Summary
在这里，我们提出了一种使用显微镜囊肿切除术治疗被诊断为附睾囊肿的患者的方案。基于显微镜操作，获得了附睾细微组织结构的大幅改善可视化，因此囊肿可以清楚地解剖并完全完整地切除。
Abstract
附睾囊肿多发生在20-40岁的男性中。以前的报告涵盖了对术后复合体的担忧，包括接受过非显微镜附睾囊肿切除术或附睾切除术的患者的术后水肿、血肿、持续疼痛和精道梗阻。作为预防措施，建议对有分娩计划的患者进行非显微镜附睾囊肿手术。通过微技术 治疗 男性附睾囊肿显然是一种有益的选择;在国内率先开展显微附睾探查和囊肿切除手术。从2017年9月至2021年4月，41名被诊断患有附睾囊肿的年轻和中年男性患者在一个名为“显微镜附睾探索和膀胱切除术”的项目中接受了微技术治疗。术后随访持续3-50个月。结果证实，由于显微镜操作在很大程度上改善了附睾细微组织结构的可视化，囊肿可以在显微镜下被清楚地解剖并完全完整地切除。手术期间出血显着减少（2-3mL），并且不需要伤口引流。随访数据显示，显微镜治疗显著降低了术后阴囊血肿、水肿、术后长期疼痛的发生率，有望提高手术成功率和预防复发。此外，初步经验和反思表明，显微镜附睾探查和膀胱切除术通过精细治疗可以有效地保持附睾通畅，同时可以达到更好的预后。我们建议在附睾囊肿发展到直径0.8cm之前进行手术，因为担心较大的附睾囊肿（直径>0.9cm）可能导致同侧附睾的所有小管完全破坏 - 睾丸输出网络受损的更严重病例。
Introduction
附睾囊肿主要发生在 20-40 岁的男性中，尽管也有一些关于儿童附睾囊肿的文献1，2。以前的报告涵盖了对非显微镜附睾囊肿切除术或附睾切除术患者的手术破坏和术后瘢痕形成的担忧3，4。其他术后复合体包括精道梗阻、免疫性不孕和睾丸萎缩。术后发生甚至复发血肿、水肿、持续疼痛和囊肿的风险也更高5，6。也有报道说，附睾囊肿无需手术即可自行消退7。因此，既往研究得出结论，附睾囊肿不会导致睾丸网络扩张，如果附睾囊肿与睾丸网络扩张或输精管近端损伤相结合，可以考虑穿刺或手术治疗2，4。此外，一些研究者认为，附睾囊肿大伴有疼痛的患者也适合手术切除8。仅通过穿刺治疗附睾囊肿容易复发。传统（非显微镜）囊肿切除术或附睾切除术可能破坏附睾管，导致附睾梗阻、免疫性不孕，甚至睾丸萎缩;因此，对于有生育能力要求的年轻患者应谨慎2，9。建议有分娩计划的患者选择传统的（非显微镜）附睾囊肿手术作为预防措施。
显微外科方法已广泛应用于输精管梗阻和附睾梗阻的治疗，效果优异10，11。通过微技术 治疗 男性附睾囊肿可能是一种有益的选择，但将微技术治疗扩展到男性附睾囊肿的必要性值得怀疑。在国内率先开展显微附睾探查和囊肿切除手术。我们对昆明工业大学附属医院（云南省第一人民医院）泌尿科住院科收治的最初诊断为附睾囊肿的男性患者的临床资料进行了回顾性分析。患者年龄小于45岁，需要保留生育能力。基于显微镜操作，这在很大程度上改善了附睾微妙组织结构的可视化，囊肿可以清楚地解剖并完全完整地切除。
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Protocol
我们对昆明工业大学附属医院（云南省第一人民医院）泌尿科住院科收治的男性患者的临床资料进行了回顾性分析。手术前必须获得患者的书面知情同意。
1. 临床纳入和排除标准
- 包括 45 岁以下且需要保持生育能力的患者。
注意：本研究中的患者年龄小于45岁。 - 包括临床医生在接受 B 型超声或计算机断层扫描 （CT） 成像后初步诊断为附睾囊性占用的患者。
- 排除任何有严重心肺功能障碍、明显性功能障碍或无种论的患者。排除睾丸肿块、附睾结核患者以及难以确定睾丸与肿瘤之间关系的患者。
2. 患者准备
- 在进行相关检查和积极的术前准备后，充分说明相关情况、手术计划和相关风险。
- 与患者及其家属讨论患者的病情、手术计划、选择以及可能的风险和并发症。获得患者及其家属的同意，进行睾丸和附睾探查以及显微镜囊肿切除术。
- 操作仪器
- 确保有手术显微镜和显微手术器械。
- 操作准备
- 手术前清洁并剃除腹股沟/腹股沟下皮肤和阴囊。
- 手术前无需对手术部位进行消毒。作为常规程序，用肥皂清洁阴囊并使用剃须刀剃除手术区域。
- 全身麻醉后将患者以仰卧位放在手术台上。
注意：麻醉由麻醉师提供。麻醉师选择要使用的麻醉剂和剂量。
3. 程序
- 暴露并探索切口中的睾丸和附睾。
- 用手术刀进行2.5-3厘米的阴囊皮肤切口。用电刀逐层切割阴囊肉膜和睾丸鞘膜。
