Summary
Minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomie voor aneurysma knippen is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.
Abstract
Minder invasieve chirurgische benaderingen voor intracraniële aneurysma knippen kan de lengte van verblijf in het ziekenhuis, chirurgische morbiditeit, behandeling kosten te verlagen, en het verbeteren van patient outcomes. We presenteren onze ervaring met een minimaal invasieve pterional aanpak voor anterieure circulatie aneurysma's uitgevoerd in een grote tertiaire cerebrovasculaire centrum en de resultaten met een oud geëvenaard dataset van de Nationwide Inpatient Sample (NIS) te vergelijken. Van augustus 2008 tot december 2012, 22 electieve aneurysma knipsels bij patiënten ≤55 jaar werden uitgevoerd door dezelfde dual-fellowship opgeleide cerebrovasculaire / endovasculaire neurochirurg. Eén patiënt (4,5%) trad voorbijgaande postoperatieve complicaties. 18 van 22 patiënten terug voor follow-up imaging en er waren geen recidieven door een gemiddelde duur van 22 maanden. Een zoektocht in de NIS-database 2008-2010, ook voor patiënten ≤55 jaar van leeftijd, leverde 1.341 hospitalisaties voor chirurgische clip ligatie van unruptbestrooide cerebrale aneurysmata. Intramurale duur van het verblijf en het ziekenhuis kosten bij onze instelling met behulp van de minimaal invasieve thumb-sized pterional techniek waren bijna de helft van die van NIS (duur van het verblijf: 3,2 versus 5,7 dagen; ziekenhuis kosten: $ 52.779 versus $ 101.882). De minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomy maakt goede belichting van unruptured kleine en middelgrote supraclinoid anterieure circulatie aneurysma. Cerebrospinale vloeistof drainage van de belangrijkste subarachnoïdale tanks en constante bimanuele microchirurgische technieken voorkomen dat de noodzaak van oprolmechanismen die kneuzingen, gelokaliseerde veneuze infarcten, en post-operatieve hersenoedeem kunnen veroorzaken aan de retractor sites. Gebruik makend van deze set van technieken is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.
Introduction
Chirurgische clip ligatie was de steunpilaar van behandeling van intracraniale aneurysma maar is onlangs grotendeels verdrongen door minder invasieve endovasculaire technieken. 1,2 klinische studies met de International Study van unruptured intracraniële aneurysmata (ISUIA-1 en ISUIA-2) en de International subarachnoïdale Aneurysm Trial (ISAT) hebben een lagere morbiditeit en mortaliteit, verminderde lengte van het verblijf in het ziekenhuis, en lagere totale kosten aangetoond, met endovasculaire behandeling in vergelijking met chirurgische clip ligatie 3 -. 5 Echter, de hogere aneurysma recidief na endovasculaire behandeling heeft geleid tot de onderzoek van de cumulatieve risico voor de patiënten in vergelijking met chirurgische clip ligatie. 3,4 chirurgische behandeling blijft een belangrijke modaliteit voor aneurysma therapie, in het bijzonder voor anterieure circulatie aneurysma dat morfologie die moeilijk te behandelen met endovasculaire middelen kunnen hebben.
6 -. 8 Deze minder invasieve chirurgische benaderingen kunnen de lengte van het ziekenhuis verminderen blijven, chirurgische morbiditeit, behandeling kosten, en het verbeteren van patient outcomes. 9
Hier presenteren we onze ervaring met een minimaal invasieve benadering van chirurgische clip ligatie van unruptured intracraniële aneurysmata met behulp van een pterional aanpak voor anterieure circulatie aneurysma's uitgevoerd in een grote tertiaire cerebrovasculaire centrum en de resultaten met een leeftijd vergelijken geëvenaard dataset van de Nationwide Inpatient Sample (NIS ). De chirurgische techniek zal worden beoordeeld, Met inbegrip van de patiënt voorbereiding, hersenen ontspanning, Sylvian spleet dissectie en sluiting. Post-operatieve zorg en lozingseisen zullen ook worden geschetst.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NB: Voorafgaand aan het uitvoeren van deze procedure, krijgen alle vereiste institutionele goedkeuring en toestemming van de patiënt.
1. Surgical Technique
- Opwekken patiënt onder algehele anesthesie.
- Plaats radiale arteriële lijn voor bloeddrukmeting.
