Summary
이 "2 단계 방법"은 경피적 간장 담석경 검사의 성공률을 크게 향상시키고 간내 및 간외 담석 지방증의 더 나은 예후를 달성했습니다.
Abstract
간내 및 간외 담상 결석증은 담즙 수술 분야에서 도전입니다. 우리는 까다로운 담도 결석을 치료하기 위해 2단계 경피적 간장 담간경 쇄석술(PTCSL) 절차를 사용한 경험을 제시합니다. 2013년 1월부터 2020년 1월까지 이 2단계 PTCSL을 사용하여 치료받은 간내 및 간외 담상질 환자 81명(남성 40명, 여성 41명, 평균 연령 66세)을 후향적으로 검토했습니다. 전통적인 경피적 간장 담관경 검사(PTCS)와 달리 16F Amplatz 외피를 통해 직접 채널을 설정하고 신장경을 사용하여 채널의 돌을 제거했습니다. 모든 환자의 임상적 효능 및 합병증을 분석하였다. 81 명의 환자 (81/81, 100 %)가 담도 결석을 성공적으로 제거했습니다. 62/81 명의 환자 (76.5 %)는 첫 번째 수술 후 담도 결석을 완전히 제거했습니다. 17/81 명의 환자 (21 %)가 두 번째 수술을 받았다. 2/81 환자 (2.5 %)는 결석을 완전히 제거하기 위해 세 번째 수술이 필요했습니다. 수술 중 심한 출혈의 발생률은 0 % 였고 사망자는 없었다. 2 단계 PTCSL 방법의 사용은 안전하고 효과적이며 간내 및 간외 담즙 산질 증의 더 나은 예후에 기여합니다.
Introduction
간내 및 간외 담석증은 외과의가 직면하는 복잡한 의학적 문제이며 동아시아 국가에서 매우 흔합니다1. 현재 대부분의 담관 결석증에는 외과 적 개입이 필요하며 담관 결석의 주요 치료법에는 개복 수술, 경피 간장 담균 경 쇄석술 (PTCSL), 복강경 쇄석술2, 경피적 내시경 담즙 탐사 3,4 및 내시경 역행 담관 췌장 조영술이 포함됩니다. 그러나 내시경 접근법 5,6,7,8을 통해 담관에 접근하기 어렵게 만드는 십이지장 주위 유두 게실과 같은 비정상적인 해부학 적 구조를 가진 담도 문합 또는 Billroth II 재건 환자 또는 부분 위 절제술을 포함한 이전의 복잡한 복부 수술을받은 환자는 내시경 치료 또는 복강경 쇄석술을받을 수 없습니다. 내시경 치료는 또한 크고 충격을받은 돌이있는 간결 증에 적합하지 않을 수 있습니다. 따라서 일반적으로 PTCSL이 더 나은 선택 일 수 있습니다9.
전통적인 PTCS 접근법은 부비동을 점진적으로 확장하고 경피적 간 담즙 배액10,11을 수행하는 절차를 따르며, 이는 일반적으로 2 주에서 3 주 사이의 비교적 긴 입원주기를 필요로하며, 담즙 누공, 담도 감염, 출혈 및 복막염의 가능성을 초래합니다. 절차는 두 부분으로 구성됩니다. 첫 번째 단계에서는 대상 담관에 구멍을 뚫고 담즙 유출을 관찰하면서 가이드 와이어를 삽입합니다. 그런 다음 확장기를 사용하여 가이드 와이어를 따라 채널을 천천히 확장합니다. 채널이 성공적으로 설정되면 확장기가 당겨지고 배수구가 대상 담관에 배치되고 가이드 와이어가 당겨집니다.
경피적 간 천자 및 배액 (PTCD)은 담즙 배액이 막히지 않고 혈액 유출없이 배액이 고정되면 완료됩니다. 부비동은 PTCD 후 1 주일 후에 안정되어 확장 될 수 있습니다. 가이드 와이어를 배수관에 넣고 10F 확장기로 가이드 와이어를 따라 부비동관을 통해 확장한 다음 마지막으로 10F 배수구에 넣습니다. 부비동은 수술 후 일주일에 한 번 확장되며 매번 2F 크기가 증가하여 PTCD 후 4 주에 부비동을 16F로 확장 할 수 있습니다. 두 번째 단계에서는 부비동을 16F로 확장 한 후 담즙 섬유 렌즈를 사용하여 결석을 제거하는 수술을 수행합니다. 따라서, 상술한 전통적인 PTCSL은 치료 주기를 필요로 하고, 환자들에게 높은 경제적 압박에 기여한다. 또한, 낮은 석재 추출 효율과 결석 제거를위한 반복적이고 여러 번의 수술 절차는이 기술의 사용을 제한하는 전통적인 PTCS의 불가피한 단점입니다.
