Guía de alambre cateterismo asistida y de inyección de tinte de color de mapa vascular de Monocoriónico placentas Gemelas

El objetivo general del siguiente experimento es mapear la vasculatura placentaria en embarazos gemelares monocoriónicos prestando especial atención a las conexiones entrelazadas. Esto se logra primero mediante la adquisición y preparación cuidadosas de la placenta después del parto para facilitar la visualización de la vasculatura. Como segundo paso, se insertan catéteres en las circulaciones arterial y venosa de cada gemelo, lo que permite la inyección de colorante en la vasculatura.

A continuación, se inyecta un colorante de un color diferente en las arterias y venas de cada gemelo para demostrar el número y tipo de conexiones entrelazadas. Finalmente, el jefe de morfología puede observar la vasculatura placentaria en función del mapa vascular mostrado por la inyección del colorante. Mi nombre es Eric Gellan y soy residente de cirugía general y becario fetal en el centro de tratamiento fetal de la UCSF.

Este método nos permite responder preguntas clave sobre el manejo fetal de los gemelos monocoriónicos, como por ejemplo qué estados patológicos monocoriónicos se benefician de la intervención fetal. Mi nombre es Sam Schechter y soy residente de cirugía general y becario en medicina fetal en el Centro de Tratamiento Fetal de la UCSF. Las implicaciones de este procedimiento se extienden hacia el diagnóstico y tratamiento del síndrome de transfusión gemelo-gemelar o TTTS.

Permite evaluar la eficacia de la ablación con láser para las conexiones internas entre los gemelos. Para el STTG, obtenga la placenta lo antes posible después del parto para minimizar la formación de coágulos, la desecación y el deterioro general del tejido. Coloque un recipiente grande de plástico o metal con orificios previamente cortados que permitan el drenaje de los líquidos placentarios dentro de un recipiente grande de acero inoxidable.

Coloque la placenta en el recipiente interior de los dos tazones, lave la placenta con solución salina tibia y, luego, para una mejor visualización placentaria, use tijeras de Metzenbaum para extirpar las membranas amnióticas entrelazadas, teniendo cuidado de no dañar la placenta misma. Deje un reborde de medio centímetro de membrana entrelazada en su lugar. Identifique los cordones de cada uno de los gemelos, confirmando cuál de los cordones pertenecía al gemelo presentante, uno a la vez, y lleve un registro de cada cordón mientras secciona cada uno justo por debajo de las pinzas.

Luego, extraiga suavemente cualquier coágulo presente en los vasos. Identifique la vena y las arterias en el borde cortado del cordón, como se observa en esta imagen representativa. Habrá una vena, indicada por la flecha, y al menos una, normalmente dos arterias, indicadas aquí por las puntas de flecha.

La parte más difícil de realizar este procedimiento es la canulación de la arteria umbilical. Algunos grupos han descubierto que no utilizar un alambre guía y emplear únicamente un catéter para la arteria umbilical es en realidad bastante exitoso, y nosotros también hemos encontrado esto, pero consideramos que el uso de un alambre guía facilita el procedimiento y lo hace mucho más eficiente. A continuación, utilice un clamp de Kelly para generar una leve tensión contraria sobre la porción no vascular del borde cortado del cordón.

Luego, utilice un alambre guía estándar de línea arterial radial con punta blanda para acceder a una orificio arterial en el borde cortado del cuarto de gemelo a. Girar ligeramente el cuarto para enderezar los vasos tortuosos puede ayudar a avanzar el alambre. Introduzca la guía, al menos tres centímetros dentro del vaso, utilizando la técnica de cell dinger.

Pase un catéter de polietileno de 20 centímetros de largo y con un diámetro interno de 0,6 a 1,19 milímetros, que tenga un extremo distal biselado romo, sobre el alambre y dentro de la arteria. Retire el alambre después de que el catéter se haya introducido al menos tres centímetros dentro del vaso. Asegúrese de la colocación adecuada del catéter inyectando una pequeña cantidad de solución salina en el vaso y observando la limpieza de las arterias distales.

Toques suaves con los dedos sobre los vasos durante la inyección de suero salino pueden ayudar a facilitar el desplazamiento de cualquier coágulo residual. A continuación, utilizando el mismo procedimiento con el alambre G que para la arteria y evitando desplazar el catéter arterial, coloque un catéter en la vena del cordón del gemelo A y ate, con un trozo de cinta umbilical, un centímetro distal al borde cortado alrededor del cordón en los catéteres.