- Plaats de patiënt in rugligging op de operatiekamer tafel.
- Nadat de kop wordt ingeklemd in de Mayfield kophouder toepassing van standaardtechnieken voor pterional craniotomie, plaats de kop 30 ° -45 ° met de ipsilaterale zijde naar het plafond, met uitzondering van anterior-communicatie aneurysma waarbij de kop wordt geplaatst op 60 graden te zorgen voor een betere visualisatie over de interhemisferische spleet.
- Plaats de nek middellijn en vertalen naar voren te halsader veneuze drainage te maximaliseren om hersenoedeem te voorkomen en trek het hoofd naar de ipsilaterale zygoma op de hoogste stand punt dit zorgt voor frontale kwab ontspanning en elevation van de orbitale dak tijdens dissectie zonder het gebruik van oprolmechanismen.
- Clip het haar in voorbereiding voor standaard pterional hoofdhuid incisie; gebruiken ongeveer een 1-2 inch strip achter de haarlijn.
- Steriel prep de huid en drapeer het operatiegebied volgens zorgstandaard.
- Voer een standaard kromme hoofdhuid incisie voor een pterional benadering uitstrekt vanaf de middellijn van de hoofdhuid achter de haarlijn met een flauwe bocht naar achteren en caudaal naar de tragus eind aan ongeveer 3 mm anterior aan de tragus en ter hoogte van de bovenrand van de zygoma . Voer deze insnijding tot aan de schedel boven de superieure temporale lijn en de spierfascia ter hoogte van de temporalis spier.
- Gebruik electrocautery voor hoofdhuid hemostase met de bipolaire apparaat.
- Snijd de temporalis spier naar de schedel met de Bovie monopolaire elektrocauterisatie apparaat.
- Hef een myocutane flap houden van de temporalis spier aan deonderzijde van de hoofdhuid voor nu. Visangels worden gebruikt om de flap buiten keren nadat de temporalis spier wordt verhoogd van de schedel met een combinatie van monopolaire elektrocauterisatie en periosteale elevator.
- Voer een inverse subfascial dissectie in de avasculaire vliegtuig van de onderzijde van de myocutane flap met Metzenbaum schaar, het bijhouden van de fascia en subfacsial vet pad met de hoofdhuid om schade aan de gezichtszenuw te vermijden.
- Bevestig de temporalis spieren posterieur en inferieur aan de pterional regio bloot met de "ster" vishaken.
- Houd alle onderdelen van de myocutane flap vochtig met bevochtigd gaas.
- Boor een enkele tijdelijke 5 mm braam-gat aan de achterste meest aspect van de geplande craniotomie met een 2 mm snijden braam, zodat de voetplaat van de side-cutting boor in dit gat kan worden gestoken en vervolgens met een side-cutting drill met een voetplaat aan de duim-en kleinbedrijf (ongeveer 3 x 4 cm) niervormige craniotomy cente verwijderennaar voren rood rond de pterion.
- Met behulp van een nr 1 Penfield, scheid de dura aan alle zijden van de pterion en een assistent zachtjes trekken de dura van het botoppervlak dat wordt geboord om het risico van het penetreren van de dura en het veroorzaken corticale letsel minimaliseren.
- Verwijder de pterion met een boor: naar voren, totdat de superieure en laterale aspecten van de orbitale dak zijn glad en plat naar de buitenste corticale tafel van het bot, zonder het invoeren van de baan, om subfrontal blootstelling maximaliseren; mediaal, wordt boor totdat de superieure orbitale spleet dura blootgesteld en verwijder eventuele kleine stukjes bot dat zou interfereren met mediale belichting met behulp van een boor of hand-held Lempert bot snij-inrichting. Zorg ervoor dat de uitstekende hemostase van zacht weefsel en bot oppervlakken is verkregen om bloed druipt voorkomen in de intradurale ruimte tijdens hersenen dissectie en belichting aneurysma, met electrocaurtery en bot was als dat nodig is, voordat u de dura.
- Voorzichtig verheffen de dura en gebruik een No. 11 scalpel de dura dringen en vervolgens durale schaar om een "C-vormige" opening in de dura met de base op de pterion maken. Beveilig de dura plat tegen de buitenste corticale bot van de baan zonder overbodige dural folders die anders duister visualisatie van de proximale Sylvian Fissure en subfrontal regio. Dit kan worden uitgevoerd met behulp 4-0 Surgilons hechtingen aan de dura op de hoofdhuid tack.
