Summary
Craniotomie pterional minimalement invasive la taille du pouce de l'anévrisme de l'écrêtage a accordée à nos patients une hospitalisation plus courte à un coût inférieur par rapport à la moyenne nationale.
Abstract
Approches chirurgicales moins invasives pour intracrânienne anévrisme écrêtage peuvent réduire la durée de séjour à l'hôpital, la morbidité chirurgicale, le coût du traitement, et améliorer les résultats pour les patients. Nous présentons notre expérience avec une approche minimalement invasive pterional pour les anévrismes de circulation antérieures effectuées dans un centre tertiaire cérébrovasculaire majeur et comparer les résultats avec un ensemble de données identifié âge de la Nationwide Inpatient Sample (NIS). De Août 2008 to Décembre 2012, 22 coupures d'anévrisme électifs patients ≤55 ans ont été effectuées par le même double cérébrovasculaire / neurochirurgien endovasculaire de bourses formés. Un patient (4,5%) ont connu des complications post-opératoires transitoires. 18 des 22 patients sont retournés pour l'imagerie de suivi et il n'y avait pas les récidives grâce à une durée moyenne de 22 mois. Une recherche dans la base de données NIS 2008-2010, aussi pour les patients âgés de ≤55 ans, a abouti à 1 341 hospitalisations pour pinces chirurgicales de ligature unruptanévrismes cérébraux ureD. Longueur patients hospitalisés du séjour et les frais hospitaliers à notre institution en utilisant la technique pterional de la taille du pouce minimalement invasive étaient près de la moitié de celui de NIS (durée du séjour: 3,2 vs 5,7 jours; les frais d'hospitalisation: $ 52 779 $ 101 882 contre). La craniotomie pterional de la taille du pouce mini-invasive permet une bonne exposition des petites et moyennes supraclinoid anévrismes de la circulation antérieure non rompus. Le drainage du liquide céphalorachidien des citernes subarachnoïdes clés et les techniques de microchirurgie bimanuels constants éviter la nécessité d'écarteurs qui peuvent causer des contusions, des infarctus veineux localisées, et l'oedème cérébral post-opératoire sur les sites de rétraction. Utilisant cet ensemble de techniques a accordée à nos patients une hospitalisation plus courte à un coût inférieur par rapport à la moyenne nationale.
Introduction
Pinces chirurgicales ligature avait été le pilier du traitement d'anévrismes intracrâniens mais a été récemment supplanté la plupart du temps par des techniques endovasculaires moins invasives. 1,2 essais cliniques, y compris l'étude internationale sur les anévrismes intracrâniens non rompus (ISUIA-1 et ISUIA-2), et l'international Subarachnoid anévrisme de première instance (ISAT) ont démontré une plus faible morbidité et de mortalité, la durée réduite du séjour à l'hôpital, et dépense globale inférieure, avec un traitement endovasculaire par rapport à pinces chirurgicales ligature 3 -. 5 Cependant, le taux de récidive de l'anévrisme plus élevé après traitement endovasculaire a conduit à la Examen du risque cumulatif pour les patients par rapport aux pinces chirurgicales ligature. 3,4 Le traitement chirurgical reste une modalité importante pour le traitement de l'anévrisme, en particulier pour les anévrismes de la circulation antérieure qui ont des morphologies qui peuvent être difficiles à traiter avec des moyens endovasculaires.
6 -. 8 Ces approches chirurgicales moins invasives peuvent réduire la durée de l'hôpital rester, morbidité chirurgicale, le coût du traitement, et améliorer les résultats pour les patients. 9
Ici, nous vous présentons notre expérience avec une approche minimalement invasive à pinces chirurgicales ligature des anévrismes intracrâniens non rompus en utilisant une approche pterional pour les anévrismes de circulation antérieures effectuées dans un centre cérébrovasculaire grand tertiaire et comparer les résultats avec un âge appariés ensemble de données de la Nationwide Inpatient Sample (NIS ). La technique chirurgicale sera revue, Y compris la préparation du patient, la relaxation du cerveau, sylvian fissure dissection, et la fermeture. Exigences en matière de soins et de décharge post-opératoires seront également présentés.
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Protocol
REMARQUE: Avant d'effectuer cette procédure, obtenir toutes les approbations institutionnel nécessaire et le consentement du patient.
