Guía de alambre cateterismo asistida y de inyección de tinte de color de mapa vascular de Monocoriónico placentas Gemelas

El objetivo general del siguiente experimento es mapear la vasculatura placentaria en embarazos de gemelos monocoriónicos, con especial atención a las conexiones entrelazadas. Esto se logra primero mediante la adquisición y preparación cuidadosa de la placenta después del parto para facilitar la visualización de la vasculatura. Como segundo paso, se insertan catéteres en las circulaciones arterial y venosa de cada gemelo, lo que permite la inyección de tinte en la vasculatura.

A continuación, se inyecta un tinte de diferente color en las arterias y venas de cada gemelo para demostrar el número y el tipo de conexiones entrelazadas. Por último, la morfología principal, la vasculatura placentaria se puede observar a partir del mapeo vascular demostrado por la inyección de tinte. Mi nombre es Eric Gellan y soy residente de cirugía general y becario fetal en el centro de tratamiento fetal de la UCSF.

Este método nos permite responder preguntas clave sobre el manejo fetal de los gemelos monocoriónicos, como qué estados de enfermedad monocoriónica se benefician de la intervención fetal. Mi nombre es Sam Schechter y soy residente de cirugía general y becario fetal en el Centro de Tratamiento Fetal de la UCSF. Las implicaciones de este procedimiento se extienden hacia la terapia y el diagnóstico del síndrome de transfusión de gemelos dos y gemelos o TTTS.

Permite evaluar la eficacia de la ablación con láser para las conexiones gemelas internas. Adquiera la placenta tan pronto como sea posible después del parto para minimizar la formación de coágulos, la desecación y el deterioro general del tejido. Coloque un recipiente grande de plástico o metal que tenga orificios precortados que permitan el drenaje de los fluidos placentarios en un recipiente grande de acero inoxidable.

Coloque la placenta en el interior de los dos tazones, lave la placenta con solución salina tibia y luego, para una mejor visualización de la placenta, use las tijeras Metzenbaum para extirpar las membranas amnióticas entrelazadas, asegurándose de no dañar la placenta misma. Deje un manguito de medio centímetro de membrana entrelazada en su lugar. Identifique los cordones de los gemelos respectivos, confirmando qué cordones suministraron al gemelo presentador uno a la vez, realizando un seguimiento de qué cordón es cuál atraviesa cada cordón justo debajo de las pinzas.

A continuación, ordeña suavemente los coágulos de los recipientes. Identifique la vena y las arterias en el borde cortado del cordón como se ve en esta imagen representativa. Habrá una vena como lo indica la flecha, y al menos una generalmente dos arterias indicadas aquí por las puntas de flecha.

La parte más difícil de realizar este procedimiento es la canulación de la arteria umbilical. Algunos grupos han descubierto que no usar un alambre y solo usar un catéter de la arteria umbilical es en realidad bastante exitoso y nosotros también hemos encontrado esto, pero encontramos que el uso de un alambre guía facilita un procedimiento y lo hace mucho más eficiente. A continuación, utilice una pinza Kelly para generar una contratensión suave en la parte no vascular del borde cortado del cordón.

A continuación, utilice un alambre guía de línea arterial radial estándar con una punta blanda para acceder a un orificio arterial en el borde cortado del cuarto de galón de la doble A. Girar ligeramente el cuarto de galón para enderezar los vasos tortuosos puede ayudar a avanzar el alambre. Inserte la guía, conecte un mínimo de tres centímetros en el recipiente utilizando la técnica de dinger de celdas.

Introduzca un catéter de polietileno de 20 centímetros de largo y 0,6 a 1,19 milímetros de diámetro interior con un extremo distal biselado sin rolo sobre el alambre hasta la arteria. Retire el alambre después de que el catéter se haya asentado al menos tres centímetros en el vaso. Asegúrese de colocar correctamente el catéter inyectando una pequeña cantidad de solución salina en el vaso y observando la limpieza de las arterias distales.

Frotar suavemente los vasos con los dedos mientras se inyecta solución salina puede ayudar a facilitar el movimiento de cualquier coágulo residual. A continuación, se utiliza el mismo procedimiento de alambre G que para la arteria y se evita el desplazamiento del catéter arterial. Coloque un catéter en la vena del cordón de un lazo gemelo, un trozo de cinta umbilical, un centímetro distal al borde cortado alrededor del cordón en los catéteres.

