Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Måling af hepatisk venøs trykgradient og transjugular leverbiopsi

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

Her præsenterer vi en protokol til måling af lever venøs trykgradient (HVPG), guldstandarden til diagnosticering af klinisk signifikant portal hypertension. Desuden beskriver vi, hvordan man udfører en transjugular leverbiopsi inden for samme session.

Abstract

Her giver vi en detaljeret protokol, der beskriver den kliniske procedure for lever venøs trykgradient (HVPG) måling hos patienter med fremskreden kronisk leversygdom efterfulgt af en instruktion for transjugular biopsi. Under lokalbedøvelse og ultralyd vejledning, et kateter introducer kappe er placeret i den rigtige indre halspulsåren. Ved hjælp af fluoroskopisk vejledning avancerede et ballonkateter ind i den ringere vena cava (IVC) og indsættes i en stor leveråre. Kateterets korrekte og tilstrækkelige kileposition sikres ved at indsprøjte kontrastmedier, mens ballonen blokerer udstrømningen af den kannulerede leveråre. Efter kalibrering af den eksterne tryktransducer opnås kontinuerlige trykoptagelser med tre eksemplarer af det kilede lever venøsetryk (WHVP) og frit lever venøsttryk (FHVP). Forskellen mellem FHVP og WHVP kaldes HVPG, med værdier ≥10 mm Hg, der angiver klinisk signifikant portal hypertension (CSPH). Før kateteret fjernes, registreres trykaflæsninger opnået i IVC på samme niveau samt højre atrietryk.

Endelig kan en transjugular leverbiopsi opnås via samme vaskulære rute. Der findes forskellige systemer. kernebiopsinåle foretrækkes dog frem for aspirationsnåle, især for cirrhotiske lever. Igen, under fluoroskopisk vejledning en biopsi nål introducer kappe er avanceret i en leveråre. Dernæst er den transjugulære biopsi nål forsigtigt avanceret gennem introducer kappen: (i) i tilfælde af aspiration biopsi, nålen er avanceret ind i leveren parenchyma under aspiration og derefter fjernes hurtigt, eller (ii) i tilfælde af en kerne biopsi, skæremekanismen udløses inde i parenchyma. Flere separate passager kan sikkert udføres for at opnå tilstrækkelige leverprøver via transjugular biopsi. I erfarne hænder tager kombinationen af disse procedurer ca. 30-45 min.

Introduction

Patienter med skrumpelever er i risiko for at udvikle komplikationer hovedsagelig relateret til portal hypertension (PHT), såsom ascites eller blødning fra mave eller esophageal varices1,2,3. Risikoen for leverdekompensation er relateret til graden af PHT2. Måling af den lever venøse trykgradient (HVPG) er guldstandarden til at estimere portal venøsttryk hos patientermed skrumpelever, dvs. Et HVPG på ≥6 mm Hg til 9 mm Hg angiver forhøjet portaltryk ('subklinisk portal hypertension'), mens en HVPG ≥10 mm Hg definerer CSPH. Denne protokol giver en detaljeret beskrivelse af udstyret og proceduren og fremhæver også potentielle faldgruber og tilbyder rådgivning til fejlfinding.

Klinisk er måling af HVPG angivet (i) for at fastslå diagnosen sinusoidal portal hypertension, ii) at identificere patienter med risiko for leverdekompensation ved at diagnosticere CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), iii) at vejlede farmakologisk behandling i primær eller sekundær profylakse af variceal blødning og iv) at vurdere risikoen for leversvigt efter delvis hepatektomi2,4. HVPG anvendes som en etableret surrogatmarkør til forbedring og/eller forværring af leverfibrose/funktion, da et fald i HVPG udmønter sig i en klinisk meningsfuld fordel5, mens højere HVPG-værdier er forbundet med en øget risiko for variceal blødning6. Baseret på observationer om ændringer i HVPG hos patienter under ikke-selektiv betablokker (NSBB) eller etiologiske behandlinger anses et fald i HVPG på 10% for at være klinisk relevant7,8.

Til dato er der ingen alternative, ikke-invasive parametre, der afspejler graden af portaltryk med lignende nøjagtighed som HVPG. Selv om HVPG faktisk er en "indirekte" måde at måle portaltrykket på, korrelerer det kraftigt og afspejler således nøjagtigt 'direkte' målt portaltryk hos patienter med skrumpelever9. Det er vigtigt, at HVPG-målinger udføres ved hjælp af et ballonkateter for at maksimere den vurderede mængde leverparenchyma10,11,12. Selvom HVPG-målinger er invasive, ressourcekrævende og kræver interventionelle færdigheder og ekspertise i fortolkning af pålideligheden og sandsynligheden af trykaflæsninger, er denne metode den nuværende guldstandard for diagnosticering og overvågning af portal hypertension hos patienter med skrumpelever13,14,15.

