Name: 微血管减压:突出的手术原则和技术的细微差别 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2011-07-05T13:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 35 s
Description: 学习微血管减压手术治疗三叉神经痛的方法，了解患者体位摆放、开颅暴露神经、识别压迫血管及减压操作的关键步骤。该技术可实现80-90%患者术后即刻疼痛缓解，长期疗效显著。

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1. 定位
<ol>
 <li>体位摆放是微血管减压术的重要组成部分。麻醉诱导后，患者在手术台上安装头钉，并转移至侧卧位，将拟行MVD的一侧朝上。值得注意的是，JSN倾向于在手术前放置腰大池引流管，以便更好地控制术中脑脊液引流和促进小脑松弛（该引流管通常在术后第2天患者出院时拔除）。</li>
 <li>所有受压部位均需垫好保护，腋下放置腋垫。用胶带将患者的胸部和髋部牢固固定于手术台上，以便在必要时术中旋转手术床。肩部用胶带向下固定以利于术野暴露。头部向健侧旋转约10–15度，颈部轻微屈曲，使计划的手术入路几乎与地面垂直。头顶略向下倾斜。需特别注意确保头部静脉回流无病理性受压。具体而言，下颌骨与上胸部之间应至少保留两个手指宽度的空间。头部旋转角度不应超过30度。</li>
 <li>c. 在实施三点式头架固定前，应先固定好患者身体。随后连接电生理监测（脑干听觉诱发电位和面神经监测）。如使用Stealth导航系统，此时进行注册。</li>
</ol>
2. 切口
<ol>
 <li>在准备消毒铺巾前，需评估外部解剖标志。建议使用不褪色记号笔画出枕外隆凸-外耳道连线。首先用不褪色记号笔标出枕外隆凸-外耳道线，该虚线代表横窦位置的浅表投影。随后，沿二腹肌沟的走行方向画出另一条虚线。此线位于枕外隆凸-外耳道线以下的部分，代表乙状窦位置的浅表投影。</li>
 <li>在耳廓后方约两指宽处，沿耳廓长度画出一条曲线形切口。按常规方法对患者进行消毒和铺巾。</li>
 <li>使用手术刀逐层加深上述切口，用手术刀和单极电凝向深部解剖至颅骨。放置自持式牵开器。</li>
</ol>
3. 开颅与硬脑膜切开
<ol>
 <li>在明确横窦与乙状窦交界处的浅表位置后，开始磨骨。</li>
 <li>PEK 倾向于通过磨除骨质来暴露横窦-乙状窦交界区。通常制备一个直径约 3 cm 的颅骨切除缺损，以获得进入小脑脑桥角区的通路。该方法可避免使用带足板的磨钻在静脉窦附近操作时可能带来的风险，从而防止硬脑膜窦撕裂。</li>
 <li>JSN 则倾向于在横窦-乙状窦交界水平使用穿孔钻进行钻孔定位。随后制作一个约 3 cm 的开颅骨瓣，并将其妥善保存，以备手术结束时复位。然后使用磨钻进一步暴露横窦和乙状窦的其余部分。该方法可在微血管减压术后实现骨瓣的原位复位。</li>
 <li>一旦在硬膜外充分暴露横窦和乙状窦，需彻底用骨蜡封闭骨缘。磨骨时应足够向外侧扩展，以确保硬脑膜能够充分翻折并获得良好视野。当遇到乳突气房时，应强力涂抹骨蜡进行封闭。</li>
 <li>硬脑膜以星形方式切开。使用 4-0 Nurolon 缝线将硬脑膜瓣固定悬吊，硬脑膜切口应尽可能靠近横窦-乙状窦交界处。此举可充分显露紧邻小脑幕与岩部颞骨交界区的手术通路。</li>
</ol>
4. 暴露小脑脑桥角
<ol>
 <li>硬脑膜牵开并缝合后，放置Leyla牵开器，并在牵开器下方垫以纱布。将小脑抬起并轻柔地向内侧牵拉。使用吸引器和双极电凝，允许脑脊液流出，从而使小脑轻度松弛。</li>
 <li>当小脑已离开幕岩裂交界区域后，进一步轻柔抬高小脑并推进牵开器。必要时处理岩上静脉复合体。当需要牺牲岩上静脉时，先用双极电凝凝固，再用显微剪刀部分切断，随后再次进行凝固，最后完全横断，以确保血管结扎后无出血。</li>
 <li>当“转过拐角”并暴露小脑桥脑角时，首先观察到第Ⅶ-Ⅷ对脑神经复合体。在此暴露过程中，需密切监测脑干听觉诱发电位（BAER）和面神经功能，以防止牵拉损伤。在第Ⅶ-Ⅷ对脑神经复合体的上方和内侧，可进一步观察到三叉神经。</li>