2. Brain Ontspanning
- Geef 25-50 g mannitol bij de botdeksel verhuizing naar de hersenen te ontspannen als verdoving ermee eens dat de bloeddruk diurese zal tolereren.
OPMERKING: Dit zal tijd te geven voor de diurese optreden en uiteindelijk zal de hersenen te ontspannen om te helpen maximaliseren van de zwaartekracht afhankelijke hersenen terugtrekken tijdens dissectie. - Houd End-Tidal pCO 2 tussen 30-35 mm Hg tot lichte hypercapnea bereiken. Opmerking: Dit zal veilig mogelijk voor de hersenen ontspanning en maximize zwaartekracht afhankelijke hersenen terugtrekken tijdens dissectie.
- Evacueren cerebrospinale vloeistof (CSF) van de hersenen ontspanning te bevorderen door het openen van de arachnoidea reservoirs in de interoptic, carotis-optische en carotis-oculomotorische stortbakken en geduldig afzuiging CSF tot de gewenste hersenen relaxatie is bereikt.
OPMERKING: Dit duurt meestal ongeveer 1 min; geen lumbale drain nodig is met deze techniek en het dramatisch opent de chirurgische gangen.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Breng de intra-operatieve microscoop met het mondstuk in het veld met steriele technieken. Breng ook chirurgische stoelen met armsteun in het veld steriel te bimanual behendigheid maximaliseren en chirurg arm en hand vermoeidheid te voorkomen.
LET OP: Het mondstuk moet worden aangepast voordat draperen zodat de chirurg de microscoop kan bewegen met de mond, terwijl tegelijkertijd kijken door het oculair stukken. - Voeren dissectie.
LET OP: Voorcommunicans anterior aneurysma wordt geen Sylvian Fissure dissectie vereist en minimaal (2-3 mm in slechts extreme gevallen, maar dit is een zeldzame gebeurtenis) geen gyrus rectus resectie nodig met alleen subfrontal dissectie; alle andere supraclinoid anterieure circulatie aneurysma locaties (inclusief posterior communicerende slagader) vereisen <1 cm proximale Sylivan Fissure dissectie aan de supraclinoid interne halsslagader, zijn takken (posterior communiceren en anterior choroidal slagaders), de interne halsslagader eindpunt, de A1 en M1 bloot oorsprong en het proximale A2 en M2 segmenten distaal hun respectievelijke bifurcaties. Totaal Sylvian Fissure blootstelling was dime-grootte (1 cm x 1 cm) en geen hersenen retractors werden gebruikt voor een van de gemelde gevallen. Gravity afhankelijke relaxatie hersenen voldoende uitstekend blootstelling van de weke delen en bloedvaten nodig chirurgische clip ligatie uitgevoerd in de hierboven beschreven gebieden. - Met behulp van bimanual manipulatie met chirurgische microinstruments voorzichtig open de arachnoidea gangen, houdt het hersenweefsel opzij met de rand van het instrument handgrepen of zuiginrichting als nodig is door deze blootstelling.
LET OP: De voorkeur van de senior auteur is om een 4-Franse Fukishima afzuigtip gebruiken in de niet-dominante hand en in de dominante hand bipolaire bayonettes voor stompe dissectie of microscissors voor scherpe dissectie. Bevochtigde Telfa strips op het hersenoppervlak geplaatst op de plaats van manipulatie corticale letsel te voorkomen. Cottonoids vasthouden vaak het hersenoppervlak en kan niet gemakkelijk dieper worden aangevoerd als de dissectie vordert, zonder dat mild corticale letsel. - Met het mondstuk op de behandelmicroscoop regelmatig om de omvang en de scherpstelling zelf bepalen terwijl beide handen in het veld.
- Bevestig het aneurysma standaardmanier via de zuig- meestal in de niet-dominante hand op de chirurgische gang en visualisatie zonder C handhavenSF.
