Summary
本稿の目的は、手術室の設定や患者の位置決めから術後ケアまでの内視鏡的なステープ手術のためのステップバイステップの方法を提供することです。この研究は、内視鏡的経道術で耳硬化症を治療する任意の耳硬化症を治療する任意の耳科の外科医のためのガイドを表すだろう.
Abstract
近年、耳硬化症を含む様々な中耳病理を治療するための内視鏡の使用が増加傾向にある。従来の顕微鏡と内視鏡的なステープ手術を比較するいくつかの研究は、同様の聴覚結果と合併症の全体的な低率を報告しています。内視鏡は、楕円形の窓のニッチや改訂のケースの不利な解剖学など、ステープ手術の厳しい設定でその可能性を最大限に引き出しました。脊索の音素の操作の減少と術後の異性症の低率は、内視鏡的なステープ手術のために言及するさらなる利点です。
片手の技術であるため、出血、ポジショニング、補間の管理は、初心者の内視鏡外科医にとって困難な場合がありますので、内視鏡的な内視鏡的な切り取り術を行う前に、内視鏡的耳の手術のいくつかのトレーニングが推奨されます。適切な器具の位置決めが理解されれば、内視鏡と手術器具の間で外科分野を共有するという問題は容易に克服できる。外耳道の狭い空間における片手の出血制御は、ティンパノ肉フラップの上昇中の問題を表し、手術の予備ステップ以来外科医を落胆させる可能性がある。血圧を低く保つためにフラップを上げるための適切な技術と麻酔チームとのコラボレーションは、ほとんどの場合、十分な出血制御を保証します。
この記事の目的は、手術室の設置や患者の位置決めから術後ケアまで、経運河排他内視鏡的散管切除術の外科的処置全体を説明することです。技術的なヒントを持つ外科的操縦のステップバイステップの説明は、手順を横切って外科医を導き、任意の耳の外科医が内視鏡的にステープ手術を行うことを可能にするために報告される。
Introduction
耳の外科における内視鏡の使用は、耳硬化症を含む様々な中耳病理を治療するために、1990年代の最初の適用以来徐々に増加している。顕微鏡と比較して、内視鏡は広い露出、高い拡大および分解能のイメージ、減少した骨の除去および外科手術後の生活の質の有意に改善された2、3、4を保証する。
片手の使用は、内視鏡的手法の制限として挙げられているが、特に、ステープ手術5,6のような機能的な手順において。しかし、内視鏡的なテープ手術(EStS)が実現可能で安全であり、従来のステパドトミー7,8と同様に好ましい結果を有することが示されている論文が増えている。さらに、内視鏡は、特に不利な解剖学を有する患者または改訂例において、これらの要求の厳しい設定9,10で外科医をサポートするための貴重なツールを表す可能性を最大限に引き出した。コルダ・チンパニの限定的な操作と術後のジスゲウジの低率は、この技術のさらなる利点である11。
EStSは、内視鏡の使用にあまり経験がない外科医にとって挑戦的である可能性があります。適切な器具の取り扱いが理解されれば、内視鏡と手術器具の間で外科分野を共有するという問題は容易に克服できる。外部聴管(EAC)の狭い空間における片手出血制御と鼓膜腔は、初心者の外科医12,13にとってイライラする可能性があります。さらに、患者を適切に配置し、手術全体にわたって外科医のための快適な設定を保証するために手術室を設置することが重要です。
この記事の目的は、手術室の設置や患者の位置決めから術後ケアまで、経カナル排他的内視鏡的散管切除術の外科的処置を示すことを目的としています。任意の耳の外科医が理解し、おそらくそのような介入を再現できるように、手順のステップバイステップの説明が報告されています。
我々は、両側性動脈硬化症のために右トランスカナルEStSを受けた56歳の女性の症例を報告する。患者はめまいや耳鳴りなしでゆっくりと進行し、両側難聴(HL)を報告した。右眼球鏡検査は正常であったが、聴力測定テストは、24dBの平均術前骨伝導純粋なトーン平均(BC-PTA)、71dBの平均術前空気伝導純粋なトーン平均(AC-PTA)、および47dBの平均術前空気骨ギャップ(ABG)を有する、右中程度の混合HLを示した。タイパノグラムは両側A型であり、ステープル反射は存在しなかった。術前評価として必要と考えられるCTスキャンはなかった。
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Protocol
