Summary
Este "método de duas etapas" melhorou significativamente a taxa de sucesso da colédocoscopia trans-hepática percutânea e alcançou um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.
Abstract
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um desafio no campo da cirurgia biliar. Apresentamos nossa experiência usando um procedimento de litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL) de duas etapas para tratar cálculos biliares desafiadores. Revisamos retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados usando este PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020, incluindo 40 homens e 41 mulheres, com uma idade média de 66 anos. Em contraste com a colangioscopia trans-hepática percutânea tradicional (CPTP), um canal foi estabelecido diretamente através de uma bainha de Amplatz 16F, e a pedra no canal foi removida com o auxílio de um nefroscópio. A eficácia clínica e as complicações de todos os pacientes foram analisadas. Oitenta e um pacientes (81/81, 100%) tiveram suas pedras biliares removidas com sucesso; 62/81 pacientes (76,5%) tiveram cálculos biliares completamente removidos após a primeira operação; 17/81 pacientes (21%) foram submetidos a uma segunda operação; 2/81 pacientes (2,5%) necessitaram de uma terceira operação para remover completamente as pedras. A incidência de sangramento grave durante a operação foi de 0%, e não houve mortes. O uso do método PTCSL em duas etapas é seguro e eficaz, e contribui para um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.
Introduction
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática é um problema médico complexo enfrentado pelos cirurgiões e é muito comum em países do Leste Asiático1. Atualmente, a intervenção cirúrgica é necessária para a maioria das coledocolitíades, enquanto os principais tratamentos para cálculos do ducto biliar incluem cirurgia aberta, litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL), litotomia laparoscópica2, exploração biliar endoscópica percutânea 3,4 e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Entretanto, pacientes com anastomose bilioentérica ou reconstrução de Billroth II, com estrutura anatômica anormal, como divertículo periampular duodenal, o que dificulta o acesso do ducto biliar por via endoscópica 5,6,7,8, ou que já realizaram cirurgias abdominais complexas prévias, incluindo gastrectomia parcial, não puderam ser submetidos à terapia endoscópica ou litotomia laparoscópica. A terapia endoscópica também pode não ser adequada para hepatolitíase com cálculos grandes e impactados. Portanto, a PTCSL, em geral, pode ser uma escolha melhor9.
A abordagem tradicional da PTCS segue esse procedimento para expandir o seio gradualmente e realizar drenagem biliar transhepática percutânea10,11, que requer um ciclo de hospitalização relativamente longo, geralmente entre 2 e 3 semanas, levando ao potencial de fístula biliar, infecção do trato biliar, sangramento e peritonite, com múltiplos tamanhos de bainha em expansão. O procedimento é composto por duas partes. Na primeira etapa, o ducto biliar alvo é perfurado e o fio guia é inserido enquanto observa o fluxo biliar. Em seguida, um dilatador é usado para expandir lentamente o canal ao longo do fio guia. Depois que o canal é estabelecido com sucesso, o dilatador é puxado para fora, um dreno é colocado no ducto biliar alvo e o fio guia é puxado para fora.
A punção e drenagem hepática percutânea (DCPT) está completa se a drenagem biliar estiver desobstruída e o dreno for fixado sem saída de sangue. O trato sinusal torna-se estável 1 semana após o PTCD, quando pode então ser expandido. O fio guia é colocado no tubo de drenagem e expandido através do trato sinusal ao longo do fio guia com um dilatador 10F e, finalmente, colocado em um dreno 10F. O trato sinusal é expandido uma vez por semana após a cirurgia, com um aumento de tamanho 2F a cada vez, de modo que o trato sinusal pode ser expandido para 16F em 4 semanas após o PTCD. Na segunda etapa, após a expansão do trato sinusal para 16F, a cirurgia para remoção da pedra é realizada usando uma lente de fibra biliar. Portanto, a LCPT tradicional descrita acima requer um ciclo de tratamento e contribui para a alta pressão econômica para os pacientes. Além disso, a baixa eficiência de extração de cálculos e procedimentos cirúrgicos repetidos e múltiplos para remoção de cálculos também são desvantagens inevitáveis da PTCS tradicional, que limita o uso dessa tecnologia.