2013 년 1 월부터 우리는 병원에서 복잡한 간내 및 간외 담석 질 증 환자의 최소 침습적 치료를 위해 PTCS를 적용하기 시작했지만 기존 PTCS의 일부 주요 단계를 수정했습니다. 첫 번째 단계에서는 PTCD 후 1주일 후에 부비동관이 안정되었을 때 수술을 시행하고 수술 전 준비 시간을 크게 단축한 16F 확장기를 사용하여 부비동을 직접 16F로 확장했습니다. 두 번째 단계에서는 기존 기술과 달리 전통적인 콜레도코스코프 대신 늑대 신장경을 사용하여 수술을 수행했으며, 이를 "2단계 PTCSL 방법"이라고 합니다. PTCSL 절차가 안전하고 최소 침습적이며 효율적인지 확인하기 위해이 연구는 2013 년 1 월부터 2020 년 1 월까지 2 단계 PTCSL 방법으로 치료받은 간내 및 간외 담석 질 증 환자 81 명을 후 향적으로 검토했습니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
이 연구는 산 터우 대학 의과 대학 제 2 부속 병원 윤리위원회 (중국 산 터우)의 승인을 받았습니다.
1. 준비
- 엄격한 제외 기준을 적용하여 환자를 선택하고 서명 된 사전 동의 양식12 (표 1)를 얻습니다.
- 다음 입학 기준을 적용하십시오.
- 자발적으로 2 단계 PTCSL 치료를받은 환자를 선택하십시오.
- 보조 검사로 간 및 간외 담관 결석이 확인 된 환자를 선택하십시오.
- 담도-장 문합 또는 Billroth II 재건과 결합된 부분 위 절제술과 같은 이전에 복잡한 복부 수술을 받았거나 해부학적 이상이 있어 내시경 역행 담관 췌장 조영술(ERCP) 검사를 받을 수 없는 환자를 선택합니다.
- 수술 전 간 기능을 가진 환자를 선택하여 Child-Pugh A 또는 B 등급으로 평가합니다.
- 심장, 폐 및 기타 기관의 정상적인 기능을 가진 환자를 선택하십시오.
- 복강경 영상 시스템, 기복막 이미지, Wolf 신장 내시경, 조정 가능한 압력 펌프 및 수력 전기 쇄석기의 가용성을 보장합니다.
2. 절차
- 경피적 간장 담관 배액 (PTCD)
- 수술 1 주일 전에 유치 8F 담도 배액관을 삽입하여 담관의 부종을 줄이고 배액하십시오.
- PTCD 후 1 주일에 부비동관이 안정 될 때까지 기다리십시오.
알림: 천자 방법론은 작동 시 담즙 도관 결석의 특정 영역에 따라 선택해야 합니다. 예를 들어, 왼쪽 간관 접근법은 오른쪽 늑골 아치의 아래쪽 가장자리의 xiphoid 과정과 복벽 아래에서 수행됩니다.
3. 경피적 간장 담낭경 쇄석술(PTCSL)
- 전신 마취를하기 전에 환자에게 수술대에 평평하게 눕도록 지시하십시오. 전신 마취 후 수술 부위를 요오드 포로 3 배 소독하십시오.
- 배액관을 따라 담관에 20mL의 식염수를 주입하십시오. 가이드 와이어를 삽입한 후 PTCD 튜브를 당겨 빼냅니다.
- 근막 확장기와 외피를 배치하려면 16F 확장기를 사용하여 부비동을 확장하고 16F 벨트 확장기를 연결하여 16F 외피가 돌이 놓였을 수 있는 담관에 도달할 수 있도록 합니다.
