Summary
Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un metodo passo-passo per la chirurgia endoscopica delle staffe dall'impostazione della sala operatoria e dal posizionamento del paziente all'assistenza post-operatoria. Questo lavoro rappresenterebbe una guida per qualsiasi chirurgo otoriologico che sia disposto a trattare l'otosclerosi con la tecnica transcanale endoscopica.
Abstract
Negli ultimi anni c'è stata una tendenza crescente nell'uso dell'endoscopio per trattare una varietà di patologie dell'orecchio medio, tra cui l'otosclerosi. Diversi studi che confrontano la tradizionale chirurgia microscopica ed endoscopica hanno riportato risultati uditivi simili e un basso tasso complessivo di complicanze. L'endoscopio ha svelato tutto il suo potenziale in contesti impegnativi di chirurgia delle fettucce, come l'anatomia sfavorevole della nicchia della finestra ovale o i casi di revisione. La ridotta manipolazione della chorda tympani e il basso tasso di disgeusia post-operatoria sono ulteriori vantaggi da menzionare per la chirurgia endoscopica delle staffe.
Essendo una tecnica con una sola mano, la gestione del sanguinamento, del posizionamento e della crimpatura della protesi può essere difficile per i chirurghi endoscopici alle prime armi, quindi si raccomanda un po 'di formazione in chirurgia endoscopica dell'orecchio prima di eseguire la stapedotomia endoscopica. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e gli strumenti operativi potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse il corretto posizionamento degli strumenti. Il controllo del sanguinamento con una sola mano nello spazio ristretto del condotto uditivo può rappresentare un problema durante l'elevazione del lembo timpano-carne, forse scoraggiando il chirurgo sin dalle fasi preliminari dell'intervento chirurgico. Seguire una tecnica appropriata per sollevare il lembo e la collaborazione con il team di anestesiologia nel mantenere bassa la pressione sanguigna garantiscono un adeguato controllo del sanguinamento nella maggior parte dei casi.
Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere l'intera procedura chirurgica di una stapedotomia endoscopica esclusiva transcanale, dall'allestimento della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alla cura post-operatoria. Viene riportata una descrizione passo-passo delle manovre chirurgiche con suggerimenti tecnici, per guidare il chirurgo attraverso la procedura e consentire a qualsiasi chirurgo dell'orecchio di eseguire la chirurgia endoscopica delle pugnalate.
Introduction
L'uso dell'endoscopio nella chirurgia dell'orecchio è gradualmente aumentato dalla sua prima applicazione nel 1990, per trattare una varietà di patologie dell'orecchio medio, tra cui l'otosclerosi1. Rispetto al microscopio, l'endoscopio garantisce un ampio campo di esposizione, immagini ad alto ingrandimento e risoluzione, ridotta rimozione ossea e una qualità della vita significativamente migliorata dopo l'intervento chirurgico2,3,4.
L'uso di una mano è stato menzionato come una limitazione della tecnica endoscopica, specialmente in procedure funzionali come la chirurgia delle staffe5,6. Tuttavia, un numero crescente di articoli ha dimostrato che la chirurgia endoscopica delle fasce (EStS) è fattibile, sicura e ha esiti favorevoli, simili alla tradizionale stapedotomia7,8. Inoltre, l'endoscopio ha svelato tutto il suo potenziale soprattutto nei pazienti con anatomia sfavorevole o nei casi di revisione, rappresentando uno strumento prezioso per supportare il chirurgo in questi contesti impegnativi9,10. La limitata manipolazione della corda timpana e il basso tasso di disgeusia post-operatoria sono ulteriori vantaggi di questa tecnica11.
EStS potrebbe essere difficile per i chirurghi che non hanno molta esperienza nell'uso dell'endoscopio. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e gli strumenti operativi potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse una corretta gestione degli strumenti. Il controllo del sanguinamento con una sola mano nello spazio ristretto del canale uditivo esterno (EAC) e della cavità timpanica potrebbe essere frustrante per un chirurgo alle prime armi12,13. Inoltre, è importante posizionare correttamente il paziente e allestire la sala operatoria al fine di garantire un ambiente confortevole per il chirurgo durante l'intera operazione.
Lo scopo di questo articolo è quello di mostrare la procedura chirurgica di una stapedotomia endoscopica esclusiva transcanale, dall'allestimento della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alle cure post-operatorie. Viene riportata una descrizione passo-passo della procedura, per consentire a qualsiasi chirurgo dell'orecchio di comprendere ed eventualmente riprodurre tale intervento.