A partir de janeiro de 2013, começamos a aplicar o PTCS para o tratamento minimamente invasivo de pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática complexa em nosso hospital, mas modificamos algumas etapas importantes do PTCS tradicional. Na primeira etapa, a cirurgia foi realizada 1 semana após a DCPT, justamente quando o trato sinusal se tornou estável, e o seio foi expandido diretamente para 16F, utilizando-se um expansor 16F que reduziu bastante o tempo de preparo pré-operatório. Na segunda etapa, diferente da tecnologia tradicional, foi utilizado um nefroscópio Wolf em vez de um coledocoscópio tradicional para realizar a operação, que chamamos de "método PTCSL de duas etapas". Para determinar se o procedimento de PTCSL foi seguro, minimamente invasivo e eficiente, este estudo revisou retrospectivamente 81 pacientes com coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática tratados pelo método PTCSL de duas etapas de janeiro de 2013 a janeiro de 2020.
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Protocol
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade de Shantou (Shantou, China).
1. Preparações
- Aplicar critérios rigorosos de exclusão para selecionar os pacientes e obter o termo de consentimento livre e esclarecidoassinado 12 (Tabela 1).
- Aplicar os seguintes critérios de admissão:
- Selecione os pacientes que receberam voluntariamente o tratamento de PTCSL em duas etapas.
- Selecione os pacientes que foram confirmados com cálculos do ducto biliar hepático e extra-hepático por exame adjuvante.
- Selecione pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia abdominal complicada prévia, como gastrectomia parcial combinada com anastomose biliar-intestinal ou reconstrução de Billroth II, ou que tivessem anormalidades anatômicas e não pudessem ser submetidos a um exame endoscópica de pancreatografia colângica retrógrada (CPRE).
- Selecione pacientes com função hepática avaliados no pré-operatório como graus A ou B de Child-Pugh.
- Selecione pacientes com função normal do coração, pulmão e outros órgãos.
- Garantir a disponibilidade do sistema de imagem laparoscópica, imagens do pneumoperitônio, nefroscópio Wolf, bomba de pressão ajustável e litotripter hidrelétrico.
2. Procedimento
- Drenagem colangial trans-hepática percutânea (DCPT)
- Insira um tubo de drenagem biliar 8F de permanência 1 semana antes da operação para drenar e reduzir o inchaço do ducto biliar.
- Aguarde até que o trato sinusal se torne estável em 1 semana após o PTCD.
NOTA: A metodologia de punção deve ser escolhida de acordo com a área específica dos cálculos do conduto biliar durante a operação. Por exemplo, a abordagem do ducto hepático esquerdo é realizada sob o processo xifoide e parede abdominal da borda inferior do arco costal direito.
3. Litotomia colecoscópica transhepática percutânea (PTCSL)
- Antes de administrar anestesia geral, instrua o paciente a deitar-se na mesa de operação. Após anestesia geral, desinfetar o local cirúrgico 3x com iodóforo.
- Injete 20 mL de solução salina no ducto biliar ao longo do tubo de drenagem; puxe o tubo PTCD para fora depois que um fio guia é inserido nele.
- Para a colocação do dilatador e da bainha da fáscia, expanda o seio usando um expansor 16F e junte um dilatador de cintura 16F para que a bainha 16F possa alcançar o ducto biliar onde a pedra pode ter sido colocada.
- Depois de localizar as pedras, use pinças de fixação para quebrar e remover as pedras. Para pedras duras, use um litotripter hidráulico para quebrar a pedra. Lave pequenas pedras e pedras em pó usando uma bomba de pressão ajustável. Ao final do procedimento, deixe um tubo de drenagem dentro do paciente por 1 semana (Figura 1).
