Summary
この「2段階法」は、経皮的経肝胆管内視鏡検査の成功率を有意に改善し、肝内および肝外総胆管結石症の予後を改善した。
Abstract
肝内および肝外総胆管結石症は、胆道手術の分野における課題です。困難な胆石を治療するために2段階の経皮的経肝胆道胆道鏡結石切開術(PTCSL)を使用した経験を紹介します。2013年1月から2020年1月までにこの2段階PTCSLを用いて治療した肝内および肝外総胆管結石症患者81例(うち男性40例,女性41例,平均年齢66歳)を後方視的に検討した。従来の経皮的経肝胆管鏡検査(PTCS)とは対照的に、チャネルは16Fアンプラッツシースを介して直接確立され、チャネル内の結石は腎鏡の助けを借りて除去されました。すべての患者の臨床的有効性および合併症を分析した。81人の患者(81/81、100%)が胆石の除去に成功しました。62/81人の患者(76.5%)は、最初の手術後に胆石を完全に除去しました。81人中17人の患者(21%)が2回目の手術を受けました。81人中2人の患者(2.5%)は、結石を完全に取り除くために3回目の手術を必要としていました。手術中の重度の出血の発生率は0%であり、死亡はありませんでした。2段階PTCSL法の使用は安全で効果的であり、肝内および肝外総胆管結石症の予後改善に貢献します。
Introduction
肝内および肝外総胆管結石症は、外科医が直面する複雑な医学的問題であり、東アジア諸国で非常に一般的です1。現在、ほとんどの胆管結石症には外科的介入が必要ですが、胆管結石の主な治療法には、開腹手術、経皮的経肝胆道胆道鏡結石切開術(PTCSL)、腹腔鏡下結石切開術2、経皮的内視鏡的胆道探索3,4、および内視鏡的逆行性胆道膵管造影が含まれます。しかし、胆腸管吻合またはビルロスII再建の患者は、十二指腸の乳頭周囲憩室などの異常な解剖学的構造を持ち、内視鏡的アプローチ5,6,7,8、または以前に胃部分切除術を含む複雑な腹部手術を受けたことのある患者は、内視鏡療法または腹腔鏡下結石切開術を受けることができませんでした。内視鏡療法は、大きくて埋伏した結石を伴う肝結石症にも適していない可能性があります。したがって、PTCSLは、一般に、より良い選択かもしれません9。
従来のPTCSアプローチは、このような手順に従って副鼻腔を徐々に拡張し、経皮的経肝胆道ドレナージ10,11を実行し、通常は2〜3週間の比較的長い入院サイクルを必要とし、胆道瘻、胆道感染症、出血、腹膜炎の可能性につながります。手順は2つの部分で構成されています。最初のステップでは、対象の胆管に穴を開け、胆汁流出を観察しながらガイドワイヤーを挿入します。次に、拡張器を使用して、ガイドワイヤーに沿ってチャネルをゆっくりと拡張します。チャネルが正常に確立された後、拡張器が引き抜かれ、ドレーンが標的胆管に配置され、ガイドワイヤーが引き抜かれます。
経皮的肝穿刺およびドレナージ(PTCD)は、胆汁ドレナージが妨げられず、血液流出なしにドレーンが固定されている場合に完了します。副鼻腔管は、PTCDの1週間後に安定し、その後拡張することができます。ガイドワイヤーはドレンチューブに配置され、10Fの拡張器でガイドワイヤーに沿って洞管を通って拡張され、最後に10Fのドレンに配置されます。副鼻腔管は手術後に週に1回拡張され、毎回2Fのサイズが大きくなるため、PTCD後4週間で副鼻腔管を16Fに拡張できます。第2段階では、副鼻腔管を16Fに拡張した後、胆道線維レンズを用いて結石を除去する手術を行う。したがって、上記の従来のPTCSLは治療サイクルを必要とし、患者にとって高い経済的圧力に寄与する。さらに、結石抽出効率が低く、結石除去のための反復および複数の外科的処置も、従来のPTCSの避けられない欠点であり、この技術の使用を制限します。
2013年1月からは、当院の複雑な肝内および肝外総胆管結石症の患者の低侵襲治療にPTCSの適用を開始しましたが、従来のPTCSのいくつかの重要なステップを変更しました。第1ステップでは、副鼻腔管が安定したPTCDの1週間後に手術を行い、術前準備時間を大幅に短縮する16Fエキスパンダーを使用して、副鼻腔を直接16Fに拡張しました。2番目のステップでは、従来の技術とは異なり、従来の胆道鏡の代わりにウルフ腎鏡を使用して手術を行い、「2段階PTCSL法」と呼んでいます。PTCSL手順が安全で、低侵襲で、効率的であるかどうかを判断するために、この研究では、2013年1月から2020年1月までに2段階PTCSL法で治療された肝内および肝外総胆管結石症の81人の患者を後ろ向きにレビューしました。
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Protocol
この研究は、汕頭大学医科大学(中国汕頭)の第2付属病院の倫理委員会によって承認されました。
1. 事前準備
- 厳格な除外基準を適用して患者を選択し、署名されたインフォームドコンセントフォーム12 を取得します(表1)。
- 次の入学基準を適用します。
