Summary
Her presenteres en ny teknikk med C-arm fri transtubulær posterolateral dekompresjon for lumbal foraminal stenose og lateral skiveprolaps under O-arm navigasjon.
Abstract
Vi rapporterer en ny teknikk for C-arm fri transtubulær L5 nervedekompresjon under CT-basert navigasjon for å redusere strålingsfaren. Denne prosedyren utføres under generell anestesi og nevromonitorering. Pasienten er plassert i utsatt stilling på et operasjonskarbonbord. En navigasjonsreferanseramme plasseres perkutan i den kontralaterale sacroiliac joint eller spinous prosessen. Deretter oppnås CT-skanningsbilder. Etter instrumentregistrering bekreftes L5-S1 foraminalnivå med en navigert sonde, og inngangspunktet er merket. Ved hjelp av et ca. 2 cm hudinnsnitt dissekeres subkutant vev og muskler. Den navigerte første dilatatoren er rettet mot L5-S1 Kambins trekant, og sekvensiell utvidelse utføres. 18 mm-røret brukes og festes til rammen. Benet rundt Kambins trekant fjernes med en navigert burr. For lateral skiveprolaps identifiseres og trekkes L5-nerveroten tilbake, og skivefragmentet fjernes. Den navigasjonsstyrte tubulære endoskopiske dekompresjonen er en effektiv prosedyre. Det er ingen strålingsfare for kirurgen eller operasjonsstuepersonalet.
Introduction
Diagnose og operasjoner for lumbal foraminal stenose (LFS) og lumbal lateral skiveprolaps (LLDH) på L5-S1-nivå er utfordrende for ryggkirurger på grunn av dette nivåets unike struktur1. Iliac crest, bred L5 tverrgående prosess (TP), liten plass mellom sakral ala og L5 TP, og osteofytter gjør operasjonsvinduet svært smalt2. Hvis benete reseksjon ikke er nok, kan utilstrekkelig dekompresjon til L5 nerverot føre til gjenværende symptomer. Massiv benete fjerning forårsaker postoperativ ustabilitet. Disse problemene begrenser kirurgers kompetanse med foraminal / ekstraforaminal L5 rotdekompresjon. Flere rapporter har vist gode resultater med minimalt invasive ryggradsoperasjoner, for eksempel mikroskopiske eller endoskopiske prosedyrer i dette området for å dekomprimere L5 nerverot 3,4. Nylig har bruk av navigasjon for foraminal dekompresjon av L5-roten blitt rapportert med gode kirurgiske resultater5.
Fullstendig endoskopisk diskektomi blir populært for å fjerne lateral lumbalskiveprolaps6. Videre kan mikroendoskopiske prosedyrer i kombinasjon med navigasjon hjelpe kirurgen til å dekomprimere L5-roten med presisjon2. Vanligvis krever disse teknikkene intraoperativ C-arm bruk. Målet med denne metoden er å dekomprimere L5-roten nøyaktig med minimum benete reseksjon uten C-arm.
Indikasjonene for denne teknikken er ekstraforaminal lumbalskiveprolaps og prolaps/stenose i lateral halvdel av foraminal lumbalskive. Kontraindikasjonene er prolaps/stenose av den mediale en tredjedel av den foraminale lumbalskiven fordi omfanget ikke kan nå målområdet2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble godkjent av etikkomiteen ved Okayama Rosai Hospital (nr. 305).
1. Anamnesetaking
- Sørg for at pasienten har en herniated plate som forårsaker alvorlig isjias. Vanligvis vil pasienten ha en historie med noen prodromal ryggsmerter. De kan korrelere sine symptomer med en episode av traumer.
- Be pasienten om å beskrive deres utstrålende bensmerter, inkludert plasseringen. Spør dem også om aktivitetene som gjør det bedre eller verre når LFS eller LLDH mistenkes.
2. Fysisk undersøkelse
- For å bestemme nervenivået, sjekk for tegn på tap av følelse og svakhet i beinet.
