Summary
Aquí se presenta una novedosa técnica de descompresión posterolateral transtubular libre del brazo en C para la estenosis foraminal lumbar y la hernia discal lateral bajo navegación del brazo O.
Abstract
Informamos una técnica novedosa para la descompresión del nervio L5 transtubular libre del brazo en C bajo navegación basada en TC para reducir el riesgo de radiación. Este procedimiento se realiza bajo anestesia general y neuromonitorización. El paciente se coloca en una posición prona en una mesa de carbono operativa. Un marco de referencia de navegación se coloca percutáneamente en la articulación sacroilíaca contralateral o en el proceso espinoso. Luego, se obtienen imágenes de tomografía computarizada. Después del registro del instrumento, el nivel de foraminal L5-S1 se confirma con una sonda navegada y se marca el punto de entrada. Usando una incisión cutánea de aproximadamente 2 cm, se diseccionan el tejido subcutáneo y los músculos. El primer dilatador navegado está dirigido al triángulo de Kambin L5-S1, y se realiza una dilatación secuencial. El tubo de 18 mm se utiliza y se fija al marco. El hueso alrededor del triángulo de Kambuin se elimina con una rebaba navegada. Para la hernia de disco lateral, se identifica y retrae la raíz nerviosa L5, y se elimina el fragmento de disco. La descompresión endoscópica tubular guiada por navegación es un procedimiento eficaz. No hay peligro de radiación para el cirujano o el personal de la sala de operaciones.
Introduction
El diagnóstico y las cirugías para la estenosis foraminal lumbar (LFS) y la hernia discal lateral lumbar (LLDH) en el nivel L5-S1 son un desafío para los cirujanos de columna debido a la estructura única de este nivel1. La cresta ilíaca, el amplio proceso transversal L5 (TP), el pequeño espacio entre el ala sacro y el TP L5 y los osteofitos hacen que la ventana de operación sea muy estrecha2. Si la resección ósea no es suficiente, la descompresión inadecuada de la raíz nerviosa L5 puede provocar síntomas residuales. La eliminación ósea masiva causa inestabilidad postoperatoria. Estos problemas limitan las competencias de los cirujanos con la descompresión de la raíz L5 foraminal/extraforaminal. Varios relatos han mostrado buenos resultados con cirugías mínimamente invasivas de columna, como procedimientos microscópicos o endoscópicos en esta área para descomprimir la raíz nerviosa L5 3,4. Recientemente, el uso de la navegación para la descompresión foraminal de la raíz L5 ha sido reportado con buenos resultados quirúrgicos5.
La discectomía totalmente endoscópica se está volviendo popular para eliminar la hernia discal lumbar lateral6. Además, los procedimientos microendoscópicos en combinación con la navegación pueden ayudar al cirujano a descomprimir la raíz L5 con precisión2. Por lo general, estas técnicas requieren el uso intraoperatorio de un brazo en C. El objetivo de este método es descomprimir la raíz L5 con precisión con una resección ósea mínima sin un brazo en C.
Las indicaciones para esta técnica son la hernia discal lumbar extraforaminal y la hernia/estenosis de la mitad lateral del disco lumbar foraminal. Las contraindicaciones son herniación/estenosis del tercio medial del disco lumbar foraminal porque el endoscopio no puede alcanzar el área objetivo2.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Okayama Rosai (No. 305).
1. Toma de la historia del paciente
- Asegúrese de que el paciente tenga una hernia de disco que cause ciática severa. Por lo general, el paciente tendrá antecedentes de algún dolor lumbar prodrómico. Pueden correlacionar sus síntomas con un episodio de trauma.
- Pídale al paciente que describa su dolor irradiado en la pierna, incluida su ubicación. También pregúnteles sobre las actividades que lo mejoran o empeoran cuando se sospecha LFS o LLDH.
2. Examen físico
- Para determinar el nivel nervioso, verifique si hay signos de pérdida de sensibilidad y debilidad en la pierna.