1. Technique chirurgicale
- Provoquer le patient avec une anesthésie générale.
- Passer ligne artérielle radiale pour la surveillance de la pression artérielle.
- Placer le patient en décubitus dorsal sur la table de salle d'opération.
- Après que la tête est serrée dans le support Mayfield Chef utilisant des techniques standard pour une craniotomie pterional, positionner la tête de 30 ° -45 ° avec le côté ipsilatéral vers le plafond, à l'exception des anévrismes de l'artère communicante antérieure dans laquelle la tête est placé à 60º pour permettre une meilleure visualisation dans la fissure interhémisphérique.
- Positionner la ligne médiane du cou et traduire en avant afin de maximiser le drainage veineux jugulaire pour éviter l'œdème cérébral et ensuite étendre la tête pour positionner le zygomatique ipsilatéral au plus haut point ce qui permet une relaxation du lobe frontal et elEvation du toit orbital lors de la dissection sans utilisation de rétracteurs.
- Couper les poils en préparation pour l'incision du cuir chevelu pterional norme; utiliser environ un à deux pouces derrière bande de la racine des cheveux.
- Stérilement préparer la peau et le drapé de la zone chirurgicale selon la norme de soins.
- Effectuer un cuir chevelu incision courbe standard pour une approche pterional étendant à partir de la ligne médiane du cuir chevelu derrière la racine des cheveux avec une courbe douce arrière et en bas vers le tragus mettre fin à environ 3 mm devant le tragus et au niveau du bord supérieur de l'os zygomatique . Effectuez cette incision vers le crâne au-dessus de la ligne temporal supérieur et le fascia du muscle au niveau du muscle temporal.
- Utilisez électrocoagulation pour le cuir chevelu hémostase avec le dispositif bipolaire.
- Coupez le muscle temporal vers le crâne en utilisant le dispositif de l'électrocoagulation monopolaire de Bovie.
- Soulever un lambeau musculo-cutané en gardant le muscle temporal attaché à lainférieure du cuir chevelu pour le moment. Hameçons sont utilisés pour retourner la patte après muscle temporal est élevée du crâne utilisant une combinaison de électrocoagulation monopolaire et une rugine.
- Effectuer une dissection sous-aponévrotique inverse dans le plan avasculaire de la face inférieure du lambeau musculocutané l'aide de ciseaux de Metzenbaum, en gardant le fascia et coussinet adipeux subfacsial avec le cuir chevelu pour éviter les blessures du nerf facial.
- Fixez le muscle temporal arrière et en bas pour exposer la région pterional avec des hameçons «étoiles».
- Conservez tous les composants du lambeau musculocutané humide avec de la gaze mouillée.
- Percez un bavures trou de 5 mm temporelle unique à l'aspect le plus postérieur de la craniotomie prévu avec un 2 mm bavure de coupe de telle sorte que la plaque de pied de la perceuse côté-coupe peut être inséré dans ce trou, puis utiliser une perceuse côté-coupe avec une plaque de pied pour enlever la taille du pouce (environ 3 x 4 cm) en forme de rein craniotomie centeRouge en avant autour de la ptérion.
- Utilisation d'un n ° 1 Penfield, séparer la dure sur tous les côtés de la ptérion et avoir un assistant rétracter doucement la dure-mère loin de la surface de l'os qui est en cours de forage pour minimiser le risque de pénétrer la dure-mère et de blesser corticale.
- Retirez le ptérion avec une perceuse: en avant, jusqu'à ce que les aspects supérieurs et latéraux de la toit de l'orbite sont lisses et aplaties jusqu'à la table corticale externe de l'os, sans entrer dans l'orbite, pour maximiser l'exposition subfrontal; dedans, forage jusqu'à ce que la fissure orbitale supérieure dure est exposée et enlever tous les petits morceaux d'os qui pourraient interférer avec l'exposition médiane en utilisant soit un foret ou dispositif de coupe Lempert os à main. Veiller à ce que l'hémostase excellente de toutes les surfaces des tissus mous et des os a été obtenu pour éviter des gouttes de sang dans l'espace au cours intradural dissection du cerveau et de l'exposition de l'anévrisme, en utilisant electrocaurtery et de la cire d'os au besoin, avant d'ouvrir la dure.
