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Medicine

Mesure du gradient de pression veineuse hépatique et de la biopsie transjugulaire du foie

Published: June 18, 2020 doi: 10.3791/58819
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 2,3, 1,2
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Summary

Ici, nous présentons un protocole pour la mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG), l’étalon-or pour diagnostiquer l’hypertension cliniquement significative de portail. En outre, nous décrivons comment effectuer une biopsie transjugular de foie dans la même session.

Abstract

Ici nous fournissons un protocole détaillé décrivant la procédure clinique de la mesure hépatique de gradient veineux de pression (HVPG) dans les patients présentant la maladie hépatique chronique avancée suivie d’une instruction pour la biopsie transjugular. Sous la direction locale d’anesthésie et d’ultrason, une gaine d’introduction de cathéter est placée dans la veine jugulaire interne droite. À l’aide d’un guidage fluoroscopique, un cathéter ballon est avancé dans le véna cava inférieur (IVC) et inséré dans une grande veine hépatique. La position cale correcte et suffisante du cathéter est assurée par l’injection de supports de contraste pendant que le ballon bloque l’écoulement de la veine hépatique cannulée. Après avoir calibré le transducteur de pression externe, des enregistrements continus de pression sont obtenus avec des enregistrements triplicate de la pression veineuse hépatique coincée (WHVP) et de la pression veineuse hépatique libre (FHVP). La différence entre FHVP et WHVP est appelée HVPG, avec des valeurs ≥10 mm Hg indiquant l’hypertension portail cliniquement significative (CSPH). Avant d’enlever le cathéter, des lectures de pression obtenues dans l’IVC au même niveau, ainsi que la bonne pression auriculaire sont enregistrées.

Enfin, une biopsie transjugulaire du foie peut être obtenue par la même voie vasculaire. Différents systèmes sont disponibles; cependant, les aiguilles de biopsie de noyau sont préférées aux aiguilles d’aspiration, particulièrement pour des foies cirrhotic. Encore une fois, sous la direction fluoroscopique, une gaine d’introduction d’aiguille de biopsie est avancée dans une veine hépatique. Ensuite, l’aiguille transjugulaire de biopsie est doucement avancée par la gaine d’introduction : (i) en cas de biopsie d’aspiration, l’aiguille est avancée dans le parenchyme de foie sous aspiration et puis enlevée rapidement, ou (ii) en cas de biopsie de noyau, le mécanisme de coupe est déclenché à l’intérieur du parenchyme. Plusieurs passages distincts peuvent être effectués en toute sécurité pour obtenir suffisamment de spécimens de foie par biopsie transjugulaire. Dans les mains expérimentées, la combinaison de ces procédures prend environ 30-45 min.

Introduction

Les patients atteints de cirrhose sont à risque de développer des complications principalement liées à l’hypertension portail (PHT), comme des ascites ou des saignements de varices gastriques ou oesophagiens1,2,3. Le risque de décompensation hépatique est lié au degré de PHT2. La mesure du gradient veineux hépatique de pression (HVPG) est l’étalon-or pour estimer la pression veineuse de portail dans le patient présentant la cirrhose, c.-à-d. évaluant la sévérité de l’hypertension sinusoïde de portail4. Un HVPG de ≥6 mm Hg à 9 mm Hg indique une pression élevée du portail (hypertension du portail subclinique), tandis qu’un HVPG ≥10 mm Hg définit le CSPH. Ce protocole fournit une description détaillée de l’équipement et de la procédure et met également en évidence les pièges potentiels et offre des conseils pour le dépannage.

Cliniquement, la mesure de HVPG est indiquée (i) pour établir le diagnostic de l’hypertension sinusoïde de portail, (ii) pour identifier des patients à risque pour la décompensation hépatique en diagnostiant CSPH (HVPG ≥10 millimètres Hg), (iii) pour guider la thérapie pharmacologique dans la prophylaxie primaire ou secondaire du saignement variceal, et (iv) pour évaluer le risque d’échec hépatique après hepatectomy partiel2,4. HVPG est employé comme marqueur de substitution établi pour l’amélioration et/ou l’aggravation de la fibrose/fonction de foie, puisqu’une diminution de HVPG se traduit par un avantage médicalementsignificatif 5,alors que des valeurs plus élevées de HVPG sont associées à un risque accru de saignement variceal6. Basé sur des observations sur des changements de HVPG dans les patients sous bêta-bloquant non sélectif (NSBB) ou thérapies étiologiques, une diminution de HVPG de 10% est considérée médicalement pertinente7,8.

À ce jour, il n’existe pas d’autres paramètres non invasifs reflétant le degré de pression du portail avec une précision similaire à celle du HVPG. Même si HVPG est en fait un moyen « indirect » de mesurer la pression du portail, il est fortement corrélé et reflète donc avec précision la pression portail « directement » mesurée chez les patients atteints de cirrhose9. Fait important, les mesures HVPG devraient être effectuées à l’aide d’un cathéter ballon pour maximiser la quantité évaluée de parenchymehépatique 10,11,12. Bien que les mesures HVPG soient invasives, gourmandes en ressources et nécessitent des compétences interventionnelles et une expertise dans l’interprétation de la fiabilité et de la plausibilité des lectures de pression, cette méthode est l’étalon-or actuel pour diagnostiquer et surveiller l’hypertension portail chez les patients atteints de cirrhose13,14,15.