Simple laboratorieværdier, såsom blodpladetal, kan bidrage til at vurdere sandsynligheden for CSPH. Antallet af blodplader eller ikke-invasive scores, der omfatter blodpladeantal, har dog begrænset prædiktiv værdi16. Imaging modaliteter viser splenomegaly17 eller portosystemic sikkerhedsstillelse18 hos patienter med skrumpelever tyder på tilstedeværelsen af CSPH, men er ikke nyttige til at kvantificere den faktiske grad af portal hypertension. Nye ikke-invasive billeddannelsesværktøjer, såsom elastografi af leveren19 og /ellermilten 20 er nyttige til afgørelse-in eller udelukke tilstedeværelsen af CSPH. Alligevel er ingen af de tilgængelige metoder i stand til direkte at måle dynamiske ændringer i portaltryk21.

Den prognostiske værdi af HVPG er blevet understreget af flere skelsættende undersøgelser, viser, at en HVPG ≥10 mm Hg (dvs. CSPH) er prædiktiv for dannelsen af varices8 (og for udvikling af komplikationer relateret til portal hypertension22, mens et (farmakologisk induceret) fald i HVPG modulerer den respektive risiko for variceal vækst23 og dekompensation7. HVPG-respons er den eneste etablerede surrogat for effektiviteten af NSBBs i forebyggelsen (tilbagevendende) variceal blødning. Hvis HVPG falder til en værdi på ≤12 mm Hg eller reduceres med ≥10-20% under NSBB-behandling, er patienterne beskyttet mod variceal blødning, og overlevelsen øges24,25. Tilsvarende, HVPG-respons også nedsætter forekomsten af ascites og relaterede komplikationer hos patienter med kompenseret skrumpelever5,26. Flere undersøgelser har givet dokumentation for brugen af HVPG-guidet terapi27,28,29,30,31,32. Således, i centre med tilstrækkelig erfaring, HVPG-respons kan guide behandling beslutninger, lette personlig medicin til patienter med portal hypertension.

Desuden kan måling af HVPG tjene som et surrogat slutpunkt for proof-of-concept undersøgelser vurdere effektiviteten af nye behandlinger for skrumpelever og / eller portal hypertension oversættes fra bænk til seng, såsom sorafenib33,34, simvastatin35,36, taurin37, eller emricasan38. I sidste ende kan målinger af HVPG også give vigtige prognostiske oplysninger om risikoen for udvikling af HCC39 og for leversvigt efter hepatisk resektion40.

Infrastrukturen til måling af HVPG bør være let tilgængelig på sekundære og tertiære plejecentre. Da teknikken med HVPG-måling kræver specialiseret træning og udstyr, synes det rationelt for akademiske og transplantationscentre at etablere et levermodynamisk laboratorium, der letter den nyeste diagnose og styring af portal hypertension. Store volumencentre udfører flere hundrede HVPG-målinger om året. Baseret på vores erfaring opnås der normalt tilstrækkelig ekspertise til at udføre nøjagtige HVPG-målinger efter 50-100 overvågede HVPG-målinger.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Den her beskrevne protokol er i overensstemmelse med retningslinjerne fra den etiske komité for menneskelig forskning ved Det Medicinske Universitet i Wien.

