Summary
本文旨在为内镜镫骨手术提供一种从手术室设置和患者定位到术后护理的分步方法。这项工作将代表任何愿意用内窥镜经卡技术治疗耳硬化症的耳科医生的指南。
Abstract
近年来，使用内窥镜治疗各种中耳病变（包括耳硬化症）的趋势越来越明显。几项比较传统显微镜和内镜镫骨手术的研究报告了相似的听力结果和总体低并发症发生率。内窥镜在苛刻的镫骨手术环境中已经充分发挥了其潜力，例如椭圆形窗口龛位的不利解剖结构或翻修病例。减少鼓室脊索的操作和低术后味觉障碍的发生率是内镜镫骨手术的进一步益处。
作为一种单手技术，对于新手内镜外科医生来说，治疗假体的出血、定位和压接可能具有挑战性，因此建议在进行内镜镫骨切开术之前进行一些内窥镜耳部手术培训。如果了解正确的器械定位，可以很容易地克服内窥镜和手术器械之间共享手术区域的问题。在耳道狭窄的空间内单手控制出血可能是鼓室 - 肉瓣抬高期间的问题，可能从手术的初步步骤开始就阻碍了外科医生。遵循适当的技术来抬高皮瓣，并与麻醉学团队合作保持低血压，在大多数情况下保证足够的出血控制。
本文的目的是描述经卡内窥镜镫骨切开术的整个外科手术过程，从手术室的设置和患者定位到术后护理。报告了手术操作的分步描述和技术提示，以指导外科医生完成整个过程，并允许任何耳外科医生在内窥镜下进行镫骨手术。
Introduction
自 20 世纪 90 年代首次应用以来，内窥镜在耳部手术中的使用逐渐增加，用于治疗各种中耳病变，包括耳硬化症1。与显微镜相比，内窥镜保证了宽广的曝光区域，高放大倍率和分辨率的图像，减少了骨去除量，并显着改善了手术后的生活质量2，3，4。
一只手的使用被认为是内窥镜技术的局限性，特别是在镫骨手术等功能性手术中5，6。然而，越来越多的论文表明，内镜镫骨手术（EStS）是可行、安全的，并且具有良好的结果，类似于传统的镫骨切开术7，8。此外，内窥镜已经充分发挥了其潜力，特别是在解剖结构不利的患者或翻修病例中，是在这些苛刻的环境中为外科医生提供支持的宝贵工具9，10。对鼓室脊索的有限操作和术后味觉障碍的低发生率是该技术的进一步益处11。
对于在使用内窥镜方面没有太多经验的外科医生来说，EStS可能具有挑战性。如果了解正确的器械处理，可以很容易地克服内窥镜和手术器械之间共享手术区域的问题。在外耳道（EAC）和鼓室狭窄空间内单手控制出血对于新手外科医生来说可能是令人沮丧的12，13。此外，重要的是要正确定位患者并设置手术室，以确保外科医生在整个手术过程中的舒适设置。
本文的目的是展示经卡内膜专用镫镜镫骨切除术的外科手术过程，从手术室的设置和患者定位到术后护理。报告该过程的分步描述，以允许任何耳外科医生理解并可能重现这种干预。
我们报告了一名 56 岁女性因双侧耳硬化而接受右经经管 EStS 治疗的病例。患者报告进展缓慢，双侧听力损失（HL），无眩晕或耳鸣。虽然右耳镜检查正常，但听力测试显示右中度混合HL，术前平均骨传导纯音平均值（BC-PTA）为24 dB，术前平均空气传导纯音平均值（AC-PTA）为71 dB，平均术前空气 - 骨间隙（ABG）为47 dB。鼓室造影为双侧A型，无镬骨反射。认为没有必要进行CT扫描作为术前评估。
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Protocol
这项研究是根据伦理原则进行的，包括世界医学协会赫尔辛基宣言（2002年）和机构人类研究伦理委员会的指导方针（Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord）。地方伦理委员会不对病例报告进行正式的伦理评估。
1. 患者的准备
- 经口气管插管和全身麻醉后，将患者仰卧位，头部向患耳的另一侧倾斜，下巴略微过度伸展。尽可能拉下同侧肩部，在头部和肩部之间形成一个广角，以便更容易接近耳朵。
- 使用带有G25 0.50 x 42mm针头的5 mL注射器，在EAC皮肤的四个主要点（后壁，上下角，椎间距区域）注射约1-2mL用血管收缩剂稀释的局部麻醉剂（例如，2%甲哌卡因和肾上腺素1：200，000）。
2. 无菌手术部位的准备
- 使用碘伏维酮浸泡的纱布对整个外耳进行消毒，以形成无菌区域。
- 确保碘伏维酮进入EAC并到达鼓膜。
3. 手术室和手术器械的准备
- 将内窥镜塔或高分辨率监视器（如果可用）放在外科医生的前面，与他/她的眼平，保持足够的距离，以便在手术过程中保持头部和颈部的舒适位置。