- 2段階PTCSL治療を自発的に受けた患者を選択します。
- 補助検査により肝および肝外胆管結石が確認された患者を選択します。
- 胆管吻合またはビルロスII再建を合併した胃部分切除術などの以前に複雑な腹部手術を受けたことのある患者、または解剖学的異常があり内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)検査を受けることができなかった患者を選択します。
- 術前にチャイルドピューAまたはBグレードとして評価された肝機能のある患者を選択します。
- 心臓、肺、その他の臓器の機能が正常な患者を選択します。
- 腹腔鏡イメージングシステム、気腹の画像、ウルフ腎鏡、調整可能な圧力ポンプ、および水力発電砕石器の可用性を確保します。
2. 手順
- 経皮的経肝胆管ドレナージ(PTCD)
- 手術の1週間前に留置8F胆道ドレナージチューブを挿入して、胆管の腫れをドレナージして軽減します。
- PTCDの1週間後に副鼻腔が安定するのを待ちます。
注意: 穿刺方法は、手術時の胆汁導管結石の特定の領域に応じて選択する必要があります。例えば、左肝管アプローチは、剣状突起および右肋骨弓の下端の腹壁の下で行われる。
3.経皮的経肝胆道鏡下結石切開術(PTCSL)
- 全身麻酔を行う前に、手術台に平らに横たわるように患者に指示します。全身麻酔後、ヨードフォアで手術部位を3回消毒します。
- 生理食塩水20mLをドレナージチューブに沿って胆管に注入します。ガイドワイヤーを挿入した後、PTCDチューブを引き出します。
- 筋膜拡張器とシースの配置には、16Fエキスパンダーを使用して副鼻腔を拡張し、16Fベルト拡張器を結合して、16Fシースが石が配置された可能性のある胆管に到達できるようにします。
- 石を見つけたら、クランプ鉗子を使用して石を壊したり取り外したりします。硬い石の場合は、油圧砕石機を使用して石を壊します。調整可能な圧力ポンプを使用して、小さな石や粉末の石を洗い流します。手順の最後に、ドレナージチューブを患者の内部に1週間放置します(図1)。
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Representative Results
1回目の手術で胆管結石を全摘出した患者が58人(81人中58人,72%),2回目の手術が必要な患者が18人(81人中18人,22%),3回目の手術を受けた患者が5人(81人中5人,6%)と,胆道結石の除去に成功しました。術後5年と6年目に肝内胆石症が再発した3例.経皮的肝手術は56例(56/81,68.7%),Tチューブで形成された副鼻腔に留置して手術を受けた患者は25例(25/81,31.3%)であった。
結石数は70例に1個(70/81個,86.6%),8人に2個(81人中8人,10.4%),3人に3個以上(3/81人,3.0%)であった。石はすべて、結石切開鉗子または硬い石の取り扱いにより効果的なホルミウムレーザーを使用してクリアされました13。患者は治療コース中のさまざまな時期に入院を必要としました。術中胆道出血は2例に認められ,1例は術後に胆道感染症を呈し,入院周期が延長した.平均入院期間は11日(範囲7〜20日)でした。入院を必要とする少量の反応性胸水(1/81、1.2%)の合併症が1件あり、死亡はなく、胆道の大量出血もありませんでした(表2)。
図1:2段階経皮経肝胆道鏡下結石切開術。 (A)PTCDに必要な器具及び材料、例えば、穿刺針(1)、トロカール(2)、ガイドワイヤー(3)、エキスパンダー(4)、ブレード(5)。(B)超音波ガイド下穿刺。(C)穿刺が成功した後のPTCDチューブの留置。(D)ガイドワイヤーの挿入。(E,F)石を除去するために経皮的腎鏡をシースに挿入する。(G)直接見える石の除去。(H)石はほとんど取り除かれています。(I)除去された石。(J)抜管の2日後、創傷は基本的に治癒した。略語:PTCD =経皮的経肝カテーテルドレナージ。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 変数 | n (%) N=81 |
| 年齢(年) | 66 (19-82) |
| 性 | |
| 男性 | 40 (49.4%) |
| 女性 | 41 (50.6%) |
| 手術歴 | 60 (74.1%) |
| 主な苦情 | |
| 腹痛 | 9 (11.1%) |
| 腹痛+黄疸 | 14 (17.3%) |
| 腹痛+発熱 | 22 (27.2) |
| シャルコートライアド | 36 (44.4%) |
| チャイルドピュースコア | |
| グレードA | 30 (37.0%) |
| グレードB | 51 (63.0%) |
| グレードC | 0 |
| 石の場所 | |
| 左葉 | 3 (3.7%) |
| 右葉 | 4 (4.9%) |
| 二国間 | 6 (7.4%) |