Des valeurs de laboratoire simples, comme le nombre de plaquettes, peuvent aider à estimer la probabilité de CSPH. Toutefois, le nombre de plaquettes, ou les scores non invasifs qui incluent le nombre de plaquettes, ont une valeur prédictivelimitée 16. Les modalités de formation image montrant la splendeur17 ou les garanties portosystèmes18 dans les patients présentant la cirrhose suggèrent la présence de CSPH, mais ne sont pas utiles pour quantifier le degré réel d’hypertension de portail. De nouveaux outils d’imagerie non invasifs, tels que l’élastographiedu foie 19 et/ou de larate 20, sont utiles pour exclure ou exclure la présence de CSPH. Néanmoins, aucune des méthodes disponibles n’est en mesure de mesurer directement les changements dynamiques de la pression duportail 21.

La valeur pronostique du HVPG a été soulignée par plusieurs études historiques, montrant qu’un HVPG ≥10 mm Hg (c.-à-d. CSPH) est prédictif pour la formation des varices8 (et pour le développement des complications liées à l’hypertension deportail 22, alors qu’une diminution (pharmacologiquement induite) de HVPG module le risque respectif de croissance variceal23 et de décompensation7. HVPG-réponse est le seul substitut établi pour l’efficacité des NSBBs en empêchant le saignement variceal (récurrent). Si HVPG diminue à une valeur de ≤12 mm Hg ou est réduit de ≥10-20% pendant le traitement NSBB, les patients sont protégés contre les saignements variceal et la survieest augmentée 24,25. De même, HVPG-réponse diminue également l’incidence des ascites et des complications connexes dans les patients présentant la cirrhosecompensée 5,26. Plusieurs études ont fourni des preuves à l’appui de l’utilisation de la thérapie guidée par HVPG27,28,29,30,31,32. Ainsi, dans les centres avec une expérience suffisante, HVPG-réponse peut guider les décisions de traitement, facilitant la médecine personnalisée pour les patients souffrant d’hypertension portail.

En outre, la mesure de HVPG pourrait servir de point de terminaison de substitution pour des études de preuve de concept évaluant l’efficacité des traitements nouveaux pour la cirrhose et/ou l’hypertension de portail étant traduits du banc au chevet, tels que le sorafenib33,34,la simvastatine35,36,la taurine37,ou emricasan38. En fin de compte, les mesures de HVPG peuvent également fournir l’information pronostique importante au sujet du risque pour le développement de HCC39 et pour l’échec de foie après résection hépatique40.

L’infrastructure de mesure du HVPG devrait être facilement disponible dans les centres de soins secondaires et tertiaires. Puisque la technique de mesure de HVPG exige la formation et l’équipement spécialisés, il semble rationnel pour les centres universitaires et de greffe d’établir un laboratoire hémodynamique hépatique, facilitant le diagnostic et la gestion de pointe de l’hypertension de portail. Les grands centres de volume effectuent plusieurs centaines de mesures HVPG par an. D’après notre expérience, une expertise suffisante pour effectuer des mesures HVPG précises est généralement obtenue après 50-100 mesures supervisées HVPG.

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Protocol

Le protocole décrit ici est conforme aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’Université médicale de Vienne.