- Realice una variedad de pruebas de movimiento lumbar pidiéndole al paciente que se incline hacia adelante y hacia atrás.
- Verifique la inducción de dolor lumbar en el paciente con una hernia de disco cuando se realiza la flexión hacia adelante.
- Elevar la pierna del paciente en posición supina. Si el ángulo entre la cama y la pierna es inferior a 70 ° debido a la ciática, esta es una fuerte sugerencia de que el paciente tiene una hernia de disco, lo que significa que la prueba de elevación de la pierna recta (SLR) es positiva.
NOTA: La prueba SLR es muy útil para distinguir entre la estenosis del canal lumbar (SLR-) y la hernia de disco lumbar (SLR+).
- Realizar el reflejo tendinoso profundo y comprobar la debilidad muscular en el paciente.
- Realice la prueba de Kemp7. Fije el ilion opuesto del paciente desde el lado que se está probando con una mano en posición de pie. Agarre el hombro del paciente con la otra mano y guíelo a la extensión, flexión lateral ipsilateral y rotación.
NOTA: La SLF se caracteriza por exacerbación con estrechamiento foraminal causada por extensión lumbar (signo de Kemp)7. Si la prueba de Kemp es positiva, es probable la compresión del nervio foraminal por hernia de disco o estenosis.
3. Evaluación de radiogramas (XP) y resonancia magnética (RM)
- Realizar radiografía anteroposterior y lateral en posición de pie para comprobar la deformidad lumbar y la espondilolistesis. Si el paciente tiene una deformidad grave, está indicada la fusión espinal.
- Realizar radiografía funcional de pie. Verifique los radiogramas funcionales para confirmar la inestabilidad lumbar midiendo el movimiento vertebral anormal (Figura 1A, B).
NOTA: Si hay una inestabilidad severa que indica un deslizamiento de más de 10° o más de 3 mm en el nivel L5-S1, se debe considerar la fusión L5-S1. - Realice una resonancia magnética para evaluar con precisión el sitio de compresión nerviosa.
- Para la hernia de disco lumbar lateral (LLDH), tome una imagen coronal ponderada T2 para identificar la ubicación de la hernia de disco (Figura 1C-E).
Figura 1: Radiogramas preoperatorios y RM . (A) Radiograma de extensión lateral, (B) Radiograma de flexión lateral, (C) Imagen de RM ponderada en T2 parasagital, (D) Imagen de RM ponderada en T2 coronal, (E) Imagen de RM ponderada en T2 axial en L5-S1. La flecha indica FLDH. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
4. Evaluación de imágenes de fusión de tomografía computarizada (TC) y RM-TC
- Realizar una TC para comprobar si hay un disco calcificado (Figura 2A, D) u osteofito foraminal (Figura 2B, C) no por el disco.
- Tome una imagen de fusión MRI-CT para comprender la ubicación 3D exacta de la hernia de disco (Figura 3).
Figura 2: TC preoperatoria. (A,B) TC de reconstrucción parasagital, (C) TC de reconstrucción coronal, (D) TC axial en L5-S1. Las flechas blancas indican FLDH calcificado; Una flecha negra muestra un osteofito. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Imágenes de fusión por RM por TC . (A) Vista posterior, (B) Vista posterolateral. La flecha blanca indica FLDH. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
5. Posicionamiento del paciente y neuromonitorización (NM)
- Proporcionar anestesia general al paciente.
- Luego, coloque al paciente en una posición prona sobre una mesa de carbono.
- Asegúrese de que los ojos del paciente no estén comprimidos con una cubierta facial especial. Preste atención a la posición de refuerzo para no comprimir el abdomen del paciente.
- Realizar neuromonitorización utilizando un sistema de monitorización intraoperatoria multimodal que evalúa la integridad de la médula espinal y proporciona una advertencia de daño potencial a las vías neuronales críticas (Figura 4A). Los potenciales evocados motores transcraneales (MEP) generan un estímulo en la corteza motora.
