Summary
Presentata qui è una nuova tecnica di decompressione posterolaterale transtubulare libera da braccio C per stenosi foraminale lombare e ernia del disco laterale sotto navigazione O-braccio.
Abstract
Riportiamo una nuova tecnica per la decompressione del nervo L5 transtubolare libero dal braccio C sotto la navigazione basata su TC per ridurre il rischio di radiazioni. Questa procedura viene eseguita in anestesia generale e neuromonitoraggio. Il paziente viene posto in posizione prona su un tavolo di carbonio operativo. Un sistema di riferimento di navigazione viene inserito percutaneamente nell'articolazione sacroiliaca controlaterale o nel processo spinoso. Quindi, vengono ottenute immagini di scansione CT. Dopo la registrazione dello strumento, il livello foraminale L5-S1 viene confermato con una sonda navigata e il punto di ingresso viene contrassegnato. Utilizzando un'incisione cutanea di circa 2 cm, il tessuto sottocutaneo e i muscoli vengono sezionati. Il primo dilatatore navigato è rivolto al triangolo di Kambin L5-S1 e viene eseguita la dilatazione sequenziale. Il tubo da 18 mm viene utilizzato e fissato al telaio. L'osso attorno al triangolo di Kambin viene rimosso con una bava navigata. Per l'ernia del disco laterale, la radice nervosa L5 viene identificata e retratta e il frammento del disco viene rimosso. La decompressione endoscopica tubulare guidata dalla navigazione è una procedura efficace. Non vi è alcun rischio di radiazioni per il chirurgo o il personale della sala operatoria.
Introduction
La diagnosi e gli interventi chirurgici per la stenosi foraminale lombare (LFS) e l'ernia del disco laterale lombare (LLDH) a livello L5-S1 sono impegnativi per i chirurghi della colonna vertebrale a causa della struttura unica di questo livello1. La cresta iliaca, l'ampio processo trasversale L5 (TP), il piccolo spazio tra l'ala sacrale e il TP L5 e gli osteofiti rendono la finestra operatoria molto stretta2. Se la resezione ossea non è sufficiente, una decompressione inadeguata alla radice nervosa L5 può portare a sintomi residui. La rimozione ossea massiccia provoca instabilità postoperatoria. Questi problemi limitano le competenze dei chirurghi con la decompressione della radice L5 foraminale / extraforaminale. Diversi rapporti hanno mostrato buoni risultati con interventi chirurgici della colonna vertebrale minimamente invasivi, come procedure microscopiche o endoscopiche in quest'area per decomprimere la radice nervosa L5 3,4. Recentemente, l'uso della navigazione per la decompressione foraminale della radice L5 è stato riportato con buoni risultati chirurgici5.
La discectomia completamente endoscopica sta diventando popolare per rimuovere l'ernia del disco lombare laterale6. Inoltre, le procedure microendoscopiche in combinazione con la navigazione possono aiutare il chirurgo a decomprimere la radice L5 con precisione2. Di solito, queste tecniche richiedono l'uso intraoperatorio del braccio C. L'obiettivo di questo metodo è quello di decomprimere la radice L5 con precisione con una resezione ossea minima senza un braccio a C.
Le indicazioni per questa tecnica sono ernia del disco extraforaminale lombare e ernia / stenosi della metà laterale del disco lombare foraminale. Le controindicazioni sono ernia/stenosi del terzo mediale del disco lombare foraminale perché l'oscilloscopio non può raggiungere l'area target2.
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Protocol
Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale Okayama Rosai (n. 305).
1. Anamnesi del paziente
- Assicurarsi che il paziente abbia un'ernia del disco che causa una grave sciatica. Di solito, il paziente avrà una storia di lombalgia prodromica. Possono correlare i loro sintomi con un episodio di trauma.
- Chiedere al paziente di descrivere il dolore alle gambe radiante, compresa la sua posizione. Chiedi loro anche delle attività che rendono migliore o peggiore quando si sospetta LFS o LLDH.