1. Præparater

  1. Brug et specialiseret rum dedikeret/godkendt til procedurer ved hjælp af røntgen udstyret med et digitalt røntgenfluoroskopisystem (Figur 1A), et monitorsystem ( Figur1B), en trykoptager og transducer (Figur 1C), der er tilsluttet en printer eller optagelsessoftware, og en ultralydsenhed (Figur 1D). Sørg også for, at der er tilstrækkelig plads til et sterilt arbejdsområde (figur 1E) ved siden af patientbænken.
  2. Vurder patienter med mistanke om fremskreden kronisk leversygdom (ACLD) for CSPH ved måling af HVPG. Især patienter med en af følgende funktioner kan gennemgå HVPG-måling: thrombocytopenia <150 G/L, portosystemisk sikkerhedsstillelse ved tværsnitsbilleddannelse, gastroesophageale varices før påbegyndelse af ikke-selektiv betablockerbehandling, ascites og hepatisk tumorer, der er planlagt til resektion.
  3. Brug følgende kontraindikationer til proceduren: (i), fravær af vaskulær adgang på grund af halspulsåre eller caval venetrombose, (ii) klinisk indlysende blødningsforstyrrelser (f.eks. udbredt intravaskulær koagulering), (iii) kontralaterale pneumothorax og (iv) signifikante hjertearytmier.
  4. Sørg for, at patienten er fastgjort og givet skriftligt informeret samtykke efter at være blevet informeret om formålet med og potentielle risici ved proceduren.
  5. Forklar, at proceduren skal udføres uden generel anæstesi. Der kan dog tilbydes lave doser midazolam (op til 0,02 mg/kg kropsvægt) til bekymrede patienter.
  6. Overvåg patientens vitale tegn ved ikke-invasiv blodtryksmåling, pulsoximetry og elektrokardiografi ved hjælp af et standardovervågningssystem.
  7. Skyl tryktransducersættet med steril saltvandsopløsning i en trykpose.
  8. Tryktransduceren kalibreres (hvis den ikke er prækalibreret, kalibreres mod en ekstern trykreference, inden målingerne påbegyndes, f.eks. ved hjælp af en vandsøjle, hvor 13,6 cm H2O er lig med 10 mm Hg).
  9. Placer transduceren på niveau med højre atrium ved at sigte mod patientens midaxillary linje.
  10. Forbered trykoptageren/optagelsessoftwaren til at være klar til optagelse af tryksporinger.
  11. Sørg for, at alt nødvendigt sterilt udstyr er klar (se Materialetabel).
  12. Bed patienten om at indtage en liggende stilling på patientens bænk.
  13. Få operatøren til at vaske og desinficere hænder og underarme.
  14. Sæt på kirurgisk hætte og ansigtsmaske, sterile handsker og en steril frakke.
  15. Brug et sterilt borddæksel, og forbered et sterilt arbejdsområde til det udstyr, der er nødvendigt for den centrale venøse adgang (figur 2A).

2. Central venøs adgang under sterile forhold

  1. Bed patienten om at dreje hovedet lidt til venstre side og derefter desinficere området i højre forreste og laterale hals med en desinfektionsmiddelopløsning.
  2. Placer sterile håndklæder, der dækker huden omkring halspulsåren trekant.
  3. Brug en ultralyd sonde (dækket af en steril amerikansk sonde dække kappe) til at identificere den rigtige indre halspulsåren og passende punktering site.
  4. Infiltrere området for efterfølgende vaskulær adgang med en 21 G nål og anvende en lokalbedøvelse (lidocain 2%, 5 mL). Vent derefter 1-2 min for dens fulde effekt.
  5. Forbered alle materialer, der er nødvendige for central venøs adgang (se Materialeoversigt).
  6. Brug udstyr fra 7,5 F kateter introducer kappe sæt, placere nålen i højre indre halspulsåren ved hjælp af ultralyd vejledning og fremme guidewire gennem nålen ved hjælp af Seldinger teknik (Figur 3A).
    BEMÆRK: Hvis en transjugular biopsi skal udføres efter HVPG måling, en større diameter 10 F lever biopsi introducer kappe sæt (med ekstra 18 G nål og guide wire) skal anvendes.
  7. Lav et 2-3 mm snit langs guidewiren ved hjælp af en klinge 11 skalpel for at lette introduktionen af den vaskulære adgangsskede, der er fyldt med dilatatoren.
  8. Sæt den vaskulære adgang perkutan kappe læsset med dilatatoren i den indre halspulsåre over styretråden.
  9. Fjern guidewiren og dilatatoren af den vaskulære adgangsskede.
  10. Sørg for, at den vaskulære adgangsskede forbliver i en stabil intravaskulær position, og orientering af injektionsporten på den vaskulære adgangsskede mod sidesiden (Figur 3B).
    BEMÆRK: Suturering eller tape er ikke nødvendig.