Riportiamo il caso di una donna di 56 anni che ha subito EStS transcanale destro per otosclerosi bilaterale. Il paziente ha riportato una lenta progressione e perdita bilaterale dell'udito (HL), senza vertigini o acufene. Mentre l'otoscopia destra era normale, il test audiometrico ha dimostrato un HL misto moderato destro, con una media preoperatoria di tono puro di conduzione ossea (BC-PTA) di 24 dB, una media preoperatoria del tono puro di conduzione dell'aria (AC-PTA) di 71 dB e un gap aria-osso preoperatorio medio (ABG) di 47 dB. Il timpanogramma era bilaterale di tipo A e i riflessi stapediali erano assenti. Nessuna TAC è stata ritenuta necessaria come valutazione preoperatoria.
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Protocol
Questa ricerca è stata condotta in conformità con i principi etici, tra cui la Dichiarazione dell'Associazione Medica Mondiale di Helsinki (2002) e le linee guida del Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord. Il comitato etico locale non esegue una valutazione etica formale per i casi clinici.
1. Preparazione del paziente
- Dopo l'intubazione oro-tracheale e l'anestesia generale, posizionare il paziente supino con la testa inclinata verso il lato opposto dell'orecchio interessato e il mento leggermente iperesteso. Tirare giù la spalla dello stesso lato il più possibile, per creare un grandangolo tra la testa e la spalla che consente un accesso più facile all'orecchio.
- Utilizzando una siringa da 5 mL con ago G25 da 0,50 x 42 mm, iniettare circa 1-2 mL di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore (ad esempio, 2% di mepivacaina ed epinefrina 1:200.000) nei quattro punti principali della pelle EAC (parete posteriore, angolo superiore e inferiore, regione retrotragale).
2. Preparazione del sito chirurgico sterile
- Utilizzare una garza imbevuta di iodopovidone per sterilizzare l'intero orecchio esterno, per creare un campo asettico.
- Assicurarsi che lo iodopovidone entri nell'EAC e raggiunga la membrana timpanica.
3. Preparazione della sala operatoria e degli strumenti chirurgici
- Posizionare la torre endoscopica o un monitor ad alta risoluzione quando disponibile, di fronte al chirurgo, all'altezza degli occhi, a distanza adeguata per mantenere una posizione comoda della testa e del collo durante l'intervento chirurgico.
- Collegare un endoscopio rigido di 0° di diametro, 14 cm di diametro, 14 cm alla fotocamera digitale ad alta definizione e alla sorgente luminosa allo xeno. Mantenere la sorgente luminosa al 50% di intensità per evitare danni da calore all'orecchio interno.
- Esegui il bilanciamento del bianco premendo il pulsante centrale sulla testa della fotocamera e regola la messa a fuoco ruotando la rotella grigia prima di iniziare l'intervento chirurgico.
- Preparare una soluzione di de-nebulizzazione (anti-appannamento) di qualità per pulire la punta dell'endoscopio. Immergere un batuffolo di cotone in questa soluzione e posizionarlo vicino all'orecchio esterno.
NOTA: Gli strumenti otologi standard impostati per la chirurgia delle staffe sono preparati sul tavolo dello strumento, come mostrato nella Figura 1.
4. Fasi chirurgiche
NOTA: Tenere l'endoscopio con la mano non dominante, appoggiandolo alla parete posteriore dell'EAC, e gli strumenti chirurgici con quella dominante. Gli strumenti chirurgici, se presenti, dovrebbero essere introdotti nell'EAC prima dell'endoscopio e spostati verso l'orecchio medio sotto visione endoscopica, per prevenire danni accidentali alle strutture dell'orecchio esterno e medio. Si consiglia di tenere qualsiasi strumento funzionante sopra l'endoscopio e stabilizzarne il movimento mantenendo la quarta e la quinta dita sulla testa del paziente (Figura 2).
- Sotto visione endoscopica diretta, eseguire l'anestesia iniettando lentamente altri 1-2 ml di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore (ad esempio, 2% di mepivacaina ed epinefrina 1:200.000) nel piano subperiostale della parete posteriore dell'EAC.
