Summary
ここでは、顕微鏡嚢胞切除術を用いて精巣上体嚢胞と診断された患者を治療するためのプロトコルを提示します。顕微鏡操作に基づいて、精巣上体の微妙な組織構造の大幅に改善された視覚化が得られたので、嚢胞は明確に解剖され、無傷で完全に除去されることができた。
Abstract
精巣上体嚢胞は主に20〜40歳の男性に発生します。これまでの報告では,非顕微鏡的精巣上体嚢胞切除術または精巣上体切除術を受けた患者における術後浮腫,血腫,持続性疼痛,精管閉塞などの術後複合体に関する懸念が取り上げられている。予防措置として出産計画のある患者には、非顕微鏡的精巣上体嚢胞手術が推奨されます。マイクロテクノロジー による 男性の精巣上体嚢胞の治療は明らかに有益な選択肢です。私たちは中国で顕微鏡精巣上体探査と嚢胞切除手術を主導しました。2017年9月から2021年4月にかけて、精巣上体嚢胞と診断された41人の若年および中年男性患者が、「顕微鏡精巣上体探査と膀胱切除術」というタイトルのプログラムでマイクロテクノロジー治療を受けました。術後のフォローアップは3〜50か月続いた。その結果、顕微鏡操作により精巣上体の微妙な組織構造の可視化が大幅に改善されるため、嚢胞をはっきりと解剖し、顕微鏡下で無傷で完全に除去できることが確認されました。手術中の出血は有意に減少し(2〜3mL)、創傷ドレナージは必要とされなかった。追跡調査によると,顕微鏡治療は術後陰嚢血腫,浮腫,術後長期疼痛の発生率を大幅に低下させ,手術の成功率の向上と再発防止が期待できるとしている。その上、予備的な経験と反省は、顕微鏡による精巣上体探査と膀胱切除術が精巣上体の開存性を効率的に保存し、より良い予後を達成できることを示唆しています。より大きな精巣上体嚢胞(直径>0.9cm)が同側精巣上体のすべての尿細管の完全な破壊を引き起こす可能性があることを恐れて、精巣上体嚢胞が直径0.8cmに発達する前に手術を行うことをお勧めします-精巣出力ネットワークへの損傷を伴うより重篤な症例。
Introduction
精巣上体嚢胞は主に20〜40歳の男性に発生しますが、小児期の精巣上体嚢胞に関する文献もいくつかあります1,2。これまでの報告では、非顕微鏡的精巣上体嚢胞切除術または精巣上体切除術を行っている患者における外科的破壊および術後瘢痕化に関する懸念が取り上げられてきた3,4。他の術後複合体には、精管閉塞、免疫不妊症、精巣萎縮などがあります。また、血腫、浮腫、持続的な痛みと嚢胞の術後発生、さらには再発のリスクも高くなります5,6。精巣上体嚢胞は手術なしで自然に消散するという報告もあります7。その結果、以前の研究では、精巣上体嚢胞は介入なしに精巣網の拡張をもたらさないと結論付けており、精巣上体嚢胞が精巣網の拡大または近位精管の損傷と組み合わされた場合、穿刺または外科的治療を検討することができます2,4。さらに、一部の研究者は、痛みと組み合わされた大きな精巣上体嚢胞の患者も外科的切除に適していると考えています8。穿刺のみによる精巣上体嚢胞の治療は再発する傾向があります。従来の(非顕微鏡的)嚢胞切除術または精巣上体切除術は、精巣上体管を破壊し、精巣上体閉塞、免疫不妊症、さらには精巣萎縮を引き起こす可能性があります。したがって、不妊治療が必要な若い患者には注意が必要です2,9。出産計画のある患者は、注意措置として伝統的な(非顕微鏡的)精巣上体嚢胞手術を選択することをお勧めします。
顕微手術法は、輸精管閉塞および精巣上体閉塞の治療に広く使用されており、優れた結果が得られています10,11。マイクロテクノロジーによる男性の精巣上体嚢胞の治療は有益な選択肢かもしれませんが、マイクロテクノロジー治療を男性の精巣上体嚢胞に拡大する必要性は疑わしいです。中国で精巣上体顕微鏡探査と嚢胞切除手術を主導しました。2017年9月から2019年4月にかけて昆明理工大学附属病院(雲南省第一人民病院)泌尿器科入院科に入院した精巣上体嚢胞と診断された男性患者の臨床データの後ろ向き分析を行った。患者は45歳未満であり、生殖能力の維持が必要でした。精巣上体の微妙な組織構造の視覚化を大幅に改善した顕微鏡操作に基づいて、嚢胞は明確に解剖され、無傷で完全に除去される可能性があります。