</ol>
5. 三叉神经减压术
<ol>
 <li>使用显微剪刀打开三叉神经周围的蛛网膜。需进行锐性分离，以便对三叉神经和小脑上动脉（SCA）进行环周检查。检查三叉神经时，从其脑干出脑处开始，向侧方延伸。</li>
 <li>在三叉神经痛患者中最常见的责任血管是小脑上动脉的一个腹侧前内侧袢1。在本组病例中，该血管占压迫病因的53%。</li>
 <li>确定、分离并游离责任血管后，将其移离神经。随后将一小块Teflon置于血管下方，使其抬高并脱离三叉神经。</li>
 <li>减压完成后，需从各个方向重新检查神经，以确认不存在其他压迫血管。</li>
</ol>
6. 结束
<ol>
 <li>用生理盐水冲洗伤口，并移除所有牵开器。然后使用连续缝合的4-0 Nurolon缝线关闭硬脑膜。</li>
 <li>不同主刀医生在后续关闭步骤上略有差异。对于JSN，可在手术开始时取下的颅骨骨膜片用于辅助实现硬脑膜的严密闭合。在颅骨上制作多个固定孔，将4-0 Nurolon缝线从硬脑膜边缘穿过这些固定孔并打结固定。在硬脑膜上方放置Surgicel和Gelfoam，复位颅骨瓣并用KLS螺钉和钢板固定。随后使用Norian骨水泥封闭剩余的颅骨开口，以防止后期肌肉组织长入硬脑膜。接着用大量杆菌肽冲洗液冲洗伤口，并分层缝合：肌肉层使用2-0 Vicryl缝线进行多层缝合，帽状腱膜和真皮层使用3-0 Vicryl缝线缝合，皮肤层则使用连续的4-0 Monocryl缝线缝合。</li>
 <li>PEK倾向于采用稍有不同的关闭方法。在硬脑膜复位后，将一片Gelfoam覆盖于硬脑膜切口上方。使用甲基丙烯酸甲酯填充颅骨缺损，并用一小块KLS钢板将甲基丙烯酸甲酯假体固定于颅骨上。然后按照上述方法关闭皮肤和肌肉层，并涂抹杆菌肽软膏。</li>
</ol>
7. 代表性结果
通过查阅范德比尔特大学医学中心（VUMC）计费部门提供的CPT编码记录，对2006年7月至2009年7月期间由两名功能神经外科医生（JSN或PEK）之一在范德比尔特大学医学中心实施微血管减压术的59例患者的病历进行了回顾性评估。研究数据采用REDCap电子数据采集工具进行收集和管理2（REDCap是范德比尔特大学开发的一种安全的基于网络的应用程序，旨在支持科研项目的数据采集）。该患者人群的人口统计学特征汇总见表1。
关于患者人口统计学特征（见表1），约66%的患者为女性。10%的患者既往有多发性硬化病史，19%的患者既往接受过三叉神经痛（TGN）手术治疗（见表2）。关于手术结果（见表3），在术后6周至2年的随访期间，93%的患者面部疼痛显著缓解或完全消失。我们的随访方法为回顾性查阅电子病历记录。在接受治疗后的最近一次门诊随访中，64%的患者自述无疼痛。
该系列患者中约有15%发生脑脊液漏；其中6例（10%）需要接受脑室-腹腔分流术（VPSI）。值得注意的是，在常规使用骨瓣或甲基丙烯酸甲酯（MM）加固切口关闭之前，患者群体中脑脊液漏的发生率明显更高。具体而言，未使用骨瓣或甲基丙烯酸甲酯假体瓣关闭的患者中有25%出现了脑脊液漏。相比之下，在使用骨瓣或MM瓣关闭切口的患者中，仅有8%出现术后脑脊液漏的证据。除上述结果外，另有2例（3%）患者发生伤口感染。未出现小脑损伤的病例。2例（3%）患者报告存在一定程度的术后听力下降。
<table border="1">
 <tbody>
 <tr>
 <td colspan="2">患者人口统计学信息</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>性别（男/女）</td>
 <td>20/39</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>多发性硬化病史（是/否）</td>
 <td>6/53</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>既往三叉神经痛手术治疗史（是/否）</td>
 <td>11/48</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>
