Summary
Craniotomia pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva para clipagem de aneurisma tem proporcionado nossos pacientes com menor tempo de internação a um custo menor em comparação com a média nacional.
Abstract
Abordagens cirúrgicas menos invasivas para clipagem de aneurisma intracraniano pode reduzir o tempo de internação, morbidade cirúrgica, o custo do tratamento e melhorar os resultados dos pacientes. Apresentamos nossa experiência com uma abordagem pterional minimamente invasiva para aneurismas da circulação anterior realizados em um grande centro terciário de cerebrovascular e comparar os resultados com um conjunto de dados combinados com idade a partir da amostra nacional Inpatient (NIS). De agosto de 2008 a dezembro de 2012, 22 de aneurisma recortes eletivas em pacientes ≤55 anos de idade foram realizadas pela mesma dupla bolsa-formados cerebrovascular / neurocirurgião endovascular. Um paciente (4,5%) apresentaram complicações pós-operatórias transitórios. 18 de 22 pacientes retornaram para a imagem latente seguimento e não houve recidivas através de uma duração média de 22 meses. Uma busca no banco de dados NIS 2008-2010, também para pacientes com idade ≤55 anos de idade, rendeu 1.341 hospitalizações por ligadura cirúrgica clipe de unruptaneurismas cerebrais ured. Comprimento de internação de estadia e hospitalares encargos em nossa instituição usando a técnica pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva foram quase metade do NIS (duração da estadia: 3,2 vs 5,7 dias; despesas hospitalares: $ 52,779 vs. $ 101,882). A craniotomia pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva permite uma boa exposição de unruptured pequenas e médias supraclinóidea aneurismas da circulação anterior. A drenagem do líquor de cisternas subaracnóideas-chave e técnicas de microcirurgia bimanuais constantes evitar a necessidade de afastadores que pode causar contusões, infartos venosos localizadas e edema cerebral pós-operatória nos locais retrator. Utilizando este conjunto de técnicas tem proporcionado nossos pacientes com menor tempo de internação a um custo menor em comparação com a média nacional.
Introduction
Pinça de aperto cirúrgica tinha sido o pilar do tratamento de aneurismas intracranianos, mas foi recentemente suplantou em sua maioria por técnicas endovasculares menos invasivos. 1,2 ensaios clínicos, incluindo o Estudo Internacional de unruptured intracranianas aneurismas (ISUIA-1 e ISUIA-2), e da Internacional subaracnóide Aneurysm Trial (ISAT) demonstraram menor morbidade e mortalidade, reduziu o tempo de internação, ea despesa total mais baixo, com o tratamento endovascular em comparação com pinça de aperto cirúrgica 3 - 5. No entanto, a taxa de recorrência do aneurisma maior após terapia endovascular levou à análise do risco cumulativo para os pacientes em comparação com pinça de aperto cirúrgica 3,4. O tratamento cirúrgico continua a ser uma modalidade terapêutica importante para aneurisma, particularmente para aneurismas circulação anterior que possuem morfologias que podem ser difíceis de tratar com os meios endovasculares.
6 -. 8 Estas abordagens cirúrgicas menos invasivas podem reduzir o tempo de internação ficar, a morbidade cirúrgica, o custo do tratamento e melhorar os resultados dos pacientes. 9
Aqui, apresentamos nossa experiência com uma abordagem minimamente invasiva para ligadura cirúrgica clipe de aneurismas intracranianos não rotos usando uma abordagem pterional para aneurismas da circulação anterior realizados em um grande centro terciário de cerebrovascular e comparar os resultados com uma idade combinado conjunto de dados do Nationwide Inpatient Sample (NIS ). A técnica cirúrgica será revisto, Incluindo a preparação do paciente, relaxamento cerebral, dissecção fissura Sylvian, e encerramento. De cuidados e de descarga requisitos pós-operatórias também será delineado.
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Protocol
NOTA: Antes de realizar este procedimento, obter toda a aprovação institucional necessária e consentimento do paciente.
1. Técnica Cirúrgica
- Induzir o paciente com a anestesia geral.
- Coloque linha arterial radial para monitorização da pressão arterial.