- Na clip plaatsing uitvoeren intraoperatieve Doppler van het aneurysma koepel om het stoppen flow en de in- en uitstroom vaartuigen bevestigen stroming bevestigen en het aneurysma hals en ouder vaten zorgvuldig onderzoeken. Wij behouden intra-operatieve digitale subtractie angiografie (DSA) voor anterieure communicerende slagader aneurysma en die geknipt aneurysma waar de instroom, uitstroom, of aneurysma nek niet volledig kan worden gevisualiseerd of er is een probleem met intra-operatieve Doppler. Intra-operatieve DSA voorkeur boven indocyaninegroen (ICG) angiografie omdat wanneer meerdere aneurysmaclips worden gebruikt om het aneurysma nek te reconstrueren, kan de clip visualisatie belemmeren. Opmerking: Als het aneurysma veilig is geknipt, wordt de microscoop uit het veld en hersenen geïrrigeerd met normale fysiologische zoutoplossing om de hoeveelheid pneumocephalus minimaliseren na sluiting.
- Na inspectie van de clip voor aneurysma occlusie met de Doppler, het aneurysma koepel is geperforeerd wit ha 22 G naald intraveneuze slang en een spuit 10 ml en handmatig zuigkracht opgezogen om aneurysma occlusie bevestigen bevestigd.
- Reapproximate het natieve dura met 4-0 surgilon en bedek met een synthetisch durale vervanger als een waterdichte afsluiting niet correct kunnen worden verkregen.
- Secure bot borden met een metalen beplating systeem per standaard van zorg.
- Bevestig de frontale rand van het bot flap vlak tegen het natieve bot om de ruimte tussen de twee niet cosmetisch aantrekkelijke nadat het weefsel genezen, te voorkomen.
- Reapproximate de temporalis spier fascia met onderbroken 2-0 Vicryl hechtingen. Bevestig de bovenkant van de temporalis spier met een 2-0 Vicryl steek om de frontale metalen plaat te reapproximate aan de superieure temporale lijn.
- Reapproximate de galea met 3-0 Vicryl hechtingen en sluit de hoofdhuid in een standaard mode met behulp van nietjes, nylon of prolene. Jurk met steriele verbanden per chirurg voorkeur.
- Toegeven patiënt naar de intensive care na de behandeling en te mobiliseren met het verplegend personeel zo snel sedatie of algemene verdoving is uitgewerkt genoeg om dat te doen, meestal binnen 6 uur van extubatie.
- Bestel fysieke en bezigheidstherapie om te beginnen met post-operatieve dag om de patiënt voor een veilige afvoer beoordelen naar huis als er waren geen bezwaren van het verplegend personeel.
- Kwijting van de patiënt wanneer criteria wordt voldaan: pijn bediend met alleen orale medicatie, onafhankelijk plassen, onafhankelijk ambulating en tolereren orale inname van voedsel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Momenteel bij onze instelling meer dan 150 aneurysma worden jaarlijks behandeld. Van augustus 2008 tot december 2012, 22 electieve aneurysma knipsels gebruik van deze minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomy techniek voor supraclinoidal aneurysma's op de patiënt ≤55 jaar werden uitgevoerd door dezelfde dual-fellowship opgeleide cerebrovasculaire / endovasculaire neurochirurg dat deze techniek ontwikkeld (EMD ) (Tabel 1). Deze leeftijdsgroep is gekozen als eerder studies hebben aangetoond dat chirurgische behandeling van aneurysmata bij patiënten boven deze leeftijd resultaat in slechtere resultaten dan endovasculaire behandeling en dus weinig patiënten ouder dan 55 jaar worden behandeld met chirurgische clip ligatie op onze instelling.
Slechts één patiënt (4,5%) behandeld voor een rechter MCA aneurysma kende een postoperatieve complicaties. Een hoofd CT-scan werd verkregen als gevolg van verminderde linker bovenste ledematen bewegingen en openbaarde ischemische veranderingen in de verdeling van een recht MCAtak meest consistent met een trombo-embolische gebeurtenis tijdens clip ligatie of transiënte vasospasme. De patiënt verbeterd met fysieke en ergotherapie en was bij aanvang op twee maanden follow-up. 18 van 22 patiënten terug voor follow-up imaging en er waren geen recidieven door een gemiddelde duur van 22 maanden.