表1. 患者人口统计学特征汇总。
<table border="1">
 <tbody>
 <tr>
 <td colspan="3">既往治疗方案（11/59）</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>类型</td>
 <td>例数</td>
 <td>结果：无疼痛（PF） vs. 显著改善（SI） vs. 无改善（NI）</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>伽玛刀</td>
 <td>5 (8%)</td>
 <td>3 例无疼痛，2 例显著改善</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>MVD</td>
 <td>2 (3%)</td>
 <td>2 例无疼痛</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>RFL</td>
 <td>1 (2%)</td>
 <td>无疼痛</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>多种治疗方案</td>
 <td>2 (3%)</td>
 <td>无疼痛，显著改善</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>
表2. 本系列中在进行微血管减压术（MVD）之前曾接受过其他手术的患者的手术结果。患者根据先前接受的具体手术方式进行分层。RFL = 射频毁损术。
<table border="1">
 <tbody>
 <tr>
 <td colspan="2">手术效果与并发症</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>平均随访时间</td>
 <td>4 months</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>疼痛显著改善或完全缓解</td>
 <td>55 (93%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>脑脊液漏</td>
 <td>9 (15%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>无菌性脑膜炎</td>
 <td>8 (14%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>伤口感染</td>
 <td>2 (3%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>小脑损伤</td>
 <td>0 (0%)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>听力丧失</td>
 <td>2 (3%)</td>
 </tr>
 </tbody>
</table>
表3. 手术结果与并发症总结。
<img alt="脑脊液漏风险比较柱状图；骨瓣/甲基丙烯酸甲酯修补与未修补的对比。" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig1.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图1"> 
图1. 手术结果：术后脑脊液漏的发生率受是否使用骨瓣或甲基丙烯酸甲酯（MM）瓣加强关闭的显著影响。因此，对颅骨切除缺损进行骨瓣/MM瓣修补现已成为此类手术关闭的标准操作规程。
<img alt="术后疼痛改善图表；64% 无疼痛，29% 显著改善，7% 轻微或无改善。" src="/files/ftp_upload/2590/2590fig2.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="Figure 2"> 
图 2. 描述术后疼痛改善情况的结果分层。