1. Préparations

  1. Utilisez une salle spécialisée dédiée/approuvée pour les procédures utilisant des rayons X équipés d’un système numérique de fluoroscopie aux rayons X (figure 1A), d’un système de moniteur ( figure1B), d’un enregistreur de pression et d’un transducteur ( figure1C) qui sont connectés à une imprimante ou à un logiciel d’enregistrement, et d’un appareil àultrasons( figure1D ). Assurez-vous également qu’il y a suffisamment d’espace pour une zone de travail stérile (figure 1E) à côté du banc des patients.
  2. Évaluer les patients atteints d’une maladie hépatique chronique avancée présumée (ACLD) pour le CSPH par mesure du HVPG. En particulier, les patients présentant une des caractéristiques suivantes pourraient subir la mesure de HVPG : thrombocytopénie et lt;150 G/L, garanties portosystèmes sur la formation image transversale, varices gastroesophagal avant l’initiation de la thérapie non sélective de bêtablocage, des ascites, et des tumeurs hépatiques qui sont programmées pour la résection.
  3. Utilisez les contre-indications suivantes pour la procédure : (i), absence d’accès vasculaire dû à une thrombose veineuse jugulaire ou caval, (ii) troubles de la coagulation intravasculaire cliniquement évidents (p. ex. coagulation intravasculaire disséminée), (iii) pneumothorax contralatéral et (iv) arythmies cardiaques significatives.
  4. Assurez-vous que le patient est attaché et a donné son consentement éclairé écrit après avoir été informé de l’objet et des risques potentiels de la procédure.
  5. Expliquez que la procédure doit être effectuée sans anesthésie générale. Cependant, de faibles doses de midazolam (jusqu’à 0,02 mg/kg de poids corporel) pourraient être offertes aux patients anxieux.
  6. Surveillez les signes vitaux du patient par mesure artérielle non invasive de tension artérielle, oximétrie d’impulsion, et électrocardiographie utilisant un système standard de moniteur.
  7. Rincer le transducteur de pression à l’aide d’une solution saline stérile dans un sac sous pression.
  8. Calibrer le transducteur de pression (s’il n’est pas précalibré, calibrer contre une référence de pression externe avant de commencer les mesures, par exemple en utilisant une colonne d’eau où 13,6 cm H2O équivaut à 10 mm Hg).
  9. Placez le transducteur au niveau de l’atrium droit en visant la ligne midaxillary du patient.
  10. Préparez l’enregistreur de pression/logiciel d’enregistrement pour être prêt à enregistrer les traçages de pression.
  11. Assurez-vous que tout l’équipement stérile nécessaire est prêt (voir tableau des matériaux).
  12. Demandez au patient de prendre une position supine sur le banc du patient.
  13. Demander à l’opérateur de se laver et de désinfecter ses mains et ses avant-bras.
  14. Mettez sur le chapeau chirurgical et le masque facial, les gants stériles et un manteau stérile.
  15. Utilisez un couvercle de table stérile et préparez une aire de travail stérile pour l’équipement nécessaire à l’accès veineux central (figure 2A).

2. Accès veineux central dans des conditions stériles

  1. Demandez au patient de tourner légèrement la tête vers le côté gauche, puis désinfectez la zone du cou antérieur et latéral droit avec une solution désinfectante.
  2. Placez des serviettes stériles qui couvrent la peau autour du triangle carotide.
  3. Utilisez une sonde à ultrasons (recouverte d’une gaine stérile de couverture de sonde américaine) pour identifier la bonne veine jugulaire interne et le site de ponction approprié.
  4. Infiltrer la zone d’accès vasculaire ultérieur avec une aiguille de 21 G et appliquer une anesthésie locale (lidocaïne 2%, 5 mL). Ensuite, attendez 1-2 min pour son plein effet.
  5. Préparer tous les matériaux nécessaires à l’accès veineux central (voir tableau des matériaux).
  6. À l’aide de l’équipement de l’ensemble de gaine d’introduction de cathéter de 7,5 F, placez l’aiguille dans la veine jugulaire interne droite à l’aide d’un guidage à ultrasons et avancez le fil de guidage à travers l’aiguille à l’aide de la technique seldinger (figure 3A).
    REMARQUE : Si une biopsie transjugulaire doit être effectuée après la mesure HVPG, un ensemble de gaine d’introduction de biopsie de foie de plus grand diamètre de 10 F (avec l’aiguille supplémentaire de 18 G et le fil de guidage) doit être employé.
  7. Faire une incision de 2-3 mm le long du fil de guidage à l’aide d’une lame 11 scalpel pour faciliter l’introduction de la gaine d’accès vasculaire chargée avec le dilatateur.
  8. Insérez la gaine percutanée d’accès vasculaire chargée du dilatateur dans la veine jugulaire interne au-dessus du fil de guidage.
  9. Retirez le fil de guidage et le dilatateur de la gaine d’accès vasculaire.
  10. Assurez-vous que la gaine d’accès vasculaire reste en position intravasculaire stable et orientez le port d’injection de la gaine d’accès vasculaire vers le côté latéral (figure 3B).
    REMARQUE : Il n’est pas nécessaire de poursuivre ou d’enregistrer.

3. Placement du cathéter de ballon dans une veine hépatique

  1. Préparer tous les matériaux nécessaires au placement du cathéter ballon dans une veine hépatique (figure 2B).
  2. Rincer le cathéter ballon avec des supports de contraste (colorant) et vérifier l’intégrité du ballon par insufflation répétitive / déflation avec la pointe du cathéter immergé dans la solution saline. Aucune bulle d’air ne doit se produire.
    REMARQUE : Selon la visibilité du cathéter lui-même aux rayons X, vous pouvez également utiliser un colorant stérile salin ou dilué pour rincer le lumen vasculaire du cathéter.
  3. Humidifiez le cathéter ballon à l’extérieur avec une solution saline stérile avant de l’insérer dans la gaine d’accès vasculaire.
  4. Avancez le cathéter ballon sous guidage fluoroscopique dans la veine cava inférieure (IVC). L’alignement de la pointe du cathéter de ballon vers l’arrière du patient et de légères rotations du cathéter permet habituellement d’avancer de l’atrium droit à l’IVC. Demander au patient d’inhaler profondément pourrait aider dans certains cas (Figure 3B).
  5. Avancez le cathéter ballon de l’IVC dans la veine hépatique. Essayez d’avoir accès aux veines hépatiques en vous déplaçant à plusieurs reprises avec le bout du cathéter ballon orienté vers la droite vers la zone suspecte de la jonction des veines hépatiques et de l’IVC (figure 3C).
  6. Assurez-vous que le cathéter est avancé dans une position stable qui permet la mesure répétée de la pression veineuse hépatique libre (FHVP) à une distance de 2-4 cm de son ouverture dans l’IVC et un espace adéquat pour le ballon gonflé dans le lumen de la veine hépatique afin d’enregistrer la pression veineuse hépatique coincée (WHVP).
  7. Vérifiez une occlusion adéquate de la veine (position coin) en gonflant le ballon (environ 2 mL d’air dans le lumen ballon) et l’injection d’agent de contraste (environ 5 mL dans le lumen vasculaire) jusqu’à ce que la veine hépatique distal au ballon gonflé est visualisé (Figure 3D).
  8. Observez la stase du média de contraste et excluez le lavage des supports de contraste en raison de l’occlusion insuffisante du lumen veineux par le ballon ou en raison de la présence des communications veine-veine. Si l’on observe un lavage important des supports de contraste, essayez de repositionner le cathéter ballon.
  9. Dégonflez le ballon et rincez le lumen du cathéter avec de la solution saline.

