Summary
Bu protokol, tendon onarımlarının biyofiziksel özelliklerini ex vivo olarak değerlendirmek için bir yöntem göstermektedir. Bir politetrafloroetilen (PTFE) sütür materyali bu yöntemle değerlendirildi ve farklı koşullar altında diğer malzemelerle karşılaştırıldı.
Abstract
Sütür materyallerinin evrimi ile primer ve sekonder tendon onarımında paradigmalarda bir değişiklik olmuştur. Geliştirilmiş mekanik özellikler daha agresif rehabilitasyon ve daha erken iyileşme sağlar. Bununla birlikte, onarımın daha yüksek mekanik taleplere karşı dayanması için, daha gelişmiş dikiş ve düğümleme teknikleri bu malzemelerle birlikte değerlendirilmelidir. Bu protokolde, politetrafloroetilenin (PTFE) dikiş materyali olarak farklı onarım teknikleri ile birlikte kullanımı araştırılmıştır. Protokolün ilk bölümünde, fleksör tendon onarımında kullanılan üç farklı malzemenin düğümlenmemiş tellerine karşı hem doğrusal gerilme dayanımı hem de düğümlenme uzaması değerlendirilmiştir. Üç farklı malzeme polipropilen (PPL), örgülü polyester ceketli ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (UHMWPE) ve politetrafloroetilendir (PTFE). Bir sonraki bölümde (kadavra fleksör tendonları ile ex vivo deneyler), PTFE'nin farklı dikiş teknikleri kullanma davranışı değerlendirilmiş ve PPL ve UHMWPE ile karşılaştırılmıştır.
Bu deney dört adımdan oluşmaktadır: fleksör tendonlarının taze kadavra ellerinden toplanması, tendonların standart bir şekilde transeksiyonu, dört farklı teknikle tendon onarımı, standart bir lineer dinamometre üzerinde tendon onarımlarının montajı ve ölçülmesi. UHMWPE ve PTFE karşılaştırılabilir mekanik özellikler gösterdi ve doğrusal çekiş mukavemeti açısından PPL'den önemli ölçüde üstündü. Dört ve altı iplikçikli tekniklerle yapılan onarımlar, iki iplikçikli tekniklerden daha güçlü olduğunu kanıtladı. PTFE'nin taşınması ve düğümlenmesi, çok düşük yüzey sürtünmesi nedeniyle bir zorluktur, ancak dört veya altı iplikli onarımın sabitlenmesi nispeten kolaydır. Cerrahlar PTFE sütür materyalini kardiyovasküler cerrahi ve meme cerrahisinde rutin olarak kullanırlar. PTFE iplikçikleri tendon cerrahisinde kullanıma uygundur ve rehabilitasyon için erken aktif hareket rejimlerinin uygulanabilmesi için sağlam bir tendon onarımı sağlar.
Introduction
Eldeki fleksör tendon yaralanmalarının tedavisi yarım yüzyılı aşkın bir süredir tartışma konusu olmuştur. 1960'lı yıllara kadar, orta falanks ve proksimal avuç içi arasındaki anatomik alan, bu bölgedeki primer tendon rekonstrüksiyon girişimlerinin boşuna olduğunu ve çok kötü sonuçlar verdiğini ifade etmek için "hiç kimsenin toprağı" olarak adlandırıldı1. Bununla birlikte, 1960'larda, primer tendon onarımı konusu, rehabilitasyon 2 için yeni kavramlar getirilerek yeniden ele alınmıştır. 1970'lerde, nörobilimlerdeki ilerlemelerle, dinamik ateller3 de dahil olmak üzere yeni erken rehabilitasyon kavramları geliştirilebildi, ancak bundan sonra sadece marjinal gelişmeler sağlanabildi. Son zamanlarda, önemli ölçüde geliştirilmiş integral stabilite4,5 ile yeni malzemeler tanıtıldı, böylece peynir kablolama ve çekme6 da dahil olmak üzere dikiş malzemelerinin arızalanması dışındaki teknik konular gündeme geldi.
Yakın zamana kadar, polipropilen (PPL) ve polyester, fleksör tendon onarımlarında yaygın olarak kullanılmıştır. 0.150-0.199 mm çapa karşılık gelen 4-0 USP (Amerika Birleşik Devletleri Farmakopesi) polipropilen ipliği, 20 Newton (N) 6,7'den daha az doğrusal bir çekme mukavemeti sergilerken, elin fleksör tendonları 75 N8'e kadar in vivo doğrusal kuvvetler geliştirebilir. Travma ve cerrahi sonrası ödem ve yapışıklıklar nedeniyle dokunun direnci daha fazla ilerler9. Tendon onarımının klasik teknikleri, ek epitendinöz koşu sütürleri ile güçlendirilmesi gereken iki iplikli konfigürasyonları içeriyordu 3,10. Önemli ölçüde daha yüksek doğrusal mukavemete sahip daha yeni poliblend polimer malzemeler teknik gelişmeleri beraberinde getirmiştir4; PPL ile aynı çapa sahip örgülü bir polyester ceket ile kombinasyon halinde uzun zincirli ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (UHMWPE) çekirdekli tek bir poliblend iplikçik, 60 N'ye kadar doğrusal kuvvetlere dayanabilir. Bununla birlikte, ekstrüzyon teknolojileri, karşılaştırılabilir mekanik özellikler sergileyen monofilamentli polimer iplikçikler üretebilir6.
Onarım teknikleri de son on yılda gelişmiştir. İki iplikli tendon onarım teknikleri, daha ayrıntılı dört veya altı iplikçikli konfigürasyonlara yol açmıştır11,12. İlmekli bir sütür13 kullanılarak, düğüm sayısı azaltılabilir. Yeni malzemeleri yeni tekniklerle birleştirerek, 100 N'nin üzerinde bir başlangıç doğrusal mukavemeti elde edilebilir4.