- 将直径 3 mm、长 14 cm、刚性内窥镜 0° 连接到高清数码相机和氙气光源。将光源保持在50%的强度，以防止热损伤内耳。
- 通过按下相机头上的中央按钮来执行白平衡，并在开始手术之前通过转动其灰色轮来调整焦点。
- 准备高质量的除雾（防雾）溶液来清洁内窥镜尖端。将化妆棉浸入此溶液中，并将其靠近外耳放置。
注：用于镫骨手术的标准耳科器械设置在器械表上，如图 1所示。
4. 手术步骤
注意：用非惯用手握住内窥镜，将其靠在EAC的后壁上，并用显性手握住手术器械。手术器械（如有）应在内窥镜前引入EAC，并在内窥镜下向中耳移动，以防止意外损坏外耳和中耳结构。建议将任何工作仪器保持在内窥镜上方，并保持第四和第五根手指在患者头部并保持其运动稳定（图2）。
- 在直接内镜下，通过在EAC后壁的骨膜下平面缓慢注射另一个1-2mL用血管收缩剂稀释的局部麻醉剂（例如，2%甲哌卡因和肾上腺素1：200，000）进行麻醉。
- 使用剪刀剪掉EAC最侧部的头发，以避免在通道的每个进出通道处污染内窥镜的尖端。
- 使用功率为15 W的单极（分子共振钩）在5点至12点钟位置描绘鼓膜 - 肉瓣（TMF）切口，距离环空约8至10毫米（修改后的罗森切口）。
- 使用圆刀按照先前标记的线进行实际的皮肤切口，并在肾上腺素浸泡的棉质生物的帮助下升高TMF。
- 一旦环被确定为鼓膜的白色增厚，继续在其下进行解剖。用哈特曼镊子将 pars flaccida 从malleus的短过程中分离出来，保持 pars tensa 粘附在umbus上。
注意：在此步骤中，将鼓室弦识别为从和弦突出处出现的白色弦，并保持原样。 - 通过刮刀去除EAC的后壁和刮板，以实现椭圆形窗口区域的良好曝光。在某些情况下，即使椭圆形窗口区域完全暴露，也需要一些刮除术才能在镫骨上创建有利的工作区域。用钩子将鼓室内侧移位，以进一步暴露脚踏板。
注意：花一些时间检查中耳解剖结构，以检查重要的解剖标志，例如面神经，这些特征可能像本例一样在脚踏板上脱裂和/或脱垂。 - 用钩子轻轻按压镫骨和镫骨，检查骨链，并确认镫骨固定。
- 使用带有 0.6 mm 金刚石毛刺的微钻进行后切除术。然后，在脚踏板的中间或后部创建一个孔。
- 用Bellucci剪刀剪断镭骨肌腱。然后，在钩子的帮助下将镫骨从镫骨上拆开，并取下镫骨上层建筑。
注意：避免对孔使用抽吸，以防止外淋巴液去除，并尽量减少术后眩晕或内耳损伤。 - 使用Fisch钩子对脚踏板孔进行规则化并检查其是否充分校准，以及从前庭上去除可能的小骨头碎片。
- 使用吸管将镫骨假体（0.6 mm x 4.75 mm - 总长度5.75 mm铂/聚四氟乙烯假体）插入EAC。
- 用挂钩轻轻地将其放入脚踏板孔中。将假体钩固定在茬叶的漫长过程中后，将其压接。
- 通过轻轻推动假体的手柄来检查假体的正确运动。
- 更换 TMF，并将 EAC 包装成可吸收的止血质。
5. 耳罩
- 用粘性石膏覆盖耳廓。无需压缩。
6. 术后护理
- 如果未发生恶心或呕吐，则允许患者在术后至少8小时饮用，进食和站立。
- 第二天，使用House-Brackman量表14 和Frenzel护目镜存在自发性眼球震颤来评估面神经功能。进行骨传导纯音调测听以排除感音神经性 HL15。
注意：计划进行为期两周的随访，以清除残留的止血材料并检查愈合过程。完整的听力评估和耳内镜检查通常在术后 1 至 2 个月之间进行。
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Representative Results
患者术后病程正常，无面瘫或眩晕。术后6个月的听力测试16如图 3所示。耳内镜检查显示鼓膜愈合规律。患者否认有任何味觉障碍。
图1：用于内窥镜镫骨手术的标准耳科仪器。 最常用的仪器都标有数字。1：单极（分子共振钩）;2：带0.6金刚石毛刺的斯基特钻头;3：吸管;4：圆刀;5：镰刀;6：可吸收止血海绵;7：哈特曼镊子;8：库雷特;9：5 mL注射器，带针头，用于术中局部麻醉;10：挂钩;11：压接镊子;12： 0°光学透镜;13： 20 mL 注射器用于冲洗;14： 棉质;15：无菌等渗水灌溉;16：肾上腺素浸泡棉质;17：贝鲁奇剪刀。 请点击此处查看此图的放大版本。