4. Lectures hémodynamiques pour l’évaluation du HVPG

  1. Connectez le lumen vasculaire du cathéter ballon au transducteur de pression à l’aide d’une ligne d’infusion.
  2. Commencez à enregistrer le FHVP avec la pointe du ballon 2-4 cm de l’ouverture de la veine hépatique à l’IVC. La forme d’onde de la courbe doit être stable sans variations au fil du temps.
    REMARQUE : Les valeurs stables sont généralement obtenues après 15 s.
  3. Gonflez le ballon et continuez à enregistrer le WHVP jusqu’à ce que la mesure devienne une ligne horizontale stable sans variations au fil du temps.
    REMARQUE: Les tracés stables de la pression coincée sont généralement obtenus après >40 s.
  4. Répétez la mesure de FHVG (>15 s) et WHVP (>40 s) au moins trois fois pour obtenir triplicate lectures de haute qualité (Figure 3E).
    REMARQUE : Si des écarts significatifs de ≥2 mm Hg sont observés entre les lectures fhvp/WHVP, des mesures supplémentaires devraient être obtenues. Notez les raisons des artefacts potentiels, comme la toux, le déplacement ou la conversation aux points de temps respectifs de l’enregistrement hémodynamique.
  5. Pression record dans l’IVC au niveau de l’ostium de la veine hépatique ainsi que de la pression auriculaire droite (RAP).
  6. Arrêtez les enregistrements.
  7. Retirer le cathéter ballon.
  8. Calculer HVPG (FHVP soustrait de WHVP) comme la moyenne de 3 mesures.
    REMARQUE : Si des différences significatives ≥2 mm Hg sont notées entre les lectures HVPG obtenues séquentiellement, des mesures supplémentaires devraient être obtenues.
  9. Procéder à une biopsie transjugulaire (étape 5.1) ou retirer la gaine d’introduction du cathéter de la veine jugulaire interne.
    REMARQUE : L’insertion d’un fil de guidage rigide peut aider à atteindre la même position intrahépatique pour la biopsie transjugulaire subséquente du foie.
  10. Appliquer une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant au moins 5 minutes à l’aide d’une gaze stérile.

5. Préparation à la biopsie transjugulaire du foie

REMARQUE : Deux méthodologies de biopsie différentes peuvent être utilisées pour obtenir une biopsie transjugulaire du foie : aspiration (étape 6) ou biopsie du noyau (étape 7). Décidez d’abord du système à utiliser, puis sélectionnez la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie appropriée avant de procéder aux étapes 5.1 à 5.3). Alternativement, l’aiguille de l’ensemble TJBLX de noyau peut également être insérée dans l’ensemble d’aspiration (NOTE : utilisez les diamètres appropriés), qui a comme conséquence un système plus flexible de biopsie de noyau qui peut être plus facile à introduire dans une veine hépatique (NOTE : cette approche n’est pas décrite en détail ici).

  1. Préparer l’ensemble de biopsies hépatiques transjugulaires respectives (TJLBX)(aspiration TJLBX: Figure 4A-B; noyau TJLBX: Figure 4C; voir Table of Materials).
  2. Rincer la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie avec la solution saline stérile ou, en cas de biopsie transjugulaire de foie d’aspiration, avec l’agent de contraste pour une meilleure visualisation.
  3. Avancez la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie dans une veine hépatique utilisant la même technique que décrite dans 3.4.
  4. Selon l’ensemble de biopsie utilisé, passez soit à l’étape 6.1 pour l’aspiration TJBX ou à l’étape 7.1 pour le TJBX de base.

