Summary
Diese "zweistufige Methode" verbesserte signifikant die Erfolgsrate der perkutanen transhepatischen Choledochoskopie und erreichte eine bessere Prognose der intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis.
Abstract
Die intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis ist eine Herausforderung im Bereich der Gallenchirurgie. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit einem zweistufigen perkutanen transhepatischen choledochoskopischen Lithotomieverfahren (PTCSL) zur Behandlung anspruchsvoller Gallensteine. Wir überprüften retrospektiv 81 Patienten mit intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis, die von Januar 2013 bis Januar 2020 mit dieser zweistufigen PTCSL behandelt wurden, darunter 40 Männer und 41 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren. Im Gegensatz zur traditionellen perkutanen transhepatischen Cholangioskopie (PTCS) wurde ein Kanal direkt durch eine 16F-Amplatz-Hülle hergestellt und der Stein im Kanal mit Hilfe eines Nephroskops entfernt. Die klinische Wirksamkeit und Komplikationen aller Patienten wurden analysiert. Bei einundachtzig Patienten (81/81, 100%) wurden die Gallensteine erfolgreich entfernt; Bei 62/81 Patienten (76,5%) wurden Gallensteine nach der ersten Operation vollständig entfernt; 17/81 Patienten (21%) wurden einer zweiten Operation unterzogen; 2/81 Patienten (2,5%) benötigten eine dritte Operation, um die Steine vollständig zu entfernen. Die Häufigkeit schwerer Blutungen während der Operation betrug 0%, und es gab keine Todesfälle. Die Anwendung der zweistufigen PTCSL-Methode ist sicher und wirksam und trägt zu einer besseren Prognose der intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis bei.
Introduction
Die intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis ist ein komplexes medizinisches Problem, mit dem Chirurgen konfrontiert sind, und ist in ostasiatischen Ländern sehr verbreitet1. Derzeit ist ein chirurgischer Eingriff für die meisten Choledocholithiasis erforderlich, während die Hauptbehandlungen für Gallengangssteine offene Chirurgie, perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie (PTCSL), laparoskopische Lithotomie2, perkutane endoskopische Gallenexploration 3,4 und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie umfassen. Patienten mit bilioenterischer Anastomose oder Billroth-II-Rekonstruktion mit einer abnormalen anatomischen Struktur wie einem zwölffingerdarm-periampullären Divertikel, das den Gallengang durch einen endoskopischen Ansatz schwer zugänglich macht 5,6,7,8, oder die sich früheren komplexen Bauchoperationen, einschließlich partieller Gastrektomie, unterzogen haben, konnten sich keiner endoskopischen Therapie oder laparoskopischen Lithotomie unterziehen. Die endoskopische Therapie ist möglicherweise auch nicht für Hepatolithiasis mit großen und impaktierten Steinen geeignet. Daher kann PTCSL im Allgemeinen eine bessere Wahl sein9.
Der traditionelle PTCS-Ansatz folgt einem solchen Verfahren, um den Sinus allmählich zu erweitern und eine perkutane transhepatische Gallendrainage10,11 durchzuführen, die einen relativ langen Krankenhausaufenthaltszyklus erfordert, normalerweise zwischen 2 und 3 Wochen, was zu einem Potenzial für Gallenfisteln, Gallenwegsinfektionen, Blutungen und Peritonitis mit mehreren expandierenden Scheidengrößen führt. Das Verfahren besteht aus zwei Teilen. Im ersten Schritt wird der Zielgallengang punktiert und der Führungsdraht eingeführt, während der Gallenabfluss beobachtet wird. Dann wird ein Dilatator verwendet, um den Kanal entlang des Führungsdrahtes langsam zu erweitern. Nachdem der Kanal erfolgreich etabliert ist, wird der Dilatator herausgezogen, ein Abfluss in den Zielgallengang eingeführt und der Führungsdraht herausgezogen.
Die perkutane Leberpunktion und -drainage (PTCD) ist abgeschlossen, wenn der Gallenabfluss ungehindert ist und der Abfluss ohne Blutabfluss fixiert ist. Der Sinustrakt wird 1 Woche nach PTCD stabil, wenn er dann erweitert werden kann. Der Führungsdraht wird in das Abflussrohr eingeführt und mit einem 10F-Dilatator durch den Sinustrakt entlang des Führungsdrahtes erweitert und schließlich in einen 10F-Abfluss gelegt. Der Sinustrakt wird einmal pro Woche nach der Operation erweitert, wobei jedes Mal eine 2F-Größe zunimmt, so dass der Sinustrakt 4 Wochen nach PTCD auf 16F erweitert werden kann. Im zweiten Schritt, nach der Erweiterung des Sinustraktes auf 16F, wird die Operation zur Entfernung des Steins mit einer Gallenfaserlinse durchgeführt. Daher erfordert die oben beschriebene traditionelle PTCSL einen Behandlungszyklus und trägt zu einem hohen wirtschaftlichen Druck für die Patienten bei. Darüber hinaus sind die geringe Effizienz der Steinextraktion und wiederholte und mehrfache chirurgische Eingriffe zur Steinentfernung ebenfalls unvermeidliche Nachteile herkömmlicher PTCS, was den Einsatz dieser Technologie einschränkt.