3. Placering af ballonkateteret i en leveråre

  1. Forbered alle materialer, der er nødvendige for placering af ballonkateteret, i en leveråre (Figur 2B).
  2. Ballonkateteret skylles med kontrastmedier (farvestof) og ballonens integritet kontrolleres ved gentagen insufflation/deflation med kateterets spids nedsænket i saltvandsopløsning. Der må ikke forekomme luftbobler.
    BEMÆRK: Afhængigt af selve kateterets synlighed på røntgen, kan du også bruge bare steril saltvand eller fortyndet farvestof til at skylle kateterets vaskulære lumen.
  3. Fugt ballonkateteret på ydersiden med steril saltvandsopløsning, før det sættes ind i den vaskulære adgangsskede.
  4. Fremryk ballonkateteret under fluoroskopisk vejledning ind i den ringere cava-vene (IVC). Justering af spidsen af ballonkateteret mod bagsiden af patienten og mindre rotationer af kateteret gør det normalt muligt at gå fra højre atrium til IVC. At instruere patienten i at inhalere dybt kan i nogle tilfælde hjælpe (Figur 3B).
  5. Fremskyd ballonkateteret fra IVC'en ind i den leveråre. Prøv at få adgang til de leverårer ved gentagne gange at bevæge sig med spidsen af ballon kateteret vender mod højre mod det formodede område af krydset mellem de leverårer og IVC (Figur 3C).
  6. Sørg for, at kateteret er avanceret i en stabil position, der gør det muligt at måle det frie levervenøsetryk (FHVP) i en 2-4 cm afstand fra åbningen til IVC'en og tilstrækkelig plads til den oppustede ballon i lumen af den leveråre for at registrere det kilede lever venøsetryk (WHVP).
  7. Kontroller, om der er tilstrækkelig okklusion af venen (kileposition) ved at puste ballonen (ca. 2 mL luft op i ballonens lumen) og injektion af kontrastmiddel (ca. 5 mL i vaskulære lumen), indtil den hepatiske vene distal til den oppustede ballon visualiseres (Figur 3D).
  8. Overhold stasis af kontrasten medier og udelukke udvaskning af kontrasten medier på grund af utilstrækkelig okklusion af venøse lumen af ballonen eller på grund af tilstedeværelsen af vene-vene kommunikation. Hvis der observeres betydelig kontrastmedieudvaskning, skal du prøve at flytte ballonkateteret.
  9. Tøm ballonen og skyl kateterets lumen med saltvand.

4. Hæmodynamiske aflæsninger til vurdering af HVPG

  1. Tilslut ballonkateterets vaskulære lumen til tryktransduceren ved hjælp af en infusionslinje.
  2. Begynd at optage FHVP med ballonens spids 2-4 cm fra åbningen af den leveråre til IVC. Kurvens bølgeform skal være stabil uden variationer over tid.
    BEMÆRK: Stabile værdier opnås normalt efter 15 s.
  3. Pump ballonen op, og fortsæt med at optage FSA, indtil målingen bliver en stabil vandret linje uden variationer over tid.
    BEMÆRK: Stabile sporinger af det kilede tryk opnås normalt efter >40 s.
  4. Målingen af FHVG (>15 s) og FSA (>40 s) gentages mindst tre gange for at opnå tre eksemplarer aflæsninger af høj kvalitet (figur 3E).
    BEMÆRK: Hvis der observeres væsentlige forskelle på ≥2 mm Hg mellem de enkelte FHVP/WHVP-aflæsninger, skal der opnås yderligere målinger. Bemærk årsagerne til potentielle artefakter, såsom hoste, bevægelse eller tale på de respektive tidspunkter for hæmodynamisk optagelse.
  5. Optag tryk i IVC på niveau med ostium af den leveråren samt højre atrietryk (RAP).
  6. Stop optagelser.
  7. Fjern ballonkateteret.
  8. HVPG (FHVP trukket fra WHVP) beregnes som gennemsnittet af 3 målinger.
    BEMÆRK: Hvis der konstateres væsentlige forskelle ≥2 mm Hg mellem de sekventielt opnåede HVPG-aflæsninger, skal der opnås yderligere målinger.
  9. Gå videre til transjugular biopsi (trin 5.1) eller fjern kateteret introducerer kappen fra den indre halspulsåre.
    BEMÆRK: Indsættelse af en stiv guidewire kan bidrage til at nå den samme intrahepatiske position for efterfølgende transjugular leverbiopsi.
  10. Tryk på toppen af det vaskulære indføringssted for den indvendige halspulsåre i mindst 5 minutter ved hjælp af en steril gasbind.

5. Forberedelse til transjugular leverbiopsi

BEMÆRK: Der kan anvendes to forskellige biopsimetoder til at opnå transjugular leverbiopsi: aspiration (trin 6) eller kernebiopsi (trin 7). Først beslutte, hvilket system til at bruge og derefter vælge den relevante biopsi nål introducer kappe, før du fortsætter med trin 5.1 til 5.3). Alternativt kan nålen på kernen TJBLX sæt også indsættes i aspiration sæt (BEMÆRK: brug passende diametre), hvilket resulterer i en mere fleksibel kerne biopsi system, der kan være lettere at indføre i en leveråre (BEMÆRK: denne fremgangsmåde er ikke beskrevet i detaljer her).