- 仔细探查睾丸和附睾，以发现并确认附睾囊肿。如果发现实体附睾肿瘤或睾丸肿块，则改变/停止手术计划。
- 将附睾抬出切口。找到附睾囊肿。
- 显微镜囊肿切除术
- 将手术显微镜带入手术区域，并在6x-10x功率放大倍率下检查电源线。
- 使用电刀切开附睾囊肿和正常附睾组织底部的附睾囊。小心打开附睾囊，避免打开附睾囊腔（见 图1）。
- 仔细探索附睾囊肿壁和附睾组织（附睾小管）之间的空间。基于该解剖水平，用显微剪刀和显微镜钳沿囊壁逐渐将附睾囊肿微分离。小心地将附睾囊肿周围的附睾组织（附睾小管）隔离到附睾囊肿的底部（见 图2）。
- 将附睾囊肿与其底部以及囊肿与正常附睾组织之间的间隙微分离。用微血管夹闭塞附睾组织或通过微缝合线（7-0或6-0）结扎后，用显微镜剪刀或电刀从底部切除附睾囊肿（见 图3）。
- 仔细解剖分离物，避免附睾囊肿壁破裂，特别是在血液附睾囊肿（见 图4）或内部有透明囊液的大附睾囊肿（见 图5）上。如果囊肿壁受损，请小心地用微血管钳夹住裂口，以避免囊肿中的液体溢出。完全切除附睾囊肿，尽可能保持无创附睾肾小管通畅。
4. 完成操作
- 小心进行微止血。将附睾囊和睾丸周围的切口分层缝合。然后缝合阴囊伤口。
- 将肿块（囊肿）送至病理科进行病理检查。
- 手术后将患者卧床1天，手术后1-3天出院。
5. 术后随访
注意：术后随访持续3-50个月。在后续过程中进行以下测试/检查。
- 手术后检查患者阴囊肿胀、疼痛和其他临床症状。
- 进行详细的体格检查，包括检查阴囊伤口、睾丸和附睾。
- 对睾丸和附睾进行B型超声检查。
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Representative Results
从 2017 年 9 月到 2021 年 4 月，41 名被诊断为附睾囊肿的中青年男性患者在一个名为“显微镜附睾探索和膀胱切除术”的项目中接受了微技术治疗。
在这里，我们展示了来自单个患者的数据作为代表性示例。患者在全身麻醉下进行下行手术（睾丸和附睾探查和显微镜囊肿切除术）。做阴囊切口，切开睾丸鞘，探查阴囊，在显微镜下分离手术侧附睾。寻找附睾肿块（囊肿），并在显微镜下切开附睾囊，并沿着正常附睾肾小管组织的边界仔细微分离。附睾肿块（囊肿）的底部和肿块被完全切除。尽可能保留无创附睾肾小管通畅。仔细达到微止血后，将附睾囊和睾丸周围切口分层缝合。然后常规缝合阴囊伤口。肿块（囊肿）被送去进行疾病检查。患者术后卧床1天，术后1至3天出院。
以下数据均来自本研究纳入的41名患者。手术时间为30-50分钟（38.9±8.5分钟）。所有附睾囊肿均被完全切除。手术期间出血显着减少（2-3毫升）;不再需要伤口引流。术后随访持续3-50个月。必须注意的是，由于使用了手术显微镜和精细的显微手术，手术时间比传统手术要长。这可能限制该技术的广泛使用。没有患者通过B型超声复发附睾囊肿，也没有患者发生术后阴囊血肿。只有一名患者出现阴囊手术部位疼痛。结果证实，由于显微镜操作在很大程度上改善了附睾细微组织结构的可视化，囊肿可以在显微镜下被清楚地解剖并完全完整地切除。随访数据显示，显微镜治疗显著降低了术后阴囊血肿、水肿和术后长期疼痛的发生率，有望提高手术成功率和预防复发3（见 表 1 和 表2）。
图 1：打开附睾囊。 附睾囊打开，避免打开附睾囊腔 请点击此处查看此图的大图。
图2：附睾囊肿分离。 仔细分离附睾囊肿周围的组织。 请点击此处查看此图的大图。
图3：附睾囊肿切除术。 附睾囊肿从基底切除。 请点击此处查看此图的大图。
图4：血液附睾囊肿。 分离血液附睾囊肿，无囊壁破裂。 请点击此处查看此图的大图。
图5：大附睾囊肿。 小心地分离了一个内部有透明囊液的大附睾囊肿，没有囊壁破裂。 请点击此处查看此图的大图。
| 临床数据 | 中位数 | 最小值 | 最大值 | |
| 注册编号 | 41 | / | / | / |
| 年龄（岁） | 24.89 ± 4.46 | 25 | 18 | 40 |
| 运行时间（分钟） | 38.95 ± 8.51 | 40 | 30 | 50 |
| 手术出血（毫升） | 2.50 ± 0.46 | 2.5 | 2 | 3 |
| 随访时间（月） | 22.73 ± 14.56 | 18 | 3 | 50 |
| 附睾囊肿复发 | 0 | / | / | / |
| 阴囊血肿 | 0 | / | / | / |
| 阴囊水肿 | 0 | / | / | / |