- Utilizzare le forbici per tagliare i capelli della parte più laterale dell'EAC, per evitare di contaminare la punta dell'endoscopio ad ogni passaggio in entrata e in uscita del canale.
- Utilizzare il monopolare (gancio a risonanza molecolare) con potenza di 15 W per delineare l'incisione del lembo timpano-meatale (TMF) dalle 5 alle 12, a circa 8-10 mm di distanza dall'anulus (incisione di Rosen modificata).
- Utilizzare il coltello rotondo per eseguire l'incisione cutanea effettiva seguendo la linea precedentemente contrassegnata e sollevare il TMF con l'aiuto di cotonoidi imbevuti di epinefrina.
- Una volta che l'anulus è identificato come un ispessimento bianco della membrana timpanica, continuare la dissezione sotto di esso. Staccare la pars flaccida dal breve processo del malleus con pinza di Hartmann, mantenendo la pars tensa aderente all'umbus.
NOTA: Durante questa fase, identifica la chorda tympani come una corda biancastra che emerge dall'eminenza degli accordi e lasciala intatta. - Rimuovere la parete posteriore dell'EAC e lo scutum attraverso la curette per ottenere una buona esposizione della regione della finestra ovale. In alcuni casi, anche se la regione della finestra ovale è completamente esposta, è necessario un po 'di curettage per creare un'area di lavoro favorevole sulle fettucce. Spostare medialmente il timpano della corda con un gancio per esporre ulteriormente la pedana.
NOTA: Prenditi del tempo per ispezionare l'anatomia dell'orecchio medio per controllare i punti di riferimento anatomici importanti, come il nervo facciale, che potrebbe essere deiscente e / o prolasso sulla pedana, come nel caso di specie. - Controllare la catena ossiculare spingendo delicatamente le fettucce e il malleus con un gancio e confermare la fissazione delle staffe.
- Utilizzare il microdrill con una bava diamantata da 0,6 mm per eseguire la crocrotomia posteriore. Quindi, creare un foro nella parte centrale o posteriore della pedana.
- Tagliare il tendine stapediale con le forbici Bellucci. Quindi, disarticolare l'incus dalle fettucce con l'aiuto di un gancio e rimuovere la sovrastruttura delle fettucce.
NOTA: Evitare l'uso dell'aspirazione sul foro per prevenire la rimozione del liquido perilinfatico e ridurre al minimo le vertigini post-operatorie o i danni all'orecchio interno. - Utilizzare il gancio Fisch per regolarizzare il foro della pedana e verificarne l'adeguata calibrazione, nonché per rimuovere eventuali piccoli frammenti ossei dal vestibolo.
- Inserire la protesi di stapes (0,6 mm x 4,75 mm - lunghezza totale 5,75 mm di platino/protesi in politetrafluoroetilene) nell'EAC utilizzando il tubo di aspirazione.
- Posizionarlo delicatamente nel foro della pedana con il gancio. Crimpare il gancio della protesi dopo averlo ancorato al lungo processo dell'incus.
- Controllare il corretto movimento della protesi, spingendo delicatamente sul manico del malleo.
- Sostituire il TMF e imballare l'EAC con pegni emostatici riassorbibili.
5. Medicazione dell'orecchio
- Coprire il padiglione auricolare con un cerotto adesivo. Non è necessaria alcuna compressione.
6. Assistenza post-operatoria
- Consentire al paziente di bere, mangiare e alzarsi almeno 8 ore dopo l'intervento, se non si sono verificati nausea o vomito.
- Il giorno seguente valutare la funzione del nervo facciale, utilizzando la scala House-Brackman14 e la presenza di nistagmo spontaneo con occhiali Frenzel. Eseguire l'audiometria a tono puro a conduzione ossea per escludere HL15 neurosensoriale.
NOTA: è prevista una visita di follow-up di due settimane per rimuovere i pegni residui di materiale emostatico e controllare il processo di guarigione. La valutazione audiometrica completa e l'otoendoscopia vengono solitamente eseguite tra 1 e 2 mesi post-operatoria.
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Representative Results
Il paziente ha avuto un normale decorso post-operatorio, senza paralisi facciale o vertigini. Il test dell'udito post-operatorio di 6 mesi16 è mostrato nella Figura 3. L'otoendoscopia ha mostrato una guarigione regolare della membrana timpanica. Il paziente ha negato qualsiasi compromissione del gusto.