Om het nationale gemiddelde vertegenwoordigt, we gebruik gemaakt van de Nationwide Inpatient Sample (NIS) van 2008 tot 2010. De NOS is een ontslag uit het ziekenhuis database die ongeveer 20% van alle klinische opnames in nonfederal ziekenhuizen in de Verenigde Staten vertegenwoordigt. We verkregen de NIS-database van het Agentschap voor Healthcare Research and Quality Healthcare Kosten en Ingebruikname Project (Rockville, MD). Gedetailleerde informatie over het ontwerp van de NOS is beschikbaar op http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Ziekenhuisopnames voor knippen van unruptured cerebrale aneurysmata werden verzameld uit de NOS door cross-afstemmen van de International Classicatie van Ziekten (ICD-9-CM) diagnose code voor een unruptured cerebraal aneurysma (437,3) de procedure code voor het knippen (39,51) van een cerebrale aneurysma. De ICD-9-CM codes gebruikt voor aneurysma knippen zijn eerder onderzocht en gevalideerd. 10 - 16 Alleen patiënten onder de 55 jaar werden opgenomen, als de leeftijd-overeenkomen met de gevallen met onze interne dataset. We uitgesloten patiënten met "subarachnoïdale bloeding" (ICD-9-CM 430) en "intracerebrale bloeding" (ICD-9-CM 431). Bij het vergelijken van de totale kosten voor ziekenhuis over de jaren uitgegaan we een 3% jaarlijkse inflatie voor elk jaar en gebruikt de aangepaste kosten in de analyses.
1.341 hospitalisaties voor chirurgische clip ligatie van unruptured cerebrale aneurysmata werden geïdentificeerd. Intramurale duur van het verblijf en het ziekenhuis kosten bij onze instelling met behulp van de minimaal invasieve thumb-sized pterional techniek werden vergeleken met behulp van NIS Mann-Whitney U test. Beideuitkomstmaten waren significant verminderd bij onze instelling ten opzichte van het nationale gemiddelde (tabel 2).
| Leeftijd, yrs | 47,5 (44-52) |
| Mannelijk | 4 (18%) |
| Aneurysma maximale afmeting, mm | 6.3 (5,6-9,0) |
| Plaats | |
| Interne halsslagader | 4 (18%) |
| Midden cerebrale slagader | 7 (32%) |
| Anterior cerebrale slagader | 2 (9%) |
| Anterieure communicerende slagader | 6 (27%) |
| Posterior communiceren slagader | 3 (14%) |
| Craniotomie grootte, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Postoperatieve complicaties | |
| Duur van de follow-up, months | 22 (14-28) |
| Herhaling | 0 (0% *) |
| Continue variabelen gepresenteerd als mediaan (intequartile bereik) | |
| Categorische variabelen weergegeven als n (%) | |
| * 4 patiënten waren niet beschikbaar voor follow-up imaging | |
Tabel 1: Interne Dataset Patiënt Kenmerken
| Interne dataset | NIS | P Waarde | |
| Leeftijd, yrs | 47.5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Lengte van het verblijf, dagen | 2 (1-3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Ziekenhuis kosten, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| Continue variabelen gepresenteerd als mediaan (interkwartielafstand) | |||
Tabel 2: Interne Dataset vergelijking met Nationwide Inpatient Sample (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Chirurgische clip ligatie van intracraniële aneurysma blijft een relevante en belangrijke optie bij de behandeling van bepaalde vormen van aneurysma, maar deze rol is afgenomen in de afgelopen jaren als endovasculaire technologie steeds veiliger en effectiever. Endovasculaire behandeling is een operatie overtroffen voor cerebrale aneurysmata, maar de hogere recidief na endovasculaire behandeling, af en toe behoefte aan een chirurgische behandeling na aneurysma herhaling van mislukte endovasculaire behandeling, specifieke morfologie waardoor endovasculaire behandeling hoger risico vereisen stentplaatsing, en enkele recente literatuur herziening van de cumulatieve risico endovasculaire behandeling hoger is dan voor chirurgische behandeling moeten alle houden chirurgische clip ligation relevant aneurysma behandeling. 17
De subfrontal aanpak werd voor het eerst beschreven als een eenzijdige benadering van Krause in 1908, en vervolgens gewijzigd door Dandy en Heuer voor letsels van de hypofyse enoptische kanaal. 18 In 1933, Dott gebruikt deze aanpak voor het knippen van een aneurysma. 19 Door deze techniek is er een minimale blootstelling hersenen en ruime toegang tot de suprasellar regio met minimale behoefte voor de hersenen retractors. Dandy en later gewijzigd Yasargil en gebruikt deze techniek om clip anterieure communicerende slagader aneurysma. 20,21 Veel andere neurochirurgen hebben deze techniek te beschrijven door verschillende termen gewijzigd en deze benadering hebben niet alleen gebruikt om vasculaire bereiken, maar ook de voorste schedelbasis laesies. Al-Mefti en Fox wijzigde de supraorbitale benadering van de supero-laterale orbitale blootstelling. 22 Dit verlengt de supraorbitale craniotomie om de laterale en superieure orbitale muur bevatten. Deze benadering werd gebruikt voor de orbitale en schedelbasis tumoren en voor complexe anterieure circulatie aneurysma knippen. De vooruitgang in de neurochirurgie zijn die de omvang van de craniotomie en belichting niet alleen voor de cosmetische voordelen maar ook c voorkomenomplications zoals epidurale hematomen, onbedoeld corticale letsel, hersenen terugtrekken, en de tijd van blootstelling aan lucht in de ruimte.
