Summary
Denne "to-trins metode" forbedrede signifikant succesraten for perkutan transhepatisk choledochoskopi og opnåede en bedre prognose for intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis.
Abstract
Intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis er en udfordring inden for galdekirurgi. Vi præsenterer vores erfaring ved hjælp af en to-trins perkutan transhepatisk choledochoskopisk lithotomi (PTCSL) procedure til behandling af udfordrende galdesten. Vi gennemgik retrospektivt 81 patienter med intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis behandlet ved hjælp af denne to-trins PTCSL fra januar 2013 til januar 2020, herunder 40 mænd og 41 kvinder med en gennemsnitsalder på 66 år. I modsætning til traditionel perkutan transhepatisk cholangioskopi (PTCS) blev der etableret en kanal direkte gennem en 16F Amplatz kappe, og stenen i kanalen blev fjernet ved hjælp af et nefroskop. Den kliniske effekt og komplikationer hos alle patienter blev analyseret. Enogfirs patienter (81/81, 100%) fik fjernet deres galdesten med succes; 62/81 patienter (76,5 %) fik fjernet galdesten fuldstændigt efter den første operation; 17/81 patienter (21%) gennemgik en anden operation; 2/81 patienter (2,5%) havde brug for en tredje operation for helt at fjerne stenene. Forekomsten af alvorlig blødning under operationen var 0%, og der var ingen dødsfald. Brugen af to-trins PTCSL-metoden er sikker og effektiv og bidrager til en bedre prognose for intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis.
Introduction
Intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis er et komplekst medicinsk problem, som kirurger står over for, og er meget almindeligt i østasiatiske lande1. På nuværende tidspunkt kræves kirurgisk indgreb for de fleste choledocholithiasis, mens de vigtigste behandlinger for galdekanalsten omfatter åben kirurgi, perkutan transhepatisk choledochoskopisk lithotomi (PTCSL), laparoskopisk lithotomi2, perkutan endoskopisk galdeudforskning 3,4 og endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi. Imidlertid kunne patienter med bilioenterisk anastomose eller Billroth II-rekonstruktion med en unormal anatomisk struktur såsom et duodenalt periampullært divertikum, hvilket gør galdekanalen vanskelig at få adgang til gennem en endoskopisk tilgang 5,6,7,8, eller som har haft tidligere komplekse abdominale operationer, herunder delvis gastrektomi, ikke gennemgå endoskopisk terapi eller laparoskopisk lithotomi. Endoskopisk terapi kan heller ikke være egnet til hepatolithiasis med store og påvirkede sten. Derfor kan PTCSL generelt være et bedre valg9.
Den traditionelle PTCS-tilgang følger en sådan procedure for at udvide sinus gradvist og udføre perkutan transhepatisk galdedræning10,11, hvilket kræver en relativt lang indlæggelsescyklus, normalt mellem 2 og 3 uger, hvilket fører til potentialet for galdefistel, galdevejsinfektion, blødning og peritonitis med flere ekspanderende kappestørrelser. Proceduren består af to dele. I det første trin punkteres målgaldekanalen, og styretråden indsættes, mens galdeudstrømningen observeres. Derefter bruges en dilatator til langsomt at udvide kanalen langs styretråden. Når kanalen er etableret med succes, trækkes dilatatoren ud, et afløb placeres i målgaldekanalen, og styretråden trækkes ud.
Den perkutane leverpunktur og dræning (PTCD) er komplet, hvis galdedræningen er uhindret, og drænet er fastgjort uden blodudstrømning. Sinuskanalen bliver stabil 1 uge efter PTCD, når den derefter kan udvides. Styretråden placeres i afløbsrøret og udvides gennem sinuskanalen langs styretråden med en 10F dilatator og placeres til sidst i et 10F afløb. Sinuskanalen udvides en gang om ugen efter operationen med en 2F størrelsesforøgelse hver gang, så sinuskanalen kan udvides til 16F 4 uger efter PTCD. I det andet trin, efter udvidelse af sinuskanalen til 16F, udføres operationen for at fjerne stenen ved hjælp af en galdefiberlinse. Derfor kræver den traditionelle PTCSL beskrevet ovenfor en behandlingscyklus og bidrager til et højt økonomisk pres for patienterne. Desuden er lav stenudvindingseffektivitet og gentagne og flere kirurgiske procedurer til stenfjernelse også uundgåelige ulemper ved traditionel PTCS, hvilket begrænser brugen af denne teknologi.