- Utfør en rekke lumbale bevegelsestester ved å be pasienten om å bøye seg fremover og bakover.
- Sjekk for induksjon av ryggsmerter hos pasienten med en herniated plate når fremoverbøyning er gjort.
- Løft pasientens ben i en liggende stilling. Hvis vinkelen mellom sengen og benet er mindre enn 70 ° på grunn av isjias, er dette en sterk antydning om at pasienten har en herniated plate, noe som betyr at rett benhøyde (SLR) testen er positiv.
MERK: SLR-testen er svært nyttig for å skille mellom lumbal kanalstenose (SLR-) og korsryggskiveprolaps (SLR+).
- Utfør dyp senerefleks, og kontroller muskelsvakhet hos pasienten.
- Utfør Kemp-testen7. Fest pasientens motsatte ilium fra siden som testes med en hånd i stående stilling. Ta tak i pasientens skulder med den andre hånden og led pasienten til forlengelse, ipsilateral sidebøyning og rotasjon.
MERK: LFS er preget av forverring med foraminal innsnevring forårsaket av lumbal forlengelse (Kemps tegn)7. Hvis Kemp-testen er positiv, er foraminal nervekompresjon ved skiveprolaps eller stenose sannsynlig.
3. Evaluering av radiogrammer (XP) og magnetisk resonansavbildning (MR)
- Utfør anteroposterior og lateral radiografi i stående stilling for å kontrollere lumbal deformitet og spondylolistese. Hvis pasienten har alvorlig deformitet, er spinal fusjon indikert.
- Utfør funksjonell radiografi i stående stilling. Kontroller de funksjonelle radiogrammene for å bekrefte lumbal ustabilitet ved å måle vertebral unormal bevegelse (figur 1A, B).
MERK: Hvis det er alvorlig ustabilitet som indikerer mer enn 10° eller mer enn 3 mm glidning på L5-S1-nivå, bør L5-S1-fusjon vurderes. - Utfør MR for å nøyaktig vurdere nervekompresjonsstedet.
- For lateral lumbalskiveprolaps (LLDH), ta et koronalt T2-vektet bilde for å identifisere plasseringen av herniated platen (figur 1C-E).
Figur 1: Preoperative radiogrammer og MR. (A) Lateral ekstensjonsradiogram, (B) Lateral fleksjonsradiogram, (C) Parasagittal T2-vektet MR-bilde, (D) Coronal T2-vektet MR-bilde, (E) Aksial T2-vektet MR-avbildning ved L5-S1. Pilen indikerer FLDH. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
4. Evaluering av computertomografi (CT) og MR-CT fusjonsbilder
- Utfør CT for å sjekke om det er en forkalket plate (figur 2A, D) eller foraminal osteofyt (figur 2B, C) som ikke er av platen.
- Ta et MR-CT-fusjonsbilde for å forstå den nøyaktige 3D-plasseringen av herniated platen (figur 3).
Figur 2: Preoperativ CT. (A,B) Parasagittal rekonstruksjon CT, (C) Koronal rekonstruksjon CT, (D) Aksial CT ved L5-S1. De hvite pilene indikerer forkalket FLDH; En svart pil viser en osteofytt. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: CT MR-fusjonsbilder . (A) Bakre visning, (B) Posterolateral visning. Den hvite pilen indikerer FLDH. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
5. Pasientposisjonering og nevromonitorering (NM)
- Gi generell anestesi til pasienten.
- Plasser deretter pasienten i utsatt stilling på et karbonbord.
- Sørg for at pasientens øyne ikke komprimeres med et spesielt ansiktsdeksel. Vær oppmerksom på styrkeposisjonen for ikke å komprimere pasientens underliv.
- Utfør nevromonitorering ved hjelp av et multimodalt intraoperativt overvåkingssystem som vurderer ryggmargens integritet og gir en advarsel om potensiell skade på kritiske nervebaner (figur 4A). Transkraniale motoriske fremkalte potensialer (MEPs) genererer en stimulus ved motorbarken.