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Representative Results
Todos os pacientes tiveram suas pedras do trato biliar limpas com sucesso, com 58 pacientes (58/81, 72%) tendo cálculos do ducto biliar completamente removidos após a primeira operação, 18 pacientes (18/81, 22%) necessitando de uma segunda operação e cinco pacientes (5/81, 6%) submetidos a uma terceira operação para remover completamente os cálculos. Três pacientes apresentaram colelitíase intra-hepática recorrente no5º e6º anos de pós-operatório. Houve 56 pacientes (56/81, 68,7%) submetidos à cirurgia hepática percutânea, bem como 25 pacientes (25/81, 31,3%) que foram submetidos à cirurgia por meio de um seio formado por um tubo "T".
O número de cálculos foi igual a um em 70 pacientes (70/81; 86,6%), igual a dois em oito pacientes (8/81; 10,4%) e maior ou igual a três em três pacientes (3/81, 3,0%). Todos os cálculos foram limpos por meio de pinça de litotomia ou um laser de hólmio, que é mais eficaz no manuseio de pedras duras13. Os pacientes necessitaram de hospitalização em vários momentos durante o curso do tratamento. Sangramento biliar intraoperatório menor foi observado em dois pacientes, e um paciente apresentou infecção biliar após a cirurgia, o que prolongou o ciclo de internação. O tempo médio de internação foi de 11 dias (variação de 7 a 20 dias). Houve uma complicação de uma pequena quantidade de derrame pleural reativo que necessitou de internação (1/81, 1,2%), ausência de óbitos e ausência de hemorragia maciça da via biliar (Tabela 2).
Figura 1: Litotomia colecoscópica transhepática percutânea em duas etapas. (A) Instrumentos e materiais necessários para o PTCD, por exemplo, agulha de punção (1), trocarte (2), fio-guia (3), expansor (4), lâmina (5). (B) Punção guiada por ultrassom. (C) Tubo de PTCD de demora após punção bem-sucedida. (D) Inserção do fio-guia. (E,F) Inserção do nefroscópio percutâneo na bainha para remover pedras. (G) Remoção da pedra sob visão direta. (H) A pedra é principalmente removida. (I) A pedra removida. (J) Dois dias após a extubação, a ferida basicamente cicatrizou. Abreviação: PTCD = drenagem percutânea por cateter transhepático. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variáveis | n (%) N=81 |
| Idade (anos) | 66 (19-82) |
| Sexo | |
| Macho | 40 (49.4%) |
| Fêmea | 41 (50.6%) |
| História cirúrgica | 60 (74.1%) |
| Queixa principal | |
| Stomachache | 9 (11.1%) |
| Dor de estômago + icterícia | 14 (17.3%) |
| Dor de estômago + febre | 22 (27.2) |
| Tríade Charcot | 36 (44.4%) |
| Pontuação de Child-Pugh | |
| Grau A | 30 (37.0%) |
| Grau B | 51 (63.0%) |
| Grau C | 0 |
| Localização da pedra | |
| Lobo esquerdo | 3 (3.7%) |
| Lobo direito | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Ducto biliar comum, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Lobo esquerdo | 18 (22.2%) |
| CBD + Lobo direito | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilateral | 27 (33.4%) |
Tabela 1: Dados pré-operatórios. Abreviação: CBD = ducto biliar comum.
| Resultados Representativos | Método PTCSL de duas etapas | |
| N=81 | n% | |
| Eficiência de extração de pedra | 81 | 100% |
| Número de operações | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Caminho da operação | ||
| trans-hepática percutânea | 56 | 68.70% |
| Tubo "T" | 25 | 31.30% |
| Número de pedras | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Média de permanência hospitalar | 11 dias | - |
| Complicações | ||
| derrame pleural reativo | 1 | 1.20% |
| hemorragia maciça do trato biliar | 0 | 0% |
| sangramento biliar intraoperatório menor | 2 | 2.50% |
| infecção biliar | 1 | 1.20% |
| lesão por fístula | 0 | 0% |
| derramamento do tubo de drenagem | 0 | 0% |
| taxa de recorrência | 3 | 3.70% |
Tabela 2: Resultados representativos. Abreviação: PTCSL = litotomia colecoscópica transhepática percutânea.