Her durumda, özel hasta özellikleri ve tendon onarım teknikleri dikkate alınarak bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon rejimi savunulmalıdır. Örneğin, karmaşık talimatları uzun süre takip edemeyen çocuklar ve yetişkinler gecikmiş seferberliğe maruz bırakılmalıdır. Daha az güçlü onarımlar sadece pasif hareketle harekete geçirilmelidir14,15. Aksi takdirde, erken aktif hareket rejimleri altın standart olmalıdır.
Bu yöntemin genel amacı, fleksör tendon onarımı için yeni bir dikiş malzemesini değerlendirmektir. Protokolün mantığını övmek için, bu teknik, klinik rutine benzeyen koşullar altında sütür materyallerinin değerlendirilmesinin bir aracı olarakliteratürde 4,10,12,16 bulunan daha önce onaylanmış protokollerin bir evrimidir. Modern bir servohidrolik malzeme test sistemi kullanılarak, yazılım ve ölçüm ekipmanındaki sınırlamaları hesaba katarak, 25-180 mm / dak4,10 kullanan önceki protokollerin aksine, in vivo gerilime benzeyen 300 mm / dak'lık bir çekiş hızı ayarlanabilir. Bu yöntem fleksör tendon onarımları ile ilgili ex vivo çalışmalar için ve daha geniş anlamda dikiş materyallerinin uygulanmasının değerlendirilmesi için uygundur. Malzeme bilimlerinde, bu tür deneyler polimerleri ve diğer malzeme sınıflarını değerlendirmek için rutin olarak kullanılır17.
Çalışmanın Aşamaları: Çalışmalar iki aşamada gerçekleştirilmiştir; her biri sonraki iki veya üç adıma bölündü. İlk aşamada, bir polipropilen (PPL) iplikçik ve bir politetrafloroetilen (PTFE) iplikçik karşılaştırıldı. Gerçek klinik koşulları taklit etmek için hem 3-0 USP hem de 5-0 USP iplikçikleri kullanıldı. Malzemelerin kendilerinin mekanik özellikleri ilk önce araştırılmıştır, ancak tıbbi cihazlar olmasına rağmen, bu malzemeler zaten kapsamlı bir şekilde test edilmiştir. Bu ölçümler için, doğrusal çekme mukavemeti için N = 20 iplikçik ölçülmüştür. Düğümlü iplikçikler de araştırıldı, çünkü düğümleme doğrusal gerilim mukavemetini değiştirir ve potansiyel bir kırılma noktası üretir. İlk aşamanın ana kısmı, iki farklı malzemenin performansını klinik koşullar altında test etmekle ilgiliydi. Ek olarak, 3-0 çekirdek onarımları (Zechner ve Pennington'un modifikasyonları ile iki iplikli Kirchmayr-Kessler) gerçekleştirildi ve doğrusal mukavemet için test edildi. Araştırmanın ek bir kanadı için, ek güç18,19 için onarıma epitendinöz bir 5-0 koşu sütürü eklendi.
Sonraki bir aşamada, PPL, UHMWPE ve PTFE dahil olmak üzere üç dikiş malzemesi arasında bir karşılaştırma yapıldı. Tüm karşılaştırmalar için, 0.18 mm çapa karşılık gelen bir USP 4-0 ipliği kullanıldı. Kullanılan malzemelerin tam listesi için, Malzemeler Tablosuna bakın. Son adım için, daha önce açıklandığı gibi bir Adelaide20 veya bir M-Tang21 çekirdek onarımı gerçekleştirildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu makale, yazarların herhangi biri tarafından gerçekleştirilen insan katılımcılarla veya hayvanlarla yapılan herhangi bir çalışma içermemektedir. İnsan materyalinin kullanımı, kadavraların ve tanınabilir vücut parçalarının kullanımı için üniversite politikasına tam olarak uygundu, Anatomi Enstitüsü, Erlangen Üniversitesi.
1. Fleksör tendonlarını toplayın
- Fleksör digitorum profundus'un toplanması
- Diseksiyon masasına ventral-palmar tarafı cerraha bakacak şekilde taze bir kadavra üst ekstremite yerleştirin. Falanjları uzatmada tutmak için standart bir el sabitleme cihazı kullanın.
- Ölen kişinin yaşını ve cinsiyetini not edin.
- 15 numaralı bir neşter kullanarak, distal falankstan başlayarak palmar tarafındaki işaret parmağında, metakarpophalangeal eklem 22 üzerinden A1 kasnağı22'ye doğru distal olarak medyan uzunlamasına bir kesi yerleştirin.
- A1 ve A2 kasnaklarını22 fleksör tendonlarına zarar vermeden uzunlamasına kesin. Fleksör digitorum profundus22'yi bir neşter kullanarak distal interfalangeal eklem seviyesinde kesin.
- Tendonu çekiş altına almak ve fleksör digitorum profundus'u A1 kasnağı seviyesinde almak için cerrahi bir kucak süngerinin bandını kullanın.
- 15 numaralı neşter kullanarak rascetta kırışıklığı22 üzerinde 6 cm'lik enine bir kesi yapın.
- Rascetta'ya 10 cm proksimalde başka bir enine insizyon yapın.
- Şimdi önkolun palmar tarafının medyanında uzunlamasına bir kesi yapın ve yukarıda belirtilen iki enine insizyonu birbirine bağlayın.
- Fleksör tendonlarını açığa çıkarmak için önkol fasyası seviyesinde iki karşıt cilt flebi geliştirin. Fleksör tendonları cilt altında kolayca tanımlanabilir.
- Yine, fleksör digitorum tendonunu çekiş altına almak ve tendonu proksimal bileğe geri çekmek için cerrahi bir kucak süngerinin bandını kullanın.
- Şimdi, 11 numaralı bir neşter kullanarak maksimum tendon uzunluğu için kas dolu-endinöz bileşkedeki tendonu kesin.
- Tendon örneğini 500 mL% 0.9 tuzlu su çözeltisine yerleştirin.
- Üçüncü ila beşinci parmaklar için 1.1.1 ile 1.1.12 arasındaki adımları yineleyin.
- Fleksör digitorum superficialis'in toplanması
- İşaret parmağının fleksör digitorum superficialis'inin tendonunu, beyazımsı tendonun kahverengimsi kas dokusuna dönüştüğü tendino-kas kavşağında bileğe proksimal olarak ayırın.