Figura 1: Set di strumenti otologici standard per la chirurgia endoscopica. Gli strumenti più comunemente usati sono contrassegnati con numeri. 1: monopolare (gancio di risonanza molecolare); 2: trapano Skeeter con bava diamantata 0,6; 3: tubi di aspirazione; 4: coltelli rotondi; 5: coltello a falce; 6: spugna emostatica riassorbibile; 7: Pinza di Hartmann; 8: curette; 9: siringa da 5 ml con ago per anestesia locale intraoperatoria; 10: ganci; 11: pinza di crimpatura; 12: lente ottica 0°; 13: siringa da 20 mL per irrigazione; 14: cottonoids; 15: acqua isotonica sterile per irrigazione; 16: adrenalina per immergere i cottonoidi; 17: Forbici Bellucci. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizione dell'endoscopio e dello strumento (un tubo di aspirazione in questo caso) durante la procedura chirurgica. Si noti che il quarto e il quinto dito sono appoggiati sulla testa del paziente per stabilizzare i movimenti della mano dominante. L'endoscopio si appoggia alla parete posteriore del canale uditivo esterno e il tubo di aspirazione viene inserito sopra di esso. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Audiometria a tono puro pre-operatoria e post-operatoria17. dB = decibel Hz = Hertz. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Viene qui proposto un protocollo per L'EStS totale, per guidare qualsiasi chirurgo otoriologico nell'esecuzione endoscopica di stapes surgery.
Il primo passo chirurgico (elevazione del TMF) potrebbe essere la fase più sanguinosa dell'intera procedura e rappresenta una sfida per il chirurgo in relazione al controllo del sanguinamento con una mano13. Inoltre, nei casi di otosclerosi, la membrana timpanica è intatta; quindi la massima cura dovrebbe essere prestata per non danneggiarlo. Come riportato nel nostro protocollo, alcuni suggerimenti tecnici potrebbero essere seguiti per ridurre il sanguinamento e garantire un'elevazione regolare del lembo: 1) utilizzare il monopolare per delineare l'incisione per il TMF; 2) utilizzare pegni cotonoidi imbevuti di epinefrina per aiutare a sollevare il TMF, sia per proteggere il lembo che allo stesso tempo assorbire il sangue in eccesso18; 3) utilizzare il tubo di aspirazione sui pegni cotonoidi per rimuovere il sangue e procedere con la dissezione; 4) utilizzare il monopolare per cauterizzare qualsiasi punto emorragico identificato nella pelle EAC. Poiché il monopolare potrebbe provocare una certa retrazione del TMF e nessun innesto viene utilizzato per rinforzare il lembo in chirurgia delle fettucce, suggeriamo di effettuare un'incisione di Rosen modificata, mantenendo 8-10 mm di distanza dall'anulus.
Un altro passo rilevante è la polimerizzazione delle strutture ossee che possono coprire la regione della finestra ovale (la parete posteriore dell'EAC, la colonna vertebrale posteriore, l'eminenza cordale e l'apertura canalicola posteriore) sia per ottenere una buona visualizzazione della pedana e delle strutture contigue (come il nervo facciale), sia per creare un adeguato spazio di lavoro sulle fettucce. Per gli stessi motivi, la corda timpana di solito deve essere spostata, più comunemente sul lato mediale (cioè verso la cavità dell'orecchio medio). Non è stata trovata alcuna correlazione della disgeusia post-operatoria con il numero di strutture curate o il modello di manipolazione dei timpani della corda11, suggerendo che il chirurgo dovrebbe rimuovere abbastanza osso per ottenere una corretta area di manovra per le parti più delicate della procedura, senza preoccuparsi della disfunzione della corda timpanica.
Il principale vantaggio nell'uso dell'endoscopio nella chirurgia dell'orecchio è la visualizzazione superiore delle aree mesotimpanica e retrotimpanica19. La visualizzazione completa della regione della finestra ovale e dell'angolo modificabile della visuale ottenibile semplicemente spostando l'endoscopio 0° è particolarmente utile in condizioni anatomiche sfavorevoli che potrebbero aumentare la difficoltà tecnica e il rischio di complicanze, come la paralisi del nervo facciale quando il nervo facciale è deiscente9.
