Summary
A ressecção robótica de S4b, S5 e S1 hepáticos usando o procedimento de Taj Mahal é factível e segura para pacientes selecionados com colangiocarcinoma hilar. Os detalhes passo a passo para esta cirurgia são apresentados aqui.
Abstract
O colangiocarcinoma hilar é o tumor maligno mais comum das vias biliares. A ressecção cirúrgica radical é a única opção de tratamento eficaz. Neste estudo, um paciente do sexo masculino, 32 anos, portador de colangiocarcinoma hilar de bismuto tipo IVa, foi submetido à ressecção robótica radical de hepatectomia hepática S4b, S5 e S1 (hepatectomia Taj Mahal) combinada com linfadenectomia regional, reconstrução do ducto biliar hilar e hepaticojejunostomia pelo sistema cirúrgico robótico. O exame anatomopatológico pós-operatório revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colédoco hilar. As margens cirúrgicas do fígado e das vias biliares foram negativas. A recuperação foi tranquila e a paciente recebeu alta hospitalar no 17ºdia de pós-operatório. O sistema cirúrgico robótico e os múltiplos instrumentos associados, juntamente com movimentos flexíveis e precisos, são adequados para a hepatectomia local ao redor do porta hepatis, e reconstrução delicada do ducto biliar hilar com um diâmetro menor. Este primeiro estudo de aplicação clínica descobriu que a hepatectomia robótica Taj Mahal para colangiocarcinoma hilar é segura e viável e precisa de mais experiência para a avaliação de seus resultados a longo prazo.
Introduction
O colangiocarcinoma hilar é um tipo de tumor maligno tipicamente resistente à radioterapia e quimioterapia1. A maioria dos pacientes com colangiocarcinoma hilar só consegue sobreviver 1 ano após o diagnóstico. A ressecção cirúrgica é o único tratamento efetivo para o colangiocarcinomahilar2. Recentemente, várias abordagens têm sido propostas para o tratamento do colangiocarcinomahilar3.
O procedimento de Taj Mahal compreende ressecção completa de S4b, S5 e S1 combinada com linfadenectomia regional, ressecção extra-hepática do ducto biliar, reconstrução do ducto biliar hilar e hepaticojejunostomia4. Diferente da ressecção radical do colangiocarcinoma hilar convencional, o procedimento de Taj Mahal não requer uma ressecção hepática em larga escala como a hemihepatectomia, preservando assim o máximo volume hepático residual para os pacientes, o que melhora muito a tolerância do paciente à cirurgia e pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias. No entanto, o procedimento do Taj Mahal é tecnicamente exigente e não tem sido amplamente aplicado. O sistema cirúrgico robótico fornece múltiplos instrumentos e tem muitas vantagens sobre a cirurgia laparoscópica, o que poderia tornar a dissecção e sutura mais precisas. O protocolo aqui apresentado apresenta uma ressecção hepática robótica de S4b, S5 e S1 utilizando a cirurgia de Taj Mahal para colangiocarcinoma hilar de bismuto tipoIVa5.
Indicações
Pacientes com bismuto tipo II, III e colangiocarcinoma hilar tipo IV selecionado, em que a artéria hepática bilateral e a veia porta não são amplamente invadidas, especialmente aqueles com comprometimento da função hepática, necessitam de tratamento via hemihepatectomia2,3,4,6.
Contra-indicação
O tumor invade maciçamente a artéria hepática ou veia porta e necessita de ressecção e reconstrução dos vasos por exames de imagem pré-operatórios e avaliação intraoperatória. A extensão superior do tumor excede em muito o ponto U definido como a curvatura entre a porção transversa e a porção umbilical da veia porta esquerda ou ponto P definido como a bifurcação do ramo anterior e posterior da veia portadireita7.
Apresentação do caso
Um chinês de 32 anos apresentou icterícia e urina cor de chá. A paciente tinha uma história de 10 anos de etilismo pesado e tabagismo. Os exames laboratoriais revelaram elevação de CA19-9 (31,48 U/mL) e bilirrubina total (145,7 μmol/L). Obstrução grave com espessamento parcial da parede hilar do ducto biliar foi observada na Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) (Figura 1) e reconstrução 3D da RM (Figura 2). O paciente foi diagnosticado com colangiocarcinoma hilar de Bismuto IV4a. Não foi observada invasão vascular no porta hepatis na avaliação pré-operatória e observação intraoperatória. Uma equipe multidisciplinar decidiu realizar a ressecção radical usando um procedimento robótico de Taj Mahal.
Protocol
O paciente forneceu consentimento informado por escrito para a operação e uso de dados médicos para fins científicos. Esta pesquisa foi realizada de acordo com as Declarações de Helsinque e foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição local e pelo comitê de revisão institucional.
1. Ajuste operatório e colocação do trocarte
- Após anestesia satisfatória, colocar o paciente em decúbito dorsal dorsal, 30° de Trendelenburg reverso e afastar as pernas. Realizar a exposição esterilizada e verificar a disponibilidade do instrumental.
- Certifique-se de que o primeiro cirurgião fique na frente do console do robô e o cirurgião do lado da mesa fique entre as pernas do paciente. Garantir a disponibilidade do sistema robótico e dos instrumentos robóticos (Tabela de Materiais).
- Estabelecer pneumoperitônio através de uma incisão de 1 cm acima do umbigo usando uma agulha de Veress conectada ao insuflador (ajuste da pressão para 14 mmHg). Remova a agulha de Veress, transfira o tubo de insuflação para um trocarte de 12 mm e, em seguida, insira o trocarte como uma porta temporária da câmera.
- Insira o endoscópio robótico através da porta da câmera e realize uma laparoscopia diagnóstica (o endoscópio robótico é mantido pelo cirurgião assistente) para confirmar o estado de adesão, excluir metástase de peritônio e avaliar a viabilidade operatória. Em seguida, inserir os quatro trocárteres restantes da seguinte forma, sob a orientação visual do endoscópio.
- Colocar trocárteres de 8 mm nas linhas axilares anteriores direita e esquerda (AALs) sob o rebordo costal, para o segundo (pinça bipolar) e terceiro (pinça Cadiere) braços robóticos, respectivamente.
- Coloque um trocarte de 12 mm 5 cm para o umbigo na posição lateral direita como a porta da câmera.
- Coloque um trocarte de 8 mm 8 cm no umbigo na posição lateral superior esquerda para o primeiro braço robótico (gancho de eletrocoagulação).
- Coloque um trocarte de 12 mm à direita do umbigo na linha hemiclavicular direita como porta da câmera. A porta assistente é a porta temporária original da câmera (etapa 1.3) (Figura 3).
OBS: A localização dos portinhos pode ser ajustada de acordo com a localização da lesão e a figura corporal do paciente.
2. Inspeção abdominal e avaliação da ressecabilidade
- Realizar uma inspeção abdominal completa usando endoscopia robótica para observar a forma e o tamanho do fígado, da vesícula biliar e do ligamento hepatoduodenal, avaliando a ressecabilidade do tumor. Avançar o endoscópio para a cavidade abdominal para descartar metástase tumoral.
- Dissecar o omento menor da direita para a esquerda com um gancho de eletrocoagulação para descer o piloro e o duodeno. Criar uma incisão de Kocher, cerca de 5 cm, na face lateral da segunda parte do duodeno usando um gancho de eletrocoagulação para expor a porção retroduodenal do ducto biliar comum.
- Clipar o coto distal e proximal do ducto biliar comum com um clipe de ligadura absorvível.
- Transeccionar o ducto biliar comum na borda superior do pâncreas usando tesouras curvas. Coletar amostras do tecido da maior margem do coto distal do ducto colédoco e enviá-lo para exame anatomopatológico por congelação.
- Dissecar o ducto biliar comum e o ducto hepático no sentido caudal para cefálico, em direção ao triângulo cístico. Confirme a presença do ducto cístico e artéria. Dissecar o triângulo cístico usando um gancho de eletrocoagulação e determinar a relação entre o tumor e a artéria hepática, bem como a veia porta.
NOTA: O triângulo cístico é constituído pelo ducto hepático comum, ducto cístico e artéria cística. - Após a ligadura com um clipe de ligadura absorvível, transeccione o ducto cístico e a artéria usando tesouras curvas e, em seguida, remova-as e a vesícula biliar do leito da vesícula biliar.
- Dissecar a artéria hepática e a veia porta por via intraglissoniana8 com gancho de eletrocoagulação e pinça bipolar. Identificar a posição da artéria gastroduodenal, artéria hepática comum e veia porta, e fixá-los com um elástico.
NOTA: A abordagem intraglissoniana é usada para dissociar todo o feixe dos pedículos glissoneanos esquerdo, médio e direito além da placa hilar e, com base nisso, dissecar os pedículos glissoneanos, a artéria hepática e a veia porta, respectivamente. A partir daí, uma hepatectomia regular e precisa é realizada de acordo com a linha de isquemia após oclusão seletiva do fluxo hepático. - Esqueletizar artérias e veias na região hilar usando um gancho de eletrocoagulação e pinça bipolar.
- Dissecção do ligamento hepatoduodenal e transeccionar o ducto biliar comum de baixo para cima. Dissecar completamente o ducto biliar, a artéria hepática adequada e a veia porta com gancho de eletrocoagulação e pinça bipolar. Transeccionar seus ramos com um bisturi ultrassônico para expor artérias e veias uma a uma.
- Ressecção dos linfonodos 8a, 8p e 12, tecido conjuntivo do nervo periférico e placa porta hepática com o gancho de eletrocoagulação. Finalmente, remova o tecido conjuntivo fibroso e os gânglios linfáticos ao longo do ducto.
- Mobilizar as veias portais esquerda e direita e amarrar um elástico ao redor da veia porta esquerda. Transeccionar os ramos da veia porta do lobo caudado direito usando um bisturi ultrassônico.
3. Hepatectomia de Taj Mahal e linfadenectomia regional
- Marcar a linha de ressecção de S4b, S5 e o lobo caudado na superfície do fígado usando um gancho de eletrocoagulação. Transeccionar os ligamentos peri-hepáticos e dissociar as metades bilaterais do fígado com o gancho de eletrocoagulação e pinça bipolar.
- Expandir a incisão de Kocher usando um bisturi ultrassônico e um gancho de eletrocoagulação. Ressecção dos linfonodos 13a, 16a2 e parte dos grupos 7 e 9 utilizando bisturi ultrassônico e pinça bipolar. Remover esses linfonodos juntamente com os linfonodos previamente dissecados (8a, 8p e 12) para obter linfadenectomia regional em bloco , o que também poderia melhorar a exposição do lobo caudado esquerdo.
- Transeccionar o ligamento redondo hepático e seus ligamentos falciformes usando um gancho de eletrocoagulação e pinça bipolar. Corrigir a linha de ressecção para expor suficientemente as vias biliares intra-hepáticas, de acordo com a situação real durante a cirurgia.
- Ocluir o pedículo glissoneano esquerdo com pinças de buldogue e transeccionar o parênquima hepático esquerdo (S4b) ao longo da linha de ressecção com bisturi ultrassônico. Da mesma forma, ocluir o pedículo glissoneano direito e transeccionar o parênquima hepático direito (S5).
- Ligate os ramos do sistema glissoneano intra-hepático e veias hepáticas usando clipes cirúrgicos e use um bisturi ultra-sônico para transecção parenquimatosa. Ressecção completa de S4b e S5.
NOTA: Para ocluir os pedículos glissoneanos esquerdo e direito, use a abordagem intraglissoniana antes deste processo. - Transeccionar o parênquima hepático do lobo caudado e do lobo de Spiegel. Finalmente, transeccionar a porção caudal ventral de S1.
4. Reconstrução das vias biliares intra-hepáticas e hepaticojejunostomia bilateral
- Examinar a superfície de corte do fígado e fechar o orifício do ducto biliar do lobo caudado com pontos 4-0. Use um gancho de eletrocoagulação (modelo de coagulação por pulverização, efeito 3, 80 W) para parar pequenos sangramentos e vazamento de bile, enquanto usa uma sutura 4-0 para parar sangramentos maiores e vazamento de bile.
- Inserir stents de silicone nos ramos dos ductos hepáticos esquerdo e direito para confirmar a localização dos ductos. Remover os stents e suturar as paredes adjacentes dos ramos do ducto hepático direito (B5d/7/8+6) e do ducto hepático esquerdo (B2-4) com pontos 4-0. Quando os ramos adjacentes estiverem suficientemente próximos, reconstrua os ramos do ducto hepático adjacente em um arco com septo usando uma sutura CV-4 (Figura 4A). Fechar o orifício do ducto biliar pequeno remanescente com pontos 4-0. Cubra a superfície de corte do fígado com uma esponja hemostática.
- Abra o ligamento gastrocólico com um gancho de eletrocoagulação e bisturi ultrassônico. Abra a área avascular à esquerda dos vasos da artéria cólica média para expor o jejuno. Retrair o jejuno proximal através do mesocólon transverso.
- Realizar hepaticojejunostomia retrocólica a cerca de 20 cm do ligamento de Treitz para o ducto hepático esquerdo (B2-4) utilizando sutura CV-4 em posição hipotônica do jejuno. Utilizando o mesmo método, realizar a hepaticojejunostomia para o ducto hepático direito (b5d/7/8+6) e jejuno, e finalizar a hepaticojejunostomia bilateral (Figura 4).
OBS: Antes da hepaticojejunostomia, mobilizar adequadamente os cotos do ducto biliar para anastomose. A sutura absorvível 5-0 é preferida para hepaticojejunostomia, enquanto a sutura não absorvível, como a sutura monofilamentar de PTFE CV-4 tamanho CV-4, é preferida para um local de anastomose mais amplo. - Transeccionar o jejuno e o mesentério jejunal com grampeador cortante afastado do coto proximal da anastomose bilio-entérica. Realizar jejuno-jejunostomia látero-lateral com grampeador cortante a cerca de 45 cm de distância do coto distal da anastomose bilio-entérica.
NOTA: Para reduzir a tensão da hepaticojejunostomia, a chave é a preparação de uma alça jejunal livre de tensão. Transecto 1-2 ramos da artéria jejunal, se necessário. Colocar duas suturas de suspensão em ambos os lados da hepaticojejunostomia para reduzir ainda mais a tensão causada pela gravidade e motilidade intestinal.
5. Colocação do dreno
- Examinar a superfície de corte do fígado e locais de anastomose. Elimine o sangramento e o vazamento de bile, conforme descrito na etapa 4.1.
- Colocar dois drenos nas áreas anterior e posterior da anastomose bilioentérica, respectivamente.
6. Cuidados pós-operatórios
- Remova a sonda nasogástrica no dia seguinte à operação. Comece uma abrosia e expanda para uma dieta normal em 3 dias.
- Avaliar a bilirrubina sérica total no 1º dia, 3º, 7º e 12º dia de pós-operatório. Realizar uma TC do abdome se a bilirrubina total no quarto dia estiver elevada em comparação com o terceiro dia.
- Avaliar o dreno de bilirrubina no 1º ao 3º dia pós-operatório. Remova o dreno quando os níveis de bilirrubina do dreno forem inferiores a três vezes o limite superior da amilase sérica normal.
- Realizar tomografia computadorizada abdominal, exame de rotina de sangue e exame de bioquímica sanguínea para avaliar a recuperação pós-operatória antes da alta.
Representative Results
A operação foi concluída com corte dos ductos hepáticos (Figura 4A) e anastomose da hepaticojejunostomia bilateral (Figura 4B). O tempo operatório total foi de 340 min, com perda sanguínea estimada em 100 mL (Tabela 1). A via de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) do Hospital Geral do Exército de Libertação Popular (PLA) foi utilizada durante o período de recuperação pós-operatória na enfermaria cirúrgica. A bilirrubina total foi medida nos dias de pós-operatório (DPOs) 1 (157,5 μmol/L), 3 (162,3 μmol/L), 7 (127,6 μmol/L) e 12 (45,9 μmol/L) para avaliar a recuperação. O dreno foi retirado e o paciente recebeu alta hospitalar no 17º DPO.
A análise anatomopatológica da peça cirúrgica revelou colangiocarcinoma moderadamente diferenciado (IVa, T3N2M0, AJCC8ª edição)5. As margens cirúrgicas do fígado e das vias biliares foram negativas. A coloração imuno-histoquímica foi positiva para CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-caderina, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e HER-2, e foi negativa para CD34, CK20, Syn, muc-2 e muc-5AC. A paciente não apresentava evidência laboratorial e radiológica de recidiva ou metástase com 3 meses de pós-operatório (Figura 5).
Figura 1: CPRM mostrando obstrução no colédoco hilar. O círculo amarelo indica o local do colangiocarcinoma. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Reconstrução 3D da RM . (A) Modelo de reconstrução 3D da lesão, colédoco hilar e vasos. Os tubos vermelhos são artérias, os tubos azuis são veias portais, os tubos verdes são ductos biliares, as regiões amarelas são colangiocarcinoma hilar e as regiões laranjas são linfonodos inchados. (B) Modelo de reconstrução 3D do ducto biliar hilar. B2-B8: Cada ramo do ducto biliar intra-hepático. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Posicionamento do trocarte. Foram utilizados cinco trocárteres. 1: porta para o primeiro braço robótico; 2: porta para o segundo braço robótico; 3: porta para o terceiro braço robótico; C: porta da câmera; A: porta assistente; círculo vermelho: trocarte de 8 mm; círculo azul: trocarte de 12 mm; RAAL: linha axilar média direita; LAAL: linha axilar anterior esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Hepatectomia Taj Mahal e hepaticojejunostomia bilateral . (A) Identificação dos cotos do ducto biliar intra-hepático. B: bile, EAR: artéria hepática direita, LHA: artéria hepática esquerda, AH: artéria hepática VCI: veia cava inferior (B) Os círculos vermelhos indicam os locais da hepaticojejunostomia dos ductos biliares intra-hepáticos direito e esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: RM do paciente obtida com 3 meses de pós-operatório. O círculo vermelho indica a área da região operatória; alterações após hepatectomia de Taj Mahal por colangiocarcinoma hilar; dilatação leve do ducto biliar intra-hepático; regeneração hepática sem recidiva tumoral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variável | Resultado |
| Intraoperatório | |
| Tempo operatório, minutos | 340 |
| Perda sanguínea intraoperatória, mL | 100 |
| Pós-operatório | |
| Remoção de dreno, dias | 17 |
| Tempo de internação pós-operatória, dias | 17 |
| Diagnóstico anatomopatológico | colangiocarcinoma moderadamente diferenciado, 2,0cm |
| Marcadores positivos | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-caderina, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| Marcadores negativos | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.
Discussion
Como o ducto hepático esquerdo é mais longo e menos propenso à variação anatômica que o direito, o ducto hepático esquerdo residual após hepatectomia direita tem risco reduzido de margem positiva9. Para colangiocarcinoma hilar, uma hepatectomia direita é tipicamente realizada devido às suas vantagens anatômicas sobre uma hepatectomia esquerda No entanto, o aumento das complicações e da taxa de mortalidade da hepatectomia em larga escala restringe a aplicação da hemi-hepatectomia em pacientes com colangiocarcinoma hilar com má função hepática.
Para preservar o parênquima hepático máximo em pacientes com colangiocarcinoma hilar, a ressecção do S4b, S5 e S1 (hepatectomia Taj Mahal) poderia ser aplicada. Em comparação com a operação convencional, o procedimento de Taj Mahal reduz significativamente o dano ao tecido hepático normal, preserva mais tecido hepático normal e reduz a ocorrência de complicações pós-operatórias graves, como insuficiência hepática aguda. Mais importante, segue o princípio da ressecção radical do tumor e pode obter uma margem de ressecção maior dentro do ponto P ou ponto U, garantindo assim a taxa negativa de margem de ressecção longitudinal e margem de ressecção transversal para colangiocarcinoma hilar. O tecido periférico do ducto biliar também pode ser completamente ressecado na hepatectomia Taj Mahal, o que também melhora a taxa negativa da margem de incisão transversa. Na hepatectomia Taj Mahal, o fígado deve ser transeccionado em dois planos para remover esses segmentos hepáticos, e quatro ou mais ductos biliares intra-hepáticos necessitarão de anastomoses10. Na hepatectomia Taj Mahal, há três etapas tecnicamente difíceis: a ressecção da parte ventral do lóbulo caudado sob não hemi-hepatectomia, a dissecção segura dos vasos das veias hepáticas curtas e duas ou mais hepaticojejunostomias. Devido às técnicas operatórias complexas, a hepatectomia de Taj Mahal é raramente relatada. O procedimento de Taj Mahal para ressecção radical do colangiocarcinoma hilar foi descrito pela primeira vez em 19994. Foi uma abordagem aberta, e não foram observadas complicações perioperatórias graves. Desde então, poucos centros relataram o procedimento devido à sua dificuldade técnica e falta de experiência cirúrgica.
O sistema cirúrgico robótico oferece uma visão cirúrgica ótima, o que melhora a exposição da estrutura hilar e facilita a esqueletização do ducto hilar com uma dissecção completa dos linfonodos11. Além disso, as hepaticojejunostomias múltiplas são mais precisas e estáveis de serem realizadas. Essa técnica de preservação do parênquima melhora a tolerância cirúrgica e o prognóstico do paciente12. Vários estudos relataram o sucesso do procedimento de ressecção robótica radical em pacientes com colangiocarcinoma hilar13,14,15. Xu ecols.16 relataram 32 casos de hemihepatectomia robótica e lobectomia caudada em pacientes com colangiocarcinoma hilar e propuseram que o procedimento fosse realizado apenas em pacientes estritamente selecionados. Um estudo subsequente demonstrou ainda uma eficácia aceitável a longo prazo para ressecção robótica em pacientes com colangiocarcinomahilar17. Esses relatos prévios demonstraram uma tendência crescente para ressecção radical robótica em pacientes com colangiocarcinoma hilar. Uma revisão sistemática sugeriu que a viabilidade e a segurança da cirurgia radical para colangiocarcinoma hilar serão melhoradas com inovações tecnológicas e o acúmulo gradual de experiência cirúrgica, seja laparoscópica ou robô-assistida18.
A ressecção com margens negativas é um fator-chave que afeta a sobrevida em longo prazo em pacientes submetidos à ressecção radical por colangiocarcinoma hilar. A sobrevida mediana (27-58 meses) e a sobrevida em 5 anos (27%-47%) dos pacientes com margem negativa são significativamente maiores em comparação com a sobrevida mediana (12-21 meses) e a sobrevida em 5 anos (0%-23%) dos pacientes com margem positiva 2,19,20,21,22,23 . Para colangiocarcinoma hilar que invade o trato biliar bilateral de 2ª ordem, uma ressecção radical resulta em múltiplos cotos do ducto hepático na superfície de corte. A realização da reconstrução do ducto hepático e da hepaticojejunostomia com segurança e eficácia é fundamental para a recuperação pós-operatória e os resultados a longo prazo. A experiência dos autores indicou que no máximo oito ductos biliares intra-hepáticos poderiam ser formados em um orifício por ductopoplastia hepática.
De acordo com uma revisão sistemática tardia, o tempo médio de internação para cirurgia laparoscópica e cirurgia robótica para colangiocarcinoma hilar foi de 14dias18. No entanto, os dados apresentados mostraram que o nível de bilirrubina total retornou ao nível normal no DPO 12, que já havia atingido o padrão de alta. Este paciente recebeu alta hospitalar no 17º DPO devido a algumas outras complicações.
Este artigo mostra que a hepatectomia robótica de Taj Mahal é segura e viável para ressecção radical minimamente invasiva em pacientes com colangiocarcinoma hilar. A cirurgia robótica parece ter vantagens sobre as abordagens laparoscópica e aberta na dissecção e anastomose do ducto biliar hilar. Como a ressecção radical do colangiocarcinoma hilar varia de acordo com a localização e extensão da lesão, exames de imagem pré-operatórios completos e cooperação multidisciplinar são essenciais.
Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse.
Acknowledgments
Os autores não têm nenhum reconhecimento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
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