- Şimdi işaret parmağının A1 kasnağının bulunduğu yerdeki tendonu geri çekmek için cerrahi bir kucak süngerinin bandını kullanın.
- Avuç içindeki tendonlarınvinkülalarını 22 ayırın.
- Fleksör digitorum yüzeyficialis22'yi distal olarak proksimal interfalangeal ekleme geri çekin.
- Fleksör digitorum superficialis'i kiazmada, sadece proksimal interfalangeal eklem22'de kesmek için 15 numaralı bir neşter kullanın.
- Tendon örneğini 500 mL% 0.9 tuzlu su çözeltisine yerleştirin.
- Üçüncü ila beşinci parmaklar için 1.2.1 ile 1.2.6 arasındaki adımları yineleyin.
- Fleksör pollicis longus22'nin toplanması
- Başparmağın palmar tarafında distal falankstan A1 kasnağına kadar 9 cm'lik uzunlamasına medyan insizyon yapmak için 15 numaralı bir neşter kullanın.
- A1 ve A2 kasnaklarını uzunlamasına kesin.
- Başparmağın fleksör tendonunu açığa çıkarın ve 15 numaralı bir neşter kullanarak tendonu distal falanksın tabanına yerleştirildiğinde kesin.
- Cerrahi bir kucak süngerinin bandını kullanarak, tendonu A1 kasnağı seviyesinde geri çekin.
- Bileğin proksimalindeki cerrahi bölgede, fleksör bölmesinin en radyal köşesindeki fleksör pollicis longus tendonunu bulun ve bir cerrahi kucak süngeri bandı ile geri çekin.
- Tendonu musculotendinous kavşakta kesin.
- Tendon örneğini 500 mL% 0.9 tuzlu su çözeltisine yerleştirin.
2. Tendonun transeksiyonu (Şekil 1)
- Tendon örneğini genişletilmiş bir polistiren plakaya pimlerle veya 18 G kanüllerle sabitleyin.
- 11 numaralı bıçaklı bir neşter kullanarak ortadaki tendonu transekte edin.
NOT: Tendonu iki kez transekte etmeyin, aksi takdirde uzunluk servohidrolik ölçüm makinesine stabil montaj için yeterli olmayacaktır.
3. Tendon onarımı
- Zechner ve Pennington modifikasyonları ile Kirchmayr-Kessler iki sarmallı çekirdek onarımı18,19 (Şekil 2)
- 11 numaralı bir bıçak kullanın ve tendonun sağ elini kullanan kısmının orta hattında, güdükten yaklaşık 1,5 cm uzakta (yani kopmuş tendonun yeri) 5 mm'lik bir bıçak kesisi yapın.
- Bu kesi ile dikişin keskin yuvarlak iğnesini yerleştirin ve tendonun yan tarafından cerraha doğru aynı seviyede çıkın. İğnenin bu geçişinin yüzeysel düzlemde olması gerekir.
- Şimdi iğneyi tendonun yüzeyine yaklaşık 3 mm daha sağa doğru yerleştirin ve derin düzleme dalın.
- Kütükten çıkın ve iğneyi tendonun sol elini kullanan kısmında tam karşı tarafa yerleştirin.
- Tendonun yüzeyinde, cerraha en yakın tarafta, güdükten yaklaşık 1.8 cm uzakta ortaya çıkar.
- Şimdi tendonun 3 mm tarafına güdüğe doğru girin ve tendona enine bir yol izleyin. Cerrahın karşısındaki taraftan çıkın.
- Tendonun yüzeyine güdükten 3 mm daha uzağa girin ve sol güdükten çıkan derin bir düzlemi takip edin.
- Sağ güdüğe girin ve tendonun yüzeyinden güdükten yaklaşık 1.8 cm çıkana kadar uzunlamasına derin bir düzlemi takip edin.
- İğneyi tendonun uzak tarafına, ilk bıçak insizyonu seviyesine yerleştirin. Bıçak kesisinden çıkın.
- Cerrahi bir düğümü sekiz atışla bağlayın, yönü manuel olarak değiştirin23.
- Adelaide çapraz kilitli dört iplikli çekirdek onarımı11,19 (Şekil 2)
- İğneyi transekte tendonun sol kütüğüne yerleştirin. Cerrahın yanındaki tendonun yolunu 1,5 cm boyunca takip edin ve tendonun yüzeyinden çıkın. İğneyi 3 mm sola yerleştirin ve cerraha doğru çıkarak 3 mm'lik bir ısırık alın.
- İğneyi 3 mm sağa, ilk yolun çıkış noktasının yanına yerleştirin ve tendonu sol güdüğe kadar en yana kadar takip edin. İğneyi tendonun en dış kısmındaki bir yolda sağ güdüğe yerleştirin. Kütüğün yaklaşık 1,5 cm sağından çıkın.
- Şimdi iğneyi tekrar sağa 3 mm'ye yerleştirin ve tendonun yanından çıkarak bir kavrama alın.
- İğneyi tekrar sağ güdüğe doğru yerleştirin ve sola yaklaşık 3 mm girin. Sağ güdükten çıkın ve 1,5 cm boyunca tekrar sol güdüğe girin. 3 mm'lik tendonun bir kısmını dikişle kavrayın ve orta çizginin yakınından çıkın.
- İğneyi güdüğe 3 mm daha yakın bir yere tekrar yerleştirin ve kütükten çıktığınızdan emin olarak tendonun yönünü sağa doğru takip edin.
- İğneyi sağ güdüğe yerleştirin ve tendon liflerini yaklaşık 1,5 cm sağa doğru takip edin. Yüzeyden çıkın.
- Tendonu tekrar sağa (3 mm) girin ve uzak tarafa nişan alarak bir kavrama yapın. İğneyi 3 mm sola yerleştirin ve güdükten çıkan tendonu takip edin. Şimdi sekiz atışla cerrahi bir düğüm bağlayın ve yönü manuel olarak değiştirin.