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Protocol
昆明理工大学付属病院(雲南省第一人民病院)の泌尿器科入院科に入院した男性患者の臨床データのレトロスペクティブ分析を行った。書面によるインフォームドコンセントは、手術前に患者から取得する必要があります。
1.臨床的包含および除外基準
- 45歳未満で、生殖能力を維持する必要がある患者を含めます。
注:この研究の患者は45歳未満でした。 - タイプB超音波またはコンピューター断層撮影(CT)画像による検査後の精巣上体嚢胞占有の臨床医の予備診断を受けた患者を含めます。
- 重度の心肺機能障害、明らかな性機能障害、または無精子症の患者を除外します。.精巣腫瘤、精巣上体結核、および精巣と新生物との関係を判断するのが難しい患者を除外します。
2.患者の準備
- 関連する検査と積極的な術前準備を行った後、関連する状態、手術計画、および関連するリスクを完全に説明します。
- 患者とその家族と、患者の状態、手術計画、選択、および起こりうるリスクと合併症について話し合います。精巣および精巣上体の探査および顕微鏡的嚢胞切除について、患者およびその家族から同意を得る。
- 操作用機器
- 手術用顕微鏡と顕微手術器具が利用可能であることを確認してください。
- 操作の準備
- 手術前に鼠径部/鼠径下の皮膚と陰嚢をきれいにして剃ります。
- 手術部位は手術前に滅菌する必要はありません。日常的な手順として、石鹸で陰嚢をきれいにし、かみそりを使用して手術領域を剃ります。
- 全身麻酔後、患者を仰臥位で手術台に置きます。
注:麻酔は麻酔科医によって提供されます。麻酔科医は麻酔薬と使用する投与量を選択します。
3. 手順
- 切開部の精巣と精巣上体を露出させて探索します。
- 外科用ナイフで2.5〜3 cmの陰嚢皮膚切開を行います。陰嚢肉膜と精巣鞘膜を電気ナイフで層ごとに切ります。
- 精巣と精巣上体を注意深く調べて、精巣上体嚢胞を見つけて確認します。精巣に由来する固形精巣上体腫瘍または腫瘤が見つかった場合は、手術計画を変更/停止します。
- 精巣上体を切開部から持ち上げます。精巣上体嚢胞を見つけます。
- 顕微鏡嚢胞切除術
- 手術顕微鏡を手術フィールドに持ち込み、6倍から10倍の倍率でコードを調べます。
- 電気ナイフを使用して、精巣上体嚢胞と正常な精巣上体組織の基部にある精巣上体カプセルを切断します。精巣上体嚢を注意深く開き、精巣上体嚢胞腔を開かないようにしてください( 図1を参照)。
- 精巣上体嚢胞壁と精巣上体組織(精巣上体尿細管)の間の空間を注意深く調べます。この解剖学的レベルに基づいて、顕微鏡ハサミおよび顕微鏡鉗子を用いて嚢胞壁に沿って精巣上体嚢胞を徐々に微細分離する。精巣上体嚢胞を囲む精巣上体組織(精巣上体尿細管)を精巣上体嚢胞の基部まで慎重に分離します( 図2を参照)。
- 精巣上体嚢胞をその基部および嚢胞と正常な精巣上体組織との間の隙間から微小分離する。微小血管クランプまたは微小縫合糸(7-0または6-0)による精巣上体を閉塞した後、マイクロハサミまたは電気ナイフで基部から精巣上体嚢胞を切除します( 図3を参照)。
- 分離を注意深く解剖し、特に血液精巣上体嚢胞(図 4を参照)または内部に透明な嚢胞液がある大きな精巣上体嚢胞( 図5を参照)では、精巣上体嚢胞壁の破損を避けます。嚢胞壁が損傷している場合は、嚢胞内の体液のオーバーフローを避けるために、微小血管鉗子で違反を慎重にクランプします。精巣上体嚢胞を完全に除去し、非侵襲的な精巣上体尿細管開存性を可能な限り維持します。
4.操作を終了します
- 慎重に微小止血を行います。精巣上体嚢と骨膜の切開部を層状にステッチします。次に、陰嚢の傷を縫合します。
- 病理検査のために腫瘤(嚢胞)を病理学科に送る。
- 手術後1日間患者をベッドに残し、手術後1〜3日で退院させます。
5.術後のフォローアップ
注:術後のフォローアップは3〜50か月間続きます。フォローアップでは、以下のテスト/検査を実施してください。
- 手術後の陰嚢の腫れ、痛み、その他の臨床症状がないか患者を確認します。
- 詳細な身体検査を実行します, 陰嚢の傷のチェックを含む, 精巣, 精巣上体.