Ab Januar 2013 begannen wir, PTCS für die minimalinvasive Behandlung von Patienten mit komplexer intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis in unserem Krankenhaus anzuwenden, modifizierten jedoch einige wichtige Schritte des traditionellen PTCS. Im ersten Schritt wurde die Operation 1 Woche nach PTCD durchgeführt, gerade als der Sinustrakt stabil wurde, und der Sinus wurde direkt auf 16F erweitert, wobei ein 16F-Expander verwendet wurde, der die präoperative Vorbereitungszeit stark reduzierte. Im zweiten Schritt wurde anders als bei der traditionellen Technologie ein Wolf-Nephroskop anstelle eines herkömmlichen Choledochoskops verwendet, um die Operation durchzuführen, die wir als "zweistufige PTCSL-Methode" bezeichnen. Um festzustellen, ob das PTCSL-Verfahren sicher, minimalinvasiv und effizient war, untersuchte diese Studie retrospektiv 81 Patienten mit intrahepatischer und extrahepatischer Choledocholithiasis, die von Januar 2013 bis Januar 2020 mit der zweistufigen PTCSL-Methode behandelt wurden.
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Protocol
Die Studie wurde von der Ethikkommission des Second Affiliated Hospital des Shantou University Medical College (Shantou, China) genehmigt.
1. Vorbereitungen
- Anwendung strenger Ausschlusskriterien bei der Auswahl von Patienten und Einholung unterzeichneter Einwilligungserklärungen12 (Tabelle 1).
- Wenden Sie die folgenden Zulassungskriterien an:
- Wählen Sie Patienten aus, die freiwillig die zweistufige PTCSL-Behandlung erhalten haben.
- Wählen Sie diejenigen Patienten aus, bei denen durch adjuvante Untersuchung hepatische und extrahepatische Gallengangssteine bestätigt wurden.
- Wählen Sie Patienten aus, die sich zuvor einer komplizierten Bauchoperation unterzogen hatten, wie z. B. einer partiellen Gastrektomie in Kombination mit einer Gallen-Darm-Anastomose oder einer Billroth-II-Rekonstruktion, oder die anatomische Anomalien aufwiesen und sich keiner endoskopischen retrograden Cholangiao-Pankreatographie (ERCP) unterziehen konnten.
- Wählen Sie Patienten mit Leberfunktion aus, die präoperativ als Child-Pugh A- oder B-Grade beurteilt wurden.
- Wählen Sie Patienten mit normaler Funktion des Herzens, der Lunge und anderer Organe aus.
- Stellen Sie die Verfügbarkeit des laparoskopischen Bildgebungssystems, der Bilder des Pneumoperitoneums, des Wolf-Nephroskops, der einstellbaren Druckpumpe und des hydroelektrischen Lithotripters sicher.
2. Verfahren
- Perkutane transhepatische cholangiale Drainage (PTCD)
- Führen Sie 1 Woche vor der Operation einen verweilbaren 8F-Gallendrainageschlauch ein, um die Schwellung des Gallengangs zu entwässern und zu reduzieren.
- Warten Sie, bis der Sinustrakt 1 Woche nach PTCD stabil geworden ist.
HINWEIS: Die Punktionsmethode muss entsprechend dem jeweiligen Bereich der Gallenleitungskalküle beim Betrieb gewählt werden. Zum Beispiel wird der linke Lebergangansatz unter dem Xiphoidfortsatz und der Bauchdecke der Unterkante des rechten Rippenbogens durchgeführt.
3. Perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie (PTCSL)
- Vor der Vollnarkose weisen Sie den Patienten an, flach auf dem Operationstisch zu liegen. Nach Vollnarkose die Operationsstelle 3x mit Iodophor desinfizieren.
- Injizieren Sie 20 ml Kochsalzlösung in den Gallengang entlang des Drainagerohrs; Ziehen Sie das PTCD-Rohr heraus, nachdem ein Führungsdraht hineingesteckt wurde.
- Um den Fasziendilatator und die Hülle zu platzieren, erweitern Sie den Sinus mit einem 16F-Expander und verbinden Sie einen 16F-Gürteldilatator, so dass die 16F-Hülle den Gallengang erreichen kann, in dem der Stein platziert worden sein könnte.