- Bruk opptakselektroder til å måle signalene på forhåndsbestemte perifere øvre og nedre ekstremitetsmuskelgruppesteder.
MERK: Hvis nevromonitorering brukes, bekreftes også nervedekompresjon med dette. For en muskel som den innerverte nerven er dekomprimert tilstrekkelig, øker amplituden til MCV vanligvis.
- Bruk opptakselektroder til å måle signalene på forhåndsbestemte perifere øvre og nedre ekstremitetsmuskelgruppesteder.
6. Intraoperativ CT-skanning og spinalnavigasjon
- Plasser en navigasjonsreferanseramme (RF) perkutant i den spinøse prosessen eller iliosakralskjøten. Ta intraoperative CT-skanningsbilder med en mobil CT-skanner (figur 4B).
- Overfør CT 3D-bildene automatisk til navigasjonssystemet ved hjelp av en kabel (figur 4C).
Figur 4: Nevromonitorering, O-arm og navigasjon. (A) Nevromonitorering, (B) O-arm, (C) Navigasjon. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
7. Navigert registrering av instrumenter
- Registrer den navigerte pekeren, bredden og høyhastighetsburren ved å trykke spissen til RF-hullet manuelt. Utfør deretter nøyaktighetskontrollen ved å berøre den benete overflaten.
8. Snitt og muskeldisseksjon
- Ved hjelp av en navigert peker kan du bekrefte plasseringen av foraminalnivået L5-S1 med et 50-60 mm utvidet bilde fra pekerspissen og markere inngangspunktet for hudinnsnittet (figur 5A).
- Gjør et ca. 2 cm langsgående hudsnitt, og disseker deretter det subkutane vevet, lumbale iliocostalis og multifidusmuskelen langs muskelfibrene.
- Forankre den navigerte første dilatatoren ved foten av L5-tverrprosessen ved hjelp av et navigasjonssystem (figur 5B). Sett deretter inn de sekvensielle dilatatorene (5,3 mm, 9,4 mm).
- Sett inn det siste røret (14 mm) og fest det godt til den fleksible armenheten (figur 5C). Bekreft rørets posisjon med et navigasjonssystem og anatomien gjennom endoskopi.
Figur 5: Hudinnsnitt og sekvensiell dilatasjon . (A) Navigert peker, (B) Navigasjonsskjerm, (C) Rørformet retractor. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
9. Benreseksjon med navigert høyhastighetsburr
- Kontroller nivået med den navigerte sonden. Kontroller L5-S1-nivået med en navigert peker i navigasjonsskjermen.
- Fjern benet ved nedre del av tverrprosessen og sidedelen av fasettleddet med navigert høyhastighetsburr eller konvensjonell høyhastighetsburr (figur 6).
MERK: Ytterligere kirurgiske trinn er planlagt i henhold til skiveprolaps eller kanalstenose. - I tilfelle av kanalstenose, fjern det benete elementet som komprimerer nerveroten helt.
FORSIKTIG: Før du bruker de navigerte instrumentene, bør kirurgen kontrollere nøyaktigheten av navigasjonen fordi referanserammen noen ganger flyttes.
Figur 6: Navigert høyhastighetsburr. (A,B): Intraoperativt bilde, (B): Navigert høyhastighetsburr. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
10. Endoskopisk plate reseksjon
- For LLDH, identifiser L5-nerveroten og trekk kranialt tilbake av en nerveretractor. Fjern deretter platefragmentet ved hjelp av hypofysen tang forsiktig.
- Når det gjelder AKU, utvider du L5 foramen ved hjelp av en navigert høyhastighetsburr under navigasjonsveiledning.
- Fjern alle komprimerende bløtvev og benete elementer av hypofysen tang og Kerrison rongeurs. Identifiser L5-roten ved det omkringliggende perineurale fettet og karene (figur 7).