この研究は、世界医師会ヘルシンキ宣言(2002年)や制度人間研究倫理委員会のガイドライン(コミタト・エティコ・デ・エリア・エミリア・ノルド)を含む倫理原則に従って行われています。地元の倫理委員会は、ケースレポートに対して正式な倫理的評価を行いません。
1. 患者の準備
- 口管挿管および全身麻酔の後、患者の圧を、頭部を患部の耳の反対側に傾け、顎をわずかに伸長させた状態で位置づけます。可能な限り同じ側の肩を引き下げ、頭と肩の間に広角を作り、耳へのアクセスを容易にします。
- G25 0.50 x 42mmの針を用いた5mLシリンジを使用して、血管収縮剤(例えば、2%メピバカインおよびエピネフリン1:200,000)を用いて局所麻酔薬を約1〜2mL注入します。
2. 生殖不能手術部位の準備
- ヨドポビドホン浸漬ガーゼを使用して、外部耳全体を殺菌し、無菌場を作ります。
- イオドポビドテンがEACに入り、鼓膜に到達することを確認してください。
3. 手術室と手術器具の準備
- 内視鏡用タワーまたは高解像度モニターを、外科医の前で、眼の高さで、手術中に頭と首の快適な位置を保つために十分な距離に置きます。
- 高精細デジタルカメラとキセノン光源に直径3mm、長さ14cm、0°の硬質内視鏡を接続します。内耳の熱損傷を防ぐために、光源を50%の強度に保ちます。
- カメラヘッドの中央ボタンを押してホワイトバランスを行い、手術を開始する前にグレーホイールを回して焦点を調整します。
- 内視鏡の先端をきれいにするために質の脱ミスト(防曇)の解決を準備しなさい。この溶液に綿のパッドを浸し、外耳の近くに置きます。
メモ:図 1に示すように、ステープ手術用に設定された標準的なオートロジー機器は、計器テーブルに用意されています。
4. 手術ステップ
注:EACの後壁に傾け、かつ支配的な1を有する手術器具に傾いて、非支配的な手で内視鏡を保持します。手術器具は、もしもしも、内視鏡の前にEACに導入され、内視鏡的視野の下で中耳に向かって動き、外耳および中耳構造への偶発的な損傷を防ぐべきである。内視鏡の上に任意の作業器具を維持し、患者の頭の上に第4および第5の指を維持し、その動きを安定させることをお勧めします(図2)。
- 直接内視鏡ビジョンの下で、EACの後壁のサブパーステリオプレーンに血管収縮剤(例えば、2%メピバカインおよびエピネフリン1:200,000)で希釈した局所麻酔薬の別の1〜2mLをゆっくりと注入することによって麻酔を行う。
- はさみを使用してEACの最も外側の部分の毛髪を切断し、運河の出入り先で内視鏡の先端を汚染しないようにします。
- 15 Wの力を持つ単極(分子共鳴フック)を使用して、5時から12時までのティンパノ肉フラップ(TMF)切開を、環状(変性ローゼン切開)から約8〜10mm離れた状態で分線化します。
- 丸いナイフを使用して、以前にマークされたラインに従って実際の皮膚切開を行い、エピネフリン浸漬綿の助けを借りてTMFを上げます。
- アヌラスが鼓膜の白色肥厚と同定されたら、その下で解剖を続ける。ハートマンの鉗子でマレウスの短いプロセスから パースフラクシダ を切り離し、 パーステンサ をウンバスに付着させます。
注:このステップの間に、弦索のエミネンスから出てくる白っぽい弦として、コルダ・ティンパニを識別し、それを手つかずのままにします。 - EACの後壁とキュレットを通して切壁を取り外し、楕円形の窓領域の露出を良好にします。場合によっては、楕円形の窓領域が完全に露出している場合でも、いくつかのキュレットは、テープ上の良好な作業領域を作成する必要があります。さらにフットプレートを露出させるためにフックでコルダ・インパニの内側を置き換えます。
注:中耳の解剖学を検査して、顔面神経などの重要な解剖学的ランドマークをチェックしてください。 - 針でステープとマレウスを軽く押して、ossicularチェーンを確認し、テープの固定を確認します。
- 0.6 mmのダイヤモンドバリを備えたマイクロドリルを使用して、後十字架を行います。次に、フットプレートの中部または後部に穴を開けます。
- ベルッチはさみで散テープル腱を切ります。次に、フックの助けを借りてテープからインカスを分離し、テープの上部構造を除去する。
