Summary
Aquí, presentamos un protocolo para tratar a los pacientes diagnosticados con un quiste epididimario mediante resección microscópica de quistes. Sobre la base de la manipulación microscópica, se obtuvo una visualización muy mejorada de las estructuras tisulares sutiles del epidídimo, de modo que el quiste pudiera diseccionarse claramente y eliminarse completamente intacto.
Abstract
Los quistes epididimarios ocurren principalmente en hombres de 20 a 40 años de edad. Los informes anteriores han cubierto preocupaciones sobre los complejos postoperatorios, incluido el asedema postoperatorio, el hematoma, el dolor sostenido y la obstrucción del tracto seminal en pacientes que han realizado una resección no microscópica del quiste del epidídimo o una resección del epidídimo. La cirugía no microscópica del quiste epididimario se sugiere para pacientes con planes de parto como medida de precaución. El tratamiento de los quistes del epidídimo masculino a través de la microtecnología es obviamente una opción beneficiosa; tomamos la iniciativa en la realización de la exploración microscópica del epidídimo y la cirugía de resección de quistes en China. De septiembre de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes varones jóvenes y de mediana edad diagnosticados con quistes epididimarios se sometieron a un tratamiento microtecnológico en un programa titulado "exploración microscópica del epidídimo y cistectomía". El seguimiento postoperatorio duró de 3 a 50 meses. Los resultados confirmaron que, como la manipulación microscópica mejoró en gran medida la visualización de las estructuras tisulares sutiles del epidídimo, el quiste podría diseccionarse claramente y eliminarse completamente intacto bajo el microscopio. El sangrado durante la operación se redujo significativamente (2-3 mL) y no se requirió drenaje de la herida. Según los datos de seguimiento, el tratamiento microscópico redujo significativamente la incidencia de hematoma escrotal postoperatorio, edema y dolor postoperatorio a largo plazo, lo que promete una mayor tasa de éxito quirúrgico y prevención de recurrencias. Además, la experiencia preliminar y la reflexión sugieren que la exploración microscópica del epidídimo y la cistectomía proporcionan una preservación eficiente de la permeabilidad del epidídimo a través de un tratamiento refinado, mientras que se puede lograr un mejor pronóstico. Recomendamos que la cirugía se lleve a cabo antes de que el quiste epididimario se desarrolle a 0,8 cm de diámetro, por temor a que un quiste epididimario más grande (>0,9 cm de diámetro) pueda causar la destrucción completa de todos los túbulos del epidídimo ipsilateral, un caso más grave con daño a la red de salida testicular.
Introduction
Los quistes epididimarios ocurren principalmente en hombres de 20 a 40 años de edad, aunque también existe alguna literatura sobre quistes epididimarios en la infancia 1,2. Informes anteriores han cubierto preocupaciones sobre la destrucción quirúrgica y la cicatrización postoperatoria en pacientes sometidos a resección no microscópica del quiste del epidídimo o resección epididimaria 3,4. Otros complejos postoperatorios incluyen obstrucción del tracto seminal, infertilidad inmune y atrofia testicular. También hay un mayor riesgo de ocurrencia postoperatoria, e incluso recurrencia, de hematoma, edema y dolor y quiste sostenidos 5,6. También hay relatos de quistes epididimarios que pueden resolverse espontáneamente sin cirugía7. Como resultado, estudios previos han concluido que los quistes epididimarios no conducen a la expansión de la red testicular sin intervención, y la punción o el tratamiento quirúrgico pueden ser considerados si los quistes epididimarios se combinan con la expansión de la red testicular o el daño del conducto deferente proximal 2,4. Además, algunos investigadores creen que los pacientes con quistes epididimarios grandes combinados con dolor también son adecuados para la resección quirúrgica8. El tratamiento de los quistes epididimarios solo por punción es propenso a la recaída. La resección del quiste tradicional (no microscópica) o la epididimectomía pueden destruir el canal epididimario, lo que lleva a la obstrucción del epidídimo, la infertilidad inmune o incluso la atrofia testicular; Por lo tanto, se debe tener precaución para los pacientes jóvenes con requerimientos de fertilidad 2,9. Se recomienda a las pacientes con planes de parto que elijan la cirugía tradicional (no microscópica) del quiste epididimario como medida de precaución.