Figur 7: Dekompresjon av nerverot. (A) Endoskop bilde; identifisere og dekomprimere L5-roten (hvit pil); Den inter-vertebrale foramen utvides ved å grave ned osteofyttene ved hjelp av en navigert burr. (B) Navigasjonsskjerm; Under operasjonen kan kirurgene se den ene skjermen som indikerer fire opplysninger samtidig: det kirurgiske feltet, intraoperativ nevromonitorering, intraoperativ navigasjon og mikroskopvisning. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
11. Hud lukking
- Etter vanning med saltvann for å fjerne rusk, plasser et sårsugerør ved L5-S1.
- Lukk deretter huden med en absorberbar sutur.
- Fjern avløpet postoperativt etter 48 timer.
MERK: Postoperative bilder er vist i figur 8.
Figur 8: Postoperative bilder . (A) Aksial CT-bilde ved L5-S1, (B) Parasagittal rekonstruksjon CT, (C) Aksial T2-vektet MR-avbildning ved L5-S1. De hvite pilene indikerer dekompresjonsområdet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Åtte tilfeller (fire menn, fire kvinner) ble operert ved hjelp av denne nye teknikken. Gjennomsnittsalderen var 72,0 år, og gjennomsnittlig oppfølgingstid var 1,5 år. Det var fem pasienter med L5/S1 foraminal stenose, to pasienter med L5/S prolapsprolaps og én pasient med L3/4 prolapsprolaps. Vi kunne utføre alle operasjoner uten C-arm. Gjennomsnittlig operasjonstid og blodtap var henholdsvis 143 min ± 14 min og 134 ± 18 ml.
Gjennomsnittlig restitusjonsprosent oppnådd ved bruk av Japanese orthopedic association (JOA) score (ryggsmerter)8 var 72,3 % (57%-88%). Visuell analog skala (VAS) for smerter i bena ble i gjennomsnitt redusert fra 63 mm til 12 mm. Det var ingen kirurgiske komplikasjoner. Ingen av pasientene trengte revisjonskirurgi på grunn av restsmerter (tab 1).
| Mann | 4 |
| Kvinne | 4 |
| Alder (år) | 43-82 (gjennomsnitt 72,0) |
| Kirurgisk tid (min) | 143 +/- 14 |
| Intraoperativt blodtap (ml) | 134 +/- 18 |
| JOA restitusjon (%) | 57-88 (gjennomsnitt 72,8) |
| Komplikasjon | Nei |
Tabell 1: Representative resultater av navigasjonsdekompresjon ved L5-S1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
L5 radikulære symptomer skyldes hovedsakelig L4-L5 skiveprolaps eller stenose. Disse symptomene kan også oppstå på grunn av L5 lumbal foraminal stenose eller L5-S1 lateral lumbal skiveprolaps (LLDH)9. Av alle symptomatiske lumbalskiveprolapser utgjør L5-S1 FLDH ca. 3%10. For L5-S1 foraminale lesjoner anbefales en posterolateral eller transforaminal tilnærming. For denne tilnærmingen er det tre hovedteknikker, for eksempel mikroskopiske, rør med endoskopiske og fullt endoskopiske tilnærminger. Mikroendoskopisk lumbal diskektomi (MED) med et rør ble introdusert av Foley i 199711. Dette MED-systemet bruker et 16 mm eller 18 mm rør med et lite endoskop. Nylig har spinalnavigasjon blitt mer populært på grunn av avansert teknologi12. Imidlertid har spinalnavigasjon hovedsakelig blitt brukt for spinal fusjon13 fordi den benete strukturen lett gjenkjennes i navigasjonsmonitoren.
Endoskopisk-assistert dekompresjon ved lumbalkanalstenose ble første gang rapportert i 200714. Med denne teknikken ble den sentrale kanalstenosen dekomprimert gjennom en ensidig tilnærming med et 25° vinklet omfang. Lateral prolaps i korsryggen ble også behandlet med endoskopisk assistert åpen fjerning15. Imidlertid er C-arm obligatorisk å nærme seg den nøyaktige plasseringen med disse teknikkene.