6. Biopsie transjugulaire de foie d’aspiration

  1. Utilisez une seringue luer-lock de 10 mL pour rincer l’aiguille TJLBX aspiration avec saline stérile, cependant, laisser environ 3 mL dans la seringue pour faciliter l’aspiration.
  2. Avancez doucement l’aiguille de biopsie par la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille atteigne l’extrémité de la gaine d’introduction.
    REMARQUE : Évitez toute force ou mouvement rapide lorsque vous avancez l’aiguille. Demander au patient de prendre une grande respiration diminuera l’angle entre l’IVC et les veines hépatiques pour faciliter l’avancement de l’aiguille de biopsie.
  3. Demandez au patient de retenir son souffle.
  4. Appliquer l’aspiration à l’aide de la seringue luer-lock de 10 mL et avancer l’aiguille dans le parenchyme hépatique.
  5. Rétractez l’aiguille tout en appliquant une aspiration (pression négative).
  6. Conseillez au patient de continuer à respirer normalement.
  7. Retirez l’aiguille (mais pas la gaine de l’introduisseur d’aiguille) et récoltez l’échantillon de foie.
    REMARQUE : L’échantillon de foie est habituellement conservé dans la seringue, et non dans l’aiguille (figure 4D).
  8. Répétez les étapes 6.1 à 6.6 pour d’autres passages d’aiguille jusqu’à ce que suffisamment de spécimens de foie soient obtenus.
  9. Injecter 5-10 mL de supports de contraste sur la gaine d’introduction de cathéter pour exclure la perforation de la capsule hépatique.
  10. Retirer la gaine d’introduction de l’aiguille de biopsie.
  11. Retirez la gaine d’introduction de l’ensemble de biopsie hépatique de 10 F et appliquez une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant au moins 5 min à l’aide de gazes stériles.

7. BIOPSIE TRANSJUGULAIRE DE FOIE DE NOYAU

  1. Chargez l’aiguille TJLBX centrale en tirant la poignée jusqu’à ce que le mécanisme de tir soit verrouillé. Avancez doucement l’aiguille de biopsie de noyau par la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie jusqu’à ce que la pointe de l’aiguille s’approche de l’extrémité de la gaine d’introduction.
    REMARQUE : Évitez toute force ou mouvement rapide lorsque vous avancez l’aiguille.
  2. Demandez au patient de retenir son souffle.
  3. Avancez l’aiguille dans le parenchyme hépatique.
  4. Effectuez la biopsie de base en alen tirant sur la gâchette du mécanisme de tir.
  5. Conseillez au patient de continuer à respirer normalement.
  6. Retirez l’aiguille (mais pas la gaine de l’introduisseur d’aiguille) et récoltez l’échantillon de foie. Une petite aiguille peut aider à enlever l’échantillon de foie( figure 4D).
  7. Répétez les étapes 7.1 à 7.6 pour d’autres passages d’aiguille jusqu’à ce que suffisamment de spécimens de foie soient obtenus.
  8. Injecter 5-10 mL de supports de contraste sur le port latéral de la gaine d’introduction de cathéter pour exclure la perforation de la capsule hépatique.
  9. Retirer la gaine d’introduction de l’aiguille de biopsie.
  10. Retirez la gaine d’introduction de l’ensemble de biopsie hépatique de 10 F et appliquez une pression sur le site d’insertion vasculaire de la veine jugulaire interne pendant environ 5 min à l’aide de gazes stériles.

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Representative Results

Chez les patients indemnisés ayant une fonction hépatique bien préservée (c.-à-d. sans antécédents de décompensation hépatique, comme des ascites ou des saignements variceal), les valeurs mesurées du HVPG peuvent être normales ou de l’aire de répartition de l’hypertension du portail subclinique (HVPG 6-9 mm Hg). Cependant, les patients indemnisés pourraient développer CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) qui indique un risque accru pour développer des varices ou la décompensation hépatique. À son tour, les patients présentant des varices oesophagienne ou gastrique, HVPG est habituellement dans la gamme de CSPH, sinon les patients devraient être évalués pour la présence de thrombose de veine de portail ou d’autres raisons pour l’hypertension préhépatique/présinusoidal de portail. Dans les patients présentant une histoire de saignement des varices oesophagiques, HVPG est habituellement au moins ≥12 millimètres Hg. De même, chez les patients présentant des ascites dus à la cirrhose, c’est-à-dire des ascites portal-hypertensives, les valeurs HVPG devraient généralement être d’au moins ≥10 mm Hg (Figure 3E). Les valeurs HVPG de ≥20 mm Hg indiquent un risque élevé de ne pas contrôler le saignement et/ou les saignements variceal récurrents et les patients devraient être candidats pour le placement préemptif transjugular de shunt portosystème intrahépatique (TIPS), s’ils développent le saignement variceal. Tandis que les valeurs de HVPG pourraient augmenter aux valeurs >30 mm Hg dans les patients présentant la cirrhose avancée et l’hypertension grave de portail, les valeurs de HVPG de >40 millimètres Hg sont très peu communes et l’exactitude de la mesure et des tracés de pression devrait être évaluée de façon critique.

