Medicine

Robotische Enucleatie van een intra-Pancreatisch Insulinoom in de pancreatic-kop

Published: January 3, 2020 doi: 10.3791/60290

E. Kaçmaz¹, M.J.W. Zwart¹, A.F. Engelsman^1,2, O.R. Busch¹, E.J.M. Nieveen van Dijkum^1,2, M.G. Besselink¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²ENETS Center of Excellence, Amsterdam UMC, University of Amsterdam

Summary

Hier presenteren we een robotachtige benadering om een Insulinoom in de pancreas hoofd te enucleeren.

Abstract

Pancreas parenchym operatie voor insulina's vermijdt het risico van endocriene en exocriene insufficiëntie, en potentiële risicovolle anastomosen geassocieerd met alvleesklier resectie. Robotchirurgie kan worden gebruikt als een alternatief voor open alvleesklier enucleatie zonder afbreuk te doen aan de beweeglijkheid en 3D-visie.

We presenteren de zaak van een 42-jarige vrouw die gepresenteerd met zweten, tremor en episoden van hypoglykemie. Een nuchtere test bevestigde endogeen insuline overproductie. Na een onduidelijk CT-en MRI-beeldvorming toonde Endoscopische Ultrasonografie een hypoechoische laesie, die volledig binnen de alvleesklier-kop was. Hoewel toestemming werd verkregen voor pancreatoduodenectomie, robotachtige enucleatie leek haalbaar. Na mobilisatie werd intraoperatieve Ultrasonografie gebruikt om de laesie en de relatie met de alvleesklier buis te identificeren. Dissectie werd uitgevoerd met behulp van een tractie hecht, hete scharen en bipolaire diathermie. Een Sealant patch werd aangebracht voor hemostase en een afvoer geplaatst. De patiënt ontwikkelde een graad B alvleesklier fistel waarvoor Endoscopische sfincterotomie werd uitgevoerd; de chirurgische afvoer kan na 20 dagen in de polikliniek worden verwijderd. Prospectieve studies moeten de voordelen op korte en lange termijn van robotachtige enucleatie van insulina's bevestigen.

Introduction

Insulinoma is de meest voorkomende functionerende neuro-endocriene tumor in de alvleesklier (F-PNET) met een jaarlijkse incidentie van 1-32/100000 patiënten¹. Alvleesklier-sparende chirurgie (d.w.z. enucleation) is meestal geïndiceerd voor enkelvoudige laesies als de resecties van de alvleesklier nodig kunnen zijn in multifocale of uitgebreidere laesies¹. Algemene voordelen van parenchymale-sparende enucleatie over pancreatoduodenectomie of distale pancreatectomie omvatten functie behoud (zowel exocriene en endocriene), minder bloedverlies, kortere operatieve tijd, en de afwezigheid van hoog risico anastomosen zoals vereist na pancreatoduodenectomie en centrale pancreatectomie.

Een minimaal invasieve chirurgische benadering is bedoeld om de tijd tot functioneel herstel te verkorten met vergelijkbare oncologische uitkomsten^1,2^. In vergelijking met open enucleatie wordt robotachtige enucleatie geassocieerd met een kortere operatieve tijd en een lager bloedverlies met een soortgelijk risico op postoperatieve alvleesklier fistels en grote postoperatieve complicaties³^,⁴. In vergelijking met laparoscopische enucleatie lijkt robotachtige enucleatie te worden geassocieerd met minder intra-operatieve bloedverlies, wat zou kunnen worden gerelateerd aan de extra vrijheidsgraden tijdens dissectie die kunnen leiden tot nauwkeurigere dissectie⁵.

Drie studies hebben tot nu toe gericht op robotachtige enucleatie van pancreas Neoplasmata, een daarvan beschrijft de techniek om een Insulinoom in de pediatrische setting te enucleeren, de anderen beschrijven technieken om goedaardige pancreas laesies te enucleeren⁶^,⁷^,⁸. In deze studie presenteren we een techniek voor robotachtige enucleatie van een Insulinoom afkomstig van de alvleesklier. We erkennen volledig dat veel variaties mogelijk zijn voor bijna elke stap. Nauwkeurige identificatie en nauwgezette dissectie, vooral met betrekking tot de belangrijkste alvleesklier duct, zijn cruciaal.

Deze zaak hier getoond betreft een 42-jarige vrouw die gepresenteerd met zweten, tremor en episoden van hypoglykemie. Een nuchtere test bevestigde endogeen insuline overproductie. CT en MRI waren onduidelijk; Daarom werd een Endoscopische echografie van de alvleesklier kop gemaakt. Endoscopische Ultrasonografie toonde een niet-uitpuilende, hypoechoic laesie, die volledig is ingebed in de alvleesklier hoofd op 1-2 mm afstand van de belangrijkste alvleesklier kanaal. De patiënt werd ingestemd voor zowel een robot pancreatoduodenectomie procedure en een Robotic enucleation. Intraoperatief werd de uiteindelijke beslissing genomen om een enucleation uit te voeren.