Med mikroskopisk dekompresjonsteknikk for LLDH er hudinnsnittet relativt langt, og foraminal skiveprolaps er vanskelig å fjerne fordi det ikke har tilstrekkelig vinkelomfang. Bildekvaliteten på mikroskopet er veldig tydelig, men instrumentene kan forstyrre det kirurgiske feltet sammenlignet med endoskopisk prosedyre. Den betydelige fjerningen av fasettleddet kan føre til postoperativ spinal ustabilitet og kan ytterligere akselerere degenerasjonshastigheten16. Tvert imot kan begrensning av benete fjerning for å forhindre ustabilitet ende opp i utilstrekkelig nerverotdekompresjon. Blant dem er den fullstendig endoskopiske transforaminale tilnærmingen til L5-S1 foramen et av de beste alternativene for disse lesjonene på grunn av sin minimal invasivitet6. Denne teknikken har imidlertid en bratt læringskurve, navigasjonen er ikke tilgjengelig, og en høy hoftekam kan forstyrre den transforaminale tilnærmingen17.
Med vår nye teknikk gir O-arm navigasjon de minimalt invasive kirurgene 3D-bildeveiledning og hjelper dermed til med nøyaktig fjerning av benete elementer. Minimum fasettreseksjon unngår ytterligere postoperativ spinal ustabilitet2. Spesielt hjelper bruken av navigert burr dynamisk tilbakemelding i sanntid under reseksjonen av den benete sporen. En annen fordel er at denne nye teknikken kun utføres under navigasjonsveiledning, så det er ikke nødvendig å bruke en C-arm under operasjonen. Vi bruker et lite synsfelt (FOV) og lavoppløsningsmodus, så en CT-skanningstid er mindre enn 30 s. Strålingen per sekund av en O-arm 3D-skanning er fire ganger så stor som fluoroskopi, så en O-arm-skanning tilsvarer omtrent 1,5 min fluoroskopi i henhold til strålingsmålingen12.
Det er flere kritiske trinn i vår nye teknikk. For det første bør den første navigerte dilateren ikke settes inn for dypt fordi den har en relativt liten diameter og dermed kan skade L5-nerveroten. For det andre, hvis pasienten har alvorlige symptomer, må L5-S1 foraminalområdet være svært smalt. Så, tilstrekkelig benete reseksjon er nødvendig før du fjerner herniated platematerialene. Til slutt er det viktigste trinnet i protokollen at en navigert peker skal brukes ofte for å sjekke plasseringen for ikke å fjerne for mye benete reseksjon. Hvis det er bekymring for at navigasjonsnøyaktigheten er kompromittert under operasjonen, bør en annen O-arm-skanning tas.
Noen modifikasjoner av denne teknikken er tilgjengelige. En fullstendig endoskopisk dekompresjon kan også utføres hvis en lang navigert peker og en navigert høyhastighetsburr er laget. For cervikal skiveprolaps er nøkkelhullsforaminotomi med rørformet retractor og navigasjon veldig nyttig teknikk. Med denne teknikken utførte forfatterne C-arm fri navigert perkutan vertebral biopsi13.
Det er flere begrensninger i prosedyren. Prolaps/stenose av mediale en tredjedel av lumbalskiven er relative kontraindikasjoner for denne teknikken fordi omfanget ikke kan nå det målrettede området. En annen begrensning er det ekstra stikkinnsnittet for bruk av navigasjonsreferanserammen. Nøyaktigheten av navigasjonen kan bli kompromittert på grunn av bevegelse av referanserammen; en ny skanning kan være nødvendig islik situasjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.
Acknowledgments
Denne studien ble støttet av Okayama Spine Group.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
- Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
- Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
- Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10 (2008).
- Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
- Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437 (2016).
- Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
- Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
- Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
- Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
- Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
- Foley, K. T., Smith, M. M.
- Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364 (2022).
- Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
- Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
- Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
- Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555 (2020).
- Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
- Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636 (2021).