Des valeurs très élevées de FHVP et d’IVC peuvent faire allusion à un étalonnage incorrect du transducteur de pression, mais peuvent également indiquer une insuffisance cardiaque droite ou une régurgitation valvulaire tricuspide. Une différence de plus de ≥4mm Hg entre le FHVP et la pression IVC est suggestive d’une obstruction/sténose sortante de la veine hépatique ou du syndrome de Budd-Chiari. Cependant, en cas de syndrome grave de Budd-Chiari avec obstruction thrombotique complète des veines hépatiques, l’insertion du cathéter de ballon n’est habituellement pas possible. Ainsi, dans le cas où le syndrome de Budd-Chiari ou d’autres causes d’obstruction hépatique de sortie sont suspectés, un examen d’ultrason de Doppler des veines hépatiques est recommandé.

Si des shunts sont observés lors de l’injection de supports de contraste pendant que le ballon est gonflé, le HVPG est généralement sous-estimé. Cependant, tandis que dans ce cas la valeur absolue de HVPG ne peut pas être employée pour estimer le pronostic ou guider la thérapie pharmacologique, le diagnostic de CSPH peut toujours être fait si le HVPG est enregistré à ≥10 millimètres Hg.

Dans la prophylaxie primaire du saignement variceal, la réponse hémodynamique à la thérapie non sélective de bêtabloc (par exemple avec le carvedilol 12.5 mg une fois par jour) est définie comme une diminution de HVPG d’au moins ≥10% comparée à la ligne de base, ou comme diminution aux valeurs absolues et lt;12 mm Hg : par exemple, le patient A (qui n’a eu aucun épisode précédent de saignement variceal) a un HVPG de ligne de base de HVPG de 20mm Hg. Après administration du carvedilol 12.5 mg/jour pendant 4 semaines, un deuxième HVPG (sur carvedilol) de 16 millimètres Hg est enregistré. Ainsi, HVPG a diminué de 4 mm Hg (c.-à-d. 20% de HVPG de ligne de base), indiquant une réponse hémodynamique.

Dans la prophylaxie secondaire du saignement variceal, la réponse hémodynamique exige une diminution hVPG de ≥20% (ou aux valeurs absolues <12 mm Hg): par exemple, Le patient B a un HVPG de ligne de base de 26 millimètres Hg et sous propranolol 40 mg b.i.d. (dose quotidienne cumulative de mg 80) HVPG tombe à 24 millimètres Hg, qui est une diminution de juste 8%, indiquant la non-réponse hémodynamique. En l’absence d’une réponse hémodynamique, le patient B a un risque élevé de rebleeding s’il est traité avec propranolol 40 mg b.i.d seulement.

Il a été démontré que la thérapie pharmacologique guidée par HVPG plus ligature endoscopique de bande est plus efficace que la thérapie combinée « incontrôlée » de NSBB plus ligature endoscopique de bande dans la prophylaxie secondaire et même la survie améliorée32.

La biopsie transjugulaire de foie peut être exécutée sans risque dans la même session utilisant la même gaine vasculaire d’accès après enregistrement HVPG. Les spécimens de biopsie de foie obtenus avec des aiguilles transjugular de biopsie d’aspiration pourraient être fragmentés, particulièrement dans les patients présentant la cirrhose, et donc, moins représentatifs que les biopsies obtenues avec des aiguilles principales de biopsie. Cependant, dans les patients dans lesquels la fibrose hépatique moins prononcée est prévue, la biopsie d’aiguille d’aspiration donne la bonne qualité d’échantillon avec des spécimens habituellement plus grands de diamètre étant obtenus.

Figure 1
Figure 1: Équipement nécessaire à un laboratoire hémodynamique hépatique. (A) Salle dédiée/approuvée pour les procédures utilisant la radiographie avec un système numérique de fluoroscope à rayons X. (B) Surveiller les signes vitaux, c’est-à-dire l’ECG, la pression artérielle non invasive et la saturation en oxygène. (C) Transducteur de pression avec rinçage salin stérile pressurisé. (D) Dispositif d’échographie pour guider l’accès vasculaire. (E) Zone de travail stérile. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2
Figure 2 :Équipement stérile nécessaire à la mesure HVPG. Cette figure montre la zone de travail stérile préparée avec les matériaux nécessaires pour l’accès veineux central (A) et (B) le placement du cathéter ballon dans une veine hépatique. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3
Figure 3: Placement de la gaine d’introduction du cathéter et positionnement correct du cathéter ballon. (A) Gaine d’introduction de cathéter correctement placée dans la veine jugulaire interne droite. (B) Cather ballon avancé dans l’IVC. (C) Cathéter ballon avancé dans la veine hépatique droite. (D) Cathéter de ballon avec ballon gonflé et veine hépatique visualisée par injection de médias de contraste. (E) Traçage représentatif de la pression des lectures de pression hépatique libres et coincées. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 4
Figure 4. Équipement nécessaire pour la biopsie transjugulaire du foie. (A) 10 F biopsie transjugulaire du foie ensemble gaine d’introduction. (B) Système transjugulaire de biopsie d’aspiration comprenant la gaine d’introduction d’aiguille de biopsie et l’aiguille transjugular de biopsie d’aspiration reliée à une seringue de luer-serrure de 10 mL. (C) Système transjugulaire de biopsie de noyau comprenant la gaine d’introduction d’aiguille avec un port latéral et l’aiguille centrale de biopsie. (D) Spécimen de foie obtenu par biopsie transjugulaire. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

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Discussion

Bien que les mesures HVPG nécessitent des ressources considérables et une formation personnelle avec des compétences interventionnelles et de l’expertise dans la lecture des tracés de pression, il améliore le pronostic et pourrait guider les décisions de traitement, et facilite ainsi la médecine personnalisée. En outre, la possibilité d’obtenir en toute sécurité des spécimens de biopsie hépatique par la voie transjugulaire dans la même session est un autre argument en faveur de la mise en œuvre des laboratoires hémodynamiques hépatiques dans les centres de soins tertiaires. En effet, les lignes directrices soutiennent l’utilisation des mesures HVPG dans les centres avec une expertise et desressources adéquates 2,4. L’innocuité des procédures est en grande partie liée à l’accès vasculaire à la veine jugulaire interne. Une fois correctement placé, le risque de la procédure restante est négligeable et le confort du patient est principalement limité par la durée de l’intervention, si le placement du cathéter ballon dans la veine hépatique prend plus de temps que prévu. Tandis qu’une étude récemment éditée sur des résultats patients-rapportés a démontré que la procédure de HVPG estbien tolérée 41,la sedation de midazolam de faible dose (jusqu’à 0.02 mg/kg poids corporel) peut être employée pour soulager l’inquiétude et pour favoriser le confort patient42. Cependant, l’anesthésie générale et/ou la sédation profonde avec le propofol et le remifentanil ne peuvent pas être employées pour des mesures de HVPG, puisque ceci aurait un impact sur des readouts hémodynamiques43.

Dans le cas où la veine jugulaire interne droite ne peut pas être utilisée pour l’accès veineux (par exemple en cas de thrombose), la veine jugulaire interne gauche ou les vaisseaux alternatifs peuvent être utilisés à la place. Fait important, HVPG peut également être mesurée par les veines fémorales données cathéters spécialisés sont utilisés.

Toutefois, la partie la plus critique des mesures HVPG est l’enregistrement correct des tracés de pression pendant que le ballon est insufflé et dégonflé, assurant ainsi un placement approprié et suffisamment de temps sont assurés pour obtenir le WHVP et le FHVP corrects. Les formes d’onde obtenues dans la position « libre » du cathéter peuvent être légèrement affectées par le battement de coeur ou une régurgitation physiologique de valve tricuspid pendant le systole, cependant, devraient toujours suivre une ligne droite. En revanche, la courbe de pression « coincée » obtenue lorsque le ballon est gonflé devrait suivre une augmentation rapide au cours des 3-5 premiers s suivie d’une augmentation plus lente de plus de 10-30 s. Enfin, une ligne droite et stable doit être obtenue qui reflète la pression sinusoïdienne correcte. Toute incohérence survenue pendant les mesures du triplicate devrait inciter l’opérateur à obtenir des lectures de pression supplémentaires afin d’identifier le FHVP et le WHVP corrects.

Le taux de complication de la mesure HVPG est faible et les risques sont presque exclusivement liés à l’accès veineux habituellement effectué à la bonne veine jugulaireinterne 11,13. Les effets secondaires communs de la procédure de HVPG qui devraient être discutés avec les patients avant la procédure incluent la douleur au site d’insertion ou l’inconfort thoracique ou abdominal léger en avançant le cathéter par le système de cava de vena dans les veines hépatiques et tout en gonflant le ballon. Les complications spécifiques mais rares liées à l’accès veineux incluent des hématomes au site d’accès, des pneumothoraces nécessitant un tube thoracique et des arythmies cardiaques.

Les quatre principales indications pour les mesures HVPG sont (i) d’établir le diagnostic de l’hypertension portail intrahépatique, (ii) pour identifier les patients à risque de décompensation hépatique en diagnostiant CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) pour guider la thérapie pharmacologique dans la prophylaxie primaire ou secondaire du saignement variceal, et (iv) évaluer le risque d’échec hépatique après l’hépatectomie partielle. Bien que le diagnostic et la stratification des risques de csph puissent également être effectués par imagerie/études de laboratoire ou par endoscopie2,44, à l’heure actuelle, il n’existe aucun autre moyen adéquat de surveiller la réponse à la thérapie de la BSNB. Tandis que quelques patients pourraient être facilement exclus de la résection hépatique principale en considérant des signes de l’affaiblissement hépatique (c.-à-d. ascites ou ictère)45,la mesure de HVPG représente un prédicteur important de la morbidité et de la mortalité postsurgical dans les patients présentant la fonction hépatique autrement bien préservée (c.-à-d. patients indemnisés)46.