Después de haber catetizado con éxito el cordón del gemelo no residual. De la misma manera, asegúrese de que los catéteres de la arteria umbilical y la vena de cada gemelo estén asegurados con cinta umbilical y que ambas circulaciones hayan sido infundidas con solución salina como se ha hecho para la placenta que se muestra en esta figura. Elija cuatro colores contrastantes con los que inyectar las arterias y venas de los gemelos, A y B, y los colores de la arteria y la vena de cada gemelo se pueden distinguir fácilmente.

La anastomosis superficial debe ser detectable mediante la mezcla de colorante y la formación de un color mezclado diferente fácilmente detectable, como se evidencia en esta figura por la presencia del tinte verde y como lo indica la flecha. Ahora, con una jeringa de tres mililitros en la mano, inyecte el tinte en la arteria del gemelo A a baja presión, pase suavemente uno o dos dedos a lo largo de los vasos en la dirección del flujo del tinte para asegurar el llenado de todo el árbol vascular. Si se identifica una anastomosis vascular superficial, se puede emplear la oclusión manual del vaso de alimentación para permitir que se llene el resto del lecho vascular de mayor resistencia.

Use una jeringa separada de tres mililitros para inyectar a mano la arteria del gemelo B y luego realice las inyecciones venosas de la misma manera. Por último, utilice la cámara digital de alta resolución para tomar una imagen después de cada inyección. Una vez completadas todas las inyecciones, retire la muestra de los tazones.

Colócalo sobre un fondo de color neutro y vuelve a crear una imagen. Documente cuidadosamente el número y el tipo de conexiones observadas entre las circulaciones de los gemelos. Como se ve en esta figura, se han colocado catéteres en la vena umbilical y en una arteria umbilical de cada gemelo. Los catéteres se han asegurado y colocado con cintas umbilicales alrededor de todo el cordón.

Se ha confirmado la correcta posición de cada catéter y se han eliminado los coágulos intraluminales mediante la inyección de solución salina normal calentada. En esta placenta, la circulación arterial del gemelo A ha sido inyectada con un tinte amarillo como lo indica la flecha. El contraste pasa claramente a través del ecuador vascular hacia la circulación arterial del gemelo B. Aquí, la inyección de la circulación arterial del gemelo B de la misma placenta está en la figura anterior, se puede ver que la mezcla del tinte amarillo del gemelo A y el tinte azul del gemelo B dio como resultado un tinte verde dentro de la anastomosis arterial arterial o aa.

Como se demuestra con la flecha. Para esta placenta, se había identificado prospectivamente un AA en el útero mediante ecografía Doppler. Este hallazgo fue confirmado por la mezcla de la arteria gemela A en amarillo y la arterial gemela B en azul En una estructura arterial comunicante en verde y además indicada por la flecha, la vena del gemelo A también ha sido inyectada con tinte rojo, y la vena del gemelo B es naranja y la anastomosis venosa arterial con flujo dirigido desde el gemelo A hacia el gemelo B está delineada por la punta de flecha.

Aquí se muestra un ejemplo de una placenta gemela monocoriónica que se sometió a terapia con láser después de la inyección postnatal. La arteria y la vena de los gemelos donantes están en amarillo y verde respectivamente. La arteria y la vena receptoras están en azul y naranja respectivamente.

No se detectaron conexiones residuales entre las circulaciones. La última figura muestra otro ejemplo de placenta gemela monocoriónica después de la inyección. La arteria y la vena gemelas del lado izquierdo están en amarillo y rojo respectivamente.

La arteria y la vena gemelas del lado derecho son de color azul y naranja respectivamente. Un AA está indicado por la punta de flecha y la anastomosis venosa de Aveeno, como lo indica la flecha, son visibles en la superficie placentaria. Una vez dominada, esta técnica se puede realizar en 45 minutos.

Si se hace correctamente. Después de ver este video, debe tener una buena comprensión de cómo inyectar tinte en los sistemas arterial y venoso de las placentas gemelas monocoriónicas para demostrar las conexiones vasculares y la anatomía.