- M-Tang altı sarmallı çekirdek onarımı11 (Şekil 2)
- Döngünün iğnesini tendonun sağ kütüğünden yaklaşık 1,5 cm uzağa yerleştirin ve tendonun yaklaşık 3 mm büyüklüğündeki bir kısmını kavrayın.
- İğneyi ilmekten geçirin ve iğneyi tendonun yüzeyine yerleştirin.
- Tendonun yolunu takip edin ve kütükler arasından çıkın.
- İğneyi karşı güdüğe tekrar yerleştirin ve tendonu derin düzlemde 1,8 cm boyunca takip edin. Tendonun yüzeyinden çıkın.
- Şimdi kütüğün yanına 3 mm girin ve tendonun uzak tarafına enine bir yol izleyin ve oradan çıkın.
- İlmüğü taşıyan iğneyi 3 mm sola, kütüklerden daha uzağa yerleştirin. Tendonun yolunu takip edin ve kütükler arasından çıkın. Karşı güdükten tekrar girin ve tendonun yüzeyinden 1,5 cm sağa çıkın.
- İğneyi makasla silahlandıran iki telden birini kesin.
- İğneyi yerleştirin ve tendonun 3 mm'lik bir kısmını kavrayın.
- Şimdi bir cerrahi düğümü sekiz atışla manuel olarak bağlayın ve23 yönünü değiştirin.
- Başka bir ilmek sütürü alın ve 1,5 cm'de yaklaşık 3 mm'lik tendonun bir kısmını sağa doğru kavrayarak bir Tsuge sütürü24 uygulayın.
- İğneyi tekrar yerleştirin ve tendonun soldaki yolunu izleyin. Kütükler arasında çıkın.
- Sol güdüğe tekrar girin ve tendonun yolunu 1,5 cm boyunca takip edin. Tendonun yüzeyinden çıkın.
- Burada, iğneyi bir çift makasla silahlandıran iki iplikten birini kesin.
- Tendonun 3 mm'sini kavrayarak iğneyi tekrar yerleştirin.
- Şimdi bir cerrahi düğümü sekiz atışla manuel olarak bağlayın ve yönü değiştirin.
4. Tek eksenli çekme testi
- Çekme testi makinesini kurun
- Bağlantı sistemini ve ilgili cıvataları kullanarak yük hücresini standart çekme testi sisteminin üst çapraz kafasına monte edin.
- Numune çenelerini alt kısma monte edin, bağlantı sistemini ve ilgili cıvataları kullanarak çapraz kafayı ve yük hücresini hareket ettirin.
- Kontrol bilgisayarını açın ve test yazılımını açın. Çekme testi makinesinin başlatılmasını bekleyin. Dosya > Aç'a tıklayın ve ardından Fmax tayini için Zwick test programı Basit Çekme Testi'ni seçin. Ardından Tamam'ı tıklatın.
- Makine > Kurulumu'na tıklayarak mevcut numune kavrama mesafesini ayarlayın. Bir kumpas kullanarak numune kavrama mesafesini ölçün ve Sap ayırma için Geçerli takım ayırma/Geçerli kavrama alanına değeri yazın ve Tamam'a tıklayın.
- Sihirbaz'ı tıklatarak ölçüm sırasını ayarlayın. Ön teste gidin ve kavrama yerini, başlangıç konumunda kavrama ayırma işlemini 20 cm olarak ayarlayın. Ardından, Ön yükleme'yi işaretleyin ve ön yüklemeyi 0,50 N olarak ayarlayın. Test parametreleri'ne gidin ve Test hızını 300 mm/dak olarak ayarlayın. Kurulum işlemini tamamlamak için Seri Düzeni'ne tıklayın.
- Kavrama ayrımını başlangıç konumuna ayarlamak için Başlangıç konumu'na tıklayın.
- Tamir edilen tendonun montajı ve test edilmesi
- Numune montajından hemen önce test yazılımında Force 0 (Zorla ) seçeneğine tıklayın.
- Onarılan tendonu, onarımdan hemen sonra forseps kullanarak çekme test cihazına (Şekil 3 ve Şekil 4) aktarın.
- Numune testi sırasında sürtünmeyi artırmak için numune çeneleri ile tendon arasına kaba kağıt yerleştirin. Numune tutamaklarını el geçirmez ve stressiz bir şekilde kapatın.
- Ölçüm sırasını başlatmak için Başlat'a tıklayın. Doğrusal çekiş kuvveti, özel test yazılımı tarafından belgelenmiştir. Arızadan önceki maksimum kuvveti belgeleyin.
- Yapıyı görsel olarak inceleyin ve örneği herhangi bir ticari kamerayla fotoğrafik olarak belgeleyin. Sonraki sınıflandırmalara göre hata modunu tanımlayın:
- Kayma: Dikiş materyalinin ilmekleri tendondan kayar ve dikiş dışarı çekilir.
- Düğüm başarısızlığı: Düğüm başarısız olur ve çözülür.
- Kırılma: Dikişin yırtılması.
NOT: Başarısız numunenin fotoğrafını çekmek sadece nitel amaçlar içindir, ölçüm için değildir ve bu nedenle standartlaştırılmış bir şekilde olması gerekmez. Örneğin, standart ışık veya mesafe yok.
- Ham verileri (kuvvet-yer değiştirme-verileri) grafik gösterimi için bir Tablo (.xls dosyası) biçiminde dışa aktarın. Sonuçları Newton (N) ile ifade edilen değerler tablosunda özetleyin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tendon onarımları: İki iplikli bir Kirchmayr-Kessler tekniği tek başına kullanıldığında, yaklaşık 30 N'lik doğrusal bir mukavemete ulaşan onarımlarla yüksek bir kayma oranı vardı (Şekil 2 ve Şekil 5A)5. İn vivo, fleksör digitorum profundusun tendonu 75 N8'e kadar doğrusal çekiş geliştirebilir. Travma sonrası koşullarda, sürtünme, şişme ve yapışıklıklar nedeniyle bu değer daha da yüksek olabilir9.