- Élever doucement la dure-mère et utiliser un scalpel n ° 11 à pénétrer dans la dure-mère et puis utilisez des ciseaux duraux pour créer une ouverture "en forme de C" dans la dure avec la base à la ptérion. Fixez le plat dure contre l'os cortical externe de l'orbite sans avoir dépliants redondante dural autrement cacheraient visualisation du proximale Sylvian Fissure et la région subfrontal. Ceci peut être effectué en utilisant des sutures 4-0 Surgilons à virer la dure-mère sur le cuir chevelu.
Relaxation 2. Brain
- Donnez 25-50 g de mannitol au moment de l'enlèvement de la plaque osseuse pour se détendre le cerveau si l'anesthésie est d'accord que la pression artérielle ne tolérera diurèse.
NOTE: Cela donnera le temps pour la diurèse de se produire et, finalement, se détendre le cerveau pour aider à maximiser la gravité cerveau dépend rétraction lors de la dissection. - Gardez-End Tidal pCO 2 entre 30-35 mm Hg pour atteindre légère hypercapnie. NOTE: Cela permettra en toute sécurité pour le cerveau détente et maximize gravité cerveau dépend rétraction lors de la dissection.
- Évacuer liquide céphalo-rachidien (LCR) pour favoriser la relaxation du cerveau en ouvrant les citernes arachnoïde dans le Interoptic carotide optique, et citernes carotide-oculomoteurs et patiemment aspiration CSF jusqu'à ce que la relaxation du cerveau souhaité a été atteint.
NOTE: Cela prend généralement environ 1 min; pas de drain lombaire est nécessaire avec cette technique et il ouvre de façon spectaculaire les couloirs chirurgicales.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Apportez le microscope peropératoire avec l'embout buccal dans le champ en utilisant des techniques stériles. Aussi apporter des chaises chirurgicales avec support de bras dans le champ stérile pour maximiser la dextérité bimanuel et d'empêcher le bras de chirurgien et la fatigue de la main.
NOTE: L'embout buccal doit être ajusté avant drapage de sorte que le chirurgien peut déplacer le microscope avec la bouche tout en recherchant en même temps à travers les pièces oculaires. - Effectuer dissection.
NOTE: Pourcommunicante antérieure anévrismes de l'artère, sans dissection Sylvian Fissure est nécessaire et minimal (2-3 mm que dans des cas extrêmes, mais cela est rare) pour ne gyrus rectus résection est nécessaire en utilisant la dissection ne subfrontal; tous les autres endroits la circulation antérieure d'anévrisme supraclinoid (y compris postérieure artère communicante) exigent <1 cm proximal Sylivan Fissure dissection pour exposer l'artère supraclinoid carotide interne, ses branches (communicante postérieure et antérieure artères choroïdiennes), le terminus de l'artère carotide interne, l'A1 et M1 origines, et l'A2 proximale et distale segments M2 à leurs bifurcations respectifs. L'exposition totale Sylvian Fissure était sou-taille (1 cm x 1 cm) et aucun rétracteurs de cerveau ont été utilisés pour l'un des cas signalés. relaxation du cerveau dépendant de la gravité est suffisante pour une excellente visibilité des structures des tissus mous et de la vascularisation nécessaire pour effectuer la ligature de pinces chirurgicales dans les domaines décrits ci-dessus. - Utilisation manipula bimanualtion avec micro-instruments chirurgicaux ouvrir doucement les couloirs arachnoïde, tenant le tissu cérébral de côté avec le bord de l'appareil poignées d'instruments ou aspiration au besoin à travers cette exposition.
NOTE: La préférence de l'auteur principal est d'utiliser un embout d'aspiration 4-français Fukushima dans la main non-dominante et dans les baïonnettes bipolaires de main dominante pour dissection ou microciseaux pour dissection. Telfa humidifié bandes sont placées sur la surface du cerveau au niveau du site de manipulation pour éviter les blessures cortical. Cottonoids collent souvent à la surface du cerveau et ne peuvent pas être facilement avancé plus profond que la dissection progresse, sans causer de préjudice corticale doux. - Utilisez l'embouchure sur le microscope opératoire fréquemment pour ajuster la portée et de se concentrer longueur que nécessaire tout en gardant les deux mains sur le terrain.
- Fixez l'anévrisme de manière standard, en utilisant l'aspiration le plus souvent dans la main non dominante pour maintenir le couloir et la visualisation chirurgicale libre de CSF.