- 돌을 찾은 후 클램핑 집게를 사용하여 돌을 부수고 제거하십시오. 단단한 돌의 경우 유압식 쇄석기를 사용하여 돌을 부수십시오. 조정 가능한 압력 펌프를 사용하여 작은 돌과 가루 돌을 씻어냅니다. 절차가 끝나면 환자 내부에 배액관을 1 주일 동안 그대로 두십시오 (그림 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
첫 번째 수술 후 담관 결석을 완전히 제거한 환자 58명(58/81, 72%), 두 번째 수술이 필요한 환자 18명(18/81, 22%), 결석을 완전히 제거하기 위해 세 번째 수술을 받은 5명(5/81, 6%)으로 모든 환자가 담도 결석을 성공적으로 제거했습니다. 3 명의 환자는 수술 후 5년 과 6년에 재발 성 간내 담석증을 앓고있었습니다. 경피적 간 수술을받은 환자는 56 명 (56/81, 68.7 %), "T"튜브로 형성된 부비동을 내재하여 수술을받은 환자는 25 명 (25/81, 31.3 %)이었다.
결석 수는 70 명 중 1 명 (70/81, 86.6 %), 8 명 중 2 명 (8/81, 10.4 %), 환자 3 명 중 3 명 이상 (3/81, 3.0 %)이었다. 돌은 모두 쇄석술 집게나 단단한 돌을 다루는 데 더 효과적인 홀뮴 레이저를 사용하여 제거되었습니다13. 환자들은 치료 과정에서 여러 번 입원이 필요했습니다. 2 명의 환자에서 경미한 수술 중 담즙 출혈이 관찰되었고, 1 명의 환자는 수술 후 담즙 감염이있어 입원주기가 연장되었습니다. 평균 입원 기간은 11일(범위 7-20일)이었다. 입원이 필요한 소량의 반응성 흉막 삼출 (1/81, 1.2 %), 사망 및 담도의 대량 출혈이없는 합병증이 하나 있었다 (표 2).
그림 1 : 2 단계 경피 경간 담즙 내시경 쇄석술. (A) PTCD에 필요한 기기 및 재료, 예를 들어 천자 바늘 (1), 투관침 (2), 가이드 와이어 (3), 확장기 (4), 블레이드 (5). (B) 초음파 유도 천자. (C) 성공적인 천자 후 유치 PTCD 튜브. (D) 가이드 와이어 삽입. (E, F) 돌을 제거하기 위해 경피적 신장 내시경을 칼집에 삽입합니다. (G) 직접 보이는 곳에서 돌을 제거합니다. (H) 돌은 대부분 제거됩니다. (I) 제거 된 돌. (J) 발관 후 이틀 후에 상처가 기본적으로 치유되었습니다. 약어 : PTCD = 경피적 간장 카테터 배액. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | n (%) N=81 |
| 나이 (년) | 66 (19-82) |
| 성 | |
| 남성 | 40 (49.4%) |
| 여성 | 41 (50.6%) |
| 수술 병력 | 60 (74.1%) |
| 주요 불만 사항 | |
| 복통 | 9 (11.1%) |
| 복통 + 황달 | 14 (17.3%) |
| 복통 + 발열 | 22 (27.2) |
| 샤르코 트라이어드 | 36 (44.4%) |
| 차일드-퓨 점수 | |
| A를 등급을 매기십시오 | 30 (37.0%) |
| 학년 B | 51 (63.0%) |
| 등급 C | 0 |
| 돌의 위치 | |
| 좌엽 | 3 (3.7%) |
| 우엽 | 4 (4.9%) |
| 양자 | 6 (7.4%) |
| 총 담관, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + 좌엽 | 18 (22.2%) |
| CBD + 우엽 | 9 (11.1%) |
| 도심 + 양측 | 27 (33.4%) |
표 1: 수술 전 데이터. 약어 : CBD = 총 담관.