İki iplikli bir Kirchmayr-Kessler tekniği epitendinöz çalışan bir sütür ile kombinasyon halinde kullanıldığında (Şekil 2 ve Şekil 5B)5, PPL grubunda kayma önlenebilir, ancak PTFE grubunda önlenemez. Buna rağmen, PTFE (73.41 ± 19.81 N) ile yapılan onarımlar, PPL'den (49.90 ± 16.05 N)5 anlamlı derecede daha güçlüydü ve PTFE'nin daha güçlü onarım sağlayabileceği hipotezini doğruladı. Bu tür bir onarım, Almanya'daki çoğu el servisinde tendon onarımının temel dayanağı olmuştur (ve hala öyledir). Bununla birlikte, bu malzeme ile kaymayı önlemek için yeni bir onarım tekniği türü gerekli olacaktır. Bu nedenle, altı ve sekiz iplikçikli onarımlarla daha fazla deney yapıldı.
Günümüzde rutin olarak kullanılan daha güçlü onarım teknikleri bu deney dizisi için uygulanmıştır; Adelaide ve M-Tang tipi onarımlarda11,15 kullanılmıştır (Şekil 2). UHMWPE (80.11 ± 18.34 N) veya PTFE (76.16 ± 29.10 N) kullanımı, onarım tekniğini göz ardı ederek PPL'den (45.92 ± 12.53 N)6 önemli ölçüde daha güçlü tendon onarımları üretti (Şekil 6 ve Tablo 1). UHMWPE ve PTFE ile yapılan onarımlar doğrusal mukavemet açısından karşılaştırılabilirdi. Farklı teknikleri karşılaştırırken, iki iplikli Kirchmayr-Kessler tekniği hem dört sarmallı (Adelaide) hem de altı sarmallı (M-Tang) tekniklerden daha düşük sonuçlar vermiştir 5,6. Adelaide'i M-Tang ile karşılaştırırken, altı iplikçikli onarım biraz daha güçlüydü, ancak önemli ölçüde değildi (Şekil 6 ve Tablo 1)6.
Kısacası, PTFE bir dikiş malzemesi olarak UHMWPE ile karşılaştırılabilir ve Adelaide veya M-Tang teknikleri kullanılabilir.
Malzemelerin taşınması ve düğümlenmesi: PTFE çok düşük bir yüzey sürtünmesi gösterir. Bu, çoklu iplik tekniklerini güzel ve eşit bir şekilde sabitlemek için avantajlıdır, ancak cerraha düğümleme ve kullanım için bir zorluk oluşturur. Bu nedenle, PPL veya UHMWPE6'dan daha fazla atış gereklidir.
İstatistiksel analiz: Gruplar arasında karşılaştırma için tek yönlü ANOVA kullanıldı. Çekme dayanımının (arıza yükü) tüm ölçümleri Newton (N) cinsinden ortalama değerler ve standart sapma (±) ile ifade edilir. Kadavra donör ellerinden alınan tendon materyali tüm etki gruplarına eşit olarak dağıtıldı.
Şekil 1: Tendonun standartlaştırılmış bölünmesi . (A) Tendon örnekleri, pimler veya 30 G iğneler kullanılarak genişletilmiş bir polistiren plaka üzerine monte edilir. Tendon örneklerinin uzunluğu yaklaşık 20 cm'dir. (B) Tendon örneği ortada transekte edilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Fleksör tendon onarım teknikleri. Kirchmayr-Kessler iki iplikçikli onarım (solda). Adelaide dört iplikçikli onarım (soldan ikinci). M-Tang altı iplikçikli onarım (sağdan ikinci). Kirchmayr-Kessler iki iplikli onarım, epitendinöz bir koşu yatağı sütürü ile (sağda). Şekil 6'dan kabul edilmiş ve izin alınarak çoğaltılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Fleksör tendon onarımının servohidrolik malzeme test sistemine montajı . (A) Tamir edilen tendon, üniversal servohidrolik test makinesine monte edilir. Bu deney hattı için 100 N'lik bir modül uygulanır. (B) Numune (tamir edilmiş tendon) test makinesine monte edilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Monte edilmiş fleksör tendon onarımı (detay). (A,B) Monte edilmiş tamir tendonun iki taraftan detayı. Bu rakam 5'ten itibaren kabul edilmiş ve izin alınarak çoğaltılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Kirchmayr-Kessler tekniği ile polipropilen ve politetrafloroetilen (PTFE) arasındaki karşılaştırma. (A) Kirchmayr-Kessler tekniği kullanılırken polipropilen ve PTFE'nin doğrusal çekme dayanımı. İki malzeme arasında doğrusal çekme mukavemeti açısından bir fark yoktu, ancak PTFE kayma5 nedeniyle biraz daha zayıftı. Kısaltma: PTFE = Politetrafloroetilen. Hata çubukları standart sapmayı gösterir. Tüm deneyler için N = 10. (B) Polipropilen ve PTFE'nin doğrusal çekme mukavemeti, epitendinöz bir koşu sütürü kullanıldığında, kayma polipropilen onarımları için daha az sorun teşkil ediyordu, ancak onarım yaklaşık 50 N'de bozuldu. Aksine, PTFE ile yapılan onarımlar kayma nedeniyle yaklaşık 70 N'de başarısız oldu. ** = p < 0.001 (Bonferroni düzeltmeli tek yönlü ANOVA)5 . Hata çubukları standart sapmayı gösterir. Tüm deneyler için N = 10. Bu rakam 5'ten itibaren kabul edilmiş ve izin alınarak çoğaltılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: PPL, PTFE ve UHMWPE ile Adelaide ve M-Tang teknikleri arasındaki karşılaştırma. Daha güçlü bir onarım (dört sarmallı Adelaide veya altı sarmallı M-Tang) ve daha güçlü bir dikiş malzemesinin (politetrafloroetilen veya UHMWPE) kombinasyonuyla, 75 N veya daha fazla doğrusal gerilim mukavemeti elde edilebilir. Dört iplikçikli tekniğin altı iplikçik tekniğine karşı önemli bir avantajı gözlenmemiştir. ** = p < 0.001 (Bonferroni düzeltmeli tek yönlü ANOVA)6. Hata çubukları standart sapmayı gösterir. Tüm deneyler için N = 10. Bu rakam 6'dan itibaren kabul edilmiş ve izin alınarak çoğaltılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| PPL | UHMWPE | PTFE | p değeri | |