Los métodos microquirúrgicos han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la obstrucción del conducto deferente y la obstrucción del epidídimo, con excelentes resultados10,11. El tratamiento de los quistes del epidídimo masculino a través de la microtecnología puede ser una opción beneficiosa, sin embargo, la necesidad de extender el tratamiento de microtecnología a los quistes del epidídimo masculino es cuestionable. Tomamos la iniciativa en la realización de la exploración microscópica del epidídimo y la cirugía de resección de quistes en China. Realizamos un análisis retrospectivo de los datos clínicos de pacientes masculinos, inicialmente diagnosticados con quistes epididimarios, ingresados en el departamento de hospitalización de urología del Hospital Afiliado de la Universidad Tecnológica de Kunming (el Primer Hospital Popular de la provincia de Yunnan) entre septiembre de 2017 y abril de 2019. Los pacientes eran menores de 45 años y requerían preservación de la fertilidad. Basado en la manipulación microscópica, que mejoró en gran medida la visualización de las estructuras tisulares sutiles del epidídimo, el quiste podría diseccionarse claramente y eliminarse completamente intacto.
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Protocol
Realizamos un análisis retrospectivo de los datos clínicos de pacientes masculinos, inicialmente diagnosticados con quistes epididimarios, ingresados en el departamento de hospitalización de urología del Hospital Afiliado de la Universidad Tecnológica de Kunming (el Primer Hospital Popular de la provincia de Yunnan). Se debe obtener el consentimiento informado por escrito de los pacientes antes de la cirugía.
1. Criterios de inclusión y exclusión clínica
- Incluya pacientes menores de 45 años de edad y que tengan la necesidad de preservar la fertilidad.
NOTA: El paciente en este estudio era menor de 45 años de edad. - Incluya pacientes con un diagnóstico clínico preliminar de ocupación quística epididimaria después del examen con ultrasonido tipo B o tomografía computarizada (TC).
- Excluir a cualquier paciente con disfunción cardiopulmonar grave, disfunción sexual obvia o anaspermia. Se excluyen los pacientes con masa testicular, tuberculosis epididimaria y los pacientes que tienen dificultades para determinar la relación entre el testículo y la neoplasia.
2. Preparación del paciente
- Después de realizar el examen pertinente y la preparación preoperatoria activa, explique completamente las condiciones relevantes, los planes quirúrgicos y los riesgos relacionados.
- Discuta con el paciente y sus familiares la condición del paciente, el plan quirúrgico, la selección y los posibles riesgos y complicaciones. Obtener el consentimiento del paciente y sus familiares para la exploración testicular y epididimaria y la resección microscópica del quiste.
- Instrumentos de funcionamiento
- Asegúrese de que un microscopio quirúrgico y los instrumentos microquirúrgicos estén disponibles.
- Preparación para la operación
- Limpie y afeite la piel inguinal/subinguinal y el escroto antes de la cirugía.
- No es necesario esterilizar el sitio quirúrgico antes de la cirugía. Como procedimiento de rutina, limpie el escroto con jabón y afeite el área quirúrgica con una navaja de afeitar.
- Coloque al paciente en la mesa de operaciones en posición supina después de la anestesia general.
NOTA: La anestesia es proporcionada por el anestesista. El anestesista elige el agente anestésico y la dosis a utilizar.
3. Procedimiento
- Exponga y explore el testículo y el epidídimo en la incisión.
- Realice una incisión cutánea escrotal de 2,5-3 cm con un cuchillo quirúrgico. Corte la membrana de la carne escrotal y la membrana de la vaina testicular capa por capa con un cuchillo eléctrico.
- Explore cuidadosamente el testículo y el epidídimo para encontrar y confirmar el quiste epidídimo. Cambiar/detener el plan quirúrgico si se encuentran tumores sólidos del epidídimo o masas derivadas del testículo.