  1. Forbered det respektive transjugular leverbiopsisæt (TJLBX)(aspiration TJLBX: Figur 4A-B; kerne TJLBX: Figur 4C; se materialeoversigten).
  2. Skyl biopsi nålen introducer kappe med steril saltvand eller, i tilfælde af transjugular aspiration lever biopsi, med kontrast agent for bedre visualisering.
  3. Fremrykke biopsi nål introducer kappe i en leveråre ved hjælp af samme teknik som beskrevet i 3,4.
  4. Afhængigt af det anvendte biopsisæt skal du fortsætte enten til trin 6.1 for aspiration TJBX eller til trin 7.1 for kerne-TJBX.

6. Transjugular aspiration lever biopsi

  1. Brug en 10 mL Luer-lock sprøjte til at skylle aspiration TJLBX nålen med steril saltvand, dog efterlade omkring 3 mL i sprøjten for at lette aspiration.
  2. Fremrykke biopsi nålen forsigtigt gennem biopsi nål introducer kappe, indtil spidsen af nålen når slutningen af introducer kappe.
    BEMÆRK: Undgå kraft eller hurtige bevægelser, mens du rykker kanylen frem. Bede patienten om at tage en dyb indånding vil mindske vinklen mellem IVC og de leverårer for lettere fremme af biopsi nål.
  3. Bed patienten om at holde vejret.
  4. Påfør sugning ved hjælp af 10 mL Luer-lock sprøjten og fremme nålen ind i leveren parenchyma.
  5. Træk nålen tilbage, mens du stadig suger (undertryk).
  6. Råd patienten til at fortsætte med at trække vejret normalt.
  7. Fjern nålen (men ikke nålen introducer kappe) og høst leverprøven.
    BEMÆRK: Leverprøven opbevares normalt i sprøjten, ikke i nålen (Figur 4D).
  8. Gentag trin 6.1 til 6.6 for yderligere nålepassager, indtil der er opnået tilstrækkelige leverprøver.
  9. Injicere 5-10 mL kontrast medier over kateteret introducer kappen at udelukke perforering af leverkapslen.
  10. Fjern biopsi nålen introducer kappe.
  11. Fjern 10 F lever biopsi sæt introducer kappe og lægge pres på toppen af vaskulære indsættelse site af den interne halspulsåren i mindst 5 min ved hjælp af sterile gazer.

7. TRANSJUGULAR KERNELEVERBIOPSI

  1. Lad kernen TJLBX nål ved at trække i grebet, indtil skydemekanismen er låst. Fremrykke kernen biopsi nål forsigtigt gennem biopsi nål introducer kappe, indtil spidsen af nålen nærmer sig slutningen af introducer kappe.
    BEMÆRK: Undgå kraft eller hurtige bevægelser, mens du rykker kanylen frem.
  2. Bed patienten om at holde vejret.
  3. Fremryk nålen ind i leverparenchymaet.
  4. Udfør kernen biopsi ved at trække på aftrækkeren af skyderiet mekanisme.
  5. Råd patienten til at fortsætte med at trække vejret normalt.
  6. Fjern nålen (men ikke nålen introducer kappe) og høst leverprøven. En lille nål kan hjælpe med at fjerne leverprøven (Figur 4D).
  7. Gentag trin 7.1 til 7.6 for yderligere nålepassager, indtil der er opnået tilstrækkelige leverprøver.
  8. Der injiceres 5-10 mL kontrastmedier over kateterets sideport, der introducerer kappen, for at udelukke perforering af leverkapslen.
  9. Fjern biopsi nålen introducer kappe.
  10. Fjern 10 F lever biopsi sæt introducer kappe og lægge pres på toppen af vaskulære indsættelse site af den interne halspulsåren i ca 5 min ved hjælp af sterile gazer.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Hos patienter med velbevaret leverfunktion (dvs. uden nogen tidligere leverdekompensation, såsom ascites eller variceal blødning) kan de målte HVPG-værdier være normale eller i området af subklinisk portal hypertension (HVPG 6-9 mm Hg). Kompenserede patienter kan dog udvikle CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), hvilket indikerer en øget risiko for at udvikle varices eller leverdekompensation. Til gengæld, patienter med esophageal eller gastrisk varices, HVPG er normalt i intervallet CSPH, hvis ikke patienter bør vurderes for tilstedeværelsen af portal venetrombose eller andre årsager til præheptisk / presinusoidal portal hypertension. Hos patienter med tidligere blødning fra esophageal varices er HVPG normalt mindst ≥12 mm Hg. På samme måde forventes HVPG-værdierne hos patienter med ascitter på grund ≥ af skrumpelever,dvs. HVPG-værdier på ≥20 mm Hg indikerer høj risiko for manglende kontrol med blødning og/eller tilbagevendende variceal blødning, og patienter bør være kandidater til forebyggende transjugular intraheptisk portosystemic shunt (TIPS) placering, hvis de udvikler variceal blødning. Mens HVPG-værdier kan stige til værdier 30 mm Hg hos patienter med fremskreden skrumpelever og svær portalhypertension, er HVPG-værdier på >40 mm Hg meget usædvanlige, og nøjagtigheden af målingen og tryksporingerne bør vurderes kritisk.