- Après le placement du clip, effectuez Doppler intra-opératoire de la coupole de l'anévrisme de confirmer l'arrêt de la circulation ainsi que les vaisseaux entrée et de sortie pour confirmer débit et examiner attentivement les vaisseaux du cou de l'anévrisme et des parents. Nous nous réservons intra-opératoire soustraction numérique angiographie (DSA) pour communicante antérieure anévrismes de l'artère et les anévrismes taillés où afflux, sorties, ou collet de l'anévrisme ne peuvent pas être visualisés complètement ou il ya un problème avec Doppler intra-opératoire. DSA intra-opératoire est préféré au vert d'indocyanine (ICG) angiographie parce que quand plusieurs clips d'anévrisme sont utilisés pour reconstruire le collet de l'anévrisme, le clip peut gêner la visualisation. NOTE: Une fois que l'anévrisme a été correctement coupé, le microscope est retiré du terrain et le cerveau irriguée avec une solution saline normale pour minimiser la quantité de pneumocéphale après la fermeture.
- Après avoir inspecté le clip de l'anévrisme de l'occlusion avec le Doppler, le dôme de l'anévrisme est l'esprit perforée ha aiguille 22 G fixée à un tube intraveineux et une seringue de 10 ml et d'aspiration aspiré pour confirmer manuellement anévrisme occlusion.
- Reapproximate la dure-mère native avec 4-0 surgilon et couvrir avec un substitut synthétique dural si une fermeture étanche à l'eau ne peut pas être obtenu correctement.
- Sécurisés plaques osseuses avec un système de placage de métaux par la norme de diligence.
- Fixer le bord frontal de la chasse de la plaque osseuse sur l'os natif pour éviter l'espace entre les deux qui ne serait pas cosmétiquement agréable après les tissus cicatrisent.
- Reapproximate le fascia du muscle temporal avec interrompues 2-0 sutures Vicryl. Fixer le haut du muscle temporal avec un point de Vicryl 2-0 à la plaque métallique frontale à reapproximate à la ligne temporal supérieur.
- Reapproximate l'galea utilisant 3-0 sutures Vicryl et fermer le cuir chevelu dans un mode standard en utilisant soit des agrafes, le nylon, ou prolène. Habillez avec des bandages stériles par préférence du chirurgien.
- Admettez patient à l'unité de soins intensifs après le traitement et de mobiliser avec le personnel soignant dès que la sédation ou une anesthésie générale a disparu assez pour le faire, généralement dans les 6 h de l'extubation.
- Commandez physiothérapie et d'ergothérapie pour commencer post-opératoire jour afin d'évaluer le patient pour l'évacuation en toute sécurité à la maison si il y avait des préoccupations exprimées par le personnel infirmier.
- Décharge le patient lorsque les critères sont respectés: la douleur contrôlée avec seulement des médicaments oraux, indépendamment de la miction, ambulating indépendamment, et de tolérer l'ingestion de nourriture par voie orale.
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Representative Results
Actuellement, dans notre institution plus de 150 anévrismes sont traités chaque année. De Août 2008 to Décembre 2012, 22 coupures d'anévrisme électives en utilisant cette technique de craniotomie pterional minimalement invasive la taille du pouce pour les anévrismes supraclinoidal sur ≤55 ans de patients d'âge ont été réalisées par le même double cérébrovasculaire / neurochirurgien endovasculaire de bourses formé qui a développé cette technique (EMD ) (Tableau 1). Ce groupe d'âge a été choisi comme essais antérieurs ont montré que le traitement chirurgical des anévrismes chez les patients ci-dessus ce résultat d'âge dans moins bons résultats que le traitement endovasculaire et donc, peu de patients âgés de plus de 55 sont traités avec de pinces chirurgicales ligature à notre institution.
Un seul patient (4,5%) traités pour un anévrisme MCA droit a connu une complication post-opératoire. Un balayage tête de CT a été obtenue grâce à une diminution de gauche mouvement extrémité supérieure et a révélé des changements ischémiques dans la distribution d'un droit MCAbranche la plus compatible avec un événement thromboembolique pendant pince ligature ou vasospasme transitoire. Le patient améliorée avec la thérapie physique et professionnelle et était au départ à deux mois de suivi. 18 des 22 patients sont retournés pour l'imagerie de suivi et il n'y avait pas les récidives grâce à une durée moyenne de 22 mois.