Van Lindert et al. rapporteerden een serie 139 patiënten met in totaal 197 aneurysma's die werden behandeld met het knippen door het sleutelgat supraorbital aanpak. 18 In deze studie geen complicaties op de blootstelling werden gemeld en slechts vier patiënten aneurysmatische breuk tijdens het knippen. De breuken werden toegeschreven aan dissectie of een gevolg van de clip toepassing, en niet te wijten aan de hersenen terugtrekken aneurysma. De auteurs beschrijven dat meerdere aneurysma veilig kan worden bevestigd in dezelfde procedure en contralaterale aneurysma veilig kan worden bereikt. Petraglia et al. Rapporteerden een serie 28 patiënten met anterieure communicerende aneurysma die werden behandeld met knippen door subfrontal benadering. 8 Ze beschrijven deze techniek zo veilig en met minder complicaties ten opzichte van detraditionele pterional aanpak.
Enkele beperkingen in het sleutelgat supraorbitale benadering: (1) het sleutelgat wordt niet altijd uitgevoerd op dezelfde anatomische locatie. De kleine incisie en craniotomy vereist een goede preoperatieve planning met MRI en CT-reconstructies die het aneurysma oriëntatie en de benige structuren verbeelden. Zo kan de incisie en craniotomie noodzaak te individualiseren anatomie van elke patiënt. (2) de richting van de instrumenten en licht moeten in hetzelfde vlak en kunnen speciale clips die betere visualisatie van het doelwit mogelijk maken vereisen. (3) Er is een verhoogd risico van de opening van de frontale sinus, die alle cosmetische voordelen kunnen teniet doen in vergelijking met de pterional aanpak. 23 (4) Vereist een goed opgeleide vasculaire neurochirurg.
Op onze instelling, de senior auteur (EMD) benadering voor het knippen van anterieure intracraniële aneurysmata gaat thumb-sized pterional craniotomieszonder hersenen retractors. Het is belangrijk om een mondstuk te gebruiken op de operatieve microscoop voor continue aanpassing van focus en beeldhoek constante bimanual manipulatie van het hersenweefsel te behouden zonder oprolmechanisme. Dit wordt beschouwd als minder invasief dan de standaard aanpak en voorkomt veel post-operatieve complicaties en zorgt voor een sneller herstel. Wij geloven dat dit wordt weerspiegeld in de kortere postoperatieve verblijfsduur en lagere totale kosten voor ziekenhuis, in vergelijking met het nationale gemiddelde van NIS.
Het is belangrijk op te merken dat de patiënten behandeld met onze instelling had supraclinoid aneurysmata. We hebben geen aneurysma's te behandelen onder de communicerende segment van de interne halsslagader met behulp van de beschreven clipping techniek omdat het boren van de voorste clinoid proces een grotere craniotomy en baarmoederhalskanker carotis cut-down voor proximale arteriële controle zou vereisen. Bovendien, geen van de behandelde aneurysmata in deze studie werden onderzocht giantaneurysma's (> 20 mm). In onze ervaring, deze grotere aneurysmata vergen doorgaans meer uitgebreide blootstelling aan bypass en dissectie te laten in- en uitstroom zones te identificeren en zou niet goed worden behandeld met een mini-craniotomie. Bovendien gaat deze kleinere craniotomy gemakkelijk mogelijk maken voor meerdere clip plaatsingen wanneer nodig en biedt voldoende exposure voor proximale en distale controle van de moedermaatschappij slagaders geassocieerd met supraclinoid aneurysma in de voorbereiding op mogelijke aneurysmaruptuur tijdens dissectie of clip plaatsing. Het vermijdt het gebruik van de standaard formaat craniotomie flap om onnodige blootstelling van de corticale oppervlak dat tijdens de aanpak kan worden beschadigd minimaliseren. Het minimaliseert ook de potentiële ruimte voor vocht en bloed collecties te vormen in de subdurale en epidurale ruimte.