2. Esame fisico
- Per determinare il livello nervoso, verificare la presenza di segni di perdita di sensibilità e debolezza nella gamba.
- Eseguire una serie di test di movimento lombare chiedendo al paziente di piegarsi in avanti e indietro.
- Verificare l'induzione della lombalgia nel paziente con un'ernia del disco quando viene eseguita la flessione in avanti.
- Sollevare la gamba del paziente in posizione supina. Se l'angolo tra il letto e la gamba è inferiore a 70 ° a causa della sciatica, questo è un forte suggerimento che il paziente ha un'ernia del disco, il che significa che il test di sollevamento della gamba dritta (SLR) è positivo.
NOTA: Il test SLR è molto utile per distinguere tra stenosi del canale lombare (SLR-) ed ernia del disco lombare (SLR +).
- Eseguire il riflesso tendineo profondo e controllare la debolezza muscolare nel paziente.
- Eseguire il test di Kemp7. Fissare l'ileo opposto del paziente dal lato da testare con una mano in posizione eretta. Afferrare la spalla del paziente con l'altra mano e condurre il paziente all'estensione, alla flessione laterale omolaterale e alla rotazione.
NOTA: La LFS è caratterizzata da esacerbazione con restringimento foraminale causato dall'estensione lombare (segno di Kemp)7. Se il test di Kemp è positivo, è probabile la compressione del nervo foraminale mediante ernia del disco o stenosi.
3. Valutazione dei radiogrammi (XP) e della risonanza magnetica (MRI)
- Eseguire la radiografia anteroposteriore e laterale in posizione eretta per controllare la deformità lombare e la spondilolistesi. Se il paziente ha una grave deformità, è indicata la fusione spinale.
- Eseguire la radiografia funzionale in posizione eretta. Controllare i radiogrammi funzionali per confermare l'instabilità lombare misurando il movimento anomalo vertebrale (Figura 1A, B).
NOTA: Se c'è una grave instabilità che indica uno slittamento superiore a 10° o superiore a 3 mm al livello L5-S1, deve essere presa in considerazione la fusione L5-S1. - Eseguire la risonanza magnetica per valutare con precisione il sito di compressione del nervo.
- Per l'ernia del disco lombare laterale (LLDH), prendere un'immagine coronale pesata T2 per identificare la posizione dell'ernia del disco (Figura 1C-E).
Figura 1: Radiogrammi preoperatori e risonanza magnetica . (A) Radiogramma di estensione laterale, (B) Radiogramma a flessione laterale, (C) Immagine MRI pesata Parasagittale T2, (D) Immagine MRI ponderata T2 coronale, (E) Imaging MR pesato assiale T2 a L5-S1. La freccia indica FLDH. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
4. Valutazione di immagini di tomografia computerizzata (TC) e fusione MRI-TC
- Eseguire la TC per verificare se c'è un disco calcificato (Figura 2A, D) o osteofita foraminale (Figura 2B, C) non dal disco.
- Prendere un'immagine di fusione MRI-CT per capire l'esatta posizione 3D dell'ernia del disco (Figura 3).
Figura 2: TC preoperatoria. (A,B) TC di ricostruzione parasagittale, (C) TC di ricostruzione coronale, (D) TC assiale a L5-S1. Le frecce bianche indicano FLDH calcificato; Una freccia nera mostra un osteofita. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Immagini di fusione della risonanza magnetica TC . (A) Vista posteriore, (B) Vista posterolaterale. La freccia bianca indica FLDH. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
5. Posizionamento del paziente e neuromonitoraggio (NM)
- Fornire anestesia generale al paziente.
- Quindi, posizionare il paziente in posizione prona su un tavolo di carbonio.
- Assicurarsi che gli occhi del paziente non siano compressi con una speciale copertura per il viso. Prestare attenzione alla posizione di supporto per non comprimere l'addome del paziente.
- Eseguire il neuromonitoraggio utilizzando un sistema di monitoraggio intraoperatorio multimodale che valuta l'integrità del midollo spinale e fornisce un avvertimento di potenziali danni ai percorsi neurali critici (Figura 4A). I potenziali evocazione motoria transcranica (MEP) generano uno stimolo alla corteccia motoria.