Pour représenter la moyenne nationale, nous avons utilisé la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de 2008 à 2010. Le NIS est une base de données de sortie de l'hôpital, qui représente environ 20% de toutes les hospitalisations dans les hôpitaux non fédéraux aux États-Unis. Nous avons obtenu la base de données NIS de l'Agence pour le projet des coûts et l'utilisation des soins de santé de qualité (Rockville, MD) recherche en santé et. Des informations détaillées sur la conception de la SNI est disponible à http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Hospitalisations pour écrêtage des anévrismes cérébraux non rompus ont été collectées à partir de la NIS par croisant la classification internationalefication des maladies (CIM-9-CM) des codes du diagnostic pour un anévrisme cérébral non rompu (437,3) avec le code de procédure de clipping (39.51) d'un anévrisme cérébral. Les codes de la CIM-9-CM utilisés pour anévrisme clipping ont déjà été étudié et validé 10 - 16. Seuls les patients de moins de 55 ans ont été inclus, à l'âge correspondre les cas avec notre ensemble de données interne. Nous avons exclu les patients avec "hémorragie méningée" (ICD-9-CM 430) et «hémorragie intracérébrale" (ICD-9-CM 431). En comparant le total des frais d'hôpitaux à travers les années, nous avons supposé un taux annuel de 3% d'inflation pour chaque année et utilisé les charges ajustées dans les analyses.
1341 hospitalisations pour pinces chirurgicales ligature des anévrismes cérébraux non rompus ont été identifiés. Longueur patients hospitalisés du séjour et les frais hospitaliers à notre institution en utilisant la technique pterional de la taille du pouce minimalement invasive ont été comparées à l'aide de tests NIS Mann-Whitney U. Les deuxmesures des résultats ont été significativement réduites à notre institution par rapport à la moyenne nationale (tableau 2).
| Âge, ans | 47,5 (44-52) |
| Mâle | 4 (18%) |
| Anévrisme dimension maximale, mm | 6,3 (5.6-9.0) |
| Emplacement | |
| Artère carotide interne | 4 (18%) |
| Artère cérébrale moyenne | 7 (32%) |
| Artère cérébrale antérieure | 2 (9%) |
| Artère communicante antérieure | 6 (27%) |
| Postérieure artère communicante | 3 (14%) |
| Craniotomie taille, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Les complications postopératoires | |
| Durée du suivi, mois | 22 (14-28) |
| Récurrence | 0 (0%) |
| Les variables continues présentées comme médiane (intervalle de intequartile) | |
| Les variables catégoriques présentés comme n (%) | |
| * 4 patients ne sont pas disponibles pour l'imagerie de suivi | |
Tableau 1: Caractéristiques des patients internes Dataset
| Ensemble de données interne | NIS | P Valeur | |
| Âge, ans | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Durée du séjour, jours | 2 (1 - 3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Les frais d'hospitalisation, $ | 49 040 (42 550 - 58 767) | 77 178 (55 778 - 121 461) | <.001 |
| Les variables continues présentées en médiane (intervalle interquartile) | |||
Tableau 2: Jeu de données interne par rapport à Nationwide Inpatient Sample (NIS)
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Discussion
Pinces chirurgicales ligature des anévrismes intracrâniens reste une option pertinente et importante dans le traitement de certains types de anévrismes, bien que ce rôle a été en diminution au cours des dernières années que la technologie endovasculaire devient plus sûr et plus efficace. Le traitement endovasculaire a dépassé la chirurgie pour les anévrismes cérébraux, mais le taux de récidive plus élevé après le traitement endovasculaire, le besoin occasionnel pour le traitement chirurgical après anévrisme récurrence du traitement endovasculaire échoué, morphologies spécifiques rendant la thérapie endovasculaire risque plus élevé nécessitant le placement de stent, et une certaine littérature récente révision de la cumulative risque du traitement endovasculaire étant plus élevée que pour le traitement chirurgical, garder tous pinces chirurgicales ligature pertinentes pour le traitement de l'anévrisme. 17
L'approche subfrontal a d'abord été décrit comme une approche unilatérale par Krause en 1908, puis modifié par Dandy et Heuer pour les lésions de la glande pituitaire etcanal optique. 18 En 1933, Dott utilisé cette approche pour écrêter un anévrisme. 19 Grâce à cette technique, il ya une exposition minimale du cerveau et un large accès à la région suprasellaire avec un besoin minimal de rétracteurs de cerveau. Dandy et plus tard Yasargil modifié et utilisé cette technique pour couper communicante antérieure anévrismes de l'artère. 20,21 Beaucoup d'autres neurochirurgiens ont modifié cette technique décrivant par des termes différents et ont utilisé cette approche non seulement pour atteindre vasculaire, mais également des lésions de base antérieure du crâne. Al-Mefti et Fox ont modifié l'approche sus-orbitaire à l'exposition orbitale supéro-latérale. 22 Cela prolonge la craniotomie sus-orbitaire pour inclure le mur latéral de l'orbite et supérieur. Cette approche a été utilisée pour les tumeurs de base orbitale et du crâne ainsi que pour le complexe de la circulation antérieure anévrisme écrêtage. Les progrès en neurochirurgie ont été reflètent la taille de la craniotomie et l'exposition non seulement pour l'avantage esthétique, mais aussi pour éviter complications tels que des hématomes péridurale, blessures involontaires corticale, rétraction cérébrale, et le temps d'exposition à l'air ambiant.