Meget høje værdier af FHVP og IVC kan antyde forkert kalibrering af tryktransduceren, men kan også indikere højre hjertesvigt eller tricuspideventil regurgitation. En forskel på mere end ≥4mm Hg mellem FHVP og IVC-trykket tyder på en udstrømning obstruktion / stenose af den leveråre eller Budd-Chiari syndrom. Men i tilfælde af svær Budd-Chiari syndrom med fuldstændig trombotisk obstruktion af de leverårer er indsættelsen af ballonkateteret normalt ikke mulig. Således, i tilfælde Budd-Chiari syndrom eller andre årsager til lever udstrømning obstruktion er mistænkt, en Doppler ultralyd undersøgelse af de leverårer anbefales.

Hvis shunts observeres under kontrastmedieinjektion, mens ballonen er oppustet, undervurderes HVPG typisk. Selv om HVPG's absolutte værdi i dette tilfælde ikke kan anvendes til at estimere prognose eller vejlede farmakologisk behandling, kan diagnosen CSPH dog stadig foretages, hvis HVPG registreres ved ≥10 mm Hg.

I primær profylakse af variceal blødning, hæmodynamisk respons på ikke-selektiv betablockerbehandling (f.eks. med carvedilol 12,5 mg en gang dagligt) defineres som et HVPG-fald på mindst ≥10% sammenlignet med baseline eller som et fald til absolutte værdier <12 mm Hg: f.eks. patient A (som ikke havde nogen tidligere episode af variceal blødning) har en baseline HVPG på 20 mm Hg. Efter indgift af carvedilol 12,5 mg/dag i 4 uger registreres et andet HVPG (på carvedilol) på 16 mm Hg. HVPG faldt således med 4 mm Hg (dvs. 20% af baseline HVPG), hvilket indikerer et hæmodynamisk respons.

I sekundær profylakse af variceal blødning kræver hæmodynamisk respons et HVPG-fald på ≥20% (eller til absolutte værdier <12 mm Hg): f.eks. patient B har en baseline HVPG på 26 mm Hg og under propranolol 40 mg f.i.d. (80 mg kumulativ daglig dosis) HVPG falder til 24 mm Hg, hvilket er et fald på kun 8%, hvilket indikerer hæmodynamisk ikke-respons. I mangel af en hæmodynamisk reaktion har patient B en høj risiko for rebleeding, hvis den kun behandles med propranolol 40 mg legemsfølge.

Det har vist sig, at HVPG-styret farmakologisk behandling plus endoskopisk båndligation er mere effektiv end "ukontrolleret" kombineret behandling af NSBB plus endoskopisk bånd ligation i sekundær profylakse og endda forbedret overlevelse32.

Transjugular leverbiopsi kan sikkert udføres i samme session ved hjælp af den samme vaskulære adgangsskede efter optagelse af HVPG. Leverbiopsiprøver opnået med transjugular aspiration biopsi nåle kan være fragmenteret, især hos patienter med skrumpelever, og dermed mindre repræsentative end biopsier opnået med kernebiopsi nåle. Hos patienter, hvor der forventes mindre udtalt leverfibrose, giver aspirationsnålbiopsi imidlertid god prøvekvalitet, idet der normalt opnås prøver med større diameter.