- Use electrodos de registro para medir las señales en sitios predeterminados del grupo muscular periférico superior e inferior de las extremidades.
NOTA: Si se utiliza neuromonitorización, la descompresión nerviosa también se confirma con esto. Para un músculo cuyo nervio inervado se descomprime adecuadamente, la amplitud del MCV generalmente aumenta.
- Use electrodos de registro para medir las señales en sitios predeterminados del grupo muscular periférico superior e inferior de las extremidades.
6. Tomografía computarizada intraoperatoria y navegación espinal
- Coloque un sistema de referencia de navegación (RF) percutáneamente en la apófisis espinosa o la articulación sacroilíaca. Obtenga imágenes de tomografía computarizada intraoperatoria con un escáner de tomografía computarizada móvil (Figura 4B).
- Transmita las imágenes 3D CT al sistema de navegación automáticamente mediante un cable (Figura 4C).
Figura 4: Neuromonitorización, brazo en O y navegación . (A) Neuromonitoreo, (B) O-brazo, (C) Navegación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
7. Registro de instrumentos navegados
- Registre el puntero, el dilater, el dill y la rebaba de alta velocidad navegados tocando manualmente la punta en el orificio de RF. Luego, realice la verificación de precisión tocando la superficie ósea.
8. Incisión y disección muscular
- Con la ayuda de un puntero navegado, confirme la ubicación del nivel de foraminales L5-S1 mediante una imagen extendida de 50-60 mm desde la punta del puntero y marque el punto de entrada para la incisión cutánea (Figura 5A).
- Haga una incisión longitudinal de aproximadamente 2 cm en la piel y luego disecte el tejido subcutáneo, el iliocostal lumbar y el músculo multifidus a lo largo de las fibras musculares.
- Acople el primer dilatador navegado en la base del proceso transversal L5 utilizando un sistema de navegación (Figura 5B). Luego, inserte los dilatadores secuenciales (5.3 mm, 9.4 mm).
- Inserte el tubo final (14 mm) y fíjelo firmemente al conjunto flexible del brazo (Figura 5C). Confirmar la posición del tubo con un sistema de navegación y la anatomía mediante endoscopia.
Figura 5: Incisión cutánea y dilatación secuencial . (A) Puntero navegado, (B) Monitor de navegación, (C) Retractor tubular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
9. Resección ósea con la rebaba navegada de alta velocidad
- Compruebe el nivel con la sonda navegada. Compruebe el nivel L5-S1 con un puntero navegado en el monitor de navegación.
- Retire el hueso en la base inferior de la apófisis transversal y la parte lateral de la articulación facetaria con una rebaba navegada de alta velocidad o una rebaba convencional de alta velocidad (Figura 6).
NOTA: Se planean pasos quirúrgicos adicionales de acuerdo con la hernia de disco o estenosis del canal. - En el caso de la estenosis del canal, retire el elemento óseo que comprime completamente la raíz nerviosa.
PRECAUCIÓN: Antes de utilizar los instrumentos navegados, el cirujano debe comprobar la precisión de la navegación porque a veces se mueve el sistema de referencia.
Figura 6: Rebaba navegada de alta velocidad. (A,B): Imagen intraoperatoria, (B): Rebaba navegada de alta velocidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
10. Resección endoscópica del disco
- Para LLDH, identifique la raíz nerviosa L5 y retraiga cranealmente mediante un retractor nervioso. Luego, retire el fragmento de disco usando pinzas hipofisarias con cuidado.
- En el caso de la EPA, ensanchar el foramen L5 utilizando una rebaba navegada de alta velocidad bajo guía de navegación.
- Elimine todos los tejidos blandos y elementos óseos que comprimen con pinzas hipofisarias y rongeurs de Kerrison. Identifique la raíz L5 por su grasa y vasos perineurales circundantes (Figura 7).