| M-Tang 6 iplikli | 52,14 ± 14,21 N | 89,25 ± 8,68 N | 80,97 ± 30,94 N | PPL-UHMWPE <0,001**, PPL-PTFE 0,0079 **,UHMWPE-PTFE >0,99 |
| Adelaide 4 iplikli | 39,69 ± 6,57 N | 70.96 ±21.18 K | 72,79 ± 27,91 N | PPL-UHMWPE 0,0036**, PPL-PTFE 0,0019 **, UHMWPE-PTFE >0,99 |
| p değeri | 0.53 | 0.15 | >0,99 | |
| havuzlanmış veriler Adelaide +M-Tang | 45,92 ± 12,53 N | 80,11 ± 18,34 N | 76,16 ± 29,10 N | PPL-UHMWPE <0,001**, PPL-PTFE <0,001**, UHMWPE-PTFE >0,99 |
| Soliter ipliğin lineer çekme dayanımı | 16,37 ± 0,21 N | 72,16 ± 4,34 K | 22,22 ± 0,69 N | Tüm karşılaştırmalar <0.001** |
Tablo 1: Fleksör tendon onarımlarından elde edilen sonuçların özeti. PTFE ile yapılan onarımlar, UHMWPE ile karşılaştırılabilir bir tepe çekme mukavemeti gösterdi. Her iki onarım da PPL'li olanlardan önemli ölçüde daha güçlüydü. Kısaltmalar: PTFE = politetrafloroetilen, UHMWPE = ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilen. Tablo 6'dan itibaren kabul edilmiş ve izin alınarak çoğaltılmıştır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu deney hattında, fleksör tendon onarımı için dikiş malzemesi olarak bir PTFE ipliği değerlendirildi. Protokol, iki yönü dışında tüm yönleriyle in vivo duruma benzeyen koşulları yeniden üretir. İlk olarak, in vivo olarak uygulanan yükler tekrarlayıcıdır, bu nedenle döngüsel olarak tekrarlanan bir yükleme türü daha uygun olabilir. İkincisi, ameliyat sonrası ilk 6 hafta boyunca, tendon iyileşmesi ilerledikçe biyomekanikten biyolojiye doğru önemli bir kayma, ex vivo koşullar altında yeterince ele alınamayan bir süreçtir.
Bu protokolde kullanılan PTFE malzemesi, iyi biyouyumluluk, düşük yüzey sürtünmesi, esneklik ve mükemmel doğrusal çekme mukavemeti gibi bir dizi avantajlı özellik sergiledi. Bununla birlikte, düğümler çok hantal olma eğilimindedir, çünkü PTFE'nin düğümlerin kararlı olması için bazı ek atışlara ihtiyacı vardır. Bu, fleksör tendon onarımında çok önemli bir noktadır, çünkü hacimli düğümler kayma ve iyileşmeye müdahale eder. Bunun dışında, dikişin yüzeyi çok kaygan olduğu için kullanım zor olabilir. Bu nedenle, yazarlar hala günlük klinik pratikte kullanmak konusunda isteksizdir.
Bu protokol, yazarlar bazı aksilikler yaşadığı için bir evrim geçirdi. İlk olarak, insan kadavralarından toplanan tendon örneklerinin iki kez kullanılması gerekiyordu (yani, aynı fleksör tendonunun farklı seviyelerinde iki onarım yapmak). Bununla birlikte, servohidrolik ölçüm cihazına stabil bir montaj için, tendonun tüm uzunluğu gerekliydi. İkincisi, tek bir Kirchmayr-Kessler çekirdek onarımı ile yapılan ilk karşılaştırmalar, PTFE materyali için uygun olmadığını kanıtladı ve ipliğin tendonun lifleri boyunca erken kaymasıyla sonuçlandı. İlk önlem olarak, çekirdek onarımına epitendinöz bir koşu yatağı sütürü eklendi. Epitendinöz akan sütür onarımı yaklaşık %40 oranında güçlendirdiği bilinmektedir10. Sonunda, tendon liflerinin yeterli kavranması ve sapranması için daha güçlü onarımların yapılması gerektiğine karar verildi12,15.
Ortadaki Adelaide onarım türü (çapraz kilit dört iplikçik tekniği) ilk olarak Avustralya'daki el cerrahları arasında popülerlik kazanmıştır. Fleksör tendon yaralanmalarından sonra elin erken rehabilitasyonuna izin veren çok güçlü bir onarımdır25. Bir başka popüler çok iplikli onarım türü, Jin Bo Tang26 tarafından tanıtılan M-Tang altı iplikli tekniktir. Bu tekniklerin tendon onarımı için PTFE kullanıldığında daha uygun olduğu kanıtlanmıştır. PTFE, düğümlenme stabilitesi ile ilgili endişeler çözülürse tendon onarımında bir geleceğe sahiptir. Bir tür termik kaynak, gelecekte birden fazla hacimli düğümlemenin yerini alabilir.
Ayrıca, doğrusal çekme dayanımı ölçümlerinin aralığı ile ilgili küçük bir zorlukla karşılaşılmıştır. Servohidrolik lineer ölçüm cihazları ile kullanılan modüler elemanlar rutin olarak 10-100 N veya 100-1.000 N aralığındadır. Ölçümlerin zaman zaman tekrarlanması ve kopma olmadan 100 N'lik doğrusal çekişe dayanan daha güçlü onarımlarla tekrarlanması gerekiyordu.