Después de haber cateterizado con éxito el cordón del gemelo que no presenta reanimación. De la misma manera, asegúrese de que los catéteres en la arteria y la vena umbilicales de cada gemelo estén sujetos con cinta umbilical y de que ambas circulaciones hayan sido infundidas con suero salino, tal como se ha realizado con la placenta mostrada en esta figura. Elija cuatro colores contrastantes para inyectar las arterias y venas de los gemelos A y B, de modo que los colores de la arteria y la vena de cada gemelo sean fácilmente distinguibles.

La anastomosis superficial debe ser detectable mediante la mezcla de colorantes y la formación de un color combinado diferente y fácilmente identificable, como se evidencia en esta figura por la presencia del colorante verde y como indica la flecha. Ahora, utilizando una jeringa de tres mililitros, inyecte manualmente la arteria del gemelo A con colorante a baja presión y deslice suavemente uno o dos dedos a lo largo de los vasos en la dirección del flujo del colorante para asegurar el llenado completo de todo el árbol vascular. Si se identifica una anastomosis vascular superficial, puede emplearse la oclusión manual del vaso aferente para permitir que se llene el resto del lecho vascular de mayor resistencia.

Utilice una jeringa separada de tres mililitros para inyectar manualmente la arteria del gemelo B y luego realice las inyecciones venosas de la misma manera. Finalmente, utilice la cámara digital de alta resolución para tomar una imagen después de cada inyección. Una vez completadas todas las inyecciones, retire la muestra de los recipientes.

Colóquelo sobre un fondo de color neutro y vuelva a tomar la imagen. Documente cuidadosamente el número y tipo de conexiones observadas entre las circulaciones de los gemelos. Como se observa en esta figura, se han colocado catéteres en la vena umbilical y en una arteria umbilical de cada gemelo. Los catéteres han sido asegurados y colocados con ataduras de cinta umbilical alrededor del cordón completo.

Se ha confirmado la posición correcta de cada catéter y se han eliminado los coágulos intraluminales mediante la inyección de solución salina normal tibia. En esta placenta, la circulación arterial de la cría A ha sido inyectada con colorante amarillo, tal como indica la flecha. El contraste atraviesa claramente el ecuador vascular hacia la circulación arterial de la cría B. Aquí, la inyección en la circulación arterial de la cría B a partir de la misma placenta, que se muestra en la figura anterior, permite observar la mezcla del colorante amarillo procedente de la cría A y el colorante azul procedente de la cría B, lo que resulta en un colorante verde dentro de la anastomosis arterial o aa.

Tal como se muestra con la flecha. En esta placenta, se había identificado prospectivamente una anastomosis arterioarterial (AA) in utero mediante ecografía Doppler. Este hallazgo se confirmó por la mezcla de la arteria del gemelo A en color amarillo y la arteria del gemelo B en color azul en una estructura arterial comunicante en verde, y además indicado por la flecha. La vena del gemelo A también ha sido inyectada con colorante rojo, y la vena del gemelo B es de color naranja; una anastomosis arteriovenosa con flujo dirigido desde el gemelo A hacia el gemelo B está delimitada por la punta de flecha.

Aquí se muestra un ejemplo de una placenta de gemelos monocoriónicos que recibió terapia con láser tras la inyección posnatal. La arteria y la vena del gemelo donante aparecen en amarillo y verde respectivamente. La arteria y la vena del gemelo receptor aparecen en azul y naranja respectivamente.

No se detectaron conexiones residuales entre las circulaciones. La última figura muestra otro ejemplo de una placenta de gemelos monocoriónicos tras la inyección. La arteria y la vena del gemelo del lado izquierdo son de color amarillo y rojo, respectivamente.

La arteria y la vena de los gemelos del lado derecho son de color azul y naranja, respectivamente. Un AA se indica mediante la punta de flecha y una anastomosis venosa Aveeno, indicada por la flecha, son visibles en la superficie placentaria. Una vez dominada, esta técnica puede realizarse en 45 minutos.

Si se realiza correctamente, después de ver este video, debería tener una buena comprensión de cómo inyectar colorante en los sistemas arteriales y venosos de placentas de gemelos monocoriónicos para demostrar las conexiones vasculares y la anatomía.