图2：手术过程中内窥镜和器械（在这种情况下为抽吸管）的位置。 请注意，第四和第五根手指靠在患者的头部以稳定惯用手的运动。内窥镜靠在外耳道的后壁上，吸入管插入其上方。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 3：术前和术后纯音测听法17. dB = 分贝 Hz = 赫兹。 请点击此处查看此图的放大版本。
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Discussion
本文提出了一种完全EStS的方案，以指导任何耳科医生在内窥镜下进行镫骨手术。
第一个手术步骤（TMF升高）可能是整个过程中最血腥的阶段，对于外科医生来说，这是一个与单手出血控制相关的挑战13。此外，在耳硬化病例中，鼓膜是完整的;因此，应尽最大努力避免损坏它。正如我们的协议中所报告的那样，可以遵循一些技术提示来减少出血并保证皮瓣的平稳抬高：1）使用单极来描绘TMF的切口;2）使用浸泡在肾上腺素中的类乳突胶来帮助提高TMF，既可以保护皮瓣，又可以吸收多余的血液18;3）用吸管在乳突体上取血，进行解剖;4）使用单极烧灼EAC皮肤中确定的任何出血点。由于单极可能导致TMF的一些收缩，并且没有移植物用于加固镫骨手术中的皮瓣，因此我们建议进行修改的Rosen切口，保持8-10毫米远离环空。
另一个相关步骤是刮除可能覆盖椭圆形窗区域的骨结构（EAC的后壁，后脊柱，脊索突出和后小管开口），以实现脚踏板和连续结构（如面神经）的良好可视化，并在镫骨上创造足够的工作空间。出于同样的原因，鼓室弓赘通常必须移位，最常见于内侧（即朝向中耳腔）。尚未发现术后味觉障碍与刮除结构的数量或鼓室弓痣操作模式的相关性11，这表明外科医生应切除足够的骨骼，以便为手术中最脆弱的部分获得适当的操作区域，而不必担心鼓室弓痣功能障碍。
在耳部手术中使用内窥镜的主要优点是中鼓室和鼓室后区域的卓越可视化19。椭圆形窗口区域的完整可视化和通过简单地移动0°内窥镜即可实现的可修改的视图角度在不利的解剖条件下特别有用，这些条件可能会增加技术难度和并发症的风险，例如面神经脱臼时的面神经麻痹9。
所提出的协议可能会在步骤的顺序中呈现一些变化。该病例报告显示了部分逆转手术步骤技术，其中在将镫骨从凹陷中剥离并移除镫骨上部结构之前，在脚踏板上进行孔。根据作者的经验，该序列保证了在创建孔期间脚踏板的稳定性更高，降低了脚踏板意外移动的风险，并且在脚踏板骨折或浮动脚踏板的情况下，帮助外科医生移除脚踏板（镫骨切除术）。出于同样的原因，肌腱的切片优选在后交叉切开术和脚踏板孔之后进行。然而，最初在显微镜下镫骨手术中提出的其他技术可以在内镜下进行7，例如Fisch的镫骨切开术（铿骨 - 镫骨关节的解剖，镫骨肌腱切片，后镫骨切开术，切除镫骨上部结构并在脚板上打孔）或Fisch的反转步骤镫骨切开术（后颅砜切开术后，在脚板上进行孔，将假体放置并固定在门骨上，然后移除 镫骨上层建筑）。
关于镫骨切开术技术，如果可行，可以使用CO2 激光进行镭骨肌腱切片，后痂膜切开术和脚踏板孔。根据文献，CO2 激光组和微钻组之间的听力结果和并发症相似，尽管这些技术尚未在内窥镜环境中直接比较20。
假体的定位是EStS的另一个困难步骤：吸管允许将其插入鼓室腔，然后应用钩子在脚踏板孔中进行实际放置。内窥镜的直接和近距离可视化有助于外科医生跟随假体从EAC到脚踏板，而无需使用特定仪器（即自保留镊子）来正确定位它。应避免压接过程中强度过大，以防止长时间的愈合和假体脱位。
最后，在TMF的重新定位过程中，应特别注意将其展开，以使鼓膜的皮肤层朝向耳道，并且骨表面完全覆盖。这可以防止医源性胆脂瘤的形成。
总之，该协议可以指导任何耳科医生安全地进行EStS。作为一种单手技术，对于新手内窥镜外科医生来说，假体的出血，定位和卷曲的管理可能具有挑战性，因此作者建议在进行内窥镜镫骨切开术之前进行一些内窥镜耳部手术（ 体内 或 离体）培训。事实上，根据之前发表的五阶段内窥镜耳部手术培训计划，镫骨手术被认为是"III级"，经过肉豆膜切开术和肉豆膜成形术等基本程序21。此外，绵羊模型已被验证为用于内窥镜训练的 离体 动物模型，包括镫骨手术22。
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Disclosures
所有作者均声明没有利益冲突。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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