Fra januar 2013 begyndte vi at anvende PTCS til minimalt invasiv behandling af patienter med kompleks intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis på vores hospital, men ændrede nogle vigtige trin i traditionel PTCS. I det første trin blev operationen udført 1 uge efter PTCD, lige da sinuskanalen blev stabil, og sinus blev udvidet til 16F direkte ved hjælp af en 16F ekspander, hvilket i høj grad reducerede den præoperative forberedelsestid. I det andet trin, forskelligt fra den traditionelle teknologi, blev der brugt et Wolf-nefroskop i stedet for et traditionelt choledocoskop til at udføre operationen, som vi refererer til som "to-trins PTCSL-metoden." For at afgøre, om PTCSL-proceduren var sikker, minimalt invasiv og effektiv, gennemgik denne undersøgelse retrospektivt 81 patienter med intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis behandlet ved to-trins PTCSL-metoden fra januar 2013 til januar 2020.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité på det andet tilknyttede hospital ved Shantou University Medical College (Shantou, Kina).
1. præparater
- Anvend strenge udelukkelseskriterier for udvælgelse af patienter og få underskrevet informerede samtykkeformularer12 (tabel 1).
- Anvend følgende adgangskriterier:
- Vælg patienter, der frivilligt modtog to-trins PTCSL-behandling.
- Vælg de patienter, der blev bekræftet at have lever- og ekstrahepatiske galdegangsten ved adjuvansundersøgelse.
- Vælg patienter, der havde gennemgået tidligere kompliceret abdominal kirurgi, såsom delvis gastrektomi kombineret med galde-intestinal anastomose eller Billroth II rekonstruktion, eller som havde anatomiske abnormiteter og ikke var i stand til at gennemgå en endoskopisk retrograd cholangiao pancreatografi (ERCP) undersøgelse.
- Vælg patienter med leverfunktion præoperativt vurderet som Child-Pugh A- eller B-kvaliteter.
- Vælg patienter med normal funktion af hjerte, lunge og andre organer.
- Sørg for tilgængeligheden af det laparoskopiske billeddannelsessystem, billeder af pneumoperitoneum, Wolf-nefroskop, justerbar trykpumpe og hydroelektrisk lithotripter.
2. Fremgangsmåde
- Perkutan transhepatisk cholangial dræning (PTCD)
- Indsæt et indbygget 8F galdedrænrør 1 uge før operationen for at dræne og reducere hævelsen af galdekanalen.
- Vent på, at sinuskanalen bliver stabil 1 uge efter PTCD.
BEMÆRK: Punkteringsmetoden skal vælges i henhold til det særlige område af galdeledningsberegninger, når den er i drift. For eksempel udføres den venstre leverkanaltilgang under xiphoidprocessen og abdominalvæggen i den nederste kant af højre kystbue.
3. Perkutan transhepatisk choledochoskopisk lithotomi (PTCSL)
- Før du administrerer generel anæstesi, instruere patienten om at ligge fladt på operationsbordet. Efter generel anæstesi desinficeres det kirurgiske sted 3x med iodophor.
- Injicer 20 ml saltvand i galdekanalen langs drænrøret; træk PTCD-røret ud, efter at en styretråd er indsat i den.
- For placering af fascia dilator og kappe, udvid sinus ved hjælp af en 16F expander og slutte sig til en 16F bælte dilatator, så 16F skeden kan nå galdekanalen, hvor stenen kunne have været placeret.