- Nachdem Sie die Steine gefunden haben, verwenden Sie Klemmzangen, um die Steine zu brechen und zu entfernen. Verwenden Sie bei harten Steinen einen hydraulischen Lithotripter, um den Stein zu brechen. Waschen Sie kleine Steine und pulverisierte Steine mit einer einstellbaren Druckpumpe aus. Lassen Sie am Ende des Eingriffs einen Drainageschlauch für 1 Woche im Patienten (Abbildung 1).
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Representative Results
Bei allen Patienten wurden die Gallenwegssteine erfolgreich entfernt, wobei bei 58 Patienten (58/81, 72%) Gallengangssteine nach der ersten Operation vollständig entfernt wurden, bei 18 Patienten (18/81, 22%) eine zweite Operation und bei fünf Patienten (5/81, 6%) bei einer dritten Operation zur vollständigen Entfernung der Steine. Drei Patienten hatten im 5. und 6. postoperativen Jahr eine rezidivierende intrahepatische Cholelithiasis. Es gab 56 Patienten (56/81, 68,7%), die sich einer perkutanen Leberoperation unterzogen, sowie 25 Patienten (25/81, 31,3%), die sich einer Operation unterzogen, indem sie einen Sinus verweilten, der von einer "T"-Röhre gebildet wurde.
Die Anzahl der Steine war gleich eins von 70 Patienten (70/81, 86,6%), gleich zwei von acht Patienten (8/81, 10,4%) und größer oder gleich drei von drei Patienten (3/81, 3,0%). Die Steine wurden alle mit einer Lithotomiezange oder einem Holmiumlaser geräumt, der bei der Handhabung harter Steine effektiver ist13. Die Patienten mussten zu verschiedenen Zeitpunkten während ihres Behandlungsverlaufs ins Krankenhaus eingeliefert werden. Leichte intraoperative Gallenblutungen wurden bei zwei Patienten beobachtet, und ein Patient hatte nach der Operation eine Galleninfektion, die den Krankenhausaufenthaltszyklus verlängerte. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 11 Tage (Bereich 7-20 Tage). Es gab eine Komplikation einer kleinen Menge an reaktivem Pleuraerguss, der eine Aufnahme erforderte (1/81, 1,2%), keine Todesfälle und keine massiven Blutungen der Gallenwege (Tabelle 2).
Abbildung 1: Zweistufige perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie. (A) Instrumente und Materialien, die für PTCD benötigt werden, z. B. Punktionsnadel (1), Trokar (2), Führungsdraht (3), Expander (4), Klinge (5). (B) Ultraschallgesteuerte Punktion. (C) Verweil-PTCD-Röhre nach erfolgreicher Punktion. (D) Einführen des Führungsdrahtes. (E,F) Einführen des perkutanen Nephroskops in die Hülle, um Steine zu entfernen. (G) Entfernung des Steins unter direkter Sichtweite. (H) Der Stein wird größtenteils entfernt. (I) Der entfernte Stein. (J) Zwei Tage nach der Extubation ist die Wunde im Wesentlichen verheilt. Abkürzung: PTCD = perkutane transhepatische Katheterdrainage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Variablen | n (%) N=81 |
| Alter (Jahre) | 66 (19-82) |
| Sex | |
| Männlich | 40 (49.4%) |
| Weiblich | 41 (50.6%) |
| Anamnese | 60 (74.1%) |
| Hauptbeschwerde | |
| Magenschmerzen | 9 (11.1%) |
| Bauchschmerzen + Gelbsucht | 14 (17.3%) |
| Bauchschmerzen + Fieber | 22 (27.2) |
| Charcot Triade | 36 (44.4%) |
| Child-Pugh-Punktzahl | |
| Besoldungsgruppe A | 30 (37.0%) |
| Besoldungsgruppe B | 51 (63.0%) |
| Klasse C | 0 |
| Lage des Steins | |
| Linker Lappen | 3 (3.7%) |
| Rechter Lappen | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Gewöhnlicher Gallengang, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Linker Lappen | 18 (22.2%) |
| CBD + Rechter Lappen | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilateral | 27 (33.4%) |
Tabelle 1: Präoperative Daten. Abkürzung: CBD = gemeinsamer Gallengang.
| Repräsentative Ergebnisse | Zweistufige PTCSL-Methode | |
| N=81 | n% | |
| Effizienz der Steingewinnung | 81 | 100% |
| Anzahl der Operationen | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Operationspfad | ||
| perkutan transhepatisch | 56 | 68.70% |
| "T"-Röhre | 25 | 31.30% |
| Anzahl der Steine | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt | 11 Tage | - |
| Komplikationen | ||
| Reaktiver Pleuraerguss | 1 | 1.20% |
| massive Blutung der Gallenwege | 0 | 0% |
| leichte intraoperative Gallenblutung | 2 | 2.50% |
| Galleninfektion | 1 | 1.20% |
| Fistelverletzung | 0 | 0% |
| Abwurf von Entwässerungsrohren | 0 | 0% |
| Rezidivrate | 3 | 3.70% |
Tabelle 2: Repräsentative Ergebnisse. Abkürzung: PTCSL = perkutane transhepatische choledochoskopische Lithotomie.