Figura 7: Descompresión de la raíz nerviosa. (A) Imagen del endoscopio; identificar y descomprimir la raíz L5 (flecha blanca); El foramen intervertebral se ensancha al rebasar hacia abajo los osteofitos con la ayuda de una rebaba navegada. b) Monitor de navegación; Durante la operación, los cirujanos pueden ver el monitor que indica cuatro piezas de información simultáneamente: el campo quirúrgico, la neuromonitorización intraoperatoria, la navegación intraoperatoria y la vista del microendoscopio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
11. Cierre de la piel
- Después de la irrigación con agua salina para eliminar los desechos, coloque un tubo de succión de la herida en L5-S1.
- Luego, cierre la piel con una sutura absorbible.
- Postoperatoriamente, retirar el drenaje después de 48 h.
NOTA: Las imágenes postoperatorias se muestran en la Figura 8.
Figura 8: Imágenes postoperatorias . (A) Imagen de TC axial en L5-S1, (B) TC de reconstrucción parasagital, (C) Imagen de RM ponderada en T2 axial en L5-S1. Las flechas blancas indican el área de descompresión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Representative Results
Ocho casos (cuatro hombres, cuatro mujeres) se sometieron a cirugía utilizando esta nueva técnica. La edad promedio fue de 72,0 años, y el período de seguimiento promedio fue de 1,5 años. Hubo cinco pacientes con estenosis foraminal L5/S1, dos pacientes con hernia discal foraminal L5/S y un paciente con hernia discal foraminal L3/4. Podríamos realizar todas las cirugías sin un brazo en C. El tiempo quirúrgico promedio y la pérdida de sangre fueron 143 min ± 14 min y 134 ± 18 mL, respectivamente.
El porcentaje medio de recuperación obtenido mediante la puntuación de la asociación ortopédica japonesa (JOA) (evaluación del dolor de espalda)8 fue del 72,3% (57%-88%). La escala analógica visual (EAV) para el dolor de pierna se redujo de 63 mm a 12 mm en promedio. No hubo complicaciones quirúrgicas. Ninguno de los pacientes necesitó cirugía de revisión por dolor residual (Tabla 1).
| Hombre | 4 |
| Mujer | 4 |
| Edad (año) | 43-82 (promedio 72.0) |
| Tiempo quirúrgico (min) | 143 +/- 14 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria (ml) | 134 +/- 18 |
| Recuperación de JOA (%) | 57-88 (promedio 72.8) |
| Complicación | No |
Tabla 1: Resultados representativos de la descompresión de la navegación en L5-S1.
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Discussion
Los síntomas radiculares L5 son causados principalmente por hernia o estenosis de disco L4-L5. Estos síntomas también pueden ocurrir debido a estenosis foraminal lumbar L5 o hernia discal lumbar lateral L5-S1 (LLDH)9. De todas las hernias discales lumbares sintomáticas, L5-S1 FLDH representa aproximadamente el 3%10. Para las lesiones foraminales L5-S1, se recomienda un abordaje posterolateral o transforaminal. Para este enfoque, hay tres técnicas principales, como los enfoques microscópicos, de tubo con endoscopia y totalmente endoscópicos. La discectomía lumbar microendoscópica (MED) con tubo fue introducida por Foley en 199711. Este sistema MED utiliza un tubo de 16 mm o 18 mm con un endoscopio pequeño. Recientemente, la navegación espinal se ha vuelto más popular debido a la tecnología avanzada12. Sin embargo, la navegación espinal se ha aplicado principalmente para la fusión espinal13 porque la estructura ósea se reconoce fácilmente en el monitor de navegación.