| 総胆管, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + 左葉 | 18 (22.2%) |
| CBD + 右葉 | 9 (11.1%) |
| CBD + バイラテラル | 27 (33.4%) |
表1:術前データ。 略称:CBD =総胆管。
| 代表的な実績 | 2段階PTCSL法 | |
| N=81 | n% | |
| 石の抽出効率 | 81 | 100% |
| 操作の数 | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| 操作パス | ||
| 経皮的経肝 | 56 | 68.70% |
| "T"チューブ | 25 | 31.30% |
| 石の数 | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| 平均入院日数 | 11日間 | - |
| 合併症 | ||
| 反応性胸水 | 1 | 1.20% |
| 胆道の大量出血 | 0 | 0% |
| 軽度の術中胆道出血 | 2 | 2.50% |
| 胆道感染症 | 1 | 1.20% |
| 瘻孔損傷 | 0 | 0% |
| 排水管脱落 | 0 | 0% |
| 再発率 | 3 | 3.70% |
表2:代表的な結果。 略語:PTCSL =経皮的経肝胆道鏡下結石切開術。
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Discussion
肝内および肝外総胆管結石症は胆道閉塞の一因となり、関連する胆管炎は敗血症性ショックまたは多臓器機能障害の臨床症状を伴うグラム陰性内毒素血症を引き起こす可能性があります。したがって、胆道結石は、特に以前に複雑な腹部手術を受けたことのある患者や異常な解剖学的構造を持つ患者の場合に、外科医にとって困難な複雑な疾患を表しています。PTCSLは世界中で広く使用されていますが、結石を根絶し、障害のない胆道ドレナージを回復できる革新的で侵襲性の低い手順の必要性が残っています14。
従来のPTCSは、繰り返しの手術、長い治療コース、および胆道感染症、出血、瘻孔損傷、ドレナージチューブ脱落などの合併症を必要とします。ただし、主に胆道敗血症、出血、胆管損傷など、いくつかの種類の合併症があり15,16、PTCSLで治療された患者の約7%で発生します。手術後10年後17,18,19、PTCSL後の肝内結石の再発率は21%から40%まで変化し、患者の間では胆管狭窄が主な危険因子です18。さらに、PTCSL後の総胆管結石の再発率は術後7年後の45%です20。胆道敗血症によって引き起こされたPTCSL後の死亡は3人しか報告されていません16,17。
この研究では、PTCSL後の肝内および肝外総胆管結石症の再発率は3.70%であり、PTCSLは結石破砕期間全体、手術時間、および皮膚入口部位と標的胆管間の距離を短縮します。さらに、胆管拡張時間と術中の失血もわずかに減少しました。私たちの意見では、2ステップPTCSL法は従来のPTCSと比較して有利です。最初のステップでは、PTCDの1週間後に副鼻腔管が安定した時点で手術を行い、16Fエキスパンダーを使用して副鼻腔を直接拡張します。これにより、術前の準備時間が大幅に短縮されるだけでなく、エキスパンダーによって引き起こされる胆管との摩擦が減少し、胆道の出血が大幅に減少します。第2段階では、従来の胆道鏡の代わりにウルフ腎鏡を使用して手術を行い、患者の経済的負担を軽減し、結石の除去を容易にするため、胆管鏡下砕石術の治療は低侵襲です。
ただし、この方法にはいくつかの制限があります。まず、これはこの病院で2段階のPTCSL手順を受けている患者の後ろ向き研究です。したがって、患者が登録されたときに避けられない選択バイアスがありました。したがって、前向きランダム化試験における他の手法との比較は、この手法の将来の適用に不可欠です。第二に、このレポートの一部の患者は、結果に影響を与える可能性のある長期的なフォローアップデータを欠いていました。第三に、2段階PTCSLを受けている患者の数が非常に少なかったため、この研究のサンプルサイズは限られていました。これらの結果は、複数の施設のより大きな集団で確認する必要があります。.結論として、PTCSLは一般的に複雑な肝内および肝外総胆管結石症の治療のためのより良い選択であるかもしれません。この2段階のPTCSL手順は習得が容易であり、肝内および肝外総胆管結石症のより良い予後を達成するための安全で効果的な方法である可能性があります。
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Disclosures
著者は開示する利益相反を持っていません。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
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