- Levante el epidídimo de la incisión. Encuentra el quiste del epidídimo.
- Resección microscópica de quistes
- Lleve un microscopio operativo al campo de operación y examine el cable bajo un aumento de potencia de 6x-10x.
- Use un cuchillo eléctrico para cortar la cápsula epididimaria en la base del quiste epididimario y el tejido epididimario normal. Abra la cápsula del epidídimo con cuidado y evite abrir la cavidad del quiste del epidídimo (véase la figura 1).
- Explore cuidadosamente el espacio entre la pared del quiste del epidídimo y el tejido del epidídimo (túbulo epidídimo). Con base en este nivel anatómico, microsepara gradualmente el quiste epididimario a lo largo de la pared del quiste con microtijeras y pinzas microscópicas. Aísle cuidadosamente el tejido epididimario (túbulo epididimario) que rodea el quiste epididimario a la base del quiste epididimario (véase la figura 2).
- Microsepare el quiste epididimario de su base y la brecha entre el quiste y el tejido epididimario normal. Extirpar el quiste epididimario de la base con microtijeras o un cuchillo eléctrico después de la oclusión del tejido epididimario con una pinza microvascular o ligadura por una microsutura (7-0 o 6-0) (ver Figura 3).
- Diseccionar cuidadosamente la separación y evitar la rotura de la pared del quiste del epidídimo, especialmente en quistes del epidídimo sanguíneo (véase la figura 4) o quistes epidídicos grandes con líquido quístico claro en su interior (véase la figura 5). Si la pared del quiste está dañada, sujete cuidadosamente la brecha con fórceps microvasculares para evitar el desbordamiento de líquido en el quiste. Extirpe el quiste epididimario por completo y preserve la permeabilidad tubular del epidídimo no invasiva tanto como sea posible.
4. Finaliza la operación
- Realice cuidadosamente la micro hemostasia. Cose las incisiones en la cápsula epididimaria y periorquio en capas. Luego suturar la herida escrotal.
- Envíe la masa (quiste) al departamento de patología para un examen patológico.
- Deje a los pacientes en cama durante 1 día después de la cirugía y darles de alta 1-3 días después de la cirugía.
5. Seguimiento postoperatorio
NOTA: El seguimiento postoperatorio dura de 3 a 50 meses. Realice las siguientes pruebas/exámenes en el seguimiento.
- Revise al paciente para detectar hinchazón escrotal, dolor y otros síntomas clínicos después de la cirugía.
- Realice un examen físico detallado, que incluye revisar la herida escrotal, los testículos y el epidídimo.
- Realizar un examen de ultrasonido tipo B en el testículo y el epidídimo.
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Representative Results
De septiembre de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes varones jóvenes y de mediana edad diagnosticados con quistes epididimarios se sometieron a un tratamiento de microtecnología en un programa titulado "exploración microscópica del epidídimo y cistectomía".
Aquí, mostramos los datos de un solo paciente como un ejemplo representativo. El paciente fue operado de cirugía descendente (exploración testicular y epididimaria y extirpación microscópica de quistes) bajo anestesia general. Se hizo una incisión escrotal, se cortó la vaina testicular, se exploró el escroto y se aisló el epidídimo en el lado quirúrgico bajo un microscopio. Se buscó la masa epididimaria (quiste) y la cápsula epididimaria se cortó microscópicamente y se microseparó cuidadosamente a lo largo del límite del tejido tubular del epidídimo normal. La parte base de la masa epididimaria (quiste) y la masa se extirparon por completo. La permeabilidad tubular del epidídimo no invasiva se preservó tanto como fue posible. Después de lograr la micro hemostasia cuidadosamente, las incisiones en la cápsula del epidídimo y el periorquio se suturaron en capas. Luego, la herida escrotal se suturó rutinariamente. La masa (quiste) fue enviada para el examen de la enfermedad. Los pacientes fueron dejados en cama durante 1 día después de la cirugía y fueron dados de alta de 1 a 3 días después de la cirugía.