- Coloque paciente em decúbito dorsal sobre a mesa da sala de operação.
- Após a cabeça é preso no porta-Mayfield Cabeça utilizando técnicas padrão para uma craniotomia pterional, posicionar a cabeça de 30 ° -45 ° com o lado ipsilateral para o teto, com exceção de aneurismas da artéria comunicante anterior na qual a cabeça é colocada em 60º para permitir melhor visualização através da fissura inter-hemisférica.
- Posicione a linha média do pescoço e traduzir anteriormente para maximizar a drenagem venosa jugular para evitar edema cerebral e, em seguida, estender a cabeça para posicionar o zygoma ipsilateral ao mais alto ponto de este permite o relaxamento lobo frontal e elevation do telhado orbital durante a dissecção, sem a utilização de afastadores.
- Prenda o cabelo em preparação para o padrão incisão no couro cabeludo pterional; utilizar cerca de um 1-2 tira polegadas atrás da linha fina.
- Esterilmente preparar a pele e armar a área cirúrgica de acordo com padrão de atendimento.
- Realizar uma incisão no couro cabeludo curva padrão para uma abordagem pterional se prolonga a partir da linha média do couro cabeludo para trás da linha do cabelo, com uma curva suave posteriormente e inferiormente para o trago terminando cerca de 3 mm anterior ao trago e ao nível da aresta superior do zygoma . Executar esta incisão para baixo para o crânio acima da linha temporal superior e para a fáscia muscular ao nível do músculo temporal.
- Use eletrocautério para hemostasia couro cabeludo com o dispositivo bipolar.
- Corte o músculo temporal até o crânio usando o aparelho de bisturi elétrico monopolar bovie.
- Levante um retalho miocutâneo mantendo o músculo temporal ligado àinferior do couro cabeludo por enquanto. Anzóis são utilizados para o retalho everter após o músculo temporal é elevada a partir do crânio usando uma combinação de electrocautério monopolar e um elevador periosteal.
- Executar uma dissecção subfascial inversa no plano avascular da superfície inferior do retalho miocutâneo usando uma tesoura Metzenbaum, mantendo a fáscia e almofada de gordura subfacsial com o couro cabeludo para evitar a lesão do nervo facial.
- Prenda o músculo temporal posterior e inferiormente para expor a região pterional com "estrela" anzóis.
- Mantenha todos os componentes do retalho miocutâneo úmido com gaze molhada.
- Perfurar um único temporais 5 milímetros rebarba buracos no aspecto póstero-maior da craniotomia planejado com um corte de 2 milímetros rebarba para que o prato pé da broca de corte de lado pode ser inserido em um buraco e, em seguida, usar uma broca de corte de lado com uma placa do pé para remover o tamanho de um polegar (aproximadamente 3 x 4 cm) em forma de rim craniotomia centevermelho anteriormente em torno do pterígio.
- Usando um No. 1 Penfield, separar a dura-máter em todos os lados do pterígio e tem um assistente retrair suavemente a dura-máter de distância a partir da superfície do osso que está a ser perfurado, para minimizar o risco de penetrar a dura-máter e causando lesão cortical.
- Remover o ptério com uma broca: anteriormente, até que os aspectos superiores e laterais do telhado orbital são lisas e achatado para baixo para a mesa cortical exterior do osso, sem entrar na órbita, para maximizar a exposição subfrontal; medial, broca até a dura fissura orbital superior é exposta e remover quaisquer pequenos pedaços de ossos que possam interferir com a exposição medial usando uma broca ou dispositivo de corte de mão Lempert óssea. Certifique-se de que a excelente hemostasia de todas as superfícies dos tecidos moles e osso foi obtido para evitar o gotejamento do sangue para dentro do espaço intradural cérebro durante a dissecção e a exposição do aneurisma, utilizando electrocaurtery e cera de osso, conforme necessário, antes de abrir a dura-máter.