Lindert Van et al. fait état d'une série de 139 patients avec un total de 197 anévrismes qui ont été traités avec clipping à travers l'approche de trou de serrure sus-orbitaire. 18 Dans cette étude, pas de complications liées à l'exposition ont été signalés, et seulement quatre patients ont anévrisme rupture pendant écrêtage. Les ruptures ont été attribuées à la dissection anévrisme ou d'une conséquence de l'application de clip, et non en raison de rétraction cérébrale. Les auteurs décrivent que les anévrismes multiples peuvent être coupés en toute sécurité dans le même mode opératoire et en ce que les anévrismes controlatéraux peut être atteint en toute sécurité. Petraglia et al. A rapporté une série de 28 patients avec communicante antérieure anévrismes des artères qui ont été traités avec clipping à travers l'approche subfrontal. 8 Ils décrivent cette technique comme sûr et avec moins de complications par rapport à laapproche traditionnelle pterional.
Certaines des limites liées à l'approche de supraorbital trou de la serrure sont: (1) la serrure est pas toujours effectuée de la même localisation anatomique. La petite incision et craniotomie nécessite une bonne planification préopératoire avec IRM et de TDM reconstructions qui dépeignent l'orientation de l'anévrisme et les structures osseuses. De cette manière, la nécessité incision et être individualisés pour craniotomie pour l'anatomie de chaque patient. (2) La direction des instruments et de la lumière doit être dans le même plan et peut exiger des pinces spéciales qui permettent une meilleure visualisation de la cible. (3) Il ya un risque plus élevé de l'ouverture du sinus frontal, ce qui peut annuler les avantages cosmétiques par rapport à l'approche pterional. 23 (4) Nécessite un neurochirurgien vasculaire bien formés.
Dans notre institution, (EMD) l'approche de l'auteur principal pour écrêter anévrismes intracrâniens antérieures implique craniotomies pterional la taille du poucesans rétracteurs de cerveau. Il est important d'utiliser un embout sur le microscope opératoire pour un réajustement continu de mise au point et l'angle de vue de maintenir la manipulation bimanual constante des tissus cérébraux sans écarteurs. Ceci est considéré comme moins invasive que l'approche standard et évite beaucoup de complications post-opératoires et offre une récupération plus rapide. Nous croyons que cela se reflète dans la durée post-opératoire de séjour plus courte et inférieure charges totales des hôpitaux, en comparaison à la moyenne nationale de NIS.
Il est important de noter que les patients traités dans notre institution avaient anévrismes supraclinoid. Nous ne traitons pas les anévrismes dessous du segment communication de l'artère carotide interne en utilisant la technique de découpage décrit parce que le forage du processus clinoïdien antérieure exigerait une craniotomie plus grande et la carotide cervicale couper vers le bas pour le contrôle artérielle proximale. En outre, aucun des anévrysmes traités dans cette étude ont été considérés comme géantanévrismes (> 20 mm). Dans notre expérience, ces anévrismes de plus grandes nécessitent généralement plus vaste exposition pour permettre dérivation et la dissection d'identifier entrée et de sortie des zones et ne seraient pas bien traités avec un mini-craniotomie. En outre, cette craniotomie de plus petite taille ne permet facilement de multiples stages de clip en cas de besoin et offre une exposition adéquate pour proximale et distale contrôle des artères parents associés avec anévrismes supraclinoid en préparation à une éventuelle rupture d'anévrisme lors de la dissection ou de placement de clip. Il évite d'utiliser le volet de craniotomie de taille standard pour minimiser toute exposition inutile de la surface corticale qui peut être endommagé lors de l'approche. Il minimise également l'espace potentiel de collections liquidiennes et sanguins se forment dans les espaces sous-duraux et épidurale.