<ol><li>McLaughlin, M. R., Jannetta, P. J., Clyde, B. L., Subach, B. R., Comey, C. H., Resnick, D. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Microvascular+decompression+of+cranial+nerves%3A+lessons+learned+after+4400+operations%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurosurg%22%5BJournal%5D)">Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations.</a> J Neurosurg. 90, 1-8 (1999).</li>
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<li>Park, J. S., Kong, D. S., Lee, J. A., Park, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intraoperative+management+to+prevent+cerebrospinal+fluid+leakage+after+microvascular+decompression+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Neurosurg+Rev%22%5BJournal%5D)">Intraoperative management to prevent cerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression surgery.</a> Neurosurg Rev. 30, 139-142 (2007).</li>
</ol>

Peter Konrad 博士和 Joseph Neimat 博士从美敦力公司（Medtronic, Inc.）获得咨询费和资助。所报告的数据不存在相关利益冲突。

三叉神经痛是一种与三叉神经分布区域剧烈阵发性刺痛相关的疾病。这种疼痛的严重程度可能导致患者出现明显焦虑、营养不良甚至抑郁。3尽管该病可能的近端病因多种多样，包括肿瘤或脱髓鞘病变，但80%-90%的病例均与邻近血管对三叉神经的压迫有关。4,5在许多三叉神经痛病例中，药物治疗足以有效控制症状。然而，大多数患者需要更确切的外科干预措施6。微血管减压术（MVD）和毁损性手术（如放射外科、经皮射频毁损、球囊压迫或甘油性神经根溶解术）均已被证明在短期内有效控制三叉神经痛症状；然而，MVD 在预防长期复发方面已被证实更具优势。7.
自Janetta在20世纪60年代首次报道使用微血管减压术（MVD）以来，该手术技术的不断改进已显著改善了患者的预后。术中采用听觉脑干诱发电位监测，尤其有助于通过监测脑干和颅神经的早期刺激反应，减少手术相关并发症，并协助避免对这些结构造成损伤8。近期文献报道，MVD治疗三叉神经痛的总体有效率约为77%-94%9,10,11。然而，该手术仍可能发生较严重的术后并发症，主要包括脑脊液漏、小脑损伤和听力丧失9,10。此外，术后症状复发的情况亦有报道，复发率最高可达39%10,11。复发率不仅与术中因素相关，如神经解剖位置、责任血管类型、症状类型及病程持续时间6,7，还与实施MVD手术的外科医生经验及医院的手术量密切相关12。通过规范的手术技术，可最大程度地提高患者治疗效果，并降低不良事件的发生风险。
本研究评估了范德堡大学两名神经外科医生实施的微血管减压术（MVD）手术技术的有效性。我们测得的手术成功率（93%）处于文献中普遍报道的较高水平9,10。尽管本系列病例的平均随访时间较短，但若患者在术后6周复诊后仍无疼痛且无症状，则通常不再于门诊随访。鉴于64%的患者报告术后完全无痛，本研究中平均随访时间较短并不令人意外。本机构目前的并发症发生率与其他研究报道的结果相当。最初，MVD手术采用枕下颅骨切除术，且不回置骨瓣。在对数据进行内部审查后发现脑脊液漏发生率高达25%，因此手术方案已修改为在关闭切口前使用甲基丙烯酸甲酯骨瓣或回置自体骨瓣进行支撑加固。自此以后，我院脑脊液漏发生率约为8%，与文献中报道的其他数据（2.4–12%）一致7,13。患者报告听力下降的比例（3%）也接近文献中报道的数值（0.8–2.8%）1,2,12,13。在任何一例患者中，均未发现小脑损伤的证据。
我们的经验表明，在微血管减压术中采用听觉脑干反应监测和骨瓣复位是值得考虑的选择。范德比尔特大学所采用的主要外科原则和技术细节已以视频形式呈现。此外，这种视频期刊形式独特地展示了多种血管病变，而这些病变是许多医生在手术室外通常难以见到的。所呈现的结果表明，微血管减压术可成为一种高效且患者并发症发生率较低的手术方法。

<table><tbody><tr><td>Mayfield 针</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>豆袋</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>显微镜</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>钻孔机 &quot;火柴棒&quot; 和/或 &quot;颅骨钻&quot; 附着物</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>格林伯格拉钩</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>颅骨显微解剖器械</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>聚四氟乙烯</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