- 精巣と精巣上体に対してタイプB超音波検査を行います。
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Representative Results
2017年9月から2021年4月にかけて、精巣上体嚢胞と診断された若年・中年男性41名を対象に、「顕微鏡精巣上体探査・膀胱切除術」というプログラムを実施しました。
ここでは、代表例として1人の患者からのデータを示す。患者は全身麻酔下で下行手術(精巣および精巣上体の探査および顕微鏡的嚢胞除去)のために手術を受けました。陰嚢切開を行い、精巣鞘を切断し、陰嚢を探索し、手術側の精巣上体を顕微鏡下で単離した。精巣上体腫瘤(嚢胞)を探し、精巣上体嚢を顕微鏡的に切断し、正常な精巣上体尿細管組織の境界に沿って注意深くマイクロ分離した。精巣上体腫瘤(嚢胞)の基部および腫瘤は完全に除去された。非侵襲的精巣上体尿細管開存性は可能な限り維持した。微小止血を慎重に行った後、精巣上体嚢と骨膜の切開部を層状に縫合した。その後、陰嚢の傷は日常的に縫合されました。腫瘤(嚢胞)は疾患検査のために送られた。術後1日はベッドに放置し,術後1-3日目に退院した.
以下のデータはすべて、この研究に含まれる41人の患者から得られたものです。処置時間は30〜50分(38.9±8.5分)であった。すべての精巣上体嚢胞は完全に除去されました。手術中の出血は有意に減少した(2〜3mL)。創傷ドレナージはもはや必要なかった。術後のフォローアップは3〜50か月続いた。手術用顕微鏡と微細な顕微鏡操作を使用するため、操作時間は従来の操作よりも長くなることに注意する必要があります。これは、この技術の広範な使用に対する制限として提示される可能性があります。B型超音波検査で精巣上体嚢胞を再発した患者はおらず,術後陰嚢血腫を発症した患者はいなかった.陰嚢手術部位の痛みを認めた患者は1人だけでした。その結果、顕微鏡操作により精巣上体の微妙な組織構造の可視化が大幅に改善されるため、嚢胞をはっきりと解剖し、顕微鏡下で無傷で完全に除去できることが確認されました。追跡データによると、顕微鏡治療は術後陰嚢血腫、浮腫、および長期術後疼痛の発生率を大幅に低下させ、それによってより高い手術成功率と再発予防が期待されています3 ( 表1 および 表2を参照)。
図1:精巣上体嚢を開く。 精巣上体嚢が開かれ、精巣上体嚢胞腔が開かないようにする この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:精巣上体嚢胞の分離。 精巣上体嚢胞の周囲の組織を注意深く単離した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:精巣上体嚢胞切除。 精巣上体嚢胞を基部から切除した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:血液精巣上体嚢胞。 嚢胞壁の破損を伴わない血液精巣上体嚢胞の分離。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:大きな精巣上体嚢胞。 内部に透明な嚢胞液を有する大きな精巣上体嚢胞は、嚢胞壁の破損なしに注意深く分離されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 臨床データ | 中央値 | 最小値 | 最大値 | |
| 登録番号 | 41 | / | / | / |
| 年齢(年) | 24.89±4.46 | 25 | 18 | 40 |
| 動作時間(分) | 38.95 ± 8.51 | 40 | 30 | 50 |
| 手術中の出血(mL) | 2.50±0.46 | 2.5 | 2 | 3 |
| フォローアップ時間(月) | 22.73 ± 14.56 | 18 | 3 | 50 |
| 精巣上体嚢胞の再発 | 0 | / | / | / |
| 陰嚢血腫 | 0 | / | / | / |
| 陰嚢浮腫 | 0 | / | / | / |
| 短期間の陰嚢手術部位の痛み | 1(2.44%) | / | / | / |
| 長期の術後疼痛 | 0 | / | / | / |
表1:精巣上体嚢胞患者の臨床データ。
| 手術方法 | 男性精巣上体嚢胞のマイクロテクノロジー治療 | 非顕微鏡手術(陰嚢鏡による) |
| 登録番号 | 41 | 57 |
| 精巣上体嚢胞の再発 | 0 | 2(3.4%) |
| 陰嚢血腫 | 0 | 2(3.4%) |
| 陰嚢浮腫 | 0 | 7(12.3%) |
| 短期間の陰嚢手術部位の痛み | 1(2.44%) | 10(17.54) |
| 長期の術後疼痛 | 0 | 2(3.4%) |
表2:外科的合併症の表。
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Discussion
前述したように、精巣上体嚢胞は主に20〜40歳の男性に発生しますが、小児期の精巣上体嚢胞に関する文献もあります1,2。今日まで、精巣上体嚢胞の原因は明らかではなく、その治療のための特定の薬はありません。精巣上体嚢胞は手術なしで自然に消散するといういくつかの報告に加えて7、ほとんどの精巣上体嚢胞は、その進行と拡大は比較的遅いものの、それ自体で吸収および排除することはできません。良性病変であるが、大きな精巣上体嚢胞は、近位精管の損傷、閉塞、さらには続発性無精子症を引き起こす可能性がある。精巣上体チューブの直径が小さい(約0.5mm)ため、手術用顕微鏡の増幅効果がなければ、従来の精巣上体嚢胞切除、嚢胞周囲の精巣上体チューブの破壊、または手術後の明らかな瘢痕過形成を回避することは困難です。その結果、従来の(非顕微鏡的)精巣上体嚢胞切除手術または精巣上体切除術を受けた患者は、精管閉塞、免疫不妊症、術後陰嚢血腫、持続性疼痛、さらには精巣萎縮を含む術後合併症を起こしやすい3,4,5。したがって、一部の学者は、不妊症を必要とする若い患者の精巣上体嚢胞の切除には注意が必要であると考えています2,9。
中国で精巣上体顕微鏡探査と嚢胞切除手術を主導しました。この研究に含まれる41人の患者から得られた追跡データによると、精巣上体の微妙な組織構造の視覚化は顕微鏡操作によって大幅に改善され、嚢胞は明確に分離され、完全に除去されました。高精度の顕微手術技術と周囲組織への低い損傷は、精管および精巣上体閉塞の治療において良好な結果を達成している10,11。さらに、私たちの経験は、顕微鏡精巣上体探査と膀胱切除術が精巣上体開存性を効果的に維持できることを示唆しました 精巣上体開存性 精子送達パイプラインのより良い保存と妨げられない予後を達成しながら。同時に、この研究のフォローアップデータによると、顕微鏡治療は術後陰嚢血腫、浮腫、および長期術後疼痛の発生率を有意に減少させた。したがって、それはまた、より高い外科的成功率と瘢痕閉塞による再発の予防を約束します。
また、この手法には次の制限があることにも注意してください。まず、手術外科医は顕微手術のスキルを習得する必要があります。第二に、精巣上体嚢胞の嚢胞壁が手術中に破壊されると、嚢胞の正確かつ完全な除去が困難になり、周囲の精巣上体の組織の破壊が増加する。したがって、嚢胞壁が損傷していることを発見した場合は、微小血管クランプおよび微小縫合糸(7-0または8-0 )で破裂を直ちに閉じるべきである。
私たちの予備的な経験に基づいて、より大きな精巣上体嚢胞(直径>0.9 cm)が同側精巣上体のすべての尿細管の完全な破壊を引き起こす可能性があることを恐れて、精巣上体嚢胞が直径0.8 cmに発達する前に手術を行うことを推奨します-精巣出力ネットワークへの損傷を伴うより重篤な症例。
最後に、顕微鏡的精巣上体探索と顕微鏡的精巣上体嚢胞の切除が、精巣上体嚢胞と診断された患者を治療するために、より多くの外科医によって認識および改善されることを願っています。
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Disclosures
著者は開示するものは何もありません。
Acknowledgments
本研究は、雲南省における保健科学技術プロジェクト(NO.2018NS0256)および雲南省における医療従事者育成対象(NO.D-2018039)の支援を受けて行われました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablation electrode | Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China | OBS-Db | |
| Anesthesia apparatus | Datex-Ohmeda,Inc.USA | Aespire View, Datex-Ohmeda | |
| Compact Anesthesia Monitor | GE Healthcare Finland OY.Finland | S/5 Compact | |
| Electric knife | Valleylab.USA | Valleylab Force FX-8C | |
| Surgical (operation) microscope | Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany | Lecia M525 F20 |
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