- Når du har fundet stenene, skal du bruge fastspændingstang til både at bryde og fjerne stenene. Til hårde sten skal du bruge en hydraulisk lithotripter til at bryde stenen. Vask små sten og pulveriserede sten ud ved hjælp af en justerbar trykpumpe. Ved afslutningen af proceduren skal du efterlade et drænrør inde i patienten i 1 uge (figur 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Alle patienter fik renset deres galdevejssten med succes, hvor 58 patienter (58/81, 72%) fik fjernet galdegangssten fuldstændigt efter den første operation, 18 patienter (18/81, 22%) krævede en anden operation, og fem patienter (5/81, 6%) gennemgik en tredje operation for helt at fjerne stenene. Tre patienter havde tilbagevendende intrahepatisk kolelithiasis i det 5. og 6. postoperative år. Der var 56 patienter (56/81, 68,7%), der gennemgik perkutan leveroperation, samt 25 patienter (25/81, 31,3%), der gennemgik kirurgi ved at indbo en sinus dannet af et "T" rør.
Antallet af sten var lig med en ud af 70 patienter (70/81, 86,6%), svarende til to ud af otte patienter (8/81, 10,4%) og større end eller lig med tre ud af tre patienter (3/81, 3,0%). Stenene blev alle ryddet ved hjælp af lithotomi tang eller en holmium-laser, som er mere effektiv til håndtering af hårde sten13. Patienterne krævede indlæggelse på forskellige tidspunkter i løbet af deres behandlingsforløb. Mindre intraoperativ galdeblødning blev observeret hos to patienter, og en patient havde en galdeinfektion efter operationen, hvilket forlængede indlæggelsescyklussen. Det gennemsnitlige hospitalsophold var 11 dage (interval 7-20 dage). Der var en komplikation af en lille mængde reaktiv pleural effusion, der krævede optagelse (1/81, 1,2%), ingen dødsfald og ingen massiv blødning af galdevejen (tabel 2).
Figur 1: To-trins perkutan transhepatisk choledochoskopisk lithotomi. (A) Instrumenter og materialer, der kræves til PTCD, for eksempel punkteringsnål (1), trocar (2), styretråd (3), ekspander (4), blad (5). (B) Ultralydstyret punktering. (C) Indborende PTCD-rør efter vellykket punktering. (D) Isætning af styretråden. (E,F) Indsættelse af det perkutane nefroskop i kappen for at fjerne sten. (G) Fjernelse af stenen under direkte syn. (H) Stenen er for det meste fjernet. (I) Den fjernede sten. (J) To dage efter ekstubationen er såret stort set helet. Forkortelse: PTCD = perkutan transhepatisk kateterdræning. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Variabler | n (%) N=81 |
| Alder (år) | 66 (19-82) |
| Køn | |
| Mandlig | 40 (49.4%) |
| Kvindelig | 41 (50.6%) |
| Kirurgisk historie | 60 (74.1%) |
| Hovedklage | |
| Mavepine | 9 (11.1%) |
| Mavepine + gulsot | 14 (17.3%) |
| Mavepine + feber | 22 (27.2) |
| Charcot triade | 36 (44.4%) |
| Børne-Pugh score | |
| Lønklasse A | 30 (37.0%) |
| Lønklasse B | 51 (63.0%) |
| Lønklasse C | 0 |
| Placering af sten | |
| Venstre lap | 3 (3.7%) |
| Højre lap | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Almindelig galdegang, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Venstre lap | 18 (22.2%) |
| CBD + højre lap | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilateral | 27 (33.4%) |
Tabel 1: Præoperative data. Forkortelse: CBD = almindelig galdegang.