La descompresión asistida endoscópica para la estenosis del canal lumbar fue reportada por primera vez en 200714. Con esta técnica, la estenosis del canal central se descomprimió a través de un enfoque unilateral con un alcance angulado de 25°. La hernia discal lumbar lateral también fue tratada con extirpación abierta asistida endoscópicamente15. Sin embargo, el brazo en C es obligatorio para acercarse a la ubicación exacta con estas técnicas.
Con la técnica de descompresión microscópica para LLDH, la incisión en la piel es relativamente larga y la hernia de disco foraminal es difícil de eliminar porque no tiene un alcance angular adecuado. La calidad de imagen del microscopio es muy clara, pero los instrumentos pueden perturbar el campo quirúrgico en comparación con el procedimiento endoscópico. La extirpación significativa de la articulación facetaria puede conducir a la inestabilidad espinal postoperatoria y puede acelerar aún más la tasa de degeneración16. Por el contrario, limitar la extracción ósea para evitar la inestabilidad puede terminar en una descompresión inadecuada de la raíz nerviosa. Entre ellas, el abordaje transforaminal totalmente endoscópico del foramen L5-S1 es una de las mejores opciones para estas lesiones por su mínima invasividad6. Sin embargo, esta técnica tiene una curva de aprendizaje pronunciada, la navegación no está disponible y una cresta ilíaca alta puede perturbar el abordaje transforaminal17.
Con nuestra nueva técnica, la navegación del brazo en O proporciona a los cirujanos mínimamente invasivos una guía de imágenes 3D y, por lo tanto, ayuda en la eliminación precisa de elementos óseos. La resección facetaria mínima evita la inestabilidad espinal postoperatoria adicional2. Específicamente, el uso de la rebaba navegada ayuda a la retroalimentación dinámica en tiempo real durante la resección del espolón óseo. Otra ventaja es que esta novedosa técnica se realiza solo bajo guía de navegación, por lo que no es necesario usar un brazo en C durante la cirugía. Utilizamos un campo de visión pequeño (FOV) y un modo de baja resolución, por lo que un tiempo de tomografía computarizada es inferior a 30 s. La radiación por segundo de una exploración 3D de brazo O es cuatro veces mayor que la de la fluoroscopia, por lo que una exploración de brazo O es equivalente a aproximadamente 1,5 min de fluoroscopia según la medición de radiación12.
Hay varios pasos críticos en nuestra nueva técnica. En primer lugar, el primer diláter navegado no debe insertarse demasiado profundo porque tiene un diámetro relativamente pequeño y, por lo tanto, podría dañar la raíz nerviosa L5. En segundo lugar, si el paciente tiene síntomas graves, el área foraminal L5-S1 debe ser muy estrecha. Por lo tanto, es necesaria una resección ósea adecuada antes de eliminar los materiales del disco herniado. Finalmente, el paso más importante dentro del protocolo es que se debe usar un puntero navegado con frecuencia para verificar la ubicación para no eliminar demasiada resección ósea. Si existe la preocupación de que la precisión de la navegación se vea comprometida durante la cirugía, se debe tomar otra exploración del brazo en O.
Algunas modificaciones de esta técnica están disponibles. También se puede realizar una descompresión totalmente endoscópica si se fabrican un puntero de navegación larga y una rebaba de alta velocidad navegada. Para la hernia discal cervical, la foraminotomía mínimamente invasiva con un retractor tubular y navegación es una técnica muy útil. Con esta técnica, los autores realizaron biopsia vertebral percutánea libre de navegación en C13.
Existen varias limitaciones del procedimiento. La hernia / estenosis del tercio medial del disco lumbar son contraindicaciones relativas para esta técnica porque el endoscopio no puede alcanzar el área objetivo. Otra limitación es la incisión de puñalada adicional para la aplicación del sistema de referencia de navegación. La precisión de la navegación puede verse comprometida debido al movimiento del sistema de referencia; Es posible que se necesite una nueva exploración en tal situación.
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Disclosures
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado por el Grupo de la Columna Vertebral de Okayama.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
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