注:穴に吸引を使用して、周リンパ液の除去を防止し、術後めまいや内耳の損傷を最小限に抑えます。 - フィッシュフックを使用して、フットプレートホールを規則化し、適切なキャリブレーションをチェックし、前庭から可能な小さな骨片を取り除きます。
- 吸引管を使用して、Sテープを EAC に挿入します(0.6 mm x 4.75 mm - 全長 5.75 mm プラチナ/ポリテトラフルオロエチレン補間) を挿入します。
- フックでフットプレートの穴にそっと置きます。インカスの長いプロセスに固定した後、プロテシスフックを圧着します。
- プロテッサの適切な動きを確認し、マレウスのハンドルをそっと押します。
- TMF を交換し、EAC を再ソーブル止血防止の誓約書に詰め込みます。
5. イヤードレッシング
- 接着剤石膏で耳飾りを覆います。圧縮は必要ありません。
6. 術後ケア
- 吐き気や嘔吐が起こらなかった場合、患者は少なくとも8時間の術後に飲み、食べ、立ち上がることができるようにする。
- 翌日、ハウスブラックマンscale14 とフレンツェルゴーグルを伴う自発的な眼振の存在を使用して、顔面神経機能を評価する。感音HL15を除外するために、骨伝導純粋なトーンのオーディオメトリーを実行します。
注:2週間のフォローアップ訪問は、止血材料の残留誓約を取り除き、治癒プロセスをチェックするために計画されています。完全なオーディオ評価およびオトエンドスコピーは、通常、術後1〜2ヶ月の間に行われる。
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Representative Results
患者は、顔面麻痺またはめまいのない正常な術後コースを持っていた。6ヶ月間の術後聴力試験16を 図3に示す。腹腔内科は鼓膜の規則的治癒を示した。患者は味の障害を否定した。
図1:内視鏡的なステープ手術用に設定された標準的な顕微鏡 最も一般的に使用される楽器は数字でマークされています。1:単極(分子共鳴フック);2:0.6ダイヤモンドバリ付きスキータードリル。3:吸引管;4:丸いナイフ;5:鎌状赤血球ナイフ;6:吸着可能な止血性スポンジ;7:ハートマン鉗子;8:キュレット;9:術中局所麻酔のための針と5 mLの注射器;10:フック;11:鉗子を圧着する。12:0°光学レンズ。13:灌漑のための20 mLシリンジ;14: コットンロイド;15:灌漑のための無菌等張水;16: アドレナリンは、コットンロイドを浸す;17:ベルッチはさみ。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:手術中の内視鏡および器具(この場合は吸引管)の位置。 第4および第5の指は、支配的な手の動きを安定させるために患者の頭に寄りかかっていることに注意してください。内視鏡は外耳道の後壁に寄りかかり、吸引管はそれより上に挿入される。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:術前および術後のピュアトーンオーディオメトリ17 dB = デシベルHz= ヘルツ この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
完全にEStSのためのプロトコルは、内視鏡的にステープ手術を行う上で任意の組織外科医を導くために、ここで提案される。
最初の外科的ステップ(TMFの上昇)は、全処置の最も血まみれの段階であり、それは片手の出血制御13に関連して外科医のための挑戦を表す。さらに、耳硬化症の場合、鼓膜はそのままである。だから、最大のケアは、それを損傷しないように支払われるべきです。私たちのプロトコルで報告されているように、いくつかの技術的なヒントは、出血を軽減し、フラップの円滑な上昇を保証するために従うことができる:1)TMFの切開を説明するために単極を使用する。2)エピネフリンに浸したコトノイドの誓約を使用してTMFを上げ、フラップを保護すると同時に過剰な血液を吸収する。3)血液を除去し、解剖を進めるためにコトノイドの誓約の吸引管を使用する;4)単極を使用して、EAC皮膚で特定された出血点を焼灼する。単極はTMFのいくらかの引き込みをもたらし、テープ手術でフラップを補強するために移植片が使用されないので、我々は8-10 mmを環状から遠ざけて、変更されたローゼン切開を行うことを提案する。