| Repræsentative resultater | To-trins PTCSL-metode | |
| N=81 | n% | |
| Effektivitet ved stenudvinding | 81 | 100% |
| Antal operationer | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Drift sti | ||
| perkutan transhepatisk | 56 | 68.70% |
| "T" rør | 25 | 31.30% |
| Antal sten | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Gennemsnitligt hospitalsophold | 11 dage | - |
| Komplikationer | ||
| reaktiv pleural effusion | 1 | 1.20% |
| massiv blødning i galdevejen | 0 | 0% |
| mindre intraoperativ galdeblødning | 2 | 2.50% |
| galde infektion | 1 | 1.20% |
| fistel skade | 0 | 0% |
| drænrør kaste | 0 | 0% |
| gentagelsesrate | 3 | 3.70% |
Tabel 2: Repræsentative resultater. Forkortelse: PTCSL = perkutan transhepatisk choledochoskopisk lithotomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis bidrager til galdeobstruktion, og den associerede cholangitis kan føre til gram-negativ endotoxæmi med kliniske manifestationer af septisk shock eller multiorgan dysfunktion. Således repræsenterer galdesten en kompleks sygdom, der kan være udfordrende for kirurger, især i tilfælde af patienter, der har haft tidligere komplekse abdominale operationer eller patienter med unormal anatomisk struktur. PTCSL bruges i vid udstrækning over hele verden, men der er stadig behov for innovative, mindre invasive procedurer, der kan udrydde stenene og genoprette uhindret galdedræning14.
Traditionel PTCS kræver gentagen kirurgi, et langt behandlingsforløb og komplikationer såsom galdeinfektion, blødning, fistelskade og drænrørsafgivelse. Der er dog flere typer komplikationer, hovedsageligt galdesepsepsis, hæmaelia og galdegangsskader15,16, der forekommer hos ca. 7% af patienterne behandlet med PTCSL. Efter 10 år efter operationen 17,18,19 varierer tilbagefaldsraten for intrahepatiske beregninger efter PTCSL fra 21% til 40%, og blandt patienterne er galdegangsstrikturer den vigtigste risikofaktor 18. Desuden er tilbagefaldsraten 45% efter 7 år efter operationen20 for almindelig galdegangsberegning efter PTCSL. Kun tre dødsfald er blevet rapporteret efter PTCSL, som var forårsaget af galde sepsis16,17.
I denne undersøgelse er gentagelsesgraden for intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis efter PTCSL 3,70%, og PTCSL forkorter hele lithotripsyperioden, driftstiden og afstanden mellem hudindgangssteder og målrettede galdekanaler. Derudover blev galdegangsudvidelsestider og intraoperative blodtab også reduceret lidt. Efter vores mening er to-trins PTCSL-metoden fordelagtig sammenlignet med traditionel PTCS. I det første trin udføres operationen på det tidspunkt, hvor sinuskanalen bliver stabil 1 uge efter PTCD, og sinus udvides direkte ved hjælp af en 16F ekspander; Dette reducerer ikke kun den præoperative forberedelsestid kraftigt, men reducerer også friktionen mod galdekanalen forårsaget af ekspanderen for i høj grad at reducere blødningen af galdevejen. I det andet trin bruges et Wolf-nefroskop i stedet for et traditionelt choledocoskop til at udføre operationen, hvilket reducerer den økonomiske byrde for patienterne og gør det lettere at fjerne stenene, så behandlingen er minimalt invasiv for cholangioskopisk lithotripsy.
Der er dog nogle begrænsninger for denne metode. For det første er dette en retrospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgår to-trins PTCSL-proceduren på dette hospital. Derfor var der uundgåelig selektionsbias, når patienterne blev indskrevet. Derfor er sammenligning med andre teknikker i potentielle randomiserede forsøg afgørende for fremtidige anvendelser af denne teknik. For det andet manglede nogle patienter i denne rapport langsigtede opfølgningsdata, der kan påvirke resultaterne. For det tredje var stikprøvestørrelsen af denne undersøgelse begrænset, fordi antallet af patienter, der gennemgik to-trins PTCSL, var ret lille. Disse resultater skal bekræftes i større populationer i flere centre. Afslutningsvis kan PTCSL generelt være et bedre valg til behandling af komplekse intrahepatiske og ekstrahepatiske choledocholithiasis. Denne to-trins PTCSL-procedure er let at lære og kan være en sikker og effektiv måde at opnå bedre prognose for intrahepatisk og ekstrahepatisk choledocholithiasis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