Los siguientes datos se derivan de los 41 pacientes incluidos en este estudio. El tiempo del procedimiento fue de 30-50 min (38,9 ± 8,5 min). Todos los quistes del epidídimo se extirparon por completo. El sangrado durante la operación se redujo significativamente (2-3 mL); Ya no se requería drenaje de heridas. El seguimiento postoperatorio duró de 3 a 50 meses. Cabe señalar que el tiempo de operación es más largo que la operación tradicional debido al uso del microscopio quirúrgico y la operación microscópica fina. Esto puede presentarse como una limitación al uso generalizado de la técnica. Ningún paciente tuvo una recurrencia del quiste epididimario por ultrasonido tipo B, y ningún paciente desarrolló hematoma escrotal postoperatorio. Sólo un paciente tenía dolor en el sitio quirúrgico escrotal. Los resultados confirmaron que, como la manipulación microscópica mejoró en gran medida la visualización de las estructuras tisulares sutiles del epidídimo, el quiste podría diseccionarse claramente y eliminarse completamente intacto bajo el microscopio. De acuerdo con los datos de seguimiento, el tratamiento microscópico redujo significativamente la incidencia de hematoma escrotal postoperatorio, edema y dolor postoperatorio a largo plazo, prometiendo así una mayor tasa de éxito quirúrgico, así como la prevención derecurrencias 3 (ver Tabla 1 y Tabla 2).
Figura 1: Apertura de la cápsula del epidídimo. La cápsula del epidídimo se abre, evitando abrir la cavidad del quiste del epidídimo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Aislamiento del quiste epididimario. El tejido que rodea el quiste epididimario se aisló cuidadosamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Escisión del quiste epididimario. El quiste epididimario fue extirpado de la base. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Quiste epididimario sanguíneo. Separación del quiste epididimario sanguíneo sin rotura de la pared del quiste. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Quiste epididimario grande. Un quiste epididimario grande con líquido quístico claro en el interior se separó cuidadosamente sin rotura de la pared del quiste. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Datos clínicos | Mediana | Valor mínimo | Valor máximo | |
| Inscrito No. | 41 | / | / | / |
| Edad (años) | 24,89 ± 4,46 | 25 | 18 | 40 |
| Tiempo de operación (min) | 38,95 ± 8,51 | 40 | 30 | 50 |
| Sangrado durante la operación (ml) | 2,50 ± 0,46 | 2.5 | 2 | 3 |
| Tiempo de seguimiento (meses) | 22,73 ± 14,56 | 18 | 3 | 50 |
| Recurrencia de quistes epididimarios | 0 | / | / | / |
| Hematoma escrotal | 0 | / | / | / |
| Edema escrotal | 0 | / | / | / |
| Dolor en el sitio quirúrgico escrotal a corto plazo | 1(2.44%) | / | / | / |
| Dolor postoperatorio a largo plazo | 0 | / | / | / |
Tabla 1: Datos clínicos de pacientes con quiste epididimario.
| Método quirúrgico | Tratamiento microtecnológico de quistes del epidídimo masculino | Cirugía no microscópica (por espejo escrotal) |
| Inscrito No. | 41 | 57 |
| Recurrencia de quistes epididimarios | 0 | 2(3.4%) |
| Hematoma escrotal | 0 | 2(3.4%) |
| Edema escrotal | 0 | 7(12.3%) |
| Dolor en el sitio quirúrgico escrotal a corto plazo | 1(2.44%) | 10(17.54) |
| Dolor postoperatorio a largo plazo | 0 | 2(3.4%) |
Tabla 2: Tabla de complicaciones quirúrgicas.