Figure 1
Figur 1: Udstyr, der er nødvendigt til et levermodynamisk laboratorium. (A) Rum dedikeret/godkendt til procedurer ved hjælp af røntgen med et digitalt røntgenfluoroskopsystem. (B) Monitor system for vitale tegn, dvs EKG, ikke-invasivt blodtryk, og iltmætning. (C) Tryktransducer med steril saltvandsskylning under tryk. (D) Ultralyd enhed til at vejlede vaskulær adgang. (E) Sterilt arbejdsområde. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 2
Figur 2: Sterilt udstyr, der er nødvendigt til HVPG-måling. Dette tal viser det sterile arbejdsområde, der er fremstillet med de materialer, der er nødvendige for (A) central venøs adgang og (B) placering af ballonkateteret i en leveråre. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 3
Figur 3:Kateterets placering, indsnævrrske kappen og den korrekte placering af ballonkateteret. (A) Kateter introducer kappe korrekt placeret i højre indre halspulsåre. (B) Ballonkater avancerede ind i IVC. (C) Ballonkateter avancerede ind i højre leveråre. (D) Ballonkateter med oppustet ballon og leveråre visualiseret ved kontrastmedieinjektion. (E) Repræsentativ tryksporing af de frie og kilede levertryksaflæsninger. Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 4
Figur 4. Udstyr, der er nødvendigt for transjugular leverbiopsi. (A) 10 F transjugular lever biopsi sæt introducer kappe. (B) Transjugular aspiration biopsi system, herunder biopsi nål introducer kappe og transjugular aspiration biopsi nål forbundet til en 10 mL Luer-lock sprøjte. (C) Transjugular core biopsi system, herunder nålen introducer kappe med en side port og kernen biopsi nål. (D) Leverprøve opnået ved transjugular biopsi. Klik her for at se en større version af dette tal.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Mens HVPG-målinger kræver betydelige ressourcer og uddannet personlig med interventionelle færdigheder og ekspertise i læsning af tryksporinger, forbedrer det prognostication og kan guide behandlingsbeslutninger og dermed letter personlig medicin. Derudover er muligheden for sikkert at opnå leverbiopsiprøver via den transjugulære rute i samme session et andet argument til fordel for implementering af hepatisk hæmodynamiske laboratorier på tertiære plejecentre. Retningslinjer understøtter faktisk brugen af HVPG-målinger i centre med tilstrækkelig ekspertise og ressourcer2,4. Sikkerheden af procedurerne er i høj grad relateret til den vaskulære adgang til den indre halspulsåre. Når den er korrekt placeret, er risikoen for den resterende procedure ubetydelig, og patientens komfort er for det meste begrænset af procedurens varighed, hvis placeringen af ballonkateteret i den leveråre tager længere tid som forventet. Mens en nyligt offentliggjort undersøgelse af patientrapporterede resultater viste, at HVPG-proceduren er veltolereret41, kan lavdosis midazolam sedation (op til 0,02 mg / kg kropsvægt) bruges til at lindre angst og til at fremme patientens komfort42. Generel anæstesi og/eller dyb sedation med propofol og remifentanil kan dog ikke anvendes til HVPG-målinger, da dette ville påvirke hæmodynamiske udlæsninger43.

Hvis den højre indvendige halspulsåre ikke kan anvendes til venøs adgang (f.eks. i tilfælde af trombose), kan den venstre indvendige halspulsåre eller alternative beholdere anvendes i stedet. Det er vigtigt, at HVPG også kan måles via lårbensårerne, der gives specialiserede katetre.

Den mest kritiske del af HVPG-målingerne er imidlertid korrekt registrering af tryksporinger, mens ballonen er insufflated og deflateret, hvilket sikrer, at korrekt placering og tilstrækkelig tid sikres for at opnå den korrekte WHVP og FHVP. De bølgeformer, der opnås i kateterets "frie" position, kan blive let påvirket af hjerteslag eller en fysiologisk tricuspid ventil regurgitation under systole, men bør stadig følge en lige linje. I modsætning hertil "kilet" trykkurve opnået, når ballonen er oppustet bør følge en hurtig stigning i løbet af de første 3-5 s efterfulgt af en langsommere stigning over 10-30 s. Endelig skal der opnås en lige og stabil linje, der afspejler det korrekte sinusformede tryk. Eventuelle uoverensstemmelser, der opstår under tre eksemplarer, bør tilskynde operatøren til at opnå yderligere trykaflæsninger for at identificere den korrekte FHVP og WHVP.