- Suavemente elevar a dura-máter e usar um bisturi número 11 para penetrar na dura-máter e, em seguida, utilizar tesouras durais para criar uma abertura em forma de "C" na dura-máter com a base no ptério. Prenda o plano dura contra o osso cortical externo da órbita sem ter folhetos redundante dural que a visualização de outra forma obscura do proximal Sylvian Fissura e região subfrontal. Esta pode ser realizada utilizando 4-0 suturas Surgilons a aderência a dura-máter ao couro cabeludo.
Relaxamento 2. Cérebro
- Dê 25-50 g de manitol no momento da remoção do retalho ósseo para relaxar o cérebro se anestesia concorda que a pressão arterial vai tolerar diurese.
NOTA: Isto dará tempo para a diurese a ocorrer e, finalmente, vai relaxar o cérebro para ajudar a maximizar a gravidade dependente retração cerebral durante a dissecção. - Mantenha-End Tidal pCO 2 entre 30-35 mm Hg para alcançar ligeira hipercapnia. NOTA: Isto irá permitir com segurança para relaxamento cerebral e maximize gravidade dependente retração cerebral durante a dissecção.
- Evacuar cisternas carótida-oculomotores líquido cefalorraquidiano (LCR) para promover o relaxamento do cérebro, abrindo as cisternas aracnóide na interoptic, carótida-óptico, e pacientemente e CSF sucção até se atingir o cérebro relaxamento desejado.
NOTA: Isso normalmente leva cerca de 1 min; sem drenagem lombar é necessária com esta técnica e abre dramaticamente os corredores cirúrgicos.
3. Sylvian Fissura Dissection
- Traga o microscópio intra-operativa com o bocal para o campo usando técnicas estéreis. Também trazer cadeiras cirúrgicas com apoio de braço para o campo estéril para maximizar destreza bimanual e evitar cirurgião braço e fadiga de mão.
NOTA: O bocal deve ser ajustado antes de drapejar de modo que o cirurgião pode mover o microscópio com a boca, ao mesmo tempo que olha através das peças oculares. - Realizar dissecção.
NOTA: Paracomunicante anterior aneurismas da artéria, sem dissecção Sylvian Fissura é necessária e mínima (2-3 mm em apenas casos extremos, mas esta é uma ocorrência rara) para não ressecção giro reto é necessário usar dissecção única subfrontal; todos os outros locais circulação anterior aneurisma supraclinóidea (incluindo artéria comunicante posterior) exigem <1 centímetro proximal Sylivan Fissura dissecção para expor a artéria carótida interna supraclinóidea, seus ramos (comunicante posterior e anterior artérias coróide), o terminal da artéria carótida interna, a A1 ea M1 origens, e proximal A2 e M2 segmentos distais às suas respectivas bifurcações. A exposição total Sylvian Fissura foi dime-size (um centímetro x 1 cm) e sem retratores cerebrais foram utilizados para qualquer um dos casos relatados. A gravidade depende relaxamento cérebro foi suficiente para excelente exposição das estruturas de tecidos moles e vasculatura necessários para executar cirúrgico pinça de aperto nas áreas discutidas acima. - Usando manipulações bimanualção com microinstrumentos cirúrgicos abrir suavemente os corredores aracnóide, segurando o tecido cerebral de lado com a borda do dispositivo alças de instrumentos ou de sucção, conforme necessário através desta exposição.
NOTA: A preferência do autor sênior é usar uma ponta de aspiração 4-Francês Fukishima na mão não dominante e na mão bayonettes bipolares dominantes para dissecção romba ou microtesoura para dissecção afiada. Tiras humedecido Telfa são colocados na superfície do cérebro no local de manipulação para evitar lesões corticais. Cotonóides frequentemente aderir à superfície do cérebro e não pode ser facilmente avançada mais profunda quanto a dissecção progride, sem causar lesão cortical leve. - Use o bocal no microscópio cirúrgico com freqüência para ajustar o escopo e duração concentrar quando necessário, mantendo as duas mãos no campo.
- Prenda o aneurisma em forma padrão, usando a aspiração na maioria das vezes na mão não dominante para manter o corredor cirúrgico e visualização livre de CSF.
- Após a colocação do clipe, execute Doppler intra-operatório da cúpula aneurisma para confirmar cessação do fluxo, bem como os navios de entrada e de saída para confirmar o fluxo e examinar cuidadosamente os vasos do pescoço aneurisma e mãe. Reservamo-nos intra-operatória angiografia digital (DSA) para aneurismas da artéria comunicante anterior e os aneurismas cortadas onde ingresso, saída, ou aneurisma pescoço não podem ser visualizados completamente ou há uma preocupação com Doppler intra-operatório. DSA Intra-operatória é preferível a indocianina verde (ICG) angiografia porque quando vários clips de aneurisma são usados para reconstruir o colo do aneurisma, o clipe pode obstruir visualização. Observação: Uma vez que o aneurisma tenha sido cortada de forma segura, o microscópio é removido do campo e do cérebro irrigado com solução salina normal, para minimizar a quantidade de Pneumoencéfalo após o encerramento.
- Depois de inspecionar o clipe para a oclusão do aneurisma, com o Doppler, a cúpula aneurisma é sagacidade perfurada ha 22 G agulha acoplada ao tubo intravenoso e uma seringa de 10 ml e manualmente sucção aspirada para confirmar a oclusão do aneurisma.
- Reapproximate a dura nativa com 4-0 surgilon e cobrir com um substituto dural sintética se um fecho estanque não é capaz de ser obtido correctamente.
- Placas ósseas seguras com um sistema de metalização por padrão de atendimento.
- Fixar a borda frontal da aleta alinhada osso contra o osso nativo para evitar o espaço entre os dois o que não seria esteticamente agradável após os tecidos curar.
- Reapproximate a fáscia do músculo temporal com suturas interrompidas 2-0 Vicryl. Fixar o topo do músculo temporal com um 2-0 Vicryl ponto para a placa metálica frontal a reapproximate-la na linha temporal superior.
- Reapproximate o galea usando suturas Vicryl 3-0 e fechar o couro cabeludo de uma forma padrão usando grampos, nylon, ou prolene. Vestido com ligaduras estéreis por preferência do cirurgião.
- Admita paciente na unidade de terapia intensiva após o tratamento e mobilizar com a equipe de enfermagem, logo que sedação ou anestesia geral se esgotou o suficiente para fazê-lo, normalmente dentro de 6 horas de extubação.
- Ordem física e terapia ocupacional para começar a pós-operatório, um dia, a fim de avaliar o paciente para a descarga segura para casa se houvesse qualquer preocupação por parte do pessoal de enfermagem.
- Alta ao paciente quando são satisfeitos os critérios: dor controlada com apenas medicamentos orais, miccionais de forma independente, deambuladores de forma independente, e toleram a ingestão de alimentos por via oral.
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Representative Results
Atualmente, em nossa instituição mais de 150 aneurismas são tratados anualmente. De agosto de 2008 a dezembro de 2012, 22 de aneurisma recortes eletivos usando esta técnica minimamente invasiva craniotomia pterional tamanho de um polegar para aneurismas supraclinoidal no paciente ≤55 anos de idade foram realizadas pela mesma dupla bolsa-formados cerebrovascular / neurocirurgião endovascular que desenvolveu essa técnica (EMD ) (Tabela 1). Essa faixa etária foi escolhida como ensaios anteriores demonstraram que o tratamento cirúrgico de aneurismas em pacientes acima desta idade resultam em resultados piores do que o tratamento endovascular e, portanto, alguns pacientes com mais de 55 são tratados com pinças de aperto cirúrgica em nossa instituição.
Apenas um paciente (4,5%) tratado de um aneurisma da MCA direita sofreu uma complicação pós-operatória. A tomografia computadorizada da cabeça foi obtido devido à diminuição da circulação extremidade superior esquerda e revelou alterações isquêmicas na distribuição de um MCA direitaramo mais consistente com um evento tromboembólico durante pinça de aperto ou vasoespasmo transitória. A paciente melhorou com fisioterapia e terapia ocupacional e foi na linha de base às duas meses de follow-up. 18 de 22 pacientes retornaram para a imagem latente seguimento e não houve recidivas através de uma duração média de 22 meses.
Para representar a média nacional, utilizamos o Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2008 a 2010. O NIS é um banco de dados a alta hospitalar, que representa aproximadamente 20% de todos os internamentos em hospitais não-federais nos Estados Unidos. Obtivemos o banco de dados NIS da Agência de Investigação de Saúde e Cuidados de Saúde Custo e Utilização Projeto de Qualidade (Rockville, MD). Informações detalhadas sobre o projeto do NIS está disponível em http://www.hcup-us.ahrq.gov.
As internações por recorte de aneurismas cerebrais unruptured foram coletadas a partir do NIS por cross-combinando a Classi Internacionalficação de Doenças (CID-9-CM) de código para o diagnóstico de um aneurisma cerebral não roto (437,3) com o código de procedimento para recorte (39.51) de um aneurisma cerebral. Os códigos CID-9-CM utilizados para clipagem de aneurisma foram previamente estudados e validados. 10 - Somente 16 pacientes com menos de 55 anos de idade foram incluídos, como a idade-match os casos com nosso conjunto de dados interno. Foram excluídos pacientes com "hemorragia subaracnóide" (CID-9-CM 430) e "hemorragia intracerebral" (CID-9-CM 431). Ao comparar os encargos totais hospitais por todos os anos que assumiu uma taxa de inflação anual de 3% para cada ano e usado as acusações ajustados nas análises.
Foram identificadas 1.341 internações por ligadura cirúrgica clipe de aneurisma cerebral não roto. Comprimento de internação de estadia e hospitalares encargos em nossa instituição, utilizando a técnica pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva foram comparados com NIS usando testes de Mann-Whitney. Ambosmedidas de resultados foram significativamente reduzidos em nossa instituição, em comparação com a média nacional (Tabela 2).
| Idade, anos | 47,5 (44-52) |
| Masculino | 4 (18%) |
| Dimensão máxima aneurisma, mm | 6,3 (5,6-9,0) |
| Localização | |
| Artéria carótida interna | 4 (18%) |
| Artéria cerebral média | 7 (32%) |
| Artéria cerebral anterior | 2 (9%) |
| Artéria comunicante anterior | 6 (27%) |
| Artéria comunicante posterior | 3 (14%) |
| Tamanho craniotomia, 2 mm | 1.835 (1,370-2,133) |
| Complicações pós-operatórias | |
| Duração de follow-up, meses | 22 (14-28) |
| Retorno | 0 (0% *) |
| As variáveis contínuas apresentadas como mediana (intervalo intequartile) | |
| As variáveis categóricas apresentados como n (%) | |
| * 4 pacientes não estavam disponíveis para imagens de acompanhamento | |
Tabela 1: Conjunto de Dados Internos características do paciente
| Conjunto de dados interno | NIS | P Valor | |
| Idade, anos | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Duração de estadia, dias | 2 (1-3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Despesas hospitalares, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| As variáveis contínuas apresentadas como mediana (intervalo interquartílico) | |||
Tabela 2: Conjunto de Dados Interno comparado a Nationwide Inpatient Sample (NIS)
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Discussion
Surgical pinças de aperto de aneurismas intracranianos continua a ser uma opção relevante e importante no tratamento de certos tipos de aneurismas, embora esse papel tem vindo a diminuir ao longo dos últimos anos como a tecnologia endovascular torna-se mais seguro e mais eficaz. O tratamento endovascular tem superado a cirurgia para aneurismas cerebrais, no entanto, a maior taxa de recorrência após o tratamento endovascular, a eventual necessidade de tratamento cirúrgico após o retorno do tratamento endovascular de aneurisma falhou, morfologias específicas fazendo terapia endovascular maior risco que exige a colocação do stent, e alguns literatura recente revisão do acumulado risco do tratamento endovascular de ser mais elevado do que para o tratamento cirúrgico, todos manter pinça de aperto cirúrgica relevante para o tratamento do aneurisma. 17
A abordagem subfrontal foi descrita pela primeira vez como uma abordagem unilateral por Krause em 1908, e depois modificada por Dandy e Heuer para as lesões da glândula pituitária ecanal óptico 18 Em 1933., Dott usado essa abordagem para recorte de um aneurisma. 19 Através desta técnica há exposição cerebral mínima e amplo acesso à região supra-selar, com a mínima necessidade de afastadores cerebrais. Dandy e mais tarde Yasargil modificado e utilizado esta técnica para o clipe anterior comunicar aneurismas da artéria. 20,21 Muitos outros neurocirurgiões modificaram esta técnica descrevendo-o por termos diferentes e têm usado essa abordagem não só para alcançar vascular, mas também lesões da base do crânio anterior. Al-Mefti e Fox modificado a abordagem supra-orbitária para a exposição orbital supero-lateral. 22 Isso amplia a craniotomia supra-orbitária para incluir a parede lateral da órbita e superior. Esta abordagem foi utilizada para tumores da base do crânio e orbital, bem como para o complexo de recorte aneurisma circulação anterior. Os avanços na neurocirurgia foram reflectindo o tamanho da craniotomia e a exposição não só para a vantagem estética, mas também para evitar complications como hematomas epidural, lesões corticais não intencional, retracção do cérebro, e o tempo de exposição ao ar ambiente.
Van Lindert et ai. relataram uma série de 139 pacientes com um total de 197 aneurismas que foram tratados com trajeto através do buraco da fechadura abordagem supra-orbitária. 18 No presente estudo não houve complicações relacionadas com a exposição foram relatados, e apenas quatro pacientes apresentaram ruptura do aneurisma durante grampeamento. As rupturas foram atribuídas ao aneurisma ou dissecção resultado da aplicação clipe, e não devido à retração cerebral. Os autores descrevem que aneurismas múltiplos pode ser cortada com segurança no mesmo processo, e que os aneurismas contralateral pode ser alcançado de forma segura. Petraglia et al. Relataram uma série de 28 pacientes com aneurismas da artéria comunicante anterior que foram tratados com trajeto através da abordagem subfrontal. 8 Eles descrevem esta técnica como segura e com menos complicações em comparação com oabordagem pterional tradicional.
Algumas das limitações relacionadas com a abordagem supraorbital buraco da fechadura são: (1) o buraco da fechadura nem sempre é realizada no mesmo local anatómico. A pequena incisão e craniotomia requer um bom planejamento pré-operatório com MRI e CT reconstruções que retratam a orientação aneurisma e as estruturas ósseas. Desta forma, a incisão e craniotomia necessidade que ser individualizada para a anatomia de cada paciente. (2) A direcção dos instrumentos e luz deve estar no mesmo plano e pode requerer grampos especiais que permitem uma melhor visualização do alvo. (3) Existe um risco maior de abertura do seio frontal, que pode negar quaisquer vantagens cosméticas comparação com a abordagem pterional. 23 (4) Requer um neurocirurgião vascular bem treinados.
Em nossa instituição, (EMD) a abordagem do autor sênior para recorte aneurismas intracranianos anteriores envolve craniotomias pterional tamanho de um polegarsem retratores cerebrais. É importante a utilização de um bocal sobre o microscópio operatório para reajustamento do foco contínuo e ângulo de visão para manter constante a duas mãos manipulação dos tecidos cerebrais sem afastadores. Este é considerado menos invasivo do que a abordagem padrão e impede muitas complicações pós-operatórias e proporciona uma recuperação mais rápida. Acreditamos que este é refletido no comprimento pós-operatório mais curto de permanência e inferiores encargos totais do hospital, em comparação com a média nacional de NIS.
É importante notar que os pacientes tratados em nossa instituição tiveram aneurismas supraclinóidea. Nós não tratamos aneurismas abaixo do segmento comunicação da artéria carótida interna utilizando a técnica de recorte descrito porque perfuração do processo clinóide anterior exigiria uma craniotomia maior e carótida cervical cortar-down para o controle arterial proximal. Além disso, nenhum dos aneurismas tratados neste estudo foram considerados giganteaneurismas (> 20 mm). Em nossa experiência, esses aneurismas maiores normalmente requerem mais ampla exposição para permitir desvio e dissecção de identificar as zonas de entrada e saída e não seria bem tratado com um mini-craniotomia. Além disso, este craniotomia menor porte não prontamente permitir vários posicionamentos grampo quando necessário e oferece uma exposição adequada para proximal e distal controle das artérias mãe associados com aneurismas supraclinóidea em preparação para uma possível ruptura do aneurisma durante a dissecção ou a colocação do clipe. Ele evita a utilizar a aba craniotomia de tamanho padrão para minimizar qualquer exposição desnecessária da superfície cortical que pode ser danificado durante a abordagem. Ele também minimiza o espaço potencial de coleções líquidas e de sangue para formar os espaços subdural e epidural.
É importante reconhecer no entanto, que este é um único centro, cirurgião único, estudo retrospectivo com uma amostra relativamente pequena. O tratamento não foi aleatóriazada e isso poderia ser um potencial de viés de seleção. Tentamos minimizar o viés, combinando os grupos com apenas os pacientes com menos de 55 anos de idade; sabendo que a idade avançada é uma contra-indicação para recorte de um aneurisma cerebral não roto. 3 No entanto, devido às limitações dos NIS, não podíamos controlar para fatores de confusão importantes, como tamanho e localização do aneurisma, o que limita as conclusões que podem ser extraídas em nossas comparações com a média nacional. Os menores custos e menor tempo de permanência em nossa instituição, em comparação com as médias nacionais, também pode ser parcialmente atribuída aos recursos institucionais. Centros de lidar com um grande volume de casos para tratamento de aneurisma provavelmente terá uma equipe dedicada e um conjunto padronizado de protocolos. Um estudo multicêntrico prospectivo e randomizado que inclui o custo de longo prazo follow-up, as taxas de recorrência, e voltar ao trabalho vai responder melhor a estas limitações e expandir o escopo do estudo.
Por fim,enfatizar que esta técnica está sendo relatado para o tratamento cirúrgico de aneurismas não rotos supraclinóidea circulação anterior de medição não maior do que 20 mm. Maior ou aneurismas rotos, não foram avaliados neste estudo, porque esses aneurismas freqüentemente necessitam de craniotomias maiores para desvio e exposição adequada e, no caso de hemorragia subaracnóide, craniotomias maiores são necessários por causa do inchaço do cérebro, o potencial de craniectomia, e acesso a hemorragia lobar intraparenquimatosas. Embora esta exposição tem sido utilizado em Hunt-Hess pacientes de baixo grau de hemorragia subaracnóide com as pequenas e médias aneurismas da circulação anterior nos locais descritos acima, estes dados não foram estudados aqui e não são recomendadas até que o cirurgião tenha estabelecido um grau de conforto com cirúrgica exposição em primeiro lugar, com os aneurismas não rotos. A craniotomia pterional tamanho de um polegar minimamente invasiva permite uma boa exposição de pequenas e médias anterior supraclinóidea circulação aneurismas. Além disso, o mínimo de dissecção Sylvian Fissura pode ser adquirido com este craniotomia quando se aproxima comunicante anterior aneurismas da artéria. O autor sênior descobriu que esta abordagem é muito eficaz quando se aproxima ambos os aneurismas da artéria comunicante anterior rotos e não rotos, particularmente aqueles que aponta inferior e anteriormente onde o pescoço e os vasos de entrada e saída pode ser facilmente identificado. Este craniotomia tamanho de um polegar permite uma abordagem subfrontal com o mínimo de dissecção da Sylvian Fissura ou ressecção da Gyrus reto.
Recomendamos que os neurocirurgiões que não costumam empregar essas técnicas cirúrgicas, judiciosamente e progressivamente incorporam estes tecidos manobras prejudiciais minimamente invasivas e menos em sua abordagem com base em nível de conforto. A drenagem do líquor de cisternas subaracnóideas-chave e técnicas de microcirurgia bimanuais constantes evitar a necessidade de afastadores que podem causar contusions, localizada infartos venosos e edema cerebral pós-operatória nos locais retrator. Utilizando este conjunto de técnicas tem proporcionado nossos pacientes com menor tempo de internação a um custo menor em comparação com a média nacional.
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Disclosures
Eric Deshaies é um consultor médico para MicroVention, a Covidien neurovascular, Integra LifeSciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
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