| 대표 결과 | 2단계 PTCSL 방법 | |
| N=81 | n% | |
| 석재 추출 효율 | 81 | 100% |
| 작업 수 | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| 작업 경로 | ||
| 경피적 경간 | 56 | 68.70% |
| "T"튜브 | 25 | 31.30% |
| 돌의 수 | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| 평균 입원 기간 | 11 일 | - |
| 합병증 | ||
| 반응성 흉막 삼출 | 1 | 1.20% |
| 담도의 대량 출혈 | 0 | 0% |
| 경미한 수술 중 담즙 출혈 | 2 | 2.50% |
| 담즙 감염 | 1 | 1.20% |
| 누공 부상 | 0 | 0% |
| 배수관 흘리기 | 0 | 0% |
| 재발률 | 3 | 3.70% |
표 2: 대표 결과. 약어 : PTCSL = 경피적 경간 담즙 성 쇄석술.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
간내 및 간외 담상 콜레 도리 증 증은 담즙 폐쇄에 기여하며, 관련 담관염은 패 혈성 쇼크 또는 다기관 기능 장애의 임상 증상과 함께 그람 음성 내 독소 혈증을 유발할 수 있습니다. 따라서 담도 결석은 특히 이전에 복잡한 복부 수술을받은 환자 또는 비정상적인 해부학 적 구조를 가진 환자의 경우 외과의에게 어려울 수있는 복잡한 질병을 나타냅니다. PTCSL은 전 세계적으로 널리 사용되고 있지만 결석을 박멸하고 방해받지 않는 담즙 배수를 복원 할 수있는 혁신적이고 덜 침습적 인 절차가 여전히 필요합니다14.
전통적인 PTCS는 반복적인 수술, 긴 치료 과정 및 담즙 감염, 출혈, 누공 손상 및 배액관 흘림과 같은 합병증이 필요합니다. 그러나 PTCSL로 치료받은 환자의 약 7 %에서 발생하는 주로 담즙 성 패혈증, 혈모 및 담관 손상15,16과 같은 여러 유형의 합병증이 있습니다. 수술 후 10 년 후 17,18,19, PTCSL 후 간내 결석의 재발률은 21 %에서 40 %까지 다양하며 환자 중 담관 협착이 주요 위험 요소 18입니다. 또한, 재발률은 PTCSL 후 총 담관 결석에 대한 수술 후 7 년 후20 %입니다. 담즙 패혈증16,17로 인한 PTCSL 이후 3 건의 사망 만보고되었습니다.
이 연구에서 PTCSL 후 간내 및 간외 담간성 담석증의 재발률은 3.70 %이며 PTCSL은 전체 쇄석술 기간, 수술 시간 및 피부 입구 부위와 표적 담관 사이의 거리를 단축시킵니다. 또한 담관 확장 시간과 수술 중 출혈도 약간 감소했습니다. 우리의 의견으로는 2 단계 PTCSL 방법이 기존 PTCS에 비해 유리합니다. 첫 번째 단계에서는 PTCD 후 1 주일에 부비동이 안정되고 16F 확장기를 사용하여 부비동을 직접 확장하는 시점에 수술을 수행합니다. 이것은 수술 전 준비 시간을 크게 단축할 뿐만 아니라 확장기로 인한 담관과의 마찰을 줄여 담도의 출혈을 크게 줄입니다. 두 번째 단계에서는 전통적인 choledochoscope 대신 Wolf 신장 내시경을 사용하여 수술을 수행하여 환자의 재정적 부담을 줄이고 결석을 쉽게 제거 할 수 있으므로 담관경 쇄석술에 대한 치료가 최소 침습적입니다.
그러나 이 방법에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 이것은이 병원에서 2 단계 PTCSL 절차를받는 환자에 대한 후 향적 연구입니다. 따라서 환자가 등록되었을 때 불가피한 선택 편향이있었습니다. 따라서 전향적 무작위 시험에서 다른 기술과의 비교는 이 기술의 향후 적용에 필수적입니다. 둘째,이 보고서의 일부 환자는 결과에 영향을 미칠 수있는 장기 추적 데이터가 부족했습니다. 셋째, 이 연구의 표본 크기는 2단계 PTCSL을 받는 환자의 수가 매우 적기 때문에 제한적이었습니다. 이러한 결과는 여러 센터의 더 큰 인구에서 확인되어야합니다. 결론적으로, PTCSL은 일반적으로 복잡한 간내 및 간외 담석질 증의 치료에 더 나은 선택 일 수 있습니다. 이 2 단계 PTCSL 절차는 배우기 쉽고 간내 및 간외 담석 질 증의 더 나은 예후를 달성하는 안전하고 효과적인 방법 일 수 있습니다.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
저자는 공개 할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