Komplikationsraten for HVPG-målingen er lav , og risiciene er næsten udelukkende relateret til den venøse adgang, der normalt udføres på den rigtige interne jugularåre11,13. Almindelige bivirkninger af HVPG-proceduren, der bør diskuteres med patienterne forud for proceduren omfatter smerter på indsættelsesstedet eller let thorax eller ubehag i maven, når kateteret fremrykkes gennem vena cava-systemet ind i de leverårer, og mens ballonen pustes op. Specifikke, men sjældne komplikationer relateret til venøs adgang omfatter hæmatomer på adgangsstedet, pneumothoraces, der kræver et brystrør og hjertearytmier.

De fire vigtigste indikationer for HVPG-målinger er (i) at fastslå diagnosen intraheptisk portal hypertension, ii) at identificere patienter med risiko for leverdekompensation ved at diagnosticere CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) at vejlede farmakologisk behandling i primær eller sekundær profylakse af variceal blødning og iv) vurdere risikoen for leversvigt efter delvis hepatektomi. Mens CSPH diagnose og risiko stratificering kan også udføres ved billeddannelse / laboratorieundersøgelser eller ved endoskopi2,44, i øjeblikket, der er ingen passende alternative midler til at overvåge reaktionen på NSBB terapi. Mens nogle patienter let kan udelukkes fra større lever resektion ved at overveje tegn på leverforringelse (dvs. ascites eller gulsot)45, måling af HVPG repræsenterer en vigtig indikator for posturgisk sygelighed og dødelighed hos patienter med ellers velbevarede leverfunktion (dvs. kompenseret patienter)46.

HVPG korrelerer godt med direkte målt portaltryk (eller mere præcist trykgradienten i hele leveren), som det er blevet vist for patienter med alkoholisk og viral etiologi af leversygdom9. Visse leversygdomme (f.eks. nodulær regenerativ hyperplasi) kan dog også påvirke den presinusformale resistens, som påvirker sværhedsgraden af portalens hypertension, men ikke i tilstrækkelig grad afspejles af HVPG47. Desuden er HVPG heller ikke i stand til at opdage tilstedeværelsen af (yderligere) præheptisk portal hypertension, som forårsaget af portal venetrombose eller mekanisk kompression af portal venen. Således abdominal billeddannelse med et særligt fokus på miltportal vaskulære akse, på mesenteriske vener, samt på milt størrelse og tilstedeværelsen af ascites bør udføres i uklare tilfælde, og når en præhepatisk del af portal hypertension er mistænkt48.

Endelig har brugen af transjugular leverbiopsi vist sig at være sikker hos patienter med kontraindikationer for perkutan leverbiopsi, f.eks. på grund af arvelige eller erhvervede blødningsforstyrrelser eller i tilfælde af alvorlige ascites49,50. Derudover har udviklingen af kernebiopsinåle øget det diagnostiske udbytte af TJBX51,52. I tilfælde af akut leversvigt af ukendt ætiologi, eller i tilfælde af mistanke om skrumpelever, transjugular biopsi bør favoriseres over perkutan leverbiopsi af sikkerhedsmæssige årsager i de fleste tilfælde. Hos dekompenserede patienter er perkutan leverbiopsi forbundet med betydelig risiko for alvorlig blødning eller procedurerelaterede komplikationer, mens de respektive risici hos kompenserede patienter er lavere. Alligevel foretrækker vi at udføre TJBX hos alle patienter med skrumpelever (herunder kompenserede patienter), da vigtige prognostiske oplysninger gennem HVPG-målinger samtidig kan opnås.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Thomas Reiberger har modtaget tilskud og materiel støtte fra Cook Medical samt tilskud og honoraria til foredrag fra W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic og Michael Trauner har intet at oplyse om dette manuskript. Mattias Mandorfer har modtaget honoraria for foredrag fra W.L. Gore & Associates.

Acknowledgments

Wiens generalhospital og det medicinske universitet i Wien sørger venligt for infrastrukturen til det hepatiske hæmodynamiske laboratorium i Wien. Tidligere medlemmer af Wien Hepatic Hemodynamic Laboratory og kolleger bør anerkendes for deres værdifulde input, der bidrog til løbende at forbedre metoden til HVPG måling og transjugular leverbiopsi på vores institution. Derudover takker vi sygeplejerskerne i Division of Gastroenterology and Hepatology, som er en væsentlig del af Wien Hemodynamic Laboratory og løbende giver patienter fremragende pleje.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Tags

Medicin Problem 160 Hepatologi portaltryk HVPG portal hypertension leverfibrose skrumpelever fremskreden kronisk leversygdom ACLD
Måling af hepatisk venøs trykgradient og transjugular leverbiopsi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, … More

Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter