikke-dominerende hånd, læne det mod EAC's bageste væg og de kirurgiske instrumenter med den dominerende. Kirurgiske instrumenter, hvis nogen, bør indføres i ØK før endoskopet og bevægede sig mod mellemøret under endoskopisk syn, for at forhindre utilsigtet skade på de ydre og mellemøre strukturer. Det er tilrådeligt at holde et arbejdsinstrument over endoskopet og stabilisere dets bevægelse og holde den fjerde og femte fingre på patientens hoved (figur 2).

1. Under direkte endoskopisk syn, udføre anæstesi ved langsomt at injicere en anden 1-2 mL af lokalbedøvelse fortyndet med en vasoconstrictor agent (f.eks 2% mepivacain og adrenalin 1:200.000) i subperiosteal flyet af den bageste væg af EAC.
2. Brug en saks til at klippe hår af den mest laterale del af EAC, for at undgå at forurene spidsen af endoskopet ved hver ind og ud passage af kanalen.
3. Brug monopolar (molekylær resonans krog) med 15 W magt til at afgrænse tympano-kødfulde flap (TMF) snit fra 5 til 12, omkring 8 til 10 mm langt fra annulus (modificeret Rosen snit).
4. Brug den runde kniv til at udføre det faktiske hud snit efter den tidligere markerede linje og hæve TMF ved hjælp af adrenalin-gennemblødt cottonoids.
5. Når annulus er identificeret som en hvid fortykkelse af den tympaniske membran, fortsætte dissektionen under den. Løsriv pars flaccida fra den korte proces af malleus med Hartmann sammenkramper, holde pars tensa tilhænger af umbus.
   BEMÆRK: I løbet af dette trin, identificere chorda tympani som en hvidlig streng, der kommer ud af chordal eminence, og lad det uberørt.
6. Fjern EAC's bageste væg og scutum gennem curette for at opnå en god eksponering af det ovale vinduesområde. I nogle tilfælde, selvom det ovale vinduesområde er fuldt eksponeret, er en vis curettage nødvendig for at skabe et gunstigt arbejdsområde på stapes. Fortræng chorda tympani mediaially med en krog til yderligere at udsætte fodpladen.
   BEMÆRK: Tag dig tid til at inspicere mellemørets anatomi for at kontrollere de vigtige anatomiske landemærker, såsom ansigtsnerven, som kan være dehiscent og / eller prolapsed på fodpladen, som i det foreliggende tilfælde.
7. Kontroller ossicular kæden ved forsigtigt at skubbe stapes og malleus med en krog, og bekræft stapes fiksering.
8. Brug mikrodrillen med en 0,6 mm diamantborer til at udføre posterior crurotomi. Derefter skal du oprette et hul i midten eller den bageste del af fodpladen.
9. Skær den stapedialske sene med Bellucci saks. Derefter disarticulate incus fra stapes ved hjælp af en krog og fjerne stapes overbygning.
   BEMÆRK: Undgå at bruge sugning på hullet for at forhindre perilymphatic væskefjernelse og minimere postoperativ svimmelhed eller indre øreskader.
10. Brug Fisch krogen til at regulere fodpladen hul og kontrollere dens passende kalibrering, samt at fjerne mulige små knoglefragmenter fra vestibulen.
11. Stapeprotesen (0,6 mm x 4,75 mm - samlet længde 5,75 mm platin/polytetrafluoroethylenprotese) i EAC ved hjælp af sugerøret.
12. Placer den forsigtigt i fodpladehullet med krogen. Krymp protesekrogen efter forankring den til incusens lange proces.
13. Kontroller protesens korrekte bevægelse ved forsigtigt at skubbe på håndtaget på malleus.
14. Udskift TMF og pak ØK med resorbable hæmostatic pledgets.

5. Øre dressing

1. Dæk auricleen med et klæbemiddel gips. Der kræves ingen komprimering.

6. Postoperativ pleje

1. Lad patienten drikke, spise og stå op mindst 8 timer postoperativt, hvis der ikke opstod kvalme eller opkastning.
2. Den følgende dag vurdere ansigtsnerven funktion, ved hjælp af House-Brackman ^skala14 og tilstedeværelsen af spontan nystagmus med Frenzel googgles. Udfør knogleledning ren tone audiometri at udelukke sensorineural ^HL15.
   BEMÆRK: En to ugers opfølgning besøg er planlagt til at fjerne resterende pantsætninger af hæmostatisk materiale og kontrollere helingsprocessen. Komplet audiometrisk evaluering og otoendoskopi udføres normalt mellem 1 og 2 måneder postoperativt.

Representative Results

Patienten havde et normalt postoperativt kursus uden ansigtslamt eller svimmelhed. Den 6-måneders postoperative ^{høreprøve16} er vist i figur 3. Otoendoskopien viste regelmæssig heling af den tympaniske membran. Patienten nægtede enhver smag værdiforringelse.

Figur 1: Standard otologiske instrumenter, der er fastsat til endoskopisk stapes kirurgi. Mest almindeligt anvendte instrumenter er markeret med tal. 1: monopolar (molekylær resonans krog); 2: Skeeter boremaskine med 0,6 diamant burr; 3: sugerør; 4: runde knive; 5: seglkniv; 6: resorbable hæmostatic svamp; 7: Hartmann-sammentvinger; 8: curettes; 9: 5 ML sprøjte med nål til intraoperativ lokalbedøvelse; 10: kroge; 11: krympe-sammenkrøpper; 12: 0° optisk linse; 13: 20 mL sprøjte til kunstvanding; 14: bomuldsoider; 15: sterilt isotonisk vand til kunstvanding; 16: adrenalin til at suge cottonoids; 17: Bellucci saks. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 2: Endoskopets og instrumentets position (et sugerør i dette tilfælde) under den kirurgiske procedure. Bemærk, at den fjerde og femte fingre læner sig på patientens hoved for at stabilisere bevægelserne af den dominerende hånd. Endoskopet læner sig mod den bageste væg i den eksterne auditive kanal, og sugerøret indsættes over det. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figur 3: Præoperativ og postoperativ ren tone ^audiometri17. dB = decibel Hz = Hertz. Klik her for at se en større version af dette tal.

Discussion

En protokol for helt EStS er heri foreslået, at guide enhver otologisk kirurg i at udføre stapes kirurgi endoskopisk.

Det første kirurgiske trin (forhøjelse af TMF) kunne være den blodigste fase af hele proceduren, og det udgør en udfordring for kirurgen i forhold til enhånds ^{blødningskontrol13}. Desuden er den tympaniske membran intakt i otosklerosetilfælde; så maksimal pleje bør betales ikke at beskadige det. Som rapporteret i vores protokol, nogle tekniske tips kunne følges for at reducere blødning og garantere en jævn højde af klappen: 1) bruge monopolar til at afgrænse snittet for TMF; 2) bruge cotonoid pledgets gennemblødt i adrenalin til at hjælpe med at hæve TMF, både for at beskytte klappen og samtidig absorbere overskydende ^blod18; 3) bruge sugerøret på cotonoid pledgets at fjerne blod og fortsætte med dissektion; 4) bruge monopolar til at ætse enhver blødning punkt identificeret i ØK hud. Da monopolaren kan resultere i en vis tilbagetrækning af TMF, og der ikke bruges graft til at forstærke klappen i stapes kirurgi, foreslår vi at lave et modificeret Rosen snit, der holder 8-10 mm langt fra annulus.

Et andet relevant skridt er helbredelsen af de benede strukturer, der muligvis dækker det ovale vinduesområde (EAC's bageste væg, den bageste rygsøjle, chordal eminence og den bageste canaliculus åbning) for både at opnå en god visualisering af fodpladen og de tilstødende strukturer (såsom ansigtsnerven) og for at skabe tilstrækkelig arbejdsplads på båndene. Af samme grund skal chorda tympani normalt fortrængs, oftest på den mediale side (dvs. mod mellemørehulen). Ingen sammenhæng mellem postoperativ dysgeusi med antallet af kurerede strukturer eller mønsteret af chorda tympani manipulation er blevet ^fundet11, hvilket tyder på, at kirurgen skal fjerne nok knogle til at få et ordentligt manøvreringsområde for de mest delikate dele af proceduren uden at bekymre sig for chorda tympani dysfunktion.

Den største fordel ved brugen af endoskop i ørekirurgi er den overlegne visualisering af de mesotympaniske og retrotympaniske ^områder19. Den komplette visualisering af det ovale vinduesområde og den modificerbare vinkel af udsigten, der kan opnås ved blot at flytte 0° endoskopet, er især nyttig under ugunstige anatomiske forhold, der kan øge de tekniske vanskeligheder og risikoen for komplikationer, såsom ansigtsnervelamven parese, når ansigtsnerven er dehiscent9.

Den præsenterede protokol kan præsentere nogle variationer i rækkefølgen af trinene. Denne sagsrapport viser en delvis omvendt kirurgisk trinteknik, hvor hullet i fodpladen udføres før udartikulation af stapes fra incus og fjernelse af stapes overbygning. Det er forfatternes erfaring, at denne sekvens sikrer mere stabilitet på fodpladen under oprettelsen af hullet, hvilket reducerer risikoen for utilsigtet mobilisering af fodpladen og i tilfælde af fodpladebrud eller flydende fodplade, hvilket hjælper kirurgen med at fjerne fodpladen (stapedectomy). Af samme grund udføres senenens afsnit fortrinsvis efter bageste korsrod og fodpladehul. Andre teknikker, der oprindeligt blev foreslået i mikroskopiske stapes kirurgi, kunne følges i endoskopiske ^indstilling7, såsom Fisch's stapedotomy (disartikulering af incudo-stapedial fælles, stapedial senesektion, posterior crurotomi, fjernelse af stapes overbygning og gøre et hul i fodpladen) eller Fisch's vending trin stapedotomi (efter posterior crurotomi, hul i fodpladen udføres, og protesen er placeret og fastgjort til incus før fjernelse af stapes overbygning).

Med hensyn til stapedotomi teknik, stapedial sene sektion, den bageste korsrod og fodplade hul kunne udføres med _CO2 laser, hvis det er muligt. Ifølge litteraturen, høreresultater og komplikationer er ens mellem _CO2 laser og mikrodrill grupper, på trods af disse teknikker ikke er blevet direkte sammenlignet i endoskopiske indstilling ^endnu20.

Placeringen af protesen er et andet vanskeligt trin i EStS: sugerøret gør det muligt at indsætte det i det tympaniske hulrum, og derefter skal den faktiske placering i fodpladehullet udføres med en krog. Den direkte og tætte visualisering af endoskopet hjælper kirurgen med at følge protesen fra EAC til fodpladen uden behov for specifikke instrumenter til korrekt position (dvs. selvbevarende sammentrækninger). Overdreven styrke under presning bør undgås for at forhindre incus lang proces nekrose og protese dislokation.

Endelig skal der under repositionering af TMF lægges særlig vægt på at rulle det ud, så det kutane lag af den tympaniske membran er mod øregangen, og den benede overflade er helt dækket. Dette forhindrer dannelsen af iatrogen cholesteatoma.

Afslutningsvis kan denne protokol guide enhver otologisk kirurg i sikkert at udføre EStS. At være en enhånds teknik, håndtering af blødning, positionering og presning af protesen kan være udfordrende for nybegyndere endoskopiske kirurger, så forfatterne foreslår nogle uddannelse i endoskopisk øre kirurgi (enten in vivo eller ex vivo), før de udfører endoskopisk stapedotomi. Faktisk, ifølge en tidligere offentliggjort fem-trins endoskopisk øre kirurgi træningsprogram, stapes kirurgi betragtes som "Level III", efter grundlæggende procedurer som myringotomi og myringoplasty21. Desuden er fåremodellen blevet valideret som en ex vivo dyremodel til endoskopisk træning, herunder stapes ^surgery22.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