Il protocollo presentato potrebbe presentare alcune variazioni nella sequenza dei passaggi. Questo caso clinico mostra una tecnica di fase chirurgica di inversione parziale, in cui il foro nella pedana viene eseguito prima della disarticolazione delle fettucce dall'incus e della rimozione della sovrastruttura delle staffe. Nell'esperienza degli autori, questa sequenza garantisce una maggiore stabilità alla pedana durante la creazione del foro, riducendo i rischi di mobilizzazione accidentale della pedana e, in caso di frattura della pedana o della pedana galleggiante, aiutando il chirurgo a rimuovere la pedana (stapedectomia). Per lo stesso motivo, il sezionamento del tendine viene preferibilmente eseguito dopo la crurotomia posteriore e il foro della pedana. Tuttavia, altre tecniche, originariamente proposte nella chirurgia delle doghe microscopiche, potrebbero essere seguite in ambito endoscopico7, come la stapedotomia di Fisch (disarticolazione dell'articolazione incudo-stapediale, sezionamento tendineo stapediale, crocrotomia posteriore, rimozione della sovrastruttura delle fettucce e foro nella pedana) o la stapedotomia dei passaggi di inversione di Fisch (dopo la crocrotomia posteriore, viene eseguito il foro nella pedana e la protesi viene posizionata e fissata all'incus prima di rimuovere il stapes sovrastruttura).
Per quanto riguarda la tecnica della stapedotomia, il sezionamento del tendine stapediale, la crurotomia posteriore e il foro della pedana potrebbero essere eseguiti con laser CO2 , se disponibile. Secondo la letteratura, i risultati dell'udito e le complicanze sono simili tra i gruppi laser CO2 e microdrill, nonostante queste tecniche non siano state ancora confrontate direttamente in ambito endoscopico20.
Il posizionamento della protesi è un altro passaggio difficile di EStS: il tubo di aspirazione consente di inserirlo nella cavità timpanica, e quindi il posizionamento effettivo nel foro della pedana deve essere eseguito con un gancio. La visualizzazione diretta e ravvicinata dell'endoscopio aiuta il chirurgo a seguire la protesi dall'EAC alla pedana senza bisogno di strumenti specifici per posizionarla correttamente (cioè pinze auto-trattenitive). L'eccessiva forza durante la crimpatura deve essere evitata per prevenire la necrosi del processo lungo dell'incus e la lussazione della protesi.
Infine, durante il riposizionamento del TMF, si dovrebbe prestare particolare attenzione a stenderlo in modo che lo strato cutaneo della membrana timpanica sia verso il condotto uditivo e la superficie ossea sia completamente coperta. Ciò impedisce la formazione di colesteatoma iatrogeno.
In conclusione, questo protocollo potrebbe guidare qualsiasi chirurgo otologico nell'esecuzione sicura di EStS. Essendo una tecnica con una sola mano, la gestione del sanguinamento, del posizionamento e della crimpatura della protesi può essere difficile per i chirurghi endoscopici alle prime armi, quindi gli autori suggeriscono una certa formazione nella chirurgia endoscopica dell'orecchio (in vivo o ex vivo) prima di eseguire la stapedotomia endoscopica. Infatti, secondo un programma di allenamento di chirurgia endoscopica dell'orecchio in cinque fasi precedentemente pubblicato, la chirurgia delle staffe è considerata "Livello III", dopo procedure di base come la miringotomia e la miringoplastica21. Inoltre, il modello ovino è stato convalidato come modello animale ex vivo per l'addestramento endoscopico, compresa la chirurgia delle fettucce22.
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Disclosures
Tutti gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog solution | GOLFF | ||
| Aspirator system (40L/min power) | EXTRUDAN SURGERY APS | 4m long, dimeter ch25 | |
| Cold light source with cable | STORZ | ||
| Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge) |
ETHICON INC. | ||
| Cotton pads | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| Cottonoid pledgets | CODMAN | 10 surgical patties | |
| Endoscope | STORZ | 3mm diameter, 15cm length, 0° | |
| Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe | GALENICA SENESE | 10 vials x 5ml | |
| Otologic set instruments | STORZ | round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes | |
| Skeeter Drill | MEDTRONIC | 0.6 mm diamond burr | |
| Stapes prosthesis | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| Surgical scrub set for otologic patients | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for operating surgeon | EURONDA | ||
| Surgical scrub set for nurse | EURONDA | ||
| Vesalius molecular resonance electrosurgical unit | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system) |
STORZ |
References
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