Protokolün mantığını ve ex vivo deneylerin sınırlamasını anlamak için, fleksör tendon onarımının arkasındaki biyolojiyi anlamak önemlidir. Elsfeld ve ark.8, intraoperatif ölçümlerde, bir fleksör tendonunun izole edilmemiş dirençsiz fleksiyonunun 74 N 8'e kadar pik kuvvetler üretebileceğini göstermiştir. Amadio ve ark., bir yaralanmadan sonra, yapışmaların ve şişmenin daha da yüksek kayma direncine yol açması gerektiğini öne sürmüşlerdir9. Epitendinöz çalışan bir sütür ile standart bir iki iplikli Kirchmayr-Kessler onarımı 30-50 N5 arasında tutabilir. Daha güçlü onarım teknikleriyle birlikte daha yeni malzemeler, 100 N 4,6'dan fazla doğrusal kuvvetlere karşı dayanabilir.
Tang ve ark.15 , gelişmiş fleksör tendon onarımı için dört anahtar nokta belirlemiştir. İlk olarak, güçlü bir çok iplikçik onarım tekniği kullanılmalıdır. İkinci olarak, kasnağın havalandırılması ve gerektiğinde fleksör digitorum superficialis'in debridmanı ile gerilimsiz kayma için yeterli alan yaratılmalıdır. Üçüncüsü, güdük bölgesindeki tendon kütüklerinin hafif bir aşırı yakınlaşması olmalıdır, böylece rehabilitasyon egzersizleri sırasında boşluk oluşmaz. Son olarak, dördüncü bir nokta olarak, erken aktif hareket egzersizinin bir el terapisti kontrolünde yapılması önerilmektedir15.
PTFE doku onarımında yeni bir malzeme değildir. Kardiyovasküler cerrahide PTFE sütürleri yaygın olarak kullanılmakta ve adezyonlara karşı PTFE bariyerleri yaygın olarak kabul görmektedir27. Son zamanlarda nöroşirürjide bazı cerrahi uygulamalar kullanılmaya başlanmıştır28. Bununla birlikte, el cerrahisinde, PTFE şimdiye kadar yaygın olarak kullanılmamıştır, ancak birkaç potansiyel avantaj göstermektedir16. Bu malzeme sert ve kullanımı kolay değildir, düğümlenmeden sonra bozulmaya karşı dayanıklıdır (kırılma noktası değildir) ve gerilim altındaki uzunluktaki değişikliklere uygun değildir (daha az boşluk)29. İyi bir biyouyumluluk30 nedeniyle, doku iltihabını 31,32 tetiklemez. Son olarak, örgüsüz bir dikiş olarak, enfeksiyon riski en aza indirilir.
Bununla birlikte, gerçekleştirilen deney dizisinin bazı dezavantajları vardır. İlk olarak, onarılan tendonların tekil bir ölçümü yapılırken, in vivo, tendonlar tekrarlayan bir yük modeline tabi tutulur. İkincisi, ex vivo olan deneyler, biyoloji33 ve onarılmış bir tendonun ilk altı hafta boyunca biyolojik olarak nasıl değiştiği ile ilgili kritik hususlardan yoksundur. Amadio ve ark.9 , sağlam tendon onarımı için biyolojinin önemi hakkında kapsamlı bir şekilde yorum yapmışlardır. Son olarak, önceden örnek bir hesaplama yapılmamıştır. Önceki çalışmalar ve yazarların ön deneyleri, yapılan deneyler için oryantasyon sağlamıştır. En az 10 N'lik anlamlı bir biyofiziksel farkın varsayılması gerektiğine dikkat etmek önemlidir, aksi takdirde fark, istatistiksel olarak anlamlı olsa bile, fleksör tendon onarımının gücünü etkilemeyecektir. Bu deneylerden elde edilen bilgiler o kadar dikkat çekiciydi ki, yazarların daha sonra tendon onarımlarını nasıl gerçekleştirdikleri üzerinde bir etkisi oldu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler. Finansman kaynağı yoktur.
Acknowledgments
Çalışma, Sana Hastanesi Hof'tan gelen fonlarla gerçekleştirildi. Ayrıca, yazarlar deneylerdeki yorulmak bilmeyen yardımları için Bayan Hafenrichter'e (Serag Wiessner, Naila) teşekkür etmek istiyor.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Chirobloc | AMT AROMANDO Medizintechnik GmbH | CBM | Hand Fixation |
| Cutfix Disposable scalpel | B. Braun Medical Inc, Germany | 5518040 | Safety one use blade |
| Coarse paper/ Aluminium Oxide Rhynalox | Indasa | 440008 | abrasive with a grit size of ISO P60 |
| Fiberloop 4-0 | Arthrex GmbH | AR-7229-20 | Ultra-high molecular weight polyethylene with a braided jacket of polyester 4-0 |
| G20 cannula Sterican | B Braun | 4657519 | 100 Pcs package |
| Isotonic Saline 0.9% Bottlepack 500 mL | Serag Wiessner GmbH | 002476 | Saline 500 mL |
| KAP-S Force Transducer | A.S.T. – Angewandte System Technik GmbH | AK8002 | Load cell |
| Metzenbaum Scissors (one way, 14 cm) | Hartmann | 9910846 | |
| Screw grips, Type 8133, Fmax 1 kN | ZwickRoell GmbH & Co. KG, | 316264 | |
| Seralene 3-0 | Serag Wiessner GmbH | LO203413 | Polypropylene Strand 3-0 |
| Seralene 4-0 | Serag Wiessner GmbH | LO151713 | Polypropylene Strand 4--0 |
| Seralene 5-0 | Serag Wiessner GmbH | LO103413 | Polypropylene Strand 5-0 |
| Seramon 3-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO201714 | Polytetrafluoroethylene 3-0 |
| Seramon 4-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO151714 | Polytetrafluoroethylene 4-0 |
| Seramon 5-0 | Serag Wiessner GmbH | MEO103414 | Polytetrafluoroethylene 5-0 |
| testXpert III testing software (Components following) | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | See following points for components | testing software |
| Results Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035615 | |
| Layout Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035617 | |
| Report Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035620 | |
| Export Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035618 | |
| Organization Editor | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035614 | |
| Virtual testing machine VTM | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035522 | |
| Language swapping | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035622 | |
| Upload/download | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035957 | |
| Traceability | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035624 | |
| Extended control mode | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035959 | |
| Video Capturing | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035575 | |
| Plus testControl II | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1033655 | |
| Temperature control | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035623 | |
| HBM connection | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035532 | |
| National Instruments connection | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035524 | |
| Video Capturing multiCamera I | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1035574 | |
| Video Capturing multiCamera II | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1033653 | |
| Measuring system related measuring uncertainty to CWA 15261-2 | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 1053260 | |
| Zwick Z050 TN servohydraulic materials testing system | ZwickRoell GmbH & Co. KG, Ulm, Germany | 58993 | servohydraulic materials testing system |
References
- Hage, J. J. History off-hand: Bunnell's no-man's land. Hand. 14 (4), 570-574 (2019).