もう一つの関連するステップは、楕円形の窓領域(EACの後壁、後背骨、弦のエミネンス、および後カナリキュラ開口部)を覆う骨構造の硬化であり、フットプレートと連続した構造(顔神経など)の良好な視覚化を達成し、テープ上に十分な作業スペースを作り出す。同じ理由から、コルダ・鼓膜は通常、内側側(すなわち中耳腔に向かって)に置き換えられる必要があります。術後の異質症と硬化した構造の数または脊索帯のティンパニ操作のパターンの相関は見つかっておらず、外科医はコルダ・ティンパニ機能不全を心配することなく、処置の最も繊細な部分の操縦の適切な領域を得るのに十分な骨を取り除くべきであることを示唆している。
耳の外科の内視鏡の使用の主な利点は、メソチムパニックおよびレトロテンパニック領域19の優れた視覚化である。楕円形の窓領域の完全な視覚化と、単に0°の内視鏡を動かすことによって達成可能なビューの角度は、顔面神経が非hiscent9であるときに顔面神経麻痺などの技術的困難および合併症のリスクを高めることができる不利な解剖学的条件において特に有用である。
提示されたプロトコルは、ステップのシーケンスにいくつかのバリエーションを提示することができます。この症例報告は、部分的な逆転手術ステップ技術を示し、フットプレートの穴が、インカスからのテープの退学および粘着の上部構造の除去の前に行われる。著者の経験では、このシーケンスは、穴の作成中にフットプレートに対するより多くの安定性を保証し、フットプレートの偶発的な動員のリスクを軽減し、フットプレート骨折または浮遊フットプレートの場合、外科医がフットプレートを取り除くのを助ける(16位の骨盤)。同じ理由で、腱の切開は、後十字術およびフットプレート穴の後に行うことが好ましい。しかし、顕微鏡的なステープ手術で最初に提案された他の技術は、内視鏡的なセッティング7に従うことができる、 フィッシュの粘膜切除術(内腕粘膜関節の崩壊、後部腱断断面、後十分切除術、テープ上部構造の除去、フットプレートへの穴の作成)やフィッシュのステップステープトミー(後十開後、フットプレートの穴が行われ、プロテッションが固定される前に テープの上部構造)。
テープトミー技術に関しては、もし可能であれば、後部十分切除術およびフットプレート穴は、可能であればCO2 レーザーで行うことができる。文献によると、聴力結果と合併症は、CO2 レーザー群とマイクロドリル群の間で類似しており、これらの技術は内視鏡的設定yet20において直接比較されていない。
補間の位置決めは、EStSのもう一つの困難なステップである:吸引管は、鼓膜腔にそれを挿入することができ、その後、フットプレート穴の実際の配置は、フックで行われるべきである。内視鏡の直接的かつ密接な視覚化は外科医がそれを適切に位置付けるために特定の器械の必要性なしでEACからフィートプレートへの補間を従うのに役立つ(すなわち、自己保持鉗子)。圧着中の過度の強度は、インカス長いプロセス壊死およびプロテーゼ脱臼を防ぐために避けるべきである。
最後に、TMFの再配置中に、鼓膜の皮層が外耳道に向かうようにロールアウトし、骨表面が完全に覆われるように、特に注意が払われるべきである。これは、ヤトロゲンコレステアトマの形成を防ぎます.
結論として、このプロトコルは、安全にEStSを実行する上で任意の組織外科医を導くことができる。片手の技術であるため、プロテシスの出血、位置決め、圧着の管理は、初心者の内視鏡外科医にとって困難である可能性があるため、内視鏡的なスタペドトミーを行う前に内視鏡的な耳の手術(生体内またはex vivoのいずれか)でいくつかのトレーニングを提案する。実際、以前に発表された5段内視鏡的耳の外科トレーニングプログラムによると、テープ手術は、myringotomyおよびmyringolasty21としての基本的な処置の後、「レベルIII」と見なされる。さらに、このオバインモデルは、ステープ手術22を含む内視鏡トレーニング用のex vivo動物モデルとして検証されている。
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Disclosures
すべての著者は利益相反を宣言しません。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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