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Discussion
A coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática contribui para a obstrução biliar, e a colangite associada pode levar à endotoxemia Gram-negativa com manifestações clínicas de choque séptico ou disfunção de múltiplos órgãos. Assim, os cálculos biliares representam uma doença complexa que pode ser desafiadora para os cirurgiões, especialmente em casos de pacientes que tiveram cirurgias abdominais complexas anteriores ou pacientes com estrutura anatômica anormal. A LMPT vem sendo amplamente utilizada em todo o mundo, mas ainda há necessidade de procedimentos inovadores, menos invasivos, que possam erradicar os cálculos e restaurar a drenagem biliar desobstruída14.
A PTCS tradicional requer cirurgia repetida, um longo curso de tratamento e complicações como infecção biliar, sangramento, lesão por fístula e derramamento do tubo de drenagem. No entanto, existem vários tipos de complicações, principalmente sepse biliar, hemobilia e lesões do ducto biliar15,16, ocorrendo em aproximadamente 7% dos pacientes tratados com PTCSL. Após 10 anos de pós-operatório 17,18,19, a taxa de recidiva dos cálculos intra-hepáticos pós-LCPT varia de 21% a 40%, sendo que, entre os pacientes, as estenoses do ducto biliar são o principal fator de risco 18. Além disso, a taxa de recorrência é de 45% após 7 anos pós-cirurgia20 para cálculos do ducto biliar comum pós-PTCSL. Apenas três óbitos foram relatados após a PTCSL, que foram causados por sepse biliar16,17.
Neste estudo, a taxa de recorrência para coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática pós-LCPT é de 3,70%, e a LCTP encurta todo o período de litotripsia, o tempo de operação e a distância entre os locais de entrada da pele e os ductos biliares direcionados. Além disso, os tempos de dilatação do ducto biliar e as perdas sanguíneas intraoperatórias também foram ligeiramente reduzidos. Em nossa opinião, o método PTCSL de duas etapas é vantajoso em comparação com o PTCS tradicional. Na primeira etapa, a cirurgia é realizada no momento em que o trato sinusal se torna estável em 1 semana após a DCPT, e o seio é expandido diretamente usando um expansor 16F; isso não só reduz muito o tempo de preparação pré-operatória, mas também reduz o atrito contra o ducto biliar causado pelo expansor para diminuir muito a hemorragia do trato biliar. Na segunda etapa, um nefroscópio Wolf, em vez de um coledocoscópio tradicional, é usado para realizar a operação, o que reduz a carga financeira sobre os pacientes e facilita a remoção das pedras, de modo que o tratamento seja minimamente invasivo para a litotripsia colangioscópica.
No entanto, existem algumas limitações para este método. Primeiramente, trata-se de um estudo retrospectivo de pacientes submetidos ao procedimento de LCPT em duas etapas neste hospital. Assim, houve inevitável viés de seleção quando os pacientes foram inscritos. Portanto, a comparação com outras técnicas em ensaios clínicos randomizados prospectivos é essencial para futuras aplicações dessa técnica. Em segundo lugar, alguns pacientes neste relatório não tinham dados de acompanhamento a longo prazo que pudessem afetar os resultados. Em terceiro lugar, o tamanho da amostra deste estudo foi limitado porque o número de pacientes submetidos a LMPT em duas etapas foi bastante pequeno. Esses resultados precisam ser confirmados em populações maiores em vários centros. Em conclusão, a LCPT pode geralmente ser uma melhor escolha para o tratamento da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática complexa. Este procedimento de PTCSL de duas etapas é fácil de aprender e pode ser uma maneira segura e eficaz de alcançar um melhor prognóstico da coledocolitíase intra-hepática e extra-hepática.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
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