微血管减压术：关键外科原则与技术细节

Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

三叉神经痛是一种与三叉神经分布区域出现剧烈阵发性刺痛相关的疾病。既往研究表明，80%至90%的病例与邻近血管压迫三叉神经有关。大多数三叉神经痛患者最终需要通过手术治疗以缓解症状。手术治疗方式包括毁损性手术（如放射外科手术、经皮射频热凝、球囊压迫、甘油性神经根溶解等）和微血管减压术。毁损性手术未能针对疾病的根源进行干预，且在长期预防症状复发方面效果不如微血管减压术。然而，微血管减压术本身比毁损性手术更具侵入性，并伴随更高的手术风险。既往研究已证实，术者的经验水平与微血管减压术的患者预后存在相关性。自2006年以来，由两名神经外科医生（JSN 和 PEK）对59例患者实施了该手术，其中93%的患者在术后表现出显著的症状改善，随访时间从6周至2年不等。此外，66例患者中有41例（约64%）在术后完全无痛。
在本出版物中，采用视频形式回顾该疾病的显微外科病理学特征。文中回顾了手术操作的各个步骤，并探讨了有助于减少并发症和最大化疗效的关键原则与技术细节。

目前三叉神经痛患者的治疗方案有多种可供选择。微血管减压术虽然在所有治疗方案中侵入性最强，但在实现症状长期缓解方面效果最为显著。本文介绍了如何通过视频指导最大限度提高该手术疗效并减少并发症的操作方法。