- Verdan, C. E.
- Kessler, I., Nissim, F. Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath. An experimental and clinical study. Acta Orthopaedica Scandinavia. 40 (5), 587-601 (1969).
- Waitayawinyu, T., Martineau, P. A., Luria, S., Hanel, D. P., Trumble, T. E. Comparative biomechanic study of flexor tendon repair using FiberWire. The Journal of Hand Surgery. 33 (5), 701-708 (2008).
- Polykandriotis, E., et al. Flexor tendon repair with a polytetrafluoroethylene (PTFE) suture material. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 139 (3), 429-434 (2019).
- Polykandriotis, E., et al. Polytetrafluoroethylene (PTFE) suture vs fiberwire and polypropylene in flexor tendon repair. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 141 (9), 1609-1614 (2021).
- Polykandriotis, E., et al. Individualized wound closure-mechanical properties of suture materials. Journal of Personalized Medicine. 12 (7), 1041 (2022).
- Edsfeldt, S., Rempel, D., Kursa, K., Diao, E., Lattanza, L. In vivo flexor tendon forces generated during different rehabilitation exercises. Journal of Hand Surgery. 40 (7), 705-710 (2015).
- Amadio, P. C. Friction of the gliding surface. Implications for tendon surgery and rehabilitation. Journal of Hand Therapy. 18 (2), 112-119 (2005).
- Wieskotter, B., Herbort, M., Langer, M., Raschke, M. J., Wahnert, D. The impact of different peripheral suture techniques on the biomechanical stability in flexor tendon repair. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 138 (1), 139-145 (2018).
- Savage, R., Tang, J. B. History and nomenclature of multistrand repairs in digital flexor tendons. Journal of Hand Surgery. 41 (2), 291-293 (2016).
- Lawrence, T. M., Davis, T. R. A biomechanical analysis of suture materials and their influence on a four-strand flexor tendon repair. Journal of Hand Surgery. 30 (4), 836-841 (2005).
- Lawrence, T. M., Davis, T. R. Locking loops for flexor tendon repair. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 87 (5), 385-386 (2005).
- Kannas, S., Jeardeau, T. A., Bishop, A. T. Rehabilitation following zone II flexor tendon repairs. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. 19 (1), 2-10 (2015).
- Tang, J. B. New developments are improving flexor tendon repair. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (6), 1427-1437 (2018).
- Dang, M. C., et al. Some biomechanical considerations of polytetrafluoroethylene sutures. Archives of Surgery. 125 (5), 647-650 (1990).
- Abellan, D., Nart, J., Pascual, A., Cohen, R. E., Sanz-Moliner, J. D. Physical and mechanical evaluation of five suture materials on three knot configurations: an in vitro study. Polymers. 8 (4), 147 (2016).
- Silva, J. M., Zhao, C., An, K. N., Zobitz, M. E., Amadio, P. C. Gliding resistance and strength of composite sutures in human flexor digitorum profundus tendon repair: an in vitro biomechanical study. Journal of Hand Surgery. 34 (1), 87-92 (2009).
- Chauhan, A., Palmer, B. A., Merrell, G. A. Flexor tendon repairs: techniques, eponyms, and evidence. Journal of Hand Surgery. 39 (9), 1846-1853 (2014).
- Tolerton, S. K., Lawson, R. D., Tonkin, M. A. Management of flexor tendon injuries - Part 2: current practice in Australia and guidelines for training young surgeons. Hand Surgery. 19 (2), 305-310 (2014).
- Tang, J. B., et al. Strong digital flexor tendon repair, extension-flexion test, and early active flexion: experience in 300 tendons. Hand Clinics. 33 (3), 455-463 (2017).
- Gray, H. Grays Anatomy. , Arcturus Publishing. (2013).
- McGregor, A. D. Fundamental Techniques of Plastic Surgery. 10th editon. , Churchill Livingstone. (2000).
- Tsuge, K., Yoshikazu, I., Matsuishi, Y. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture. Journal of Hand Surgery. 2 (6), 436-440 (1977).
- Croog, A., Goldstein, R., Nasser, P., Lee, S. K. Comparative biomechanic performances of locked cruciate four-strand flexor tendon repairs in an ex vivo porcine model. Journal of Hand Surgery. 32 (2), 225-232 (2007).
- Tang, J. B. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in Zone 2. Journal of Hand Surgery. 32 (2), 118-129 (2007).
- Head, W. T., et al. Adhesion barriers in cardiac surgery: A systematic review of efficacy. Journal of Cardiac Surgery. 37 (1), 176-185 (2022).
- Pressman, E., et al. Teflon or Ivalon: a scoping review of implants used in microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery Reviews. 43 (1), 79-86 (2020).
- Pillukat, T., van Schoonhoven, J. Nahttechniken und Nahtmaterial in der Beugesehnenchirurgie. Trauma und Berufskrankheit. 18 (3), 264-269 (2016).
- Dudenhoffer, D. W., et al. In vivo biocompatibility of a novel expanded polytetrafluoroethylene suture for annuloplasty. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (7), 575-583 (2018).
- Dy, C. J., Daluiski, A. Update on zone II flexor tendon injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 22 (12), 791-799 (2014).
- Killian, M. L., Cavinatto, L., Galatz, L. M., Thomopoulos, S. The role of mechanobiology in tendon healing. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 21 (2), 228-237 (2012).
- Muller-Seubert, W., et al. Retrospective analysis of free temporoparietal fascial flap for defect reconstruction of the hand and the distal upper extremity. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 141 (1), 165-171 (2021).