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Discussion
Como mencionamos anteriormente, los quistes epididimarios ocurren principalmente en hombres de 20 a 40 años, mientras que también hay alguna literatura sobre quistes epididimarios en la infancia 1,2. Hasta la fecha, la causa de los quistes epididimarios no está clara, y no existe un medicamento específico para su tratamiento. Además de algunos informes de que los quistes epididimarios pueden resolverse espontáneamente sin cirugía7, la mayoría de los quistes epididimarios, aunque su progresión y agrandamiento son relativamente lentos, no pueden ser absorbidos y eliminados por sí mismos. Aunque es una lesión benigna, un quiste epididimario grande puede causar daño al conducto deferente proximal, obstrucción e incluso azoospermia secundaria. Debido al pequeño diámetro del tubo epididimario (aproximadamente 0,5 mm), sin el efecto de amplificación del microscopio quirúrgico, es difícil evitar la resección tradicional del quiste epididimario, la destrucción del tubo epididimario alrededor del quiste o la hiperplasia cicatricial obvia después de la cirugía. Como resultado, los pacientes que se han sometido a cirugía de resección del quiste epididimario tradicional (no microscópica) o epididimectomía son propensos a complicaciones postoperatorias, incluyendo obstrucción del tracto seminal, infertilidad inmune, hematoma escrotal postoperatorio, dolor persistente e incluso atrofia testicular 3,4,5. Por lo tanto, algunos estudiosos creen que se debe tener precaución en la resección de quistes epididimarios para pacientes jóvenes con necesidades de fertilidad 2,9.
Tomamos la iniciativa en la realización de la exploración microscópica del epidídimo y la cirugía de resección de quistes en China. De acuerdo con los datos de seguimiento derivados de los 41 pacientes incluidos en este estudio, la visualización de la estructura tisular sutil del epidídimo mejoró enormemente mediante la manipulación microscópica, y los quistes pudieron separarse claramente y eliminarse por completo. La alta precisión de las técnicas microquirúrgicas y el bajo daño al tejido circundante han logrado buenos resultados en el tratamiento del conducto deferente y la obstrucción del epidídimo10,11. Además, nuestra experiencia sugirió que la exploración microscópica del epidídimo y la cistectomía pueden preservar eficazmente la permeabilidad del epidídimo con un tratamiento fino, al tiempo que logran una mejor preservación de los conductos de entrega de espermatozoides y un pronóstico sin obstrucciones. Al mismo tiempo, de acuerdo con los datos de seguimiento de este estudio, el tratamiento microscópico redujo significativamente la incidencia de hematoma escrotal postoperatorio, edema y dolor postoperatorio a largo plazo; Por lo tanto, también promete mayores tasas de éxito quirúrgico y la prevención de la recurrencia debido a la obstrucción de la cicatriz.
También hemos observado las siguientes limitaciones de esta técnica. En primer lugar, el cirujano quirúrgico necesita dominar las habilidades microquirúrgicas. En segundo lugar, si la pared del quiste del quiste epididimario se destruye durante la operación, resultará en dificultades en la eliminación precisa y completa del quiste, lo que aumentará la destrucción del tejido epididimario circundante. Por lo tanto, se debe cerrar inmediatamente la ruptura con una pinza microvascular y una microsutura (7-0 u 8-0) si se encuentra que la pared del quiste está dañada.
Con base en nuestra experiencia preliminar, recomendamos que la cirugía se lleve a cabo antes de que el quiste epididimario se desarrolle a 0,8 cm de diámetro, por temor a que un quiste epididimario más grande (>0,9 cm de diámetro) pueda causar la destrucción completa de todos los túbulos del epidídimo ipsilateral, un caso más grave con daño a la red de salida testicular.
Finalmente, esperamos que la exploración microscópica del epidídimo y la resección de los quistes microscópicos del epidídimo puedan ser reconocidas y mejoradas por más cirujanos para tratar a los pacientes diagnosticados con quistes epididimarios.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado por proyectos de ciencia y tecnología de la salud en la provincia de Yunnan (NO.2018NS0256) y objetos de capacitación de líderes de sujetos médicos en la provincia de Yunnan (NO. D-2018039)
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablation electrode | Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China | OBS-Db | |
| Anesthesia apparatus | Datex-Ohmeda,Inc.USA | Aespire View, Datex-Ohmeda | |
| Compact Anesthesia Monitor | GE Healthcare Finland OY.Finland | S/5 Compact | |
| Electric knife | Valleylab.USA | Valleylab Force FX-8C | |
| Surgical (operation) microscope | Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany | Lecia M525 F20 |
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