Protocol

De patiënt gaf schriftelijke en mondelinge geïnformeerde toestemming voor het gebruik van medische gegevens en de operatieve video voor onderwijs en wetenschappelijke doeleinden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met alle institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor het welzijn van de mens. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit manuscript en begeleidende afbeeldingen.

1. positionering

Plaats de patiënt op een vacuüm matras in een rugligging French positie (Legs Split). Verlaag de rechterarm naast het lichaam op een armsteun en verleng de linker arm. Kantel de bedrijfs tafel 10-20 ° in anti-Trendelenburg en 5-10 ° naar links.

2. Robot docking

Na Verres naald insufflatie op het punt van de Palmers, introduceren vier 8 mm robot trocars (R1-4) in een semi-gebogen lijn net boven de umbilicus. De afstand tussen de trocars is 6-7 cm: R1 in de rechter anterieure axillaire lijn, R2 in de rechter middenclaviculaire lijn, R3 precies rechts en boven de umbilicus (camera) en R4 gewoon mediaal in de linker midclaviculaire lijn.
Introduceer twee assistent 5 mm trocars 3-4 cm onder aan de linkerzijde (schip afdichting apparaat) en rechts van de umbilicus.

3. mobilisatie

Mobiliseer de hepatische buiging van de dikke darm met behulp van robotische diathermie of laparoscopische afdichtings inrichting.
Introduceer de lever oprolmechanisme van links en trek de lever uit segment III en IV. Dit maakt een optimale blootstelling van de operatieplaats mogelijk. Eventueel kan het de maag opschorten.
Identificeer het gastrocolische ligament en verdeel het met het afdichtings apparaat van het vat, vandaar het openen van de kleine zak.
Voortzetting van de mobilisatie van laterale naar mediale totdat de hepatische flexor van de dikke darm wordt bevrijd.
Voer de manoeuvre van Kocher uit tot de linker Nierader is geïdentificeerd. Hierna, ontleden de rechter gastroepiploic ader vrij en ligate met behulp van een vat sealer. Beide stappen zijn optioneel, maar verbeteren de blootstelling en controle die nuttig kunnen zijn in het geval van bloedingen van de alvleesklier hoofd.
Trek de alvleesklier en twaalfvingerige darm met de derde robotarm aan om de abdominale aorta en de inferieure Vena Cava volledig bloot te leggen.
Identificeer de juiste gastroepiploïsche ader en verdeel het met het laparoscopische afdichtings apparaat en de klemmen.
Mobiliseer de alvleesklier hoofd met behulp van de cauterisatie Hook.

4. intraoperatieve Ultrasonografie

Introduceer de echografie-sonde en Identificeer het traject van de alvleesklier buis en de intra-alvleesklier laesie.
Afbakening van de laesie met de cauterisatie Hook, met behulp van de echografie probe.

5. dissectie

Plaats een tractie-hechting door de laesie.
Til de laesie omhoog met de tractie-hechting en enucleate de laesie omtrek met de diathermische schaar.
Snijd een vinger van een steriele chirurgische handschoen en Introduceer deze in de buikholte. Leg het enucleated weefsel in de vinger en pak het preparaat uit. Het dak van de alvleesklier kanaal is zichtbaar aan de onderkant van de enucleatie site.
Knip een vinger uit een steriele chirurgische handschoen en plaats een droge Sealant pleister. Introduceer de vinger in de buikholte. Plaats de Sealant pleister op het defect in de alvleesklier parenchym. Plaats twee natte gauzes van 10 x 10 cm op de top en verwijder de gauzes na 3-5 minuten, de Sealant pleister blijft op de alvleesklier kop.
Opmerking: de Sealant pleister mag niet nat gemaakt worden vóór positionering. Plaatsing van een pleister is optioneel; studies hebben niet aangetoond de doeltreffendheid ervan bij het verminderen van het risico van alvleesklier fistels.

6. plaatsing van de afvoer

Introduceer een 18-20 Franse afvoer aan de rechterkant van de patiënt en vooruit over de alvleesklier kop.
Test geproduceerd drain vloeistoffen voor amylase niveaus op de eerste en derde postoperatieve dag postoperatief te testen voor postoperatieve fistels. Overweeg de plaatsing van een stent in de alvleesklier duct als het amylase niveau consequent overschrijdt 3 keer de bovengrens van de instellingen normaal serumamylase⁹.