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Discussion
Intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis tragen zur Gallenobstruktion bei, und die damit verbundene Cholangitis könnte zu gramnegativer Endotoxämie mit klinischen Manifestationen eines septischen Schocks oder einer Multiorganfunktionsstörung führen. Daher stellen Gallensteine eine komplexe Erkrankung dar, die für Chirurgen eine Herausforderung darstellen kann, insbesondere bei Patienten mit früheren komplexen Bauchoperationen oder Patienten mit abnormaler anatomischer Struktur. PTCSL ist weltweit weit verbreitet, aber es besteht weiterhin Bedarf an innovativen, weniger invasiven Verfahren, die die Steine beseitigen und die ungehinderte Gallendrainage wiederherstellen können14.
Traditionelles PTCS erfordert wiederholte Operationen, einen langen Behandlungsverlauf und Komplikationen wie Galleninfektionen, Blutungen, Fistelverletzungen und Drainageschläuche. Es gibt jedoch verschiedene Arten von Komplikationen, hauptsächlich Gallensepsis, Hämobilie und Gallengangsverletzungen15,16, die bei etwa 7 % der mit PTCSL behandelten Patienten auftreten. Nach 10 Jahren nach der Operation 17,18,19 variiert die Rezidivrate für intrahepatische Zahnsteine nach PTCSL zwischen 21% und 40%, und bei den Patienten sind Gallengangsstrikturen der Hauptrisikofaktor 18. Darüber hinaus beträgt die Rezidivrate 45% nach 7 Jahren nach der Operation20 für gewöhnliche Gallengangssteine nach PTCSL. Nur drei Todesfälle wurden nach PTCSL berichtet, die durch biliäre Sepsis verursacht wurden16,17.
In dieser Studie beträgt die Rezidivrate für intrahepatische und extrahepatische Choledocholithiasis nach PTCSL 3,70%, und PTCSL verkürzt die gesamte Lithotripsieperiode, die Operationszeit und den Abstand zwischen Hauteintrittsstellen und den Zielgallengängen. Darüber hinaus wurden auch die Dilatationszeiten des Gallengangs und die intraoperativen Blutverluste leicht reduziert. Unserer Meinung nach ist die zweistufige PTCSL-Methode gegenüber herkömmlichen PTCS vorteilhaft. Im ersten Schritt wird die Operation zu dem Zeitpunkt durchgeführt, zu dem der Sinustrakt 1 Woche nach PTCD stabil wird und der Sinus direkt mit einem 16F-Expander erweitert wird; Dies reduziert nicht nur die präoperative Vorbereitungszeit erheblich, sondern reduziert auch die Reibung gegen den Gallengang, die durch den Expander verursacht wird, um Blutungen der Gallenwege stark zu verringern. Im zweiten Schritt wird anstelle eines herkömmlichen Choledochoskops ein Wolf-Nephroskop zur Durchführung der Operation verwendet, was die finanzielle Belastung der Patienten reduziert und die Entfernung der Steine erleichtert, so dass die Behandlung bei cholangioskopischer Lithotripsie minimalinvasiv ist.
Es gibt jedoch einige Einschränkungen für diese Methode. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Studie von Patienten, die sich in diesem Krankenhaus dem zweistufigen PTCSL-Verfahren unterziehen. Daher gab es unvermeidliche Selektionsverzerrungen, als die Patienten aufgenommen wurden. Daher ist der Vergleich mit anderen Techniken in prospektiven randomisierten Studien für zukünftige Anwendungen dieser Technik unerlässlich. Zweitens fehlten einigen Patienten in diesem Bericht Langzeit-Follow-up-Daten, die sich auf die Ergebnisse auswirken könnten. Drittens war die Stichprobengröße dieser Studie begrenzt, da die Anzahl der Patienten, die sich einer zweistufigen PTCSL unterzogen, recht gering war. Diese Ergebnisse müssen in größeren Populationen in mehreren Zentren bestätigt werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass PTCSL im Allgemeinen eine bessere Wahl für die Behandlung der komplexen intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis sein kann. Dieses zweistufige PTCSL-Verfahren ist leicht zu erlernen und kann ein sicherer und effektiver Weg sein, um eine bessere Prognose der intrahepatischen und extrahepatischen Choledocholithiasis zu erreichen.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Nichts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
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