| 短期阴囊手术部位疼痛 | 1(2.44%) | / | / | / |
| 术后长期疼痛 | 0 | / | / | / |
表1：附睾囊肿患者的临床数据。
| 手术方法 | 男性附睾囊肿的微技术治疗 | 非显微手术（阴囊镜） |
| 注册编号 | 41 | 57 |
| 附睾囊肿复发 | 0 | 2(3.4%) |
| 阴囊血肿 | 0 | 2(3.4%) |
| 阴囊水肿 | 0 | 7(12.3%) |
| 短期阴囊手术部位疼痛 | 1(2.44%) | 10(17.54) |
| 术后长期疼痛 | 0 | 2(3.4%) |
表2：手术并发症表。
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Discussion
正如我们之前提到的，附睾囊肿主要发生在 20 至 40 岁的男性中，同时也有一些关于儿童附睾囊肿的文献1，2。迄今为止，附睾囊肿的病因尚不清楚，也没有治疗其的特定药物。除了少数附睾囊肿无需手术即可自发消退的报道7外，大多数附睾囊肿虽然进展和增大相对较慢，但无法自行吸收和消除。虽然是良性病变，但大的附睾囊肿可引起输精管近端损伤、梗阻，甚至继发性无精子症。由于附睾管直径小（约0.5mm），没有手术显微镜的放大作用，很难避免传统的附睾囊肿切除术，囊肿周围附睾管的破坏，或手术后明显的瘢痕增生。因此，接受过传统（非显微镜）附睾囊肿切除术或附睾切除术的患者容易出现术后并发症，包括精道梗阻、免疫性不孕症、术后阴囊血肿、持续性疼痛，甚至睾丸萎缩3，4，5。因此，有学者认为，有生育需求的年轻患者切除附睾囊肿应谨慎2，9。
在国内率先开展显微附睾探查和囊肿切除手术。根据本研究纳入的41例患者的随访数据，通过显微镜操作大大提高了附睾细微组织结构的可视化，囊肿可以清晰分离并完全切除。显微外科技术的高精度和对周围组织的低损伤在输精管和附睾梗阻的治疗中取得了良好的效果10，11。此外，我们的经验表明，显微镜附睾探查和膀胱切除术可以通过精细处理有效地保持附睾通畅，同时更好地保存精子输送管道和畅通无阻的预后。同时，根据本研究的随访数据，显微镜治疗显著降低了术后阴囊血肿、水肿、术后长期疼痛的发生率;因此，它还有望提高手术成功率并预防因疤痕阻塞而复发。
我们还注意到了这种技术的以下局限性。首先，手术外科医生需要掌握显微外科技能。其次，如果在手术过程中破坏附睾囊肿的囊肿壁，将导致囊肿难以精确彻底切除，从而增加周围附睾组织的破坏。因此，如果发现囊肿壁受损，应立即用微血管夹和微缝合线（7-0或8-0）关闭破裂。
根据我们的初步经验，我们建议在附睾囊肿发展到直径0.8cm之前进行手术，因为担心较大的附睾囊肿（直径>0.9cm）可能导致同侧附睾的所有小管完全破坏 - 睾丸输出网络受损的更严重病例。
最后，我们希望显微镜附睾探查和微观附睾囊肿切除术能够被更多外科医生识别和改进，以治疗诊断为附睾囊肿的患者。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
本研究得到了云南省卫生科技项目（编号：2018NS0256）和云南省医学学科带头人培训对象（编号：D-2018039）的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablation electrode | Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China | OBS-Db | |
| Anesthesia apparatus | Datex-Ohmeda,Inc.USA | Aespire View, Datex-Ohmeda | |
| Compact Anesthesia Monitor | GE Healthcare Finland OY.Finland | S/5 Compact | |
| Electric knife | Valleylab.USA | Valleylab Force FX-8C | |
| Surgical (operation) microscope | Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany | Lecia M525 F20 |
References
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