Representative Results

De totale gebruikstijd was 180 minuten met een bloedverlies van 5 mL. Op de derde postoperatieve dag, afvoer amylase niveaus waren nog steeds verheven. Daarom hebben we besloten om een stent-plaatsing in de alvleesklier buis te proberen. Tijdens de ERCP was dit technisch niet haalbaar, dus een pancreas sphincterotomie werd uitgevoerd. Dit werd geclassificeerd als een graad B postoperatieve alvleesklier fistels, als gevolg van de ERCP interventie⁹. De patiënt werd ontslagen op postoperatieve dag 7. Na afvoer amylase had genormaliseerd, de afvoer kon worden verwijderd in de polikliniek op postoperatieve dag 20.

Histopathologisch onderzoek onthulde een graad 1 (mitotische index < 2/mm² en Ki67 < 3%) goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumor die 1,5 cm meet met positieve insuline kleuring (Zie Figuur 1). Tumor cellen waren microscopisch aanwezig op de resectie marge (R1).

Vergelijkbare resultaten uit de literatuur
In het algemeen is een robotdocking tijd van 5-10 min beschreven¹⁰ evenals een operatieve tijd van 206 ± 67 min, operatieve bloedverlies 43 ml (iqr 27-98)¹¹ en een mediane tumorgrootte van de neuro-endocriene tumoren van de alvleesklier van 16 mm (IQR 11-22)¹². Het verwachte verblijf in het postoperatieve ziekenhuis is 5 dagen (IQR 3-12)¹¹, grote morbiditeits graad 30%¹¹, met een zeer lage ziekenhuis sterfte (0%)¹²^,¹³. De snelheid van klinisch relevante alvleesklier fistel snelheid wordt gerapporteerd aan 30-40%¹¹^,¹² en de vertraagde maaglediging tarief 0-26%¹²^,¹³.

Figuur 1: specimen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.

Discussion

Er zijn zes kritische stappen gemarkeerd hier: positionering en robot docking, mobilisatie, intra-operatieve Ultrasonografie, tractie-hechting, dissectie en afvoer plaatsing. Conversie naar laparotomie moet worden uitgevoerd in geval van oncontroleerbaar intraoperatieve bloeding of in het geval dat de tumor niet adequaat is gelegen met echografie.

Een lever oprolmechanisme is nuttig om de operatieplaats bloot. Intraoperatieve Ultrasonografie speelt een belangrijke rol bij het inschakelen van een parenchym-sparende enucleation. Bij voorkeur moet een (Interventionele) radioloog de laesie identificeren en vooral de relatie met de alvleesklier buis¹⁴. Het aanbrengen van een tractie-hechting door de laesie vergemakkelijkt de dissectie, vooral in een parenchym-sparende resectie.

Naast algemene complicaties van chirurgie, alvleesklier fistel moet nauwlettend worden gevolgd na deze procedure¹⁵. Zoals hier te zien was, had de laesie een nauwe relatie met de alvleesklier buis met slechts 1-2 mm afstand tussen het Insulinoom en de alvleesklier buis. Vanwege dit risico werd een retro-pancreas afvoer ten minste tijdens de eerste postoperatieve dagen⁹gepositioneerd en gemonitord.

Een microscopisch marge-positieve (R1) resectie werd verkregen. Hoewel microscopisch marge-negatieve (R0) resectie zou bij voorkeur, dit wordt niet nodig geacht, als dit niet is gekoppeld aan een verbeterde lange termijn totale overleving in de alvleesklier neuro-endocriene tumoren¹⁶.

Beperkingen van robotchirurgie zijn de beschikbaarheid van het robotsysteem, de behoefte aan specifieke training, gebrek aan tactiele feedback en hoge kosten¹⁷. De extra vrijheidsgraden verkregen door het robotsysteem kunnen nuttig zijn voor de enucleatie van insulina's, vooral in het geval van een nauwe nabijheid van de alvleesklier, zoals in dit aangetoond geval.

Robotische enucleatie van insulina's lijkt haalbaar; Toch moeten toekomstige prospectieve studies deze suggestie bevestigen. Wij geloven dat de beschreven techniek, met adequate Ultrasonografie geleide lokalisatie van de laesie, een waardevol alternatief zou kunnen zijn voor open enucleatie zoals vermeld in richtlijnen¹. Verdere studies zijn nodig om te vergelijken van korte-en lange termijn resultaten na Robotic, open, en laparoscopische enucleation.

Disclosures

De auteurs hebben niets te onthullen.

Acknowledgments

De auteurs hebben geen erkentelings.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.