- Utilizzare elettrodi di registrazione per misurare i segnali nei siti predeterminati dei gruppi muscolari periferici degli arti superiori e inferiori.
NOTA: Se viene utilizzato il neuromonitoraggio, anche la decompressione nervosa è confermata con questo. Per un muscolo di cui il nervo innervato è decompresso adeguatamente, l'ampiezza dell'MCV di solito aumenta.
- Utilizzare elettrodi di registrazione per misurare i segnali nei siti predeterminati dei gruppi muscolari periferici degli arti superiori e inferiori.
6. TC intraoperatoria e navigazione spinale
- Posizionare un sistema di riferimento di navigazione (RF) per via percutanea nel processo spinoso o nell'articolazione sacroiliaca. Ottenere immagini di scansione TC intraoperatoria con uno scanner CT mobile (Figura 4B).
- Trasmettere automaticamente le immagini 3D CT al sistema di navigazione utilizzando un cavo (Figura 4C).
Figura 4: Neuromonitoraggio, O-arm e navigazione. (A) Neuromonitoraggio, (B) O-arm, (C) Navigazione. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
7. Registrazione dello strumento navigato
- Registrare il puntatore navigato, il dilatero e la bava ad alta velocità toccando manualmente la punta del foro RF. Quindi, eseguire il controllo di precisione toccando la superficie ossea.
8. Incisione e dissezione muscolare
- Con l'aiuto di un puntatore navigato, confermare la posizione del livello foraminale L5-S1 con un'immagine estesa di 50-60 mm dalla punta del puntatore e contrassegnare il punto di ingresso per l'incisione cutanea (Figura 5A).
- Fare un'incisione cutanea longitudinale di circa 2 cm, quindi sezionare il tessuto sottocutaneo, l'iliocostalis lombare e il muscolo multifido lungo le fibre muscolari.
- Agganciare il primo dilatatore navigato alla base del processo trasversale L5 utilizzando un sistema di navigazione (Figura 5B). Quindi, inserire i dilatatori sequenziali (5,3 mm, 9,4 mm).
- Inserire il tubo finale (14 mm) e fissarlo saldamente al gruppo braccio flessibile (Figura 5C). Confermare la posizione del tubo con un sistema di navigazione e l'anatomia attraverso l'endoscopia.
Figura 5: Incisione cutanea e dilatazione sequenziale . (A) Puntatore navigato, (B) Monitor di navigazione, (C) Divaricatore tubolare. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
9. Resezione ossea con la bava navigata ad alta velocità
- Controllare il livello con la sonda navigata. Controllare il livello L5-S1 con un puntatore navigato nel monitor di navigazione.
- Rimuovere l'osso alla base inferiore del processo trasversale e la parte laterale dell'articolazione della faccetta con una bava ad alta velocità navigata o una bava convenzionale ad alta velocità (Figura 6).
NOTA: Ulteriori passaggi chirurgici sono pianificati in base all'ernia del disco o alla stenosi del canale. - In caso di stenosi del canale, rimuovere completamente l'elemento osseo che comprime completamente la radice nervosa.
ATTENZIONE: Prima di utilizzare gli strumenti navigati, il chirurgo dovrebbe verificare la precisione della navigazione perché a volte il quadro di riferimento viene spostato.
Figura 6: Sbavatura ad alta velocità navigata. (A,B): Immagine intraoperatoria, (B): Sbavatura ad alta velocità navigata. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
10. Resezione endoscopica del disco
- Per LLDH, identificare la radice nervosa L5 e ritrarre cranialmente da un divaricatore nervoso. Quindi, rimuovere attentamente il frammento del disco usando una pinza ipofisaria.
- Nel caso dell'IFL, allargare il forame L5 utilizzando una bava navigata ad alta velocità sotto la guida della navigazione.
- Rimuovere ogni compressione dei tessuti molli e degli elementi ossei con pinze ipofisarie e rongeurs di Kerrison. Identificare la radice L5 dal grasso perineurale circostante e dai vasi (Figura 7).