Il est important de reconnaître cependant, que ceci est un centre unique, seul chirurgien, étude rétrospective avec une taille relativement petite de l'échantillon. Le traitement était pas aléatoiresée et cela pourrait être un potentiel de biais de sélection. Nous avons essayé de minimiser les biais en faisant correspondre les groupes avec seulement les patients de moins de 55 ans; sachant que l'âge avancé est une contre-indication à l'écrêtage d'un anévrisme cérébral non rompu. 3 Cependant, en raison des limitations de la SNI, nous ne pouvions pas contrôler les facteurs de confusion importants tels que la taille de l'anévrisme et l'emplacement, ce qui limite les conclusions pouvant être tirées dans nos comparaisons avec la moyenne nationale. La baisse des coûts et la durée plus courte du séjour dans notre établissement, en comparaison avec les moyennes nationales, peuvent également être attribuées en partie aux ressources institutionnelles. Centres de traitement d'un grand volume de cas pour le traitement de l'anévrisme ont probablement un personnel dévoué et un ensemble normalisé de protocoles. Un essai multicentrique prospective randomisée qui comprend le coût à long terme de suivi, le taux de récidive, et le retour au travail permettra de mieux répondre à ces limites et d'élargir la portée de l'étude.
Enfin, noussouligner que cette technique est signalé pour le traitement chirurgical des anévrismes non rompus supraclinoid de circulation antérieure ne mesurant pas plus grand que 20 mm. Agrandir ou anévrismes rompus, ont pas été évaluées dans cette étude parce que ces anévrismes nécessitent souvent plus grandes craniotomies pour bypass et l'exposition appropriée et dans le cas d'une hémorragie méningée, grandes craniotomies sont nécessaires en raison de l'enflure du cerveau, craniectomy potentiel, et l'accès à des hémorragies lobaire intraparenchymateuses. Bien que cette exposition a été utilisé dans Hunt-Hess patients à faible méningée de qualité de l'hémorragie avec les petites et moyennes anévrismes de circulation antérieures dans les endroits décrits ci-dessus, ces données ne sont pas étudiés ici et ne sont pas recommandés jusqu'à ce que le chirurgien a mis en place un degré de confort avec chirurgicale la première exposition, avec les anévrismes non rompus. La craniotomie pterional de la taille du pouce mini-invasive permet une bonne exposition des petites et moyennes antérieure supraclinoid circulation anévrismes. En outre, peu ou pas de dissection Sylvian Fissure peuvent être acquis avec ce craniotomie l'approche communicante antérieure anévrismes de l'artère. L'auteur principal a trouvé cette approche très efficace à l'approche de deux communicante antérieure anévrismes rompus et non rompus, en particulier ceux de pointage bas et en avant où le cou et entrée et de sortie des navires pourraient être facilement identifiés. Cette craniotomie de la taille du pouce permet une approche subfrontal avec peu ou pas de dissection de la Fissure Sylvian ou résection de la Gyrus Rectus.
Nous recommandons que les neurochirurgiens qui ne emploient pas systématiquement ces techniques chirurgicales, judicieusement et les intégrer progressivement ces tissus manœuvres préjudiciables minimalement invasives et moins dans leur approche en fonction du niveau de confort. Le drainage du liquide céphalorachidien des citernes subarachnoïdes clés et les techniques de microchirurgie bimanuels constants éviter la nécessité d'écarteurs qui peuvent causer Contusions, localisée infarctus veineux et oedème cérébral post-opératoire sur les sites de rétraction. Utilisant cet ensemble de techniques a accordée à nos patients une hospitalisation plus courte à un coût inférieur par rapport à la moyenne nationale.
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Disclosures
Eric Deshaies est un médecin consultant pour MicroVention, Covidien neurovasculaire, Integra LifeSciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
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