HVPG est en bonne corrélation avec la pression portail directement mesurée (ou plus précisément, le gradient de pression dans tout le foie), comme il a été démontré pour les patients souffrant d’étiologie alcoolique et virale de la maladie du foie9. Cependant, certaines maladies hépatiques (par exemple l’hyperplasie régénérative nodulaire) pourraient également affecter la résistance présinusoidal qui affecte sur la sévérité de l’hypertension de portail mais n’est pas adéquatement reflétée par HVPG47. En outre, HVPG n’est pas non plus en mesure de détecter la présence d’hypertension portail préhépatique (supplémentaire), comme causé par la thrombose veineuse portail ou la compression mécanique de la veine portail. Ainsi, l’imagerie abdominale avec un accent particulier sur l’axe vasculaire splenoportal, sur les veines mésentériques, aussi bien que sur la taille de rate et la présence des ascites devrait être exécutée dans les cas peu clairs et chaque fois qu’un composant prehepatic de l’hypertension de portail estsuspecté 48.

Enfin, l’utilisation de biopsie transjugulaire du foie s’est démontrée sans danger chez les patients atteints de contre-indications pour une biopsie du foie percutanée, par exemple en raison de troubles hémorratiques héréditaires ou acquis ou en cas d’ascitesgraves 49,50. En outre, le développement d’aiguilles de biopsie de base a augmenté le rendement diagnostique de TJBX51,52. En cas d’insuffisance hépatique aiguë d’étiologie inconnue, ou en cas de cirrhose suspectée, la biopsie transjugulaire devrait être favorisée au-dessus de la biopsie percutanée de foie pour des raisons d’innocuité dans la plupart des cas. Chez les patients décompensés, la biopsie du foie percutanée est associée à des risques considérables de saignements graves ou de complications liées à la procédure, tandis que chez les patients indemnisés, les risques respectifs sont plus faibles. Pourtant, nous préférons exécuter TJBX dans tous les patients présentant la cirrhose (y compris les patients indemnisés) car l’information pronostique importante par des mesures de HVPG peut être simultanément obtenue.

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Disclosures

Thomas Reiberger a reçu une subvention et un soutien matériel de Cook Medical, ainsi qu’un soutien et des honoraires pour des conférences de W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic et Michael Trauner n’ont rien à divulguer à propos de ce manuscrit. Mattias Mandorfer a reçu des honoraires pour des conférences de W.L. Gore & Associates.

Acknowledgments

L’Hôpital général de Vienne et l’Université médicale de Vienne fournissent gentiment l’infrastructure du Laboratoire hémodynamique hémodynamique hépatique de Vienne. Les anciens membres du Laboratoire hémodynamique hépatique de Vienne et leurs collègues devraient être reconnus pour leur précieuse contribution qui a contribué à améliorer continuellement la méthodologie de mesure du HVPG et de biopsie transjugulaire du foie dans notre établissement. En outre, nous remercions les infirmières de la Division de gastroentérologie et d’hépatologie qui sont une partie essentielle du Laboratoire hémodynamique de Vienne et fournissent continuellement aux patients d’excellents soins.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 mL Luer-Lock syringe Braun REF 4617100V, LOT 17G03C8 Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x Braun REF 4606108V Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set Cook Medical REF RCFW-10.0-38, REF G07600 Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat Arrow International REF AN-04318 Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle Henke Sass Wolf REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels Becton Dickinson BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set Arrow International REF SI_09875-E Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set Cook Medical REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria REF 500765B Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel Medi-Safe Surgicals MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle Becton Dickinson REF 303129 Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye) Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER ZNR 1-24112 Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set Cook Medical REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system Siemens Model No 07721710 ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution Gebro Pharma 1-20413 Isozid-H
Face mask MSP Medizintechnik GmbH REF HSO36984 Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat Arrow International REF AW-14732 Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co REF 220010, 100m Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2% Gebro Pharma Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame Roche Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system Datex-Ohmeda by GE Type F-CMREC1 Patient monitoring system
Patient bench Silerlen-MAQET Model No 7474.00A Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag Ethox Corp REF 4005 Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder Edwards Lifesciences Ref T001631A, Lot 61202039 TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer Edwards Lifesciences TM REF T001631A Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software  Datex Ohmeda by GE Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat Lohmann & Rauscher International GmbH & Co REF 19351 Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze Hartmann REF 401798, 10x10cm gauze 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves Meditrade REF 9021 Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution Fresenius Kabi NaCl 0.9%, B009827 REV 03 Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel KLS Martin REF K8A,  18/10 Jonas Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover Hartmann REF 2502208 Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 706900 Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath Websinger REF 07014 Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire Cook Medical REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap BARRIER by Mölnlycke Health Care REF 620500, PCS 100, Colour Green Surgical Cap
Ultrasound device FUJIFILM SonoSite Model M-Turbo, REF P17000-17 Mobile ultrasound system

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Médecine Numéro 160 Hépatologie pression du portail HVPG hypertension portail fibrose hépatique cirrhose maladie hépatique chronique avancée ACLD
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Reiberger, T., Schwabl, P., Trauner, M., Peck-Radosavljevic, M., Mandorfer, M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J. Vis. Exp. (160), e58819, doi:10.3791/58819 (2020).

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