Figura 7: Decompressione della radice nervosa. (A) Immagine dell'endoscopio; identificare e decomprimere la radice L5 (freccia bianca); Il forame intervertebrale viene allargato scavando gli osteofiti con l'aiuto di una bava navigata. (B) Monitor di navigazione; Durante l'operazione, i chirurghi possono visualizzare l'unico monitor che indica quattro informazioni contemporaneamente: il campo chirurgico, il neuromonitoraggio intraoperatorio, la navigazione intraoperatoria e la vista del microendoscopio. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
11. Chiusura della pelle
- Dopo l'irrigazione con acqua salina per rimuovere i detriti, posizionare un tubo di aspirazione della ferita a L5-S1.
- Quindi, chiudere la pelle con una sutura assorbibile.
- Postoperatorio, rimuovere lo scarico dopo 48 ore.
NOTA: le immagini postoperatorie sono mostrate nella Figura 8.
Figura 8: Immagini postoperatorie . (A) Immagine TC assiale a L5-S1, (B) TC di ricostruzione parasagittale, (C) Imaging MR pesato assiale T2 a L5-S1. Le frecce bianche indicano l'area di decompressione. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
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Representative Results
Otto casi (quattro uomini, quattro donne) sono stati sottoposti a intervento chirurgico utilizzando questa nuova tecnica. L'età media era di 72,0 anni e il periodo medio di follow-up era di 1,5 anni. C'erano cinque pazienti con stenosi foraminale L5/S1, due pazienti con ernia del disco foraminale L5/S e un paziente con ernia del disco foraminale L3/4. Potremmo eseguire tutti gli interventi chirurgici senza un braccio a C. Il tempo medio di intervento chirurgico e la perdita di sangue sono stati rispettivamente di 143 minuti ± 14 minuti e 134 ± 18 ml.
La percentuale media di recupero ottenuta utilizzando il punteggio dell'associazione ortopedica giapponese (JOA) (valutazione del mal di schiena)8 è stata del 72,3% (57% -88%). La scala analogica visiva (VAS) per il dolore alle gambe è stata ridotta da 63 mm a 12 mm in media. Non ci sono state complicazioni chirurgiche. Nessuno dei pazienti ha avuto bisogno di un intervento chirurgico di revisione a causa del dolore residuo (Tabella 1).
| Uomo | 4 |
| Donna | 4 |
| Età (anno) | 43-82 (media 72.0) |
| Tempo chirurgico (min) | 143 +/- 14 |
| Perdita di sangue intraoperatoria (ml) | 134 +/- 18 |
| Recupero JOA (%) | 57-88 (media 72.8) |
| Complicazione | No |
Tabella 1: Risultati rappresentativi della decompressione della navigazione a L5-S1.
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Discussion
I sintomi radicolari L5 sono causati principalmente da ernia del disco L4-L5 o stenosi. Questi sintomi possono verificarsi anche a causa della stenosi foraminale lombare L5 o dell'ernia del disco lombare laterale L5-S1 (LLDH)9. Di tutte le ernie del disco lombare sintomatiche, L5-S1 FLDH rappresenta circa il 3%10. Per le lesioni foraminali L5-S1, si raccomanda un approccio posterolaterale o transforaminale. Per questo approccio, ci sono tre tecniche principali, come il microscopico, tubo con endoscopia e approcci completamente endoscopici. La discectomia lombare microendoscopica (MED) con un tubo è stata introdotta da Foley nel 199711. Questo sistema MED utilizza un tubo da 16 mm o 18 mm con un piccolo endoscopio. Recentemente, la navigazione spinale è diventata più popolare grazie alla tecnologia avanzata12. Tuttavia, la navigazione spinale è stata applicata principalmente per la fusione spinale13 perché la struttura ossea è facilmente riconoscibile nel monitor di navigazione.