Het is belangrijk om te onderkennen, dat dit een single-center, enkele chirurg, retrospectieve studie met een relatief kleine steekproef. Behandeling was niet willekeurigized en dit kan een potentieel voor selectie bias. We hebben geprobeerd om vertekening te minimaliseren door het afstemmen van de groepen met alleen patiënten jonger dan 55 jaar; wetende dat gevorderde leeftijd is een contra-indicatie voor het knippen van een unruptured cerebrale aneurysma. 3 Echter, vanwege de beperkingen van de NOS, kunnen we niet controleren voor belangrijke confounders zoals aneurysma grootte en de locatie, het beperken van de conclusies die daaruit kunnen worden getrokken in onze vergelijkingen met het nationale gemiddelde. De lagere kosten en kortere verblijfsduur in onze instelling, in vergelijking met de nationale gemiddelden kunnen ook gedeeltelijk worden toegeschreven aan institutionele bronnen. Centers hanteren van een groot volume van de gevallen voor aneurysma behandeling waarschijnlijk een toegewijd personeel en een gestandaardiseerde set van protocollen. Een prospectieve gerandomiseerde multicenter trial dat de kosten van de lange-termijn follow-up, recidief omvat, en weer aan het werk zal beter aan te pakken deze beperkingen en de uitbreiding van het toepassingsgebied van de studie.
Tenslotte webenadrukken dat deze techniek wordt gerapporteerd voor de chirurgische behandeling van unruptured supraclinoid anterieure circulatie aneurysma meten niet groter zijn dan 20 mm. Grotere of gescheurde aneurysma, werden niet geëvalueerd in dit onderzoek omdat deze aneurysma vaak vereisen grotere craniotomies voor bypass en juiste belichting en bij subarachnoïdale bloeding, zijn grotere craniotomies vereist vanwege zwelling van de hersenen, mogelijk craniectomy en toegang tot lobaire intraparenchymale bloedingen. Hoewel deze blootstelling is gebruikt in lage Hunt-Hess leerjaar subarachnoïdale bloeding patiënten met kleine en middelgrote anterieure circulatie aneurysma's in de hierboven beschreven locaties werden deze data hier niet bestudeerd en wordt niet aanbevolen totdat de chirurg een gevoel van comfort heeft vastgesteld met chirurgische blootstelling eerst, met de unruptured aneurysma. De minimaal invasieve thumb-sized pterional craniotomy maakt goede belichting van de kleine en middelgrote supraclinoid anterieure circulatie aneurysmas. Bovendien, minimale tot geen Sylvian Fissure dissectie kunnen worden verworven met deze craniotomie bij het naderen van anterior communiceren slagader aneurysma. De senior auteur heeft deze benadering blijkt zeer effectief te zijn bij het naderen zowel ruptured en unruptured communicans anterior aneurysma, met name wijzend caudaal en ventraal waar de hals en in- en uitstroom vaten gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd. Dit thumb-sized craniotomy kan een subfrontal benadering met minimale tot geen dissectie van de Sylvian Fissure of resectie van de Gyrus Rectus.
We raden neurochirurgen, die niet routinematig niet in dienst van deze chirurgische technieken, oordeelkundig en geleidelijk integreren van deze minimaal invasieve en minder weefsel schadelijk manoeuvres in hun benadering op basis van comfort niveau. Cerebrospinale vloeistof drainage van de belangrijkste subarachnoïdale tanks en constante bimanuele microchirurgische technieken voorkomen dat de noodzaak van oprolmechanismen die contusio kunnen veroorzakenns, gelokaliseerde veneuze infarcten, en post-operatieve hersenoedeem op het oprolmechanisme sites. Gebruik makend van deze set van technieken is onze patiënten geboden met een korter verblijf in het ziekenhuis bij een lagere kosten in vergelijking met het landelijk gemiddelde.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Eric Deshaies is een arts consultant voor MicroVention, Covidien Neurovascular, Integra LifeSciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