三叉神经痛是一种与三叉神经分布区域出现剧烈阵发性刺痛相关的疾病。既往报道……

该手术的总体目标是安全地解除压迫三叉神经的责任血管。首先需正确安置患者体位，以实现这一目标。手术的第二步是做正确的皮肤切口。该手术的第三步是标准方法钻除骨质并切开硬脑膜。手术的最后一步是暴露脑桥小脑角的上部区域，对神经进行减压并关闭切口。最终，通过显微血管减压术，可在最大程度缓解疼痛的同时，将手术并发症降至最低，从而获得良好的治疗效果。今天我们将向您展示如何通过微血管减压术治疗三叉神经痛。该手术的主要优势在于能够针对三叉神经痛的根本病因进行治疗，该病因通常是由血管压迫神经所致。与其他治疗方法（如射频热凝、损毁术、球囊压迫或放射外科手术）相比，该手术具有显著优势，因为它能够使神经恢复到更为健康的生理环境。通常可以明确压迫的原因并进行治疗，预后效果良好。接受手术的患者通常在术后即刻获得疼痛缓解，约80%至90%的患者在术后10年仍保持无痛状态。一般而言，我们预期其中60%至70%的患者能够长期维持无痛。患者进入手术室后，开始实施麻醉。同时使用局部麻醉和全身麻醉。麻醉完成后，将患者置于手术台上的固定针上。将患者移至侧卧位，使需要进行微血管减压的一侧朝上。随后在患者的受压点处垫上软垫，并放置腋下卷垫。用胶带将患者的胸部和髋部牢固地固定在手术台上，以便后续旋转手术台。必要时，可用胶带固定患者的肩部以利于观察。将头部向健侧旋转约10至15度，旋转角度不应超过30度。然后轻微屈曲下一个部位，使计划的手术路径几乎与地面垂直，同时略微下倾头顶。确保头部静脉回流无病理性受压。具体而言，下颌与上胸部之间应至少留有两指宽的空间。接下来，使用三点式头架固定头部。下一步是连接电生理导联，以监测脑干听觉诱发电位和面神经活动。完美切割。在消毒和铺巾之前，评估外部解剖标志。使用永久性记号笔画出枕外隆凸的参考线会有所帮助。这条虚线代表横窦位置的浅表投影。接下来，在二腹肌沟的走行路径上画一条重叠的虚线。该线位于耳后线以下的部分代表乙状窦位置的浅表投影。在耳后约两指宽处，沿耳廓长度做一弧线形切口，并确定切口位置。使用手术刀进行皮肤消毒准备并铺巾，逐层加深切口。然后使用手术刀和单极电凝切开至骨面。接下来在切口处放置自持式拉钩。开始进行C形颅骨切除术时，需设想横窦与乙状窦交界处的浅表解剖位置。开始钻孔以暴露横窦与乙状窦连接处。下一步是使用M八钻进行三厘米的C形颅骨切除术。一旦暴露横窦和乙状窦，需彻底对外耳道外侧的骨缘进行蜡封处理。必须充分向外侧钻孔，以确保硬脑膜能够适当牵开并获得良好的视野。遇到乳突气房时，应彻底涂抹骨蜡。接着，以星状方式切开硬脑膜。尽可能靠近横窦-乙状窦交界处做硬脑膜切口。然后使用4-0神经外科缝线将硬脑膜瓣固定悬吊。此时，当硬脑膜被牵开并缝合后，应可见到紧邻小脑幕与颞骨岩部交界处的手术通路。放置拉伊拉牵开器，并在牵开器下方垫上凡士林纱布。抬起小脑并轻柔地向内侧牵拉。使用吸引器和双极电凝，使脑脊液流出，从而实现小脑的轻柔松弛。随着小脑已从岩 tentorial 联合处脱离，可进一步轻柔抬高小脑并推进牵开器。当转至拐角处并暴露小脑脑桥角时，应观察到第七、第八对脑神经复合体。在此暴露过程中，需密切注意脑干、听觉诱发电位以及面神经监测。为防止牵拉损伤，应观察位于第七、第八对脑神经复合体上方及内侧的三叉神经。下一步是使用显微剪刀打开三叉神经周围的蛛网膜。从三叉神经自脑干发出的部位开始，向外侧走行方向检查三叉神经，寻找三叉神经痛的病因。本例中，导致神经痛的原因是小脑上动脉的一个后腹侧袢，这是三叉神经痛中最常受累的血管。确定责任血管后，将其游离并松解。接着将血管袢从三叉神经上分离并移开。减压后，在血管下方放置一小块聚四氟乙烯（Teflon）垫片，以抬高血管，使其远离三叉神经。从各个方向重新检查三叉神经，以确保不存在其他压迫性血管。开始关闭切口时，用生理盐水冲洗伤口，并移除所有牵开器。使用连续缝合的4.0神经缝线关闭硬脑膜。接下来，将一块明胶海绵置于硬脑膜切口上。使用甲基丙烯酸甲酯填充颅骨缺损处。使用小型KLS钢板将甲基丙烯酸甲酯假体固定于颅骨上。接下来，用杆菌肽冲洗液大量冲洗伤口。然后使用2-0薇乔线以多层方式缝合肌肉。在皮下组织和真皮层使用3-0薇乔线缝合。使用连续的4-0单丝尼龙线缝合皮肤，最后用杆菌肽软膏覆盖伤口。2006年7月至2009年7月期间，范德比尔特大学医学中心的两位作者为59例患者实施了显微血管减压术。随访时间为术后6周至2年，其中93%的患者面部疼痛显著缓解或完全消失。此外，这些作者发现，当颅骨缺损被填充后，脑脊液漏的发生率显著降低。因此，目前此类手术的标准操作规程是采用骨瓣或甲基丙烯酸甲酯瓣来修复颅骨切除后的缺损。因此，在实施该手术时，外科医生必须充分理解三叉神经的解剖结构，以及压迫三叉神经的血管将如何影响该神经。通常，小脑上动脉是导致神经受压最常见的责任动脉，其压迫部位位于神经的上方。有时，小脑前下动脉也可从下方压迫该神经。典型的小脑上动脉压迫通常引起面部第二支和第三支分布区域的疼痛。在极少数情况下，若三叉神经从下方受到压迫，通常源于小脑前下动脉，疼痛综合征往往发生在神经的中上部。手术结束、患者苏醒时，必须确认以下神经功能保持完整：患者能够遵从指令活动四肢，角膜反射存在，且面部运动对称。听力的保留通常需待患者进一步清醒后才能进行验证和测试。

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