La decompressione endoscopica-assistita per stenosi del canale lombare è stata segnalata per la prima volta nel 200714. Con questa tecnica, la stenosi del canale centrale è stata decompressa attraverso un approccio unilaterale con un cannocchiale angolato di 25°. Anche l'ernia del disco lombare laterale è stata trattata con rimozione aperta assistita endoscopicamente15. Tuttavia, il braccio a C è obbligatorio per avvicinarsi alla posizione esatta con queste tecniche.
Con la tecnica di decompressione microscopica per LLDH, l'incisione cutanea è relativamente lunga e l'ernia del disco foraminale è difficile da rimuovere perché non ha un ambito angolare adeguato. La qualità dell'immagine del microscopio è molto chiara, ma gli strumenti possono disturbare il campo chirurgico rispetto alla procedura endoscopica. La rimozione significativa della faccetta articolare può portare a instabilità spinale postoperatoria e può accelerare ulteriormente il tasso di degenerazione16. Al contrario, limitare la rimozione ossea per prevenire l'instabilità può finire in una decompressione inadeguata della radice nervosa. Tra questi, l'approccio transforaminale completamente endoscopico al forame L5-S1 è una delle migliori opzioni per queste lesioni a causa della sua minima invasività6. Tuttavia, questa tecnica ha una curva di apprendimento ripida, la navigazione non è disponibile e un'alta cresta iliaca può disturbare l'approccio transforaminale17.
Con la nostra nuova tecnica, la navigazione O-arm fornisce ai chirurghi minimamente invasivi una guida 3D dell'immagine e, quindi, aiuta nella rimozione accurata degli elementi ossei. La resezione minima delle faccette evita un'ulteriore instabilità spinale postoperatoria2. In particolare, l'uso della bava navigata aiuta il feedback dinamico in tempo reale durante la resezione dello sperone osseo. Un altro vantaggio è che questa nuova tecnica viene eseguita solo sotto guida di navigazione, quindi non è necessario utilizzare un braccio a C durante l'intervento chirurgico. Utilizziamo un piccolo campo visivo (FOV) e una modalità a bassa risoluzione, quindi un tempo di scansione TC è inferiore a 30 s. La radiazione al secondo di una scansione 3D O-arm è quattro volte quella della fluoroscopia, quindi una scansione O-arm equivale a circa 1,5 minuti di fluoroscopia secondo la misurazione della radiazione12.
Ci sono diversi passaggi critici nella nostra nuova tecnica. In primo luogo, il primo dilater navigato non dovrebbe essere inserito troppo in profondità perché ha un diametro relativamente piccolo e quindi potrebbe danneggiare la radice nervosa L5. In secondo luogo, se il paziente ha sintomi gravi, l'area foraminale L5-S1 deve essere molto stretta. Quindi, è necessaria un'adeguata resezione ossea prima di rimuovere i materiali dell'ernia del disco. Infine, il passo più importante all'interno del protocollo è che un puntatore navigato dovrebbe essere usato frequentemente per controllare la posizione per non rimuovere troppa resezione ossea. Se c'è la preoccupazione che la precisione di navigazione sia compromessa durante l'intervento chirurgico, deve essere eseguita un'altra scansione O-arm.
Sono disponibili alcune modifiche di questa tecnica. Una decompressione completamente endoscopica può essere eseguita anche se vengono realizzati un puntatore navigato a lungo e una bava ad alta velocità navigata. Per l'ernia del disco cervicale, il buco della serratura peraminotomia con un divaricatore tubolare e la navigazione è una tecnica molto utile. Con questa tecnica, gli autori hanno eseguito la biopsia vertebrale percutanea senza braccio C13.
Ci sono diverse limitazioni della procedura. Ernia / stenosi del terzo mediale del disco lombare sono controindicazioni relative per questa tecnica perché l'ambito non può raggiungere l'area mirata. Un'altra limitazione è l'incisione di stab aggiuntiva per l'applicazione del sistema di riferimento di navigazione. La precisione della navigazione può essere compromessa a causa del movimento del quadro di riferimento; Una nuova scansione può essere necessaria in una situazione del genere.
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Disclosures
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.
Acknowledgments
